Кожа

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Основные термины и методы диагностики
• Первичиые поражения кожи
• Вторичные поражения кожи
• Классификация по морфологии
• Классификация по расположению
• Классификация по конфигурации
• Основные диагностические подходы
• Придатки кожи (ногти и волосы)
• Фолликулит
• Диагностические средства
• Лампа Вуда
• Препараты КОН
• Проба Цанка Биопсия
• Наполненные жидкостью элементы
• Прозрачная жидкость (везикуло-буллезные болезни)
• Простой герпес
• Ветряная оспа
• Опоясывающий герпес
• Пемфигус и пемфигоид
• Пустулы — акне
• Солидные элементы
• Желто-коричневые или розовые папулы или узлы
• Гиперкератотические (шероховатая поверхность)
• Бородавки
• Плоскоклеточная карцинома
• Солнечный кератоз
• Без гиперкератоза (гладкая поверхность)
• Базальноклеточный рак
• Белые поражения — витилиго
• Коричневые поражения
• Невусы
• Основные виды невусов
• Атипичный невус
• Диспластический невус
• Себорейный кератоз
• Признак болезни Лезера-Трела
• Солнечное лептиго
• Веснушки Меланома
• Признаки солнечных поражений
• Желтые поражения
• Ксантома
• Ксантелазма
• Диабетический липоидный некробиоз
• Красные или пурпурные поражения
• С шелушением
• Выраженное образование бляшек
• Псориаз
• Дерматофития
• Преимущественно папулезные поражения
• Розовый лишай
• Без шелушения
• Плоский красный лишай
• Экзематозный дерматит
• Атопический дерматит
• Варикозная экзема
• Себорейный дерматит
• Лекарственные реакции
• Синдром стафилококковой шелушащейся кожи
• Токсический эпидермальный некролиз
• Синдром Стивенса — Джонсона Крапивница
• Папулосквамозные элементы
• Другие заболевания
• Саркома Капоши (ВИЧ-иифекция)
• Красная волчанка (эритема типа «бабочки»)
• Пурпура
• Сифилис
• Инвазия насекомых и волосяные вши
• Кожные проявления системных заболеваний
• Диабетический липоидный некробиоз
• Кожная порфирия
• Синдром Бехчета
• Дерматомиозит
• Склеродермия
• Гипертиреоз
• Синдром Свита
• Метастазы рака в кожу

Debral J. Grossman, M. D., М. P. H., Cynthia Guzzo, M. D.

Умение поставить правильный диагноз является ключом к успеху в лечении кожных заболеваний. Без этого врач никогда не будет настоящим дерматологом. Терапия сразу перестает соответствовать заболеванию и становится эмпирической.
Луис Дюринг (1845— 1913)

Нельзя судить о человеке по его внешности.
Джон Дэвис из Герефорда (1565— 1618)

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Поражения кожи встречаются достаточно часто и имеют важное значение для врачей общей практики.

Без своевременной диагностики некоторые кожные заболевания могут иметь серьезные последствия для больного. Поэтому их раннее выявление становится совершенно необходимым. Простой осмотр, пальпация и правильная клиническая интерпретация являются необходимыми «инструментами» диагностики. Таким образом, важность физикального исследования в оценке кожных высыпаний остается неоспоримой. Большинство разбираемых в этой главе заболеваний уже давно известны.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1.    На какие основные группы делятся поражения кожи?

Кожные поражения обычно делятся на 2 основные группы: первичные и вторичные. Первичные поражения возникают только вследствие заболевания кожи и не связаны с какими-либо другими причинами (например, травмой, расчесыванием или медицинскими препаратами). Вторичные поражения возникают в результате внешних воздействий, лечения или естественных возрастных причин.

2.    Какие элементы составляют первичные поражения кожи?

• Макула (пятнышко) — непальпируемый, округлой формы участок измененного цвета кожи до 1 см в диаметре. Примером типичной макулы являются веснушки.

