Основные физиологические показатели

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Пульс и частота сердечных сокращений
• Нормальная частота сердечных сокращений
• Тахикардия и брадикардия
• Альтернирующий пульс
• Частота и ритм дыхания
• Температура
• Определение лихорадки
• Значение лихорадки
• Методы измерения температуры тела
• Основные виды лихорадки
• Искусственная
• Возвратная
• Пеля-Эбштейна
• Ремиттирующая
• Интермиттирующая
• Шарко
• Истощающая (гектическая)
• Постоянная или устойчивая
• Малярийная
• Эфемерная (однодневная)
• Нарастающая
• Экзантематозная
• Изнуряющая
• Милиарная
• Полилептическая
• Ундулирующая (волнообразная)
• Эссенциальная (идиопатическая)
• Температурно-пульсовая диссоциация
• Крайняя гипертермия
• Неадекватно низкая лихорадка
• Гипотермия
• Артериальное давление
• Методы измерения (прямые или непрямые)
• История сфигмоманометра
• Когда, где, и как нужно измерять артериальное давление
• Определение артериальной гипертензии
• Завышение или занижение артериального давления
• Точность измерения артериального давления
• Симптом Ослера
• Псевдогипертензия
• Псевдогипотензия
• Различия между пальпаторным и аускультативным определением артериального давления
• Калибровка анероидного сфигмоманометра
• Пульсовое давление
• Повышенное
• Пониженное
• Симптом Бранхама
• Парадоксальный пульс
• Обратный парадоксальный пульс
• Симптом Труссо
• Симптом Румпеля-Лееде
• Симптом Хилла
• Тяжелая артериальная гипертензия
• Злокачественная артериальная гипертензия

Salvatore Mangione, M.D.

Непосредственно ниже места полного пережатия артерии (с облитерацией просвета) не слышно никаких звуков. Как только первая капля крови начинает просачиваться из-под участка сдавления, мы слышим очень отчетливо хлопающий звук. Этот звук слышен с момента освобождения пережатой артерии и до появления пульсации на периферических сосудах.

Н.С. Коротков: «О методах исследования кровяного давления». Императорская Академия Мед. Наук. Санкт-Петербург. — 1905. — 4:365.

У человечества есть, по крайней мере, три больших врага: Лихорадка, Голод, и Война. Из них самый страшный — это лихорадка.
Сэр Уильям Ослер, JAMA 26:999, 1896

Четырехдневная лихорадка убивает стариков и исцеляет молодых.
Итальянская пословица

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Оценка основных физиологических показателей является первоначальной и по-прежнему неотъемлемой частью физикального обследования. К сожалению, она часто передоверяется среднему медицинскому и даже техническому персоналу. Тем не менее, согласно названию, основные физиологические показатели несут в себе обилие важнейшей информации, которая может потребовать специальных навыков и знаний.

Что такое антропометрические показатели?

Вес и рост — оба важных измерения. В отличие от основных физиологических показателей, антропометрические показатели, как правило, более устойчивы и мало меняются с течением времени. Таким образом, они представляют собой не столь решающую клиническую информацию.

2.    Что такое основные физиологические показатели?

Это решающие, следовательно, жизненно важные признаки, которые должны оцениваться при каждом осмотре больного. Это — частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура и артериальное давление.

ПУЛЬС

3.    Какова нормальная частота сердечных сокращений?

60 — 100 ударов в минуту (уд/мин). Частота ниже 60 уд/мин считается брадикардией, а частота более 100 уд/мин — тахикардией.

4.    Каковы характеристики пульса?

Это частота пульса. Затем оценивается ритмичность или неритмичность пульса. Например, ритмичная тахикардия обычно бывает при синусовой тахикардии, предсердно-желудочковой тахикардии re-entry, или желудочковой тахикардии. Напротив, неритмичная тахикардия почти всегда бывает вызвана фибрилляцией предсердий. Трепетание — неритмичная тахикардия, обусловленная изменчивой предсердно-желудочковой блокадой. Ритмичный редкий пульс также может быть у больных с атрио-вентрикулярной блокадой второй степени, у которых выпадение пульсового удара происходит с равными интервалами.

5.    Что такое альтернирующий пульс?

Альтернирующий пульс характеризуется нормальной частотой и ритмом с чередованием пульсовых волн малого и большого наполнения. Альтернирующий пульс типичен для застойной сердечной недостаточности и иногда бывает связан с электрической альтернацией (чередование на электрокардиограмме (ЭКГ) высоких и низких комплексов QRS, но ритм сердца при этом остается нормальным).

ЧАСТОТА И РИТМ ДЫХАНИЯ

6.    Какую информацию можно получить, оценив скорость, ритм и глубину дыхания?

При этом можно получить много полезной информации. При осмысленной оценке этих параметров может потребоваться весь алфавитный набор терминологии, часто влекущий за собой специфический диагноз. Детальное описание этих терминов и самих патологических процессов дано в главе 13.

ТЕМПЕРАТУРА

7.    Дайте определение лихорадки.

Лихорадка — это температура тела выше 37°С. Однако в норме у многих людей температура тела достигает более высоких отметок во время физических упражнений или от воздействия внешней среды. Таким образом, истинной лихорадкой следует считать температуру в полости рта выше 37,9° С.

8.    Каково различие между температурой во рту и прямой кишке?

Ректальная температура немного выше, чем температура во рту. Различие обычно составляет 0,55°С, но может быть и больше, если человек дышит через рот или в случаях тахипноэ (независимо от того, осуществляется дыхание через рот или через нос). У таких пациентов различие температуры в прямой кишке и во рту в среднем составляет 0,93°С, но может быть даже больше при увеличении частоты дыхания. Прием внутрь холодных или горячих веществ (включая курение сигареты) незадолго до исследования может быть причиной ложно низкой или ложно высокой температуры во рту.

9.    Что можно сказать относительно подмышечной температуры?

Она очень неточная, и лучше на нее не полагаться.

10.    Сколько времени требуется для правильного измерения температуры в полости рта (под языком)?

Приблизительно 3 минуты для старых ртутных термометров и 1 минута для современных моделей.

11.    Каково клиническое значение лихорадки?

Она обычно указывает на наличие инфекции. Лихорадкой, кроме того, также могут сопровождаться воспалительные процессы (например, некоторые аутоимунные заболевания), злокачественные новообразования, медикаментозные реакции, состояния, вызванные воздействием окружающей среды (например, тепловой удар), и некоторые метаболические и эндокринные расстройства (например, болезнь Грейвса, Аддисоновый криз).

12.    Что такое искусственная лихорадка?

Это вызванная самим пациентом ложная лихорадка (от латинского слова factitius — искусственно созданный). Методы возбуждения лихорадки бывают самыми разными в зависимости от воображения и ловкости пациентов. Чаще всего непосредственно перед измерением температуры они набирают в рот и задерживают в нем горячую жидкость. Искусственно вызванную лихорадку часто (но не всегда) можно выявить при измерении ректальной температуры или температуры мочи сразу после мочеиспускания. Однако температура мочи немного ниже температуры во рту.

13.    Что такое возвратная лихорадка?

Возвратная лихорадка проявляется серией фебрильных атак продолжительностью около 6 дней и разделенных бестемпературными интервалами примерно такой же продолжительности. Возвратная лихорадка обычно вызвана инфекционным процессом (например, бруцеллезом, малярией, боррелиозом или туберкулезом), но также может наблюдаться при болезни Ходжкина или семейной средиземноморской лихорадке.

14.    Что такое лихорадка Пеля—Эбштейна?

