Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств

Большинство психиатров признают ведущую роль эмоционального стресса и внутриличностных конфликтов в возникновении таких заболеваний, как неврозы и реактивные психозы. Но и течение многих эндогенных заболеваний может быть модифицировано психосоциальными факторами. Так, общеизвестна способность стресса провоцировать возникновение припадка у больного эпилепсией. При МДП первому приступу заболевания нередко предшествует значимая для больного психотравма. Описывают психогенно спровоцированные приступы шизофрении. Кроме того, показано, что социальный статус пациента (наличие семьи, профессии, уровень образования) до начала заболевания во многом определяет течение заболевания, частоту инвалидизации и всю дальнейшую жизнь больного.

Общепринятой теории, объясняющей механизмы влияния психосоциальных факторов на возникновение и проявления психических заболеваний, не существует, но это находит отражение в ряде различных подходов и концепций.

Бихевиористский (поведенческий) подход предполагает, что формирование поведения человека обусловлено научением, т.е. усвоением того стереотипа поведения, который поощряется обществом, и подавлением стереотипов, порицаемых социумом. Теоретической базой такого подхода является учение об условных рефлексах И.П.Павлова. Подобный взгляд вполне уместен при объяснении возникновения аномальных черт характера у человека, воспитывавшегося в необычных условиях (тюрьма, монастырь). Возможно, влиянием научения можно объяснить стремление некоторых душевнобольных находиться в стационаре и, напротив, смягчение проявлений шизофрении у лиц, проживающих постоянно среди здоровых (на этом принципе основан метод патронажа). Однако теория положительного и отрицательного подкрепления не может объяснить, почему сформировавшиеся в детстве и юности черты характера остаются относительно стойкими и не подвергаются коренному преобразованию у взрослого человека даже при длительном неблагоприятном воздействии микросоциума. Бихевиористский подход более эффективен в так называемой поведенческой терапии (см. раздел 15.3).

Социобиологическое направление исходит из общности происхождения человека и животных. Это позволяет использовать животных в качества модели для изучения общих механизмов работы нервной системы. В рамках этого подхода были открыты новые механизмы формирования поведения. Так, австрийский ученый К.Лоренц (1903—1989) обнаружил явление импринтинга, прочного запечатления опыта первых дней жизни в поведении животных. Хотя нет свидетельств ведущей роли импринтинга в формировании личности человека, показано, что некоторые особенности индивидуума, например артикуляция (акцент), закладываются в очень раннем детстве. В рамках социобиологического подхода было обнаружено, что у высших приматов наблюдаются не только сходные с человеком способы выражения эмоций (улыбка, поцелуи, нахмуривание бровей), но и общественные формы поведения. В работах Э.Уилсона (1975) и В.П.Эфроимсона (1971) показано, что не только «низшие» с точки зрения морали поведенческие акты (агрессия, конкуренция, стремление к доминированию), но и «высшие» стремления человека (альтруизм, сотрудничество, самопожертвование) являются отобранными эволюцией и генетически закрепленными приспособительными формами поведения.

Согласно психодинамической концепции основные способы социального общения человека складываются в раннем детстве, еще до периода полового созревания. Препятствия в удовлетворении важнейших потребностей малолетнего ребенка могут вызывать фиксацию на ранних стадиях развития и у взрослого человека приводить к нарушениям адаптации. При этом психодинамическая концепция уделяет особое внимание неосознаваемым процессам в психике человека.

Психодинамическая концепция включает в себя психоаналитическую теорию З.Фрейда (1856—1939), работы его учеников А.Адлера (1870—1937), К.Г.Юнга (1875—1961) и др. С точки зрения Фрейда, взаимодействие человека с окружающей средой в том или ином направлении определяется сформированным в детстве скрытым конфликтом между силами подсознания и внешней реальностью. При этом движущими силами психики являются сексуальная энергия (либидо), а также стремление к агрессии и самоуничтожению.

В ранних работах Фрейд описывал 3 области психики:

1. бессознательную, содержащую подавленные, т.е. недоступные сознанию, идеи и чувства, которые связаны с особым типом мышления. Этот тип он называет лишенным логики и чувства времени первичным процессом;
2. подсознательную, формирующуюся в процессе развития ребенка и обеспечивающую приспособление к реальности на основе логики;
3. сознательную, осуществляющую целенаправленную деятельность человека на базе информации, получаемой от подсознания; бессознательная информация недоступна сознанию и может быть получена им только посредством подсознания.