• Пятно — плоский непальпируемый участок измененного цвета кожи больше 1 см в диаметре. Типичный образец пятна — витилиго.
  

• Папулы (узелки) — приподнятые пальпируемые кожные поражения до 1 см в диаметре, которые могут отличаться по цвету от окружающей кожи. Приподнятый невус — типичный образец папулы.
  

• Бляшки — приподнятые пальпируемые кожные элементы более 1 см в диаметре. Обычно располагаются в поверхностной дерме и их можно спутать с папулой.

• Узлы — приподнятые пальпируемые образования больше 1 см в диаметре. В отличие от бляшек, узлы или уходят глубоко в дерму, или выступают над уровнем кожи. Покрывающий их слой кожи обычно подвижен, поскольку они располагаются под ним.
  

• Опухоли — это или узлы больше 2 см в диаметре, или плохо отграниченные образования
• Волдыри — приподнятые, округлой формы, отечные бляшки, обычно розовой или бледной окраски; носят преходящий характер. Классический пример волдыря — укус москита.
  
  
  

• Везикулы — приподнятые, округлой формы поражения менее 1 см в диаметре, содержащие прозрачную серозную жидкость. Везикулы — это типичные проявления простого герпеса.
  

• Буллы (пузыри) — везикулы больше 1 см в диаметре. Часто наблюдаются у больных с ожогами II степени.
  

• Кисты — приподнятые, наполненные жидкостью элементы.
• Пустулы (гнойнички) — папулы, наполненные гноем —желтой жидкостью вязкой консистенции. Представляют собой локализованные скопления воспалительных клеток и сыворотки. Пустулы наиболее часто встречаются у больных с импетиго или акне (угрями).
  

• Пурпура — общее название, означающее проникновение эритроцитов в кожу. В зависимости от размера элементов пурпура может быть представлена петехиями или экхимозами. Пальпируемая пурпура никогда не встречается в норме. Обычно она связана с образованием комплекса антигеп-антитело.
  

• Петехии — мелкие плоские очаги красновато-фиолетового цвета. Если не обращать внимания на цвет, они похожи на макулы и папулы. Обычно эти поражения встречаются группами и по размеру меньше 0,5 см в диаметре.

• Экхимозы (кровоподтеки) — красновато-фиолетовые поражения, которые по размеру превышают петехии. Если не обращать внимания на их цвет, они похожи на пятна и бляшки. Обычно эти поражения расположены под интактным эпителиальным слоем.

Рисунки адаптированы с разрешения из: Willms J.L. Schneiderman Н, Algranati PS: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.

3. Какие элементы составляют вторичные поражения кожи?

• Экскориации (расчесы, царапины) — поражения, связанные с расчесыванием. Они часто приподняты над поверхностью кожи и имеют линейную форму. Корки на первичных поражениях также являются результатом расчесывания.
  

• Лихенификация — типичное утолщение кожи, наблюдаемое у пациентов с хроническим зудом и расчесами. Напоминает процесс образования мозолей на ладонях и подошвах при хронических и повторных травмах. Лихенифицированпая кожа плотная, похожа на выделанную, с подчеркнутым рисунком и небольшим количеством чешуек.
  

• Чешуйки — приподнятые поражения, представляющие собой шелушащийся поверхностный слой кожи. Чешуйки являются утолщением наиболее поверхностного слоя эпидермиса, а именно — рогового слоя. Они могут быть белыми, серыми или желто-коричневыми, а также маленькими или относительно большими. Чешуйки являются компонентом папулезно-чешуйчатых заболеваний. Часто встречаются при перхоти и псориазе.
  
  
  

• Корки (струп) — приподнятые над поверхностью кожи поражения, представляющие собой засохшую сыворотку и остатки клеток крови. Чаще всего струп наблюдается при импетиго.
• Эрозии — вдавленные элементы, образующиеся на месте удаленного или некротизированного эпидермиса. Обычно это влажные, красные и хорошо очерченные поражения. Классические эрозии наблюдаются при ветряной оспе после разрыва везикул.
  