Лихорадка Пеля-Эбштейна отмечается у 16% пациентов с болезнью Ходжкина. Она характеризуется эпизодами повышения температуры продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней с последующими бестемпературными периодами в течение несколько дней и иногда даже недель. Поэтому, лихорадка Пеля-Эбштейна является вариантом рецидивирующей лихорадки. Она была описана в девятнадцатом веке голландцем Питером Пелем и немцем Вильгельмом Эбштей-ном. Интересы Эбштейна выходили далеко за пределы медицины, охватывая изобразительное искусство, литературу и историю. Он даже написал несколько книг о болезнях знаменитых немцев — Лютера и Шопенгауэра, и медицинскую интерпретацию Библии.

15.    Что такое ремиттирующая (послабляющая) лихорадка?

Характеризуется длительным повышением температуры тела с суточными колебаниями, превышающими 1°С.

16.    Что такое интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка?

Характеризуется высокой лихорадкой на 1-2 дня, сменяющейся нормальной температурой тела.

17.    Что такое интермиттирующая лихорадка Шарко?

Особый вид интермиттирующей лихорадки, обычно сопровождающийся ознобом, болью в правом верхнем квадранте живота и желтухой. Является следствием периодической обструкции общего желчного протока камнем.

18.    Что такое гектическая (истощающая) лихорадка?

Лихорадка (от греч. hektikos — привычный), характеризующаяся ежедневными пиками повышения температуры в дневное время и часто гиперемией лица. Она обычно наблюдается при активном туберкулезном процессе и является формой интермиттирующей лихорадки с гораздо более резкими колебаниями температуры.

19.    Что такое постоянная или устойчивая лихорадка?

Течение ее не сопровождается перерывами или заметным снижением температуры. Постоянная лихорадка наблюдается при сепсисе, вызванном граммотрицательными бактериями, или при поражениях центральной нервной системы.

20.    Что такое малярийная лихорадка?

Течение малярийной лихорадки сильно варьирует в зависимости от вида плазмодия. К типичным видам малярийной лихорадки относятся следующие.

1. Ежедневная лихорадка (от латинского слова quotidianus — ежедневный) характеризуется ежедневными пароксизмами подъема температуры. Причиной их обычно является так называемая сдвоенная трехдневная малярия. Это заболевание вызывается двумя различными видами Plasmodium vivax, споруляция которых происходит каждые 48 часов. Ежедневная лихорадка может быть также вызвана наиболее злокачественным видом малярийного паразита P. falciparum в комбинации с P. vivax. Наконец, она наблюдается при инфицировании двумя различными генерациями P. falciparum, которые созревают в различные дни. Пароксизмы лихорадки развиваются два раза в день. Сдвоенная ежедневная лихорадка не имеет отношения к малярии. Этот тип лихорадки характеризуется двумя пиками повышения температуры в течение дня и наблюдается более чем в половине случаев гонококкового эндокардита.
2. Трехдневная лихорадка (от латинского слова tertianus — третий) — лихорадка, которая рецидивирует каждый третий день, если день пароксизма считать первым. В результате температура повышается каждые 48 часов. Трехдневная лихорадка типична для P. vivax.
3. Четырехдневная лихорадка (от латинского слова auartanus — четвертый) — лихорадка, которая рецидивирует каждые 72 часа (или каждый четвертый день, если день пароксизма принять за первый). Возбудителем является P. malariae. Сдвоенная четырехдневная лихорадка вызывается двумя независимыми группами четырехдневных паразитов. Пароксизмы подъема температуры наблюдаются в течение двух дней подряд, а следом за ними идет один бестемпературный день.
4. Злокачественная трехдневная лихорадка типична для P. Falciparum. Она также называется тропической, или римской лихорадкой (поскольку не так уж много лет назад она считалась обычной болезнью, распространенной в окрестностях Рима). Характеризуется 48-часовыми пароксизмами тяжелой формы малярии, сопровождающимися острыми мозговыми, почечными или желудочно-кишечными симптомами. Эти симптомы обычно связаны с агрегацией инфицированных эритроцитов и вторичной обструкцией капилляров.

21.    Что такое эфемерная лихорадка?

Это повышение температуры не более чем на один или два дня.

22.    Что такое нарастающая лихорадка?

Нарастающая лихорадка (от греческого слова epakmastikos — поднимающийся на высоту) характеризуется устойчивым повышением температуры до кульминационной точки, а затем ее кризисным или лизисным снижением (кризис означает резкое снижение температуры, а лизис — более постепенное).

23.    Что такое экзантематозная лихорадка?

Лихорадка, вызванная экзантемными высыпаниями.

24.    Что такое изнуряющая лихорадка?

Повышение температуры тела после чрезмерного и длительного мышечного напряжения. Может продолжаться до нескольких дней.

25.    Что такое милиарная лихорадка?

Инфекционная лихорадка, характеризующаяся профузным потоотделением и потницей (мельчайшие пузырьки на коже, появляющиеся при задержке жидкости в потовых железах). В прошлом обычно наблюдалась во время тяжелых эпидемий.

26.    Что такое монолептическая лихорадка?

Постоянная лихорадка, для которой характерен только один пароксизмальный подъем температуры.

27.    Что такое полилептическая лихорадка?

Это лихорадка с двумя или более пароксизмами. Обычно наблюдается при малярии (от греческих слов poly — многократный и lepsis — пароксизм).

28.    Что такое ундулирующая лихорадка?

Ундулирующая лихорадка отличается длительной волнообразной температурной кривой. Характерна для бруцеллеза.

29.    Что такое эссенциальная (идиопатическая) лихорадка?

Это лихорадка неизвестной этиологии. Она проявляется температурой не ниже 38°С в течение 3 недель или более без какой-либо видимой причины. У взрослых лихорадка неизвестного происхождения наиболее часто связана с локализованной инфекцией (абсцесс) или с диссеминированной (малярия, туберкулез, ВИЧ-инфекция, эндокардит, генерализованная грибковая инфекция). Реже причинами эссенциальной лихорадки являются: (1) злокачественные опухоли (особенно лимфомы, гипернефромы, гепатомы и метастазы в печени); 2) аутоиммунные заболевания (коллагенозы); (3) медикаментозные реакции. У пациентов с ятрогенной лихорадкой, вызванной лекарственными препаратами, часто наблюдается температурно-пульсовая диссоциация (см. ниже) и хороший внешний вид, несмотря па высокую температуру. У них также имеются другие признаки аллергической реакции (высыпания на коже и эозинофилия).

30.    Что такое температурно-пульсовая диссоциация?

Это повышение температуры, которое не соответствует обычному увеличению частоты сердечных сокращений. В норме при повышении температуры тела на 1°С число сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов в мин. Однако частота сердечных сокращений может не увеличиваться. Это встречается при сальмонеллезе, брюшном тифе, бруцеллезе, «болезни легионеров», микоплазменной пневмонии и менингите с повышенным внутричерепным давлением. Диссоциация температуры и пульса может также иметь ятрогенную природу (как при лекарственной лихорадке) или быть просто следствием применения препаратов дигиталиса или бета-блокаторов.

31.    Что является причиной крайней гипертермии?

Очень высокая температура (> 40,6°С) обычно вызывается нарушениями функции терморегуляторпых центров нервной системы (центральная лихорадка) Это наблюдается при тепловом ударе, нарушении мозгового кровообращения или обширном гипоксическом повреждении головного мозга в результате остановки сердца (при клинической смерти). Злокачественная гипертермия и злокачественный нейролептический синдром также являются важными причинами резкой гипертермии центрального происхождения (часто превышающей 41,2°С). Такая гипертермия обычно не характерна для инфекционного процесса. Исключением являются инфекции центральной нервной системы (менингит или энцефалит).