Позднее З.Фрейд выделил также 3 психические подструктуры:

• ИД, или «Оно», — комплекс биологических влечений и потребностей, в большинстве своем неосознаваемых, требующих удовлетворения (принцип удовольствия);
• Сверх-Я, или Супер-эго, отражающее понятия морали и нравственности, формирующееся под влиянием социальной среды и ее запретов, оценивающее каждый поступок человека с точки зрения «добра» и «зла»;
• Я, или эго, регулирующее взаимоотношения Оно и Сверх-Я, исходя из принципа реальности.

Основные положения учения Фрейда многократно оспаривались. Наиболее часто критика психиатров была направлена на пансексуализм психоаналитического учения. Необходимо заметить, что и в работах учеников Фрейда доминирующее значение сексуальности оспаривается и значительно большая роль отводится сознательному. А.Адлер, например, считая стремление к власти важнейшей потребностью человека, полагал, что ее блокада в раннем детстве может приводить к сохранению у взрослого комплекса неполноценности, который в свою очередь определяет нарушения поведения и социальнопсихологической адаптации. В теории К.Г.Юнга ведущее значение придается древним типам поведения (архетипам), получаемым человеком в готовом виде, как результат всего исторического процесса формирования общества.

Несмотря на достаточно широкую распространенность основанной на теории Фрейда психоаналитической терапии, важнейшие постулаты ее до сих пор не получили экспериментального подтверждения. Развитие психозов с позиций психоаналитической концепции априорно рассматривается как «проникновение бессознательных конфликтов в сферу сознания, ведущее к ее дезорганизации». Более приемлемы некоторые психоаналитические подходы к трактовке невротических расстройств. Психоаналитическая терапия также более успешна при лечении мягких форм таких расстройств.

Важное значение для теории и практики психиатрии имеет учение о защитных механизмах [Фрейд 3., 1894; Фрейд А., 1936]. Оно исходит из того, что поведение человека определяется необходимостью реализовать его доминирующие потребности в приемлемой для общества форме. При невозможности этого возникает тягостное состояние, называемое фрустрацией, для уменьшения которого человек бессознательно осуществляет некие психологические действия, снижающие дезорганизующее влияние стресса. Эти действия, совершающиеся неосознанно, и называют защитными механизмами, или механизмами психологической защиты (табл. 1.4). Некоторые из них наблюдаются уже в раннем детстве, другие возникают в процессе формирования психики взрослого человека. Иногда защитные механизмы применяются без учета реальной ситуации («на всякий случай») — тогда они мешают человеку осознать его важнейшие потребности, приводят к отказу от деятельности и могут вызвать формирование патологического характера (психопатия) или временного психического расстройства (невроз). Особенно опасно неоправданно частое и стереотипное применение древних, менее развитых защитных механизмов.

Таблица 1.4.
Защитные механизмы в поведении человека (по З.Фрейду и А.Фрейд)

Название	Проявление в поведении
Менее развитые
Избегание	Отказ от деятельности на том основании, что отсутствуют необходимые способности
Отрицание	Непререкаемый оптимизм, уверенность в отсутствии реальной угрозы или препятствия (наиболее выражено при маниакальном синдроме)
Регрессия	Появление более ранних, детских моделей поведения в ответ на стрессовую ситуацию (ярко выражена при истерических реактивных психозах, например при синдроме Ганзера)
Идентификация	Моделирование собственного поведения по образцу другого, более авторитетного человека (особенно выражена у демонстративных личностей)
Идеализация	Приписывание человеку или событию выдуманных безусловно хороших (или безусловно плохих) свойств
Более развитые
Изоляция аффекта	Сильные чувства отделяются от вызвавших их стрессовых ситуаций
Расщепление (диссоциация)	Выделение в собственной психике признаков второй личности, которой и приписываются отрицательные мысли и поступки (чаще встречается у личностей истерического склада)
Вытеснение (репрессия)	Неосознанное «забывание» неприятных фактов и нереализованных потребностей, замещение их вполне достижимыми целями
Конверсия	Вариант вытеснения, при котором чувство тревоги и неудовлетворенности преобразуется в соматические, неврологические или психические расстройства по механизму самовнушения (является типичным механизмом возникновения соматических расстройств при истерии)
Обесценивание	Отрицание наличия каких-либо потребностей вообще, пессимизм, бездеятельность (характерно для депрессивного синдрома)
Рационализация	Вариант обесценивания, при котором логические рассуждения применяются для того, чтобы объяснить отсутствие потребности как таковой (часто наблюдается у лиц с развитым логическим, рациональным мышлением) Уменьшение чувства тревоги и неудовлетворенности, которое связывается с определенными ситуациями. В дальнейшем появляется ложное ощущение, что, избегая неприятных ситуаций, можно предотвратить возникновение тревоги (примером являются ритуалы и ограничительное поведение при неврозе навязчивых состояний)
Замещение (фиксация тревоги)