  

• Язвы — глубокие поражения кожи, возникающие при частичном или полном некрозе участка дермы (а не только эпидермиса). Язвы — это вогнутые, часто мокнущие, временами воспаленные или даже геморрагические поражения. Классической язвой является сифилитический шанкр.
• Трещины — это вдавленные поражения, представляющие собой узкие линейные расщепления кожи. Глубина трещин достигает, как минимум, дермы. Классические трещины наблюдаются на стопах у спортсменов.
  
  
  

• Атрофия — обычно это песпецифическая, заключительная стадия различных поражений кожи. Участки атрофии характеризуются бледной и блестящей поверхностью, истончением кожи и исчезновением кожного рисунка.
  
  

• Свищевые ходы — соединительные каналы между поверхностными и глубокими слоями кожи.

Рисунки приводятся с разрешения из: Fitzpatrick J.E., AelingJ.L.: Dermatology Secrets, Philadelphia. Hanley &Belfus, 1996.

4.    Существуют ли другие классификации поражений кожи?

Поражения кожи можно классифицировать всего по нескольким направлениям. Наиболее популярная система разделяет кожные поражения на 4 группы и основана на их взаимодействии с окружающей кожей.

1.    Плоские непальпируемые поражения

• Макулы    
• Пурпура    
• Звездчатая ангиома (сосудистые звездочки)
• Пятна
• Экхимозы (кротелеангиоэктазии воподтеки)

2.    Приподнятые, солидные, пальпируемые поражения

• Папулы    
• Узлы    
• Волдыри    
• Корка
• Бляшки    
• Опухоли    
• Чешуйки

3.    Приподнятые пальпируемые поражения

• Везикулы    
• Пустулы    
• Пузыри    
• Кисты

4.    Вдавленные поражения

• Атрофия    
• Эрозия    
• Язва    
• Трещина

5.    Какие термины наиболее часто используются для описания распределения элементов сыпи на теле?

Особенности распределения сыпи имеют значение для диагностики. Поэтому они должны быть установлены и документированы. В основном распределение сыпи можно описать следующим образом:

1. Рассеянная по всему телу (генерализованная) сыпь.
2.  Локализованная на отдельных участках тела сыпь:
   • ладони или подошвы   
   • лицо, шея и слизистая щек
   • участки опрелости   
   • отдельные дерматомы (см. ниже)
   • разгибательные поверхности   
   • участки, подверженные давлению
   • туловище   
   • любые комбинации указанных зон

6.    Что означает конфигурация и характер распределения кожных элементов?

Под конфигурацией понимают внешние очертания кожных элементов. Кожные элементы могут иметь следующую конфигурацию:

1. Аннулярные (кольцевидные элементы). Кожные грибковые инфекции часто проявляются в виде красных колец с шелушащейся поверхностью.
2. Линейные элементы расположены в одну линию. Это полосы мелких везикул на эритематозной основе. Наиболее распространенным примером линейных поражений может служить фитодерматит (аллергический контактный дерматит, вызванный ядоносным сумахом) при контакте.
3. Ретикулярные, или сетевидные скопления поражений.
4. Элементы с неправильной формой, как при ползучей эритеме.

Под характером распределения понимают взаимоотношения между элементами сыпи.

1. Скопления (группы) — это плотно прилегающие друг к другу элементы сыпи, которые встречаются в виде одной или нескольких групп.
2. Сливная сыпь (объединенная) означает множественные поражения, границы между которыми сливаются.
3. При распределении в пределах дерматома кожные элементы располагаются по ходу нейро-кожных дерматомов. Классическим примером является опоясывающий лишай, при котором волдыри группируются в пределах дерматома.