32.    Каковы причины неадекватно низкой лихорадки?

Повышение температуры ниже ожидаемых значений наблюдается при хронической почечной недостаточности (особенно если лихорадка уремического генеза) и у больных, получающих жаропонижающие (например, ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты. Сердечно-сосудистый коллапс — еще одна важная причина неадекватно низкого повышения температуры тела.

33.    Что такое гипотермия? Каковы ее причины?

Гипотермия — это снижение температуры тела ниже 37°С. Однако, учитывая нормальные колебания температуры, истинной гипотермией считается понижение температуры тела ниже 35°С. При умеренной гипотермии температура тела снижается до 23°С—32°С, тогда как при глубокой гипотермии — до 12°С — 20°С. Такие температуры нельзя измерить обычными термометрами. Для этого требуется термистор.

В зависимости от ситуации наиболее частой причиной гипотермии является ареактивный сепсис или переохлаждение. Другими причинами являются нарушения мозгового кровообращения, эндокринные расстройства (гипогликемия, гипотиреоз, пангипопитуитаризм, недостаточность надпочечников) и интоксикации (лекарственные и алкогольные). У пациентов, которые кажутся холодными на ощупь, часто просто спазмированы периферические сосуды.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

34.    Как измеряется артериальное давление?

В зависимости от обстоятельств. На практике стандартным методом измерения артериального давления является непрямой метод измерения с помощью пневматической манжетки сфигмоманометра. При этом давление определяется пальпаторно или аускультативно. Однако золотым стандартом остается прямое измерение артериального давления через жесткий катетер, введенный внутри-артериально.

35.    Почему важно точно измерять артериальное давление?

Нераспознанная артериальная гипертензия может приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям и сокращать продолжительность жизни. Артериальная гипертензия — общая медицинская проблема, касающаяся как минимум 1 из 5 взрослых жителей Северной Америки. Она легко поддается лечению, но часто клинически не проявляется, особенно в начальных стадиях. Таким образом, только регулярные и точные измерения артериального давления позволяют вовремя обнаружить гипертензию и назначить эффективную терапию. Существует и другая причина для точного измерения артериального давления. Случайное завышение артериального давления может стать причиной неправильной диагностики у здорового человека с существенными экономическими, медицинскими и психологическими последствиями. Таким образом, правильные и частые амбулаторные измерения артериального давления являются важными методами на вооружении любого врача.

36.    Что такое сфигмоманометр?

В переводе с греческого (sphygmos — пульс, manos — скудный, и metron — измерение) — это прибор для измерения слабого пульса.

37.    Кто изобрел сфигмоманометр?

Подобно многим достижениям прошлого, у сфигмоманометра существует много отцов (неудачи — почти всегда сироты). Его гордыми родителями являются француз Пьер Потен, итальянец Сципионе Рива-Роччи, русский Николай Коротков и американец Гарвей Кушинг. Кушинг не участвовал в создании прибора, но распространил его по всей Северной Америке. Кстати, ртутный сфигмоманометр недавно отпраздновал свой 100-летпий юбилей — он был изобретен в 1896 г.

38.    Кто и как осуществил первое прямое измерение артериального давления?

Первое прямое измерение артериального давления было осуществлено в Англии в 1733 г. Английский ботаник и химик Стефен Хэйле (1677-1761) решил пожертвовать своей лошадью, чтобы выяснить, действительно ли существует «кровяное давление». На своем заднем дворе он катетеризировал сонную артерию несчастного животного и затем измерил высоту кровяного столба, поднимающегося из сонной артерии по стеклянной трубке. Измерения продолжались от момента катетеризации сонной артерии до смерти лошади. На основании своих наблюдений, Хэйле пришел к выводу, что у животного действительно было что-то, что он назвал «кровяным давлением», и что это давление различается в артериях и венах, во время расслабления и сокращении сердца, а также у больших и маленьких животных. Он опубликовал свои наблюдения под названием «Толчки крови» и затем перешел к более важным и приятным делам: он стал объяснять домохозяйкам, что пирожки нужно прикрывать перевернутыми чайными чашками, чтобы их поверхность не отсыревала.

39.    Кто такой Потэн? Какой вклад он внес в измерение артериального давления?

Французский врач Пьер Потэн первым описал ритм галопа и позднее стал прообразом великого парижского диагноста в книге Пруста «В поисках потерянного времени». Потэн был одним из гигантов французской медицины девятнадцатого столетия. К тому же он был очень интересным человеком. Будучи врачом-интерном, он пережил встречу с холерой во время эпидемии 1849 года. Затем он пережил еще более опасные встречи с пруссаками, будучи простым пехотинцем во время войны 1870 года. Потэн стал одним из протеже Труссо (см. ниже), горячим сторонником аускультации сердца и сострадательным педагогом.

Он был известен тем, что на экзаменах отвечал на свои собственные вопросы, если студент не мог дать ответ вовремя. Его уникальным вкладом в измерение артериального давления было приспособление в виде сжимаемого баллона, заполненного воздухом. Баллон (груша) присоединялся резиновой трубкой к анероидному манометру. Затем баллон прижимался к артерии до тех пор, пока не исчезал пульс. Показатели манометра во время исчезновения пульса отражали систолическое артериальное давление пациента.

40.    Кто первым придумал ртутный сфигмоманометр?

Сципионе Рива-Роччи был одним из студентов Потэна. Сначала Рива-Роччи учился и работал иод руководством Форланини над идеей лечебного пневмоторакса при туберкулезе легких. Изучая процесс заполнения воздухом плевральной полости под заданным давлением, он заинтересовался неинвазивным измерением артериального давления. В 1896 году, в возрасте 33 лет, Рива-Роччи пришел к идее создания ртутного сфигмоманометра — устройства, близкого к манометру, в котором изменения давления определяются по разнице высоты ртутного столба вместо вращающейся стрелки анероидного (или дискового) манометра Потена. Эта идея была весьма полезна для медицины, но, возможно, оказалась фатальной для Рива-Роччи. Несколько лет спустя он умер от хронического неврологического заболевания, возможно, полученного в лаборатории. Рива-Роччи внес несколько усовершенствований в прибор Потэна:

1. Он предложил использовать плечевую артерию вместо лучевой (что сделало измерения артериального давления более легкими и точными).
2. Он также предложил обертывать руку надувной каучуковой манжетой; при этом вероятность завышения артериального давления сократилась. (Позднее Реклингаузен увеличил ширину манжетки с 5 до 13 см).
3. Во избежание ошибок было предложено руководство по использованию сфигмоманометра.
4. Прибор стал настолько простым и легким в применении, что появилась возможность измерять артериальное давление прямо у постели больного. Действительно, совершенство его прибора подтверждается тем фактом, что спустя 100 лет он претерпел лишь незначительные изменения. Рива-Роччи также хорошо понимал эффект «белого халата» при измерении артериального давления и первым описал его.

41.    Как прибор Рива-Роччи попал в Соединенные Штаты?

Несмотря на свои заслуги, сфигмоманометр Рива-Роччи мог бы остаться итальянским секретом, если бы не визит Гарвея Кушинга в Павию в 1901 г. Кушинг провел несколько дней с Рива-Роччи в «Оспедаль ди Сан Маттео», сделал рисунок прибора, получил один в подарок и привез все назад к Джонсу Хопкинсу. Остальное — история.

42.    Кто усовершенствовал методику непрямого измерения артериального давления?