Название	Проявление в повелении
Гтеркомпенсация (реактивное обучение)	Принятие чувств или совершение поступков, противоположных тем, что были вытеснены, с целью еще большего их подавления (например, приступы нелепого упрямства у тревожно-мнительных личностей)
Проекция (концептуализация)	Неприемлемые импульсы приписываются другим людям (так, например, формируются сверх-ценные идеи преследования у паранойяльных личностей)
Интеллектуали зация	Замещение нежелательного импульса сложными логическими построениями, сопоставлениями (характерно для личностей шизоидного круга)
Развитые защитные механизмы
Сублимация	Удовлетворение неприемлемой потребности в форме, которая поощряется обществом и приносит человеку истинное удовольствие, поскольку осуществленная цель нравственно выше первоначальной, нереализованной (например, воплощение сексуального влечения в художественном творчестве)
Подавление	Активное перенесение конфликта в область подсознания: чувства сдерживаются, но не теряют силы
Постоянные защиты («броня характера»)	Юмор, альтруизм, фантазии, ирония, постоянная улыбка, высокомерие, дерзость, аутизм

С точки зрения Фрейда, несовершенство механизмов защиты может быть обусловлено задержкой (фиксацией) на определенных стадиях психосексуального развития. Психотерапия в этом случае направлена на осмысление подсознательных процессов и поощрение активного преодоления ситуации фрустрации.

Когнитивный подход рассматривает человека как уникальное существо, наделенное в отличие от животных способностью не только наблюдать, но и понимать окружающий мир. Умение человека выделять существенное (форму, гештальт) из окружающих объектов рассматривается как одна из основ гештальт-психологии. Изучению логических процессов и этапов формирования мышления были посвящены работы выдающихся психологов В.Келлера (1887—1967) и Ж.Пиаже (1896—1980). Особое развитие когнитивная психология получила в эпоху применения компьютерной техники. Информационные теории (теория игр, понятие обратной связи) дали новый толчок к изучению мышления человека и созданию искусственного интеллекта. Представители когнитивного направления связывают появление психических расстройств с ошибками в осмыслении ситуации, основанными на заложенных в человеке глубинных потребностях (потребность рассчитывать на поддержку других, потребность быть любимым, проявлять свою компетентность). По мнению А.Эллиса (1962), причиной большинства неадекватных поступков человека являются иррациональные представления («главное — заставить всех, с кем приходится сталкиваться, полюбить себя», «важно всегда проявлять компетентность, вести себя, сообразуясь с обстоятельствами, и доводить до успешного конца любое начинание», «жизнь представляется катастрофой, если события представляются не так, как того хотелось бы», «людей, желающих нам зла, следует всегда порицать и наказывать», «против суровой жизненной реальности всегда можно найти эффективное средство»), В клинической психиатрии можно уловить подобные представления при личностной патологии — типах личности с преобладанием рационального мышления над эмоциями (психастеники, параноики). На принципах когнитивного подхода основан метод когнитивной психотерапии.

С точки зрения социокультурального подхода психические заболевания представляют собой не более чем «миф»; «ярлык», приклеиваемый обществом к человеку, который отличается от многих других людей своими мыслями и поведением, что побуждает его вести себя, как подобает «больному». Если такой подход в какой-то мере правомерен для культур, в которых аномальные психические процессы поощряются и специально культивируются, то в развитых обществах он неприемлем, ибо противоречит медицинской сущности психиатрии. Социокуль-туральная концепция теоретически тесно смыкается с философией экзистенциализма, а в психиатрической практике она привела к появлению такого движения, как антипсихиатрия, оказавшего крайне неблагоприятное влияние на развитие психиатрической помощи и положение больных в некоторых странах.