7.    Как проводить первоначальное исследование кожи?

В идеале любое первоначальное исследование следует проводить с головы до пят. Пациент должен полностью раздеться. Необходимо осмотреть все тело, включая ладони, подошвы, кожу волосистой части головы и полость рта.

8.    Как нужно обследовать специфические поражения с целью их классификации?

Их нужно не только осмотреть, но и потрогать. Действительно, помимо зрительных впечатлений, пальпация отдельных кожных элементов часто дает наиболее ценную информацию. Пальпация позволяет определить, являются ли кожные элементы папулезными или склеротическими, мягкие они или подвижные, с гладкой или шероховатой поверхностью.

9.    Что включает в себя дерматологическая оценка элементов сыпи?

Она включает в себя 4 ключевых компонента.

1. Морфологическая характеристика поражения:
   • протяженность (ширина и высота, если необходимо);
   • поражение возвышается над поверхностью кожи или уходит в глубь нее;
   • данные пальпации (гладкая поверхность, уплотнение, болезненность);
   • цвет.
2. Распределение (локализация на теле):
   • генерализованное;
   • локализованное.
3. 3.    Конфигурация:
   • аннулярная;
   • ретикулярная;
   • линейная;
   • неправильная.
4. 4. Характер распределения
   • скопления;
   • сливная сыпь;
   • дерматомное распределение.

10.    Какие придатки кожи включаются в дерматологическое обследование?

Ногти на руках и йогах, и волосы (включая брови и ресницы).

11.    Как нужно оценивать ногти на руках и ногах?

Ногти на руках и ногах следует оценивать по цвету, форме, состоянию лунки и кутикулы (тонкая кожа, которая прилегает к проксимальной части ногтя). Также следует обращать внимание на перионихиум (эпидермис, формирующий стенки ногтя сзади и по бокам).

На ногтях выявляются следующие виды поражений.

1. «Барабанные палочки» (см. главу 23).
2. Онихолизис («освобождение ногтя», греч.) — отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, которое начинается с дистального кончика ногтя и обычно бывает неполным. Онихолизис может наблюдаться при тиреотоксикозе, псориазе, различных экзематозных поражениях и грибковых заболеваниях ногтей (онихомикоз).
3. Паронихия — воспаление периопихия, который становится красным, отечным и часто болезненным.
4. Лейконихия (означает «белые ногти», греч.) — характеризуется наличием белых пятнышек или пятен между ногтем и его ложем. Пятнышки возникают от присутствия под ногтем воздушных пузырьков. Белый цвет может окрашивать весь ноготь (тотальная лейконихия), присутствовать в виде линий (полосатая лейконихия) или точек (точечная лейконихия). Тотальная лейконихия является врожденным, наследуемым по доминантному типу, нарушением. Полосатая и точечная лейконихия возникают в результате травмы.
5. Ложкообразные ногти или койлонихии, — типичная мальформация ногтей с вогнутой наружной поверхностью. Часто встречается у пациентов с выраженной железодефицитной анемией.
6. Ногти Линдсея (носят имя американского врача Lindsay, который описал их в 1967 г.) — часто называются «половинными». Это связано с тем, что проксимальная половина ногтя белая, а дистальная половина темная (обычно коричневая, но может быть красноватой или розовой). Подобные ногти наблюдаются у больных с хронической почечной недостаточностью.
7. Ногти Терри (названы по имени английского врача Terry, который первым описал их в 1954 г.) — характеризуются поведением 80% проксимальной части ногтя с небольшим ободком периферического покраснения. Наблюдаются у пожилых людей или пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом и инсулиннезависимым диабетом.
8. Красные полулуння на ногтевом ложе (разновидность ногтей Терри, которая также им описана) — характеризуются покраснением лунки, которая в норме бывает белой. Их также называют ногтями «сердечной недостаточности».
9. Голубые ногти — наблюдаются при болезни Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация). Характеризуются светло-синей лункой.
10. Линии Мюрке (названы по имени американского нефролога Muehrcke, который первым описал их в 1956 г.) — представляют собой 2 белые дугообразные и параллельные лунке линии, разделенные нормальным ногтем. Линии находятся на ногтевом ложе, а пе на ногтевой пластинке, поэтому они не увеличиваются с ростом ногтя. Наблюдаются у пациентов с гипоальбуминемией (при концентрации альбумина менее 2 г/100 мл) и исчезают с ее разрешением.
11. Линии Бо — поперечные борозды на ногтях пальцев рук у больных, выздоравливающих после тяжелых заболеваний (например, инфаркта миокарда). Впервые описаны французским врачом Н. Beau (1806-1865)
12. Линии Миса (называемые также линиями Рейнольдса и Олдрича) — поперечные белые линии, расположенные дистальнее кутикулы. Наблюдаются при отравлении мышьяком или таллием, при химиотерапии онкологических заболеваний, лимфогранулематозе (лимфоме Ходжкина) и при тяжелых заболеваниях почек и сердца. Впервые описаны голландским врачом Мисом (Mees).
13. Ямочки на ногтях — являются ранним, но неспецифическим признаком псориаза.
14. Синдром желтых ногтей — характеризуется желтоватым цветом ногтевой пластинки вследствие нарушения оттока лимфы.
15. Ломкие ногти — встречаются при различных нарушениях метаболизма (например, при гипертиреозе, нарушениях питания, дефиците железа и кальция).
16. Геморрагии в виде заноз — представляют собой линейные красные геморрагии, идущие от свободного края ногтевого ложа к его проксимальному краю. Традиционно считаются типичным признаком под острого бактериального эндокардита или трихинеллеза. Однако чаще являются результатом травмы.