Проблема сфигмомапометров Потэна и Рива-Роччи состояла в том, что они позволяли измерить только систолическое давление (освобождая пульсовую волну после пережатия артерии). На помощь пришел русский врач Николай Сергеевич Коротков. Коротков случайно наткнулся на свое открытие аускультативных тонов артериального давления, как это часто случается в крупных открытиях медицины. Будучи хирургом в царской армии, он только что завершил свою службу во время русско-японской войны 1904 г. и в возрасте 30 лет приехал в Санкт-Петербург, где приступил к изучению на животных постхирургических артерио-венозных свищей. Однажды Коротков выслушивал артерию собаки во время ослабления жгута. Внезапно он услышал громкие звуки. Заинтригованный, он заметил, что звуки соответствовали систоле и диастоле сердца, и опубликовал результаты своих наблюдений в 1905 г. Коротков предположил, что моменты появления и исчезновения пульсовых ударов совпадают с достижением максимального и минимального артериального давления. Статья, написанная по-русски, не вызвала особого отклика в Европе, но наделала много шума в России, создавая Короткову завидную репутацию сумасшедшего. Только после того как статья, наконец, достигла Германии (а оттуда Англии) аускультативный метод Короткова заменил пульсовый метод Рива-Роччи и Потэна. Современный метод измерения систолического и диастолического артериального давления был, наконец, рожден. Коротков был арестован во время русской революции и умер в 1920 году.

43. Как правильно измерять артериальное давление методом Короткова?

Американская кардиологическая ассоциация выпустила рекомендации по непрямому аускультативному измерению артериального давления.

Техника измерения артериального давления_

Необходимо объяснить пациенту ваши цели и намерения и рассеять все его сомнения. Кроме того, нужно приложить все усилия, чтобы пациент чувствовал себя непринужденно, включая 5-минутный отдых перед первым измерением артериального давления. Последовательные шаги для измерения артериального давления на верхней конечности, как при рутинном исследовании, так и с целью мониторинга должны быть следующими:

1. Приготовьте бумагу и ручку для немедленной регистрации артериального давления.
2. Создайте пациенту тихую спокойную обстановку (ноги свободно стоят на иолу, спина опирается на спинку стула). Оголенная рука пациента должна спокойно лежать на обычном столе или другой подставке так, чтобы середина плеча находилась на уровне сердца.
3. Оцените на глаз или измерьте сантиметровой лентой окружность оголенного плеча посередине между акромионом (латеральный конец ости лопатки) и олекранопом (локтевым отростком) и выберите манжету соответствующего размера. Надувная камера внутри манжеты должна окружать 80% руки взрослых и 100% руки детей моложе 13 лет. Если есть сомнения, используйте манжету большего размера. Если вы располагаете только слишком маленькой манжетой, это должно быть отмечено.
4. Пропальпируйте плечевую артерию и расположите манжету так, чтобы середина надувной камеры находилась над областью пропальпировапного артериального пульса; затем плотно оберните и закрепите манжету вокруг оголенной руки пациента. Не закатывайте рукав так, чтобы он образовал жесткий жгут вокруг плеча. Неплотное прилегание манжеты приводит к завышению артериального давления. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше передней локтевой ямки, в которую помещается головка фонендоскопа.
5. Разместите манометр так, чтобы центр ртутного столбика или анероидного диска находился на уровне ваших глаз (кроме моделей с наклонными трубками) и был хорошо виден, а трубка манжеты не перегибалась.
6. Быстро накачайте манжету до 70 мм рт. ст. и постепенно увеличивайте давление по 10 мм рт.ст., одновременно пальпируя пульс на лучевой артерии. Заметьте величину давления, при котором пульс исчезает и впоследствии при сдувании манжеты появляется вновь. Этот пальпаторпый метод дает необходимое предварительное представление о систолическом давлении и обеспечивает раздувание манжетки до адекватного уровня во время аускультативного измерения артериального давления. Пальпаторный метод позволяет избежать недостаточного надувания манжеты у пациентов с аускультативным провалом (зоной молчания) и ее чрезмерного раздувания при очень низком артериальном давлении.
7. Поместите наушники фонендоскопа в наружные слуховые проходы, согнув их вперед для плотного прилегания. Переключите головку стетофонепдоскопа на низкочастотную позицию стетоскопа. Для подтверждения переключения слегка постучите но воронке стетоскопа.
8. Разместите стетоскоп над местом пульсации плечевой артерии чуть выше и медиальнее передней локтевой ямки, но ниже края манжеты и удерживайте его в этой точке (но не слишком надавливайте). Убедитесь, что воронка стетоскопа плотно контактирует с кожей по всей окружности. Подсовывание воронки стетоскопа под край манжеты позволяет освободить одну руку, но в результате может выслушиваться значительный посторонний шум (в любом случае, это почти невозможно осуществить при выслушивании стетоскопом).
9. Быстро и равномерно накачайте воздух в манжету до давления, которое па 20 — 30 мм рт. ст. превышает давление, предварительно определенное пальпаторно. Затем частично откройте клапан и, выпуская воздух из манжеты, снижайте давление в ней со скоростью 2 мм рт.ст./с, одновременно прислушиваясь к появлению тонов Короткова.
10. Во время снижения давления в манжете отметьте показания манометра при первом появлении повторяющихся пульсовых тонов (Фаза I), при стихании этих тонов (Фаза IV) и при их исчезновении (Фаза V). В период, когда слышны тоны Короткова, скорость сдувания манжеты не должна превышать 2 мм рт. ст. на каждый пульсовой удар, тем самым, компенсируя как быстрый, так и медленный сердечный ритм.
11. После того как звуки Короткова перестают выслушиваться, давление в манжете необходимо снижать медленно (по крайней мере, на следующие 10 мм рт.ст.), чтобы убедиться, что больше никаких звуков не слышно. Только после этого манжету можно быстро и полностью сдуть. Пациенту нужно дать отдохнуть не менее 30 секунд.
12. Показателя систолического (Фаза I) и диастолического (Фаза V) давления должны быть сразу зарегистрированы, округлены (в большую сторону) на 2 мм рт.ст. У детей и в тех случаях, когда тоны слышны почти на уровне 0 мм рт. ст, регистрируется также Фаза IV артериального давления (например: 108/65/56 мм рт.ст.). Все значения должны регистрироваться с указанием фамилии пациента, даты, времени измерения, на какой руке производилось измерение, положения пациента и размера манжеты (если она была нестандартного размера).
13. Измерение нужно повторить не ранее чем через 30 секунд, и эти две величины должны быть усреднены. В некоторых клинических случаях можно выполнить дополнительные измерения на той же или противоположной руке, в том же или другом положении.

Гарантировано авторским правом Американской кардиологической ассоциации (1993). (Адаптировано из: Reeves RA: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. — 1995. — 273. — C. 1211-1217).

44.    Когда нужно измерять артериальное давление?

Оно должно измеряться при каждом осмотре пациента, как в поликлинике, так и в стационаре. При каждом исследовании вы должны сделать два или больше измерений на одной и той же руке в положении лежа или сидя. Средние значения должны быть отражены в медицинской карте. Если показатели диастолического давления отличаются больше чем на 5 мм рт. ст., нужно провести дополнительные измерения, пока не будут получены стабильные показатели. При первой встрече с больным измеряйте артериальное давление на обеих руках, а в последующем — на руке с более высоким артериальным давлением (считается, что в руке с более низким давлением имеются патологические изменения).

45.    Где должно измеряться артериальное давление?

Как минимум, оно должно измеряться на обеих руках. Различие систолического давления между двумя руками более чем на 10-15 мм рт. ст. считается существенным. Это измерение требует двух независимых исследователей, проводящих измерение одновременно на двух руках и затем меняющихся сторонами. Вы также должны измерить артериальное давление на ногах, если на то имеются клинические показания (см. ниже).