12.    Как оценивается состояние волос?

Волосы последовательно осматривают на голове и теле, включая лобковую зону, подмышечные впадины и конечности. Следует обращать внимание на количество и распределение волос, а также на их толщину и структуру.

13.    Что такое фолликулит?

Это инфекция волосяного фолликула. Наиболее частой причиной является стафилококк. К другим возможным возбудителям относятся грамотрицательные микроорганизмы и даже грибы. Pityrosporon — возбудитель разноцветного лишая. Быстро развивается в волосяных фолликулах у больных ВИЧ-инфекцией, вызывая их воспаление.

14.    Что такое эозинофильный фолликулит?

Этот вид фолликулита типичен для ВИЧ-инфицированных больных. Характеризуется появлением папул и сильным зудом.

15.    Какие инструменты обычно используются в дерматологической диагностике?

1. Увеличительное стекло.
2. Лампа Вуда (Wood) — дает ультрафиолетовое излучение длиной волны около 360 нм. Лампа была разработана Робертом Вудом (1868-1955) и часто используется для идентификации (1) грибковых поражений; (2) участков гипопигментации и (3) составных компонентов порфирипа. Исследование с лампой Вуда проводится в темной комнате. Грибковые инфекции (такие как дерматомикоз головы) проявляются четко очерченными пятнами яркого сине-зеленого цвета. Области гипопигментации выделяются более отчетливо, поскольку меланин поглощает излучение с длиной волны около 360 им. В результате гипопигментированные пятна выглядят серыми, а депигментированные пятна — ярко-белыми. Таким образом, лампа Вуда может помочь в идентификации витилиго или разноцветного лишая. Наконец, составляющие компоненты порфирина под лампой Вуда становятся более заметными, приобретая кораллово-красный флюоресцирующий цвет.
3. Скальпель — используется для получения соскобов для идентификации грибов или членистоногих (например, чесоточного клеща).

16.    Как проводится обработка гидрохлоридом калия (КОН) для диагностики грибковых поражений?

Для приготовления КОН-препаратов полученные при соскобе чешуйки помещают на предметное стекло. Сверху капают 10% КОН и закрывают препарат покровным стеклом. Затем предметное стекло осторожно нагревают (обычно над спичкой), и препарат исследуют под микроскопом в поиске грибковых элементов. Гифы и споры легко образуют пятна.

17.    Что такое проба Цанка?

Проба Цанка (Tzanck) часто используется для диагностики вируса герпеса. Первым ее применил русский дерматолог Арнольд Цанк (1886-1954), который срезал верхушку везикулы и взял соскоб с ее основания. Соскобы помещаются на предметное стекло, фиксируются 95% спиртом и окрашиваются по методу Гимзы (Giemsa). При положительном результате исследования под микроскопом видны многоядерные гигантские клетки. Их наличие подтверждает, что причиной поражения является вирус простого или опоясывающего герпеса.

18.    Какие существуют разновидности биопсий кожи? Как они проводятся?

1. «Бритвенная» биопсия используется преимущественно для диагностики невоспалительных папул при отсутствии подозрения на меланому. «Бритвенная» биопсия не позволяет исследовать папулу целиком. Это очень существенно для диагностики меланомы, поскольку глубина поражения играет решающую роль в прогнозировании заболевания. Таким образом, при подозрении на меланому нужно исследовать поражение целиком. Для проведения «бритвенной» биопсии кожу обрабатывают спиртом и обезболивают 1% раствором лидокаина с раствором адреналина (1:100 000). Интересующий вас участок ткани срезается лезвием № 15 в горизонтальном направлении. Гемостаз достигается хлоридом алюминия.
2. Пункционная биопсия применяется при подозрении на воспалительный дерматоз или другие кожные заболевания, когда для диагностики требуются образцы глубоких слоев дермы или эпидермиса. При проведении пункционной биопсии поражение обрабатывают спиртом и иод местной анестезией осуществляют забор материала специальной пункционной иглой диаметром 2-6 мм. Для закрытия места биопсии накладывают нейлоновый шов.
3. Инцизионная или эксцизиоиная биопсия иногда применяется для диагностики особых заболеваний (например, атипичных меланоцитарных поражений).

НАПОЛНЕННЫЕ ЖИДКОСТЬЮ ПОРАЖЕНИЯ

Светлая жидкость (везикуло-буллезные болезни)

Простой герпес

19.    Каковы клинические признаки простого герпеса?

Появлению кожной сыпи часто предшествуют боль или покалывание. Первичные кожные элементы имеют вид маленьких эритематозных папул и бляшек одного размера и формы, из которых постепенно образуются групповые везикулы с втяжением в центре. Везикулы могут прогрессировать в пустулы, изъязвления, эрозии и корки. Излюбленным местом локализации простого герпеса являются губы (красная кайма губ) и гениталии, хотя он может поражать любую зону тела. На втором месте по частоте локализации стоят глаза и пояснично-крестцовая область.

20.    Кто подвержен простому герпесу?

Простой герпес встречается во всех возрастных группах. Определенные клинические формы зависят от возраста. Так, герпетический стоматит встречается у детей, генитальные поражения возникают у сексуально активной молодежи, герпес на губах характерен для взрослых людей, а пояснично-крестцовый герпес — для лиц старше 40 лет.

21.    Каково типичное клиническое течение простого герпеса?

Для первичного герпеса характерны более сильиые болевые ощущения, отек и длительное течение. Вторичное поражение (рецидив) менее выражено и быстрее проходит. Фактически, отличительным признаком инфекции простого герпеса на слизистых и коже является способность оставаться в латентном состоянии в ганглиях и вызывать рецидивы заболевания в зоне первичной инфекции. Частота рецидивов варьирует, но генитальный герпес и герпес на губах рецидивируют в среднем 4 раза за год. Приблизительно у 50% пациентов с генитальным герпесом возникают один или более рецидивов, которые часто провоцируются травмой, менструацией и даже психологическим стрессом.