46.    Как диагностируется артериальная гипертензия?

С большим трудом. Фактически нет истинных пороговых показателей артериального давления, ниже которых риск сердечно-сосудистых заболеваний является минимальным и выше которых болезнь, как правило, развивается. Даже незначительная гипертензия не должна остаться без пристального внимания, а систолическую гипертензию нельзя игнорировать.

Классификация артериального давления у взрослых в возрасте от 18 лет и старше

Категория	Систолическое, мм рт.ст.	Диастолическое, мм рт.ст.
Нормальное	< 130	< 85
стадия 1 (легкая)	140-159	90-99
стадия 2 (средняя)	160-179	100-109
стадия 3 (тяжелая)	180-209	110-119
стадия 4 (очень тяжелая)	≥ 210	≥ 120

* Основана на средних показателях двух или более измерений, сделанных за время двух или более визитов после первого исследования.

Адаптировано из Пятого доклада Объединенного национального комитета по обнаружению, оценке и лечению высокого артериальное давления. (Reeves RA.: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. — 1995. —213. — C.1211-1217)

По общему мнению, артериальной гипертензией считается такой уровень артериального давления, выше которого риск развития сердечно-сосудистых болезней значительно возрастает. Порог гипертензии находится около (или выше) 140/90 мм рт.ст. Требующая лечения гипертензия — это такой уровень артериального давления, выше которого польза от лечения превышает возможные негативные последствия. Этот порог установлен для стойких значений артериального давления (На самом деле даже «мягкая» артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление = 140— 159/> 90—99 мм рт. ст.) требует наблюдения и лечения. — Прим. ред.):

• систолическое давление ≥ 160 мм рт.ст. (только в пожилом возрасте) при повышении диастолического давления или без него или
• диастолическое давление ≥ 90 мм рт. ст. (у молодых и пожилых пациентов).

Артериальное давление очень изменчиво и часто уменьшается по ходу наблюдения. Таким образом, важно наблюдать за пациентом в течение некоторого времени, прежде чем поставить диагноз артериальной гипертензии (см. ниже).

47. Какие факторы приводят к завышению или занижению истинного артериального давления?

Во время обычного амбулаторного осмотра некоторые факторы могут способствовать как увеличению, так и снижению артериального давления. Важно их хорошо знать.

Факторы, влияющие на точность измерения артериального давления в кабинете врача

ФАКТОР	ВЕЛИЧИНА (САД/ДАД, ММ РТ.СТ.)
Повышает артериальное давление
Пациент
слабые тоны Короткова	ДАД
пропущенный аускультативный провал	ДАД (редко, очень высокое)
псевдогипертензия	от 2 до 98/3 до 49
реакция на «белый халат»
на врача	от 11 до 28/3 до 15
на постороннего	от 1 до 12/2 до 7
парез руки (при инсульте)	2/5
боль, беспокойство	может быть большим
сразу после курения	6/5
после приема кофеина	11/5
после приема алкоголя	8/8
переполненный мочевой пузырь	15/10
разговор, ведение записи	7/8
Обстановка, оборудование
окружающий шум	ДАД
негерметичный клапан надувной камеры	> 2 ДАД
блокированное выходное отверстие манометра	от 2 до 10
холодные руки или фонендоскоп	не установлено
Исследователь
предубеждение	вероятно < 10
ослабленный слух	ДАД
Исследование
манжета слишком узкая	от — 8 до +10/2 до 8
манжета наложена не по центру плеча	4/3
манжета наложена поверх одежды	от 5 до 50
локоть расположен слишком низко	6
манжета наложена слишком свободно	не установлено
слишком короткий период отдыха	различные значения
спина не опирается на спинку стула	от 6 до 10
рука висит	от 1 до 7/5 до 11
слишком медленное сдувание манжеты	от -1 до +2/5 до    6
слишком быстрое сдувание манжеты	только ДАД
ошибка, связанная с изменением позиции исследователя	от    2 до 4
определение артериального давления по фазе IV (у взрослых)	6 ДАД
слишком короткий промежуток перед повторным измерением давления	1/1
холодное время года (по сравнению с теплым)	от    6/3 до 10
Понижает артериальное давление
Пациент слабые тоны Короткова	САД
недавний прием пищи	от -1 до 1 /1 до 4
пропущенный аускультативный провал	от 10 до 50 САД
высокий ударный объем	Фаза V может = 0
привыкание	от 0 до 7/2 до 12
шок (дополнительная псевдогипотензия)	33 САД
Обстановка, оборудование
окружающий шум	САД
неисправный пружинный манометр	может быть >10
низкий уровень ртути	значения варьируют
негерметичность надувной камеры	≥ 2 САД
Исследователь
считывание значений на 5 или 10 мм рт.ст. ниже истинных
или предвзятое ожидание	вероятно <10
сниженный слух	только САД
Исследование
измерение давления на левой руке по сравнению с правой	1/1
слишком долгий отдых (25 мин)	10/0
локоть расположен слишком высоко	5/5
слишком быстрое сдувание манжеты	только САД
чрезмерное давление на воронку стетоскопа	≥9 ДАД
ошибка, связанная с перемещением исследователя (для анероидного манометра)	от 2 до 4

САД = систолическое артериальное давление, ДАД = диастолическое артериальное давление. (Адаптировано из: Reeves RA.: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. 273:1211 — 1217, 1995).

He оказывают влияния на измерение артериального давления следующие факторы: менструация, хроническое употребление кофеина, закапывание в нос мезатона (фенилэфрина), автоматическое накачивание манжеты, пол или раса пациента и исследователя, наличие тонкого рукава рубашки под манжетой, раструб стетоскопа или диафрагма, накачивание манжеты самим пациентом, время дня и температура в комнате.

48. Каковы наиболее распространенные причины вариабельности артериального давления?

Обычно они связаны с пациентом, оборудованием, или исследователем. Со временем артериальное давление пациентов сильно меняется. Если измерять артериальное давление два или более раз при каждом визите пациента, стандартное отклонение значений артериального давления между посещениями составляет 5 — 12 мм рт.ст. для систолического и 6 — 8 мм рт.ст. для диастолического. Эти колебания давления между визитами значительно превышают колебания давления в пределах одного визита. Таким образом, чем чаще вы встречаетесь с больным, тем больше уверенности в точности диагноза. Однако при оценке величины артериального давления и клинического статуса необходимо учитывать интервал между визитами пациента. Объединенный национальный комитет рекомендует повторять измерения 1 раз в месяц при первоначальных значениях систолического давления 160 — 179 мм рт.ст. или диастолического давления 100—109 мм рт.ст. (стадия 2); раз в 2 месяца при стадии 1, раз в неделю при стадии 3, и немедленная оценка при стадии 4. Кроме того, аритмии (особенно фибрилляция предсердий) также могут вызывать изменения сердечного выброса от удара к удару и таким образом увеличивать вариабельность результатов измерений артериального давления у разных исследователей. Среднеарифметические значения нескольких измерений позволяют преодолеть эту проблему.

Наконец, хотя совпадение результатов у разных исследователей достаточно высокое, врачи могут быть ответственны за ошибки. Фактически, различия среди исследователей в 10/8 мм рт.ст. весьма обычны. Для интереса: у автоматических аускультативных мониторов количество несовпадений немного меньше, чем в контрольной группе опытных клиницистов.

49.    Насколько точны измерения артериального давления сфигмоманометром?