22.    Каковы другие клинические разновидности простого герпеса?

1. Герпетический гингивостоматит поражает детей и молодых людей. Он сопровождается лихорадкой, недомоганием, воспалением горла, болезненными везикулами, эрозиями на языке, небе, деснах, слизистой оболочке щек и губ.
2. Герпетический панариций (от средневекового английского слова whitlow, «белое пятно») — представляет собой гнойное воспаление подушечки пальца. Является профессиональным заболеванием врачей и стоматологов, возникающим при контакте с вирусом в полости рта пациентов. Заболевание характеризуется появлением везикул и отека пальца, иногда сопровождается эритемой, лимфангитом и лимфаденопатией предплечья. Это состояние может продолжаться в течение нескольких недель.
3. Простой герпес у больных с иммунодефицитом часто вызывает более значительные и постоянные изъязвления, а также диссеминированные поражения кожи и внутренних органов.

23.    Как диагностируется простой герпес?

Классическую картину представляют групповые везикулы с центральным втяжепием на эритематозной основе. На препаратах Цанка (мазки с основания везикулы, окрашенные по методу Гимзы) видны многоядерные гигантские клетки, имеющие диагностическое значение. Быстрым и эффективным методом диагностики является реакция прямой иммунофлюоресценции. Культура вируса простого герпеса растет в течение нескольких дней. Исследование биоптатов кожи из области поражения выявляет ретикулярную и вакуольную дистрофию эпидермиса, многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения.

Ветряная оспа

24.    Каковы клинические признаки ветряной оспы?

Классическим признаком ветряной оспы является везикула эллиптической формы размером 2-3 мм, окруженная эритемой. Сыпь при ветряной оспе часто описывается как «капли росы на лепестке розы». Везикулы быстро превращаются в пустулы с центральными втяжениями и корки. Корки отходят через 1-3 недели, оставляя после себя мелкие розовые вдавления, которые могут превращаться в рубцы. Для ветряной оспы характерно обильное подсыпание новых везикул. Поэтому одновременно на теле присутствуют разрозненные элементы на разных стадиях развития. Первоначальные высыпания типично появляются на лице и волосистой части головы, затем они распространяются на туловище и дальше в центробежном направлении. Везикулы на руках и ногах появляются спустя 2-3 дня после появления первых элементов на туловище. В процесс часто вовлекаются слизистые оболочки, особенно полости рта.

25.    Кто чаще других болеет ветряной оспой?

В 90% случаев ветряная оспа встречается у детей в возрасте до 10 лет, и только в 5% случаев поражает лиц старше 15 лет.

26.    Как протекает ветряная оспа в типичных случаях?

Ветряная оспа является высококонтагиозным заболеванием, поражающим до 87% членов семей. В среднем инкубационный период длится до 15 дней. Больные становятся заразными за 1-2 дня до появления экзантемы и остаются заразными до тех пор, пока все элементы не покроются корками. Общее время от появления везикул до отхождения корок составляет 2-4 недели.

27.    Каковы другие клинические разновидности ветряной оспы?

Ветряная оспа у взрослых протекает более тяжело, чем у детей. Чаще наблюдаются лихорадка и общие симптомы заболевания. У 4% взрослых больных развивается пневмония. Ветряная оспа во время беременности может передаваться плоду и вызывать нарушение его развития. Заболеваемость и смертность от ветряной оспы повышается у больных с иммунодефицитом. Для них характерны более обширная и стойкая сыпь, а также геморрагические осложнения.

28.    Как диагностируется ветряная оспа?

Ветряная оспа обычно диагностируется на основании классической сыпи. Диагноз часто подтверждается данными анамнеза о недавнем контакте с больным ветряной оспой. Методы диагностики те же, что и для простого герпеса. Для дифференциальной диагностики диссеменированного простого герпеса и ветряной оспы необходимо получить вирусную культуру из элементов сыпи.