Точны, но с некоторыми ограничениями. Величины артериального давления, зарегистрированные непрямым аускультативным методом, вполне соответствуют одновременно регистрируемым значениям прямого внутриартериального измерения (г = 0,94 — 0,98). Но тоны Короткова фазы 1 появляются лишь при давлении на 4 — 15 мм рт.ст. ниже прямого систолического артериального давления. В то же время тоны Короткова фазы V исчезают раньше истинного диастолического давления (разница приблизительно составляет 3 — 6 мм рт. ст.). Таким образом, незначительные несовпадения между двумя методами все же существуют.

Врачи также могут допускать некоторые неточности. Например, несмотря на предварительную договоренность ставить диагноз только на основании трех измерений артериального давления, группа английских врачей общей практики диагностировала артериальную гипертензию у 58% пациентов уже после одного измерения. Точно так же, 37% немецких поликлинических врачей и английские госпитальные врачи чаще регистрируют диастолическое АД при появлении фазы IV звуков Короткова. Однако наиболее общей технической ошибкой обычно является отсутствие достаточно большой манжеты. При одной из проверок только у 25% врачей первичного звена в кабинетах имелась большая манжета. Наконец, пружинные манометры (которыми пользуются 34% практикующих врачей) часто занижают артериальное давление. Так, при одной проверке было обнаружено, что 30% офисных сфигмомаиометров дают погрешность в 10 мм рт.ст. или более, и их необходимо периодически калибровать.

Наконец, у некоторых пациентов артериальное давление в кабинете врача значительно и постоянно выше их обычного давления в дневное время. Это явление называют эффектом «белого халата» и наблюдается, как минимум, у 10-40% больных, не получавших лечения, и пациентов с пограничной гипертензией. Даже при лечении разница в показателях артериального давления часто превышают 20/10 мм рт.ст. Этот феномен чаще наблюдается у женщин и больше выражен на белые халаты врачей, чем медицинских сестер.

50.    Что такое прием Ослера? Как он выполняется?

Прием Ослера (Osier) — клинический тест для определения псевдогипертензии. Это относительно необычное состояние отмечается менее чем у 2% практически здоровых пожилых людей. Прием Ослера заключается в накачивании манжеты, пока она не пережмет лучевую артерию. Затем лучевую артерию пытаются пропальпировать. Если исследователь пальпирует артерию, результат считают положительным (положительный симптом Ослера). В этом случае артерия ощущается, как твердая трубка. Если манжеты нет, исследователь может перекрыть пульс на лучевой артерии, пережимая плечевую артерию большим пальцем.

51.    Какое значение имеет положительный симптом Ослера?

Положительный симптом Ослера (возможность пропальпировать артерию в отсутствии пульса) — признак артериосклероза. Следовательно, его наличие говорит о том, что как систолическое, так и диастолическое артериальные давления могут быть завышены, поскольку жесткую артериальную стейку труднее сжать.

52.    Насколько информативен симптом Ослера?

Вероятно, не настолько, насколько принято считать. Например, относительно 65 пациентов пожилого возраста, отнесенных к Ослер-положительным или к Ослер-отрицательным, единодушным решением трех исследователей, наблюдалось умеренное постоянство мнений у каждого из шести врачей другой группы (к = 0,49) и только слабое совпадение результатов между разными исследователями (к = 0,37). Для окончательного подтверждения псевдогинертензии требуется внутриартериальное измерение давления.

53.    Что такое псевдогипотензия?

Это состояние, наблюдаемое при шоке. Высокое периферическое сосудистое сопротивление у пациентов при шоке сжимает их артерии и препятствует возникновению тонов Короткова. В результате эти тоны слишком слабы, чтобы можно было правильно оценить как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, и может произойти их грубое занижение. Таким образом, высокое периферическое сосудистое сопротивление (которое мы наблюдаем при шоке) является важной причиной псевдогипотеизии.

На заметку. Псевдогипертензия и псевдогипотензия выявляются путем прямого внутриартериального измерения давления.

54.    Наблюдается ли разница в показателях между пальпаторным и аускультативным определением артериального давления?

Имеется, но небольшая. Систолическое артериальное давление, определенное пальпаторно, приблизительно на 7 мм рт.ст. ниже, чем при аускультативном методе. Таким образом, врачи с пониженным слухом могут достаточно точно определять, по крайней мере, систолическое АД пальпаторным методом.

55.    Как калибруется анероидный сфигмоманометр?

Он должен быть откалиброван по ртутной шкале, используя у-коннектор и трубку, чтобы манжета была соединена с обоими сфигмоманометрами. Различные методы калибровки сводятся к следующему.

1. Присоедините грушу/диск анероидного манометра к манжете ртутного сфигмоманометра (которая подсоединена к последнему). Закройте клапан, и заверните манжету так, чтобы она не разворачивалась.
2. Медленно наполните манжету до тех пор, пока ртутный столбик не поднимется до отметки 90 мм рт_ст. Сравните показатели двух приборов, держа анероидный диск около ртутного столбика.
3. Повторите измерения при более высоком и более низком давлении (например, 210 мм рт.ст., 180 мм-рт. ст., 50 мм рт.ст.).

56.    Что такое пульсовое давление?

Это — разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Таким образом, у пациента с систолическим давлением 120 мм рт.ст. и диастолическим давлением 80 мм рт.ст., пульсовое давление равно 40 мм рт.ст.

57. Каковы причины патологически повышенного пульсового давления?

Патологически большим считается пульсовое давление, которое составляет более 50% систолического давления. Например, у пациента с систолическим давлением 140 мм рт.ст. и диастолическим давлением 60 мм рт.ст. пульсовое давление = 80. Наиболее общая причина — гиперкинетический синдром. Гемодинамические показатели характеризуются высоким ударным объемом и низким периферическим сосудистым сопротивлением. Гиперкинетический синдром может наблюдаться при следующих состояниях:

Недостаточность аортального клапана	Артерио-венозные свищи Болезнь бери-бери
Открытый артериальный проток (ОАП)	Болезнь Педжета Цирроз печени
Физические упражнения	Беременность
Лихорадка	Тиреотоксикоз
Анемия	Тяжелый эксфолиативный дерматит

Для многих перечисленных состояний характерны артерио-венозные (АВ) свищи. Свищи могут быть большими и единичными, как при ОАП, или маленькими и многочисленными, как при болезни Педжета (костные свищи), беременности (вся плацента функционирует как большая артерио-венозная фистула), эксфолиативном дерматите (кожные свищи) и циррозе печени (печеночные и внепеченочные свищи). Шунтирование через эти свищи вызывает высокий сброс и гипердинамическое состояние.

58.    Что означает большое пульсовое давление только в одной конечности?

Оно указывает на наличие АВ свища в этой конечности. Диагноз подтверждается положительным симптомом Бранхама (Branham).

59.    Что такое симптом Бранхама?

Это — характерная брадикардия, наблюдаемая после пережатия (или иссечения) большого АВ свища. Замедление ритма сердца вызывается подавлением рефлекса Бэйнбриджа, который постоянно присутствует у пациентов с большими свищами. Рефлекс Бэйнбриджа компенсаторно повышает частоту сердечных сокращений в ответ на повышение давления в правом предсердии у пациентов с большими АВ свищами. Компенсаторная тахикардия обусловлена растяжением правого предсердия, торможением вагусного влияния и активизацией симпатических ускоряющих механизмов. Рефлекс Бэйнбриджа является также пусковым механизмом наджелудочковых тахиаритмий при острой легочной эмболии.

60.    Как проверяется симптом Бранхама?

Накачайте манжету на конечности, которая вызывает подозрение на наличие АВ свища. Сердечный ритм замедляется, но вновь ускоряется при сдувании манжеты (вторичное открытие АВ свища).

61.    Кто были Бранхам и Бэйнбридж (Bainbridge)?

Генри Бранхам был американским хирургом девятнадцатого века.

Фрэнсис Бэйнбридж (1874 — 1921) был английским физиологом, который внес большой вклад в исследование физической нагрузки. Он был маленький, тихий человек и невыразительный лектор.

62.    Каковы причины уменьшения пульсового давления?

Пульсовое давление считается патологически малым, если оно составляет меньше 25% систолического давления. Например, при систолическом давлении 100 мм рт.ст. и диастолическом давлении 90 мм рт.ст. пульсовое давление = 10.

Наиболее распространенной причиной является снижение ударного объема левого желудочка у больных с препятствием к заполнению левого желудочка или к выбросу крови из него (тампонада, констриктивный перикардит или аортальный стеноз). Малое пульсовое давление также может наблюдаться при чрезмерной тахикардии, когда время заполнения желудочка резко уменьшается. Наконец, оно встречается при шоке в результате повышения периферического сосудистого сопротивления.

63.    Что такое парадоксальный пульс?

Это — увеличение нормальных дыхательных колебаний систолического давления. Во время вдоха систолическое давление уменьшается, а во время выдоха увеличивается. Эти изменения физиологические, но могу стать заметными даже при обычной пальпации периферического пульса. Таким образом, при вдохе пульс становится более слабым, а при выдохе — более сильным. Чтобы ослабление пульса во время вдоха стало заметным, систолическое давление должно уменьшиться, по крайней мере, на 20 мм рт. ст. Более легкий и более чувствительный способ выявления парадоксального пульса даже при менее выраженных изменениях заключается в измерении артериального давления. В этом случае, патологический парадоксальный пульс определяется по снижению систолического давления на вдохе более чем 10 мм рт. ст.

64.    Почему такой пульс называют парадоксальным?

Потому что изменения объема пульса независимы от изменений частоты пульса. Этот парадокс был впервые обнаружен Куссмаулем (Kussmaul) в 1873 г. У его пациента систолическое давление на вдохе снижалось до такой степени, что периферический пульс полностью исчезал. Парадокс для Куссмауля состоял в том, что у пациента сохранялись сердечные сокращения, несмотря на потерю пульса.

Этот парадокс стал также причиной возникновения латинского термина, pulsus respiratione intermittens (прерывистый пульс, вызванный дыханием). Парадоксальный пульс был впервые описан Лоуэром (Lower) в 17-м столетии. У Лоуэра не было сфигмоманометра (он еще не был изобретен), и поэтому он полагался только на периферический пульс. Отсюда идет название — пульс. Этот термин уже устарел, поскольку пульс, прежде всего, определяется колебаниями систолического давления при дыхании, а не пальпацией периферического пульса. Первое наблюдение Лоуэра в значительной степени игнорировалось, пока парадоксальный пульс не был описан Куссмаулем двумя столетиями позже.

65.    Опишите патофизиологию парадоксального пульса.

Это — превышающее норму снижение систолического давления (и поэтому наполненности артериального пульса) на вдохе.

Вдох приводит к уменьшению внутригрудного давления и, следовательно, к увеличению венозного возврата в правый желудочек. Это также вызывает уменьшение венозного возврата в левый желудочек (из-за депонирования крови в раздутых легких и смещения влево межжелудочковой перегородки). В результате сниженный диастолический объем левого желудочка приводит к более низкому ударному объему и, таким образом, к более низкому систолическому давлению. Если это снижение достаточно велико (> 20 мм рт.ст.), то в результате ощущается ослабление периферического пульса.

С другой стороны, выдох ведет к повышению наполнения левого желудочка (из-за выжимания крови из спавшихся легких и смещения вправо межжелудочковой перегородки). Вслед за этим увеличивается ударный объем левого желудочка и систолическое давление. В случае значительных изменений повышается наполнение пульса.

Все эти дыхательные колебания носят физиологический характер. Но при определенных патологических состояниях они могут стать достаточно большими, чтобы вызвать более глубокие и заметные изменения артериального давления и наполнения пульса.

66.    Каковы наиболее общие причины парадоксального пульса?

Наиболее частая причина — тампонада сердца. Фактически, почти у 100% больных с тампонадой наблюдается парадоксальный пульс. Этот процент ниже (70%) в хронических случаях, но приближается к 100% в острых случаях с быстрым накоплением жидкости. Парадоксальный пульс также встречается у 30—45% пациентов с констриктивным перикардитом. При этом перикардит должен быть частично экссудативным, а не полностью сухим.

Другой важной причиной парадоксального пульса являются обструктивные заболевания легких, особенно астматический статус. Гипервентиляция легких ведет к чрезмерному депонированию крови в легких во время вдоха и снижению систолического давления. Например, парадоксальный пульс, который соответствовал степени снижения объема форсированного выдоха (ОФВ1), был обнаружен у 80% больных бронхиальной астмой. Парадоксальный пульс в этих случаях весьма специфичен для ОФВ₁ < 0,5-0,7 л. Парадоксальный пульс наблюдается при шоке, инфаркте правого желудочка, правожелудочковой недостаточности и тяжелой застойной сердечной недостаточности.

Парадоксальный пульс может отсутствовать, когда ригидный перикард создает асимметричное препятствие заполнению двух желудочков или фазы дыхания по-разному влияют (или не влияют совсем) на наполнение желудочков. Примерами таких ситуаций являются:

1. ригидная стенка левого желудочка;
2. тяжелая левожелудочковая недостаточность;
3. дефект межпредсердной перегородки;
4. регургитация крови при недостаточности аортального клапана;
5. выраженная тампонада сердца с кардиогенным шоком и
6. осумкованная перикардиальная жидкость.

67.    Что такое обратный парадоксальный пульс?

Это — увеличение систолического давления, которое чаще случается при вдохе, чем при выдохе, и типично для гипертрофической обструктивпой кардио-миопатии (также называемой идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом). Обратный парадоксальный пульс также может наблюдаться у больных с левожелудочковой недостаточностью и вентиляцией легких с положительным давлением на выдохе. В обоих случаях либо желудочек слишком ригиден для адекватного наполнения, либо вентиляция с положительным давлением на выдохе полностью нивелирует респираторные изменения внутригрудного давления.

68.    Как измеряется парадоксальный пульс?

Встаньте у кровати таким образом, чтобы вы могли одновременно наблюдать за дыхательными движениями пациента и столбиком ртути на сфигмоманометре. Полностью накачайте пневматическую манжету, пока не исчезнут все аускультативные звуки. Затем начните медленно сдувать манжету, обращая внимание на движения грудной и брюшной стенки. Как только вы услышите первые тоны Короткова, прекратите сдувать манжету и запишите величину давления. Вы заметите, что тоны можно услышать только на выдохе. Снова начните медленно сдувать манжету, пока не услышите тоны Короткова как на вдохе, так и на выдохе. Запишите вторую величину артериального давления. Разница между этими двумя цифрами, выраженная в мм рт.ст., является величиной парадоксального пульса.

69.    Что такое симптом Труссо (Trousseau)?

Фактически имеются два симптома Труссо.

1. Рак различной локализации нередко сопровождается возникновением мигрирующего тромбофлебита, который может быть как поверхностным, так и глубоким, и характеризуется частой миграцией. Этот симптом (часто называемый синдромом Труссо) был описан в связи с новообразованиями желудка, поджелудочной железы, легкого, груди и простаты.
2. Судороги кисти у пациентов с выраженной тетанией. Часто сочетаются с вытягиванием ног (запястио-стопные судороги), опистотонусом. Судороги руки охватывают сгибатели запястья и разгибатели пальцев. Пальцы согнуты в пястнофаланговых суставах, но разогнуты в межфаланговых суставах; большой палец согнут и приведен к ладони. Эта рука так напоминает типичное положение руки врача, проводящего влагалищное исследование, что ее часто называют рукой акушера (main d’accoucheur в оригинальном описании Труссо).

70.    Что является причиной возникновения «руки акушера»?

Любые причины, предрасполагающие к тетании (гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия или алкалоз).

71.    Как можно вызвать судорогу кисти у пациентов с латентной тетанией?

Пережмите манжетой артериальный пульс на 5 мин. Этот тест чувствителен в 66% случаях гипокальцемии, ложноположительные результаты встречаются в 4%. Поэтому он не исключает необходимости анализа крови. Другой симптом повышенной мышечной возбудимости — симптом Хвостека (Chvostek) (подергивание лица в ответ на механическую стимуляцию VII черепно-мозгового нерва). Постучите впереди уха по кости в точке выхода VII черепно-мозгового нерва. При латентной тетании симптом Хвостека имеет высокий ложиоположительный диапазон результатов: 19-74% у детей и 4 — 29% у взрослых. Его чувствительность составляет 27%.

72.    Кто такой Труссо?

Арман Труссо (1801 — 1867) был одним из великих представителей парижской медицины девятнадцатого века. Он первым выполнил трахеостому, применил торакоцентез и ввел термин «афазия». Труссо был превосходным клиницистом и горячо любимым учителем. Среди его учеников были Ласег (Lasegue), Браун-Сиквар (Brown-Sequard) и Да Коста (Da Costa). Печально, что в конце жизни он сам диагностировал у себя рак желудка, обнаружив тот самый мигрирующий поверхностный тромбофлебит, который он ранее описал у пациентов со скрытым злокачественным новообразованием.

73.    Что такое симптом Румпель—Лееде (Rumpel—Leede)?

(В отечественной литературе известен как симптом Румпель-Лееде-Кончаловского. Результаты теста отражают не только нарушение сосудистой проницаемости, но и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и могут быть положительными при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях различного генеза. — Прим. ред.)

Это тест на проницаемость капилляров. Для этого с помощью пневматической манжеты повышается венозное давление в предплечье и затем проводится осмотр кожи на предмет петехиальных высыпаний. Тест назван по имени двух врачей, впервые описавших его. Это — немец Теодор Румпель и американец Карл Лееде. Однако его часто называют тестом Хесса (Hess) по имени Альфреда Хесса (1875 — 1933), американского врача, который заметил этот феномен при лечении детей, больных цингой.

74.    Что такое симптом Хилла (Hill)?

Этот симптом выявляется при тяжелой недостаточности аортального клапана (см. главу 11). Он заключается в том, что систолическое давление на бедре на 20 мм рт. ст. выше, чем систолическое давление на руке. В норме, как известно, систолическое давление на нижних конечностях превышает систолическое давление на верхних конечностях на 10 — 15 мм рт.ст. Однако это нормальное различие имеет место только при непрямом измерении артериального давления. При прямом внутриартериальном измерении никакого несоответствия давлений между верхними и нижними конечностями нет. Симптом Хилла — это увеличение нормального различия систолического давления на ногах и руках. Он указывает на высокий ударный объем. Таким образом, симптом не специфичен для аортальной недостаточности, и с ним также можно столкнуться при других гипердинамических состояниях (см. выше). Он также не очень чувствителен для этой патологии, то есть бывает отрицательным при умеренной аортальной регургитации. Однако его наличие обычно указывает на тяжелую степень недостаточности аортального клапана.

75.    Каков механизм симптома Хилла?

Механизм не совсем ясен. Согласно одной теории, высокий ударный объем вызывает наложение обычной пульсовой волны аортального давления и волны, откатывающей от периферии. Однако из-за особенностей откатывающей волны это наложение происходит только в нижних конечностях.

76.    Что является причиной более низкого систолического давления в нижних конечностях по сравнению с верхними?

Это зависит от возраста пациента. В пожилом возрасте наиболее частой причиной является атеросклеротическая обструкция (или расслоение) аорты.

У более молодых пациентов обычной причиной считается коарктация аорты. При этих заболеваниях систолическое давление на нижних конечностях, по крайней мере, на 6 мм рт. ст. меньше, чем на верхних.

77.    Как измеряется артериальное давление на нижних конечностях?

Расположите манжету на бедре и определите артериальное давление путем пальпации или аускультации подколенной артерии.

78.    Кто такой Хилл?

Сэр Леонард Хилл (1866—1952) был английским физиологом, модифицировавшим первоначальный ртутный сфигмоманометр Рива-Роччи. В 1923 г. он получил Нобелевскую премию по физиологии за свое открытие продукции теплоты и мышечного метаболизма.

79.    Что считается тяжелой гипертензией?

(Следует иметь в виду, что уровень АД не является единственным фактором, определяющим «тяжесть» артериальной гипертензии. — Прим. ред.)

Состояние, при котором систолическое давление ≥ 180 мм рт.ст. или диастолическое давление ≥ 110 мм рт. ст.

80.    Что такое злокачественная гипертензия?

Форма гипертензии, которая проявляется повреждением одного или нескольких внутренних органов: быстрым ухудшением функции почек, кровоизлиянием в сетчатку глаза или поражением зрительного нерва, левожелудочковой недостаточностью, ишемией миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения. Синдром может развиваться независимо от уровня артериальной гипертензии. Таким образом, у пациентов с очень высоким артериальным давлением может не быть злокачественной артериальной гипертензии, в то время как у пациентов с давлением 180/120 мм рт. ст. она может присутствовать.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Beard К, Bulpitt С, Mascic-Taylor Н, et al: Management of elderly patients with sustained hypertension. BMJ 304: 412-416, 1992.
2. Blank SG, West JE, Muller FB, et al: Wideband external pulse recording during cuff deflation: A new technique for evaluation of the arterial pressure pulse and measurement of blood pressure. Circulation 77: 1297-1305, 1988.
3. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part II: Short-term reductions in blood pressure: Overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 335:827-838, 1990.
4. Joint National Committee: The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 153:154-183, 1993.
5. McKay DW, Campbell NR, Parab LS, et al: Clinical assessment of blood pressure. J Hum Hyper-tens 4:639-645, 1990.
6. Neufeld PD, Johnson DL: Observer error in blood pressure measurement. Can Med Assoc J 135:633-637, 1986.
7. Reeves RA: A review of the stability of ambulatory blood pressure: Implications for diagnosis of hypertension. Clin Invest Med 14:251-255, 1991.
8. Smith TD, Clayton D: Individual variation between general practitioners in labelling of hypertension. BMJ 300:74-75, 1990.
9. Watson RDS, Lumb R, Young MA, et al: Variation in cuff blood pressure in untreated outpatients with mild hypertension: Implications for initiating antihypertensive treatment. J Hypertens 5:207-211, 1987.
10. 1Weiland SK, Keil U, Spelsberg A, et al: Diagnosis and management of hypertension by physicians in the Federal Republic of Germany. J Hypertens 9:131-134, 1991.
11. White WB, Lund-Johansen P, Omvik P: Assessment of four ambulatory blood pressure monitors and measurements by clinicians versus intra-arterial blood pressure at rest and during exercise. Am J Cardiol 65:60-66, 1990.
12. Wilkinson LS, Perry IJ, Shinton RA, Beevers DG: An emerging consensus among clinicians on treating mild hypertension but persistent uncertainty as to how blood pressure should be measured. J R Coll Physicians Lond 25:116-119, 1991.