Опоясывающий герпес (герпес зостер)

29.    Какие клинические признаки характерны для опоясывающего герпеса?

Отличительным признаком опоясывающего герпеса (от греч. Zoster — пояс) является скопление элементов сыпи, тогда как для ветряной оспы характерна разрозненность поражений. Появлению сыпи обычно предшествуют боль и нарестезии в пораженном дерматоме. Симптомы сохраняются в течение нескольких дней и могут оставаться даже после разрешения сыпи как постгерпетическая невралгия. Вслед за продромальной болью появляются эритематозные бляшки, которые последовательно проходят следующие стадии развития: (1) сгруппированные везикулы; (2) пустулы; (3) пустулы с центральным втяжением; (4) корки. Сыпь всегда односторонняя, не пересекает средней линии тела, и в основном ограничена одним дерматомом. Наиболее часто поражаются зоны иннервации тройничного нерва и туловище от Т3 до L2 сегментов. Однако возможно появление нескольких везикул за пределами пораженного дерматома.

30.    Кто подвержен опоясывающему герпесу?

Заболеваемость опоясывающим герпесом увеличивается с возрастом. Более чем в 2/3 случаев он развивается у лиц старше 50 лет, и менее 10% случаев приходятся на лиц моложе 20 лет. Опоясывающий герпес у младенцев обычно связан с ветряной оспой у матери во время беременности. Чаще опоясывающий герпес встречается у больных с иммунодефицитом.

31.    Каково типичное течение опоясывающего герпеса?

От момента появления сыпи до ее полного превращения в корки проходит 1 неделя. Затем процесс разрешается в течение нескольких недель. Постгерпетическая невралгия (упорная боль после отпадания всех корок) встречается у 15% больных и чаще в пожилом возрасте.

32.    Каковы другие клинические формы опоясывающего герпеса?

1. Опоясывающий герпес глаза поражает глазную ветвь. Высыпания появляются на кончике носа (и представляют собой инфекцию назоцилиарного нерва). Необходима немедленная консультация офтальмолога.
2. Сидром Рамзая Ханта возникает при вовлечении в процесс коленчатого ганглия и сопровождается параличом лицевого нерва с двигательными нарушениями. Герпетические поражения располагаются над наружным слуховым проходом или на барабанной перепонке. При этом может появляться шум в ушах, головокружение, глухота/гиперакузия, односторонняя потеря вкуса, снижение образования слез и слюны. Этот синдром был впервые описан Джеймсом Рамзаем Хантом (1874-1937), невропатологом из Филадельфии.
3. Опоясывающий герпес у больных с иммунодефицитом, особенно с ВИЧ-инфекцией или злокачественными заболеваниями (с лимфогранулематозом или лимфолейкозом), и у лиц, получающих иммуносупрессоры, часто протекает более тяжело и связан с риском распространения процесса. Опоясывающий герпес часто является первым признаком ВИЧ-инфекции. При этом появляется хроническая сыпь с обычной морфологией.

33.    Как диагностируется опоясывающий герпес?

Клинический диагноз очевиден при наличии классической сыпи в виде везикул с центральным втяжением и дерматомным распределением. Диагностические методы те же, что и при простом герпесе.

ПЕМФИГУС И ПЕМФИГОИД

34.    Какие диагностические признаки имеют пемфигус и пемфигоид?

Пемфигус и пемфигоид (от греч. Pemphis — пузырь) представляют собой буллезные поражения на лице, теле, а также в полости рта. Основное различие состоит в том, что пузыри при пемфигоиде остаются целыми, в то время как при пемфигусе они часто замещаются крупными и мелкими эрозиями, которые медленно заживают.

35.    Что такое симптом Никольского?

Под симптомом Никольского понимают поверхностное отслоение кожи, подверженной давлению (например, от надавливания пальцем на предметное стекло). Он назван именем Петра Никольского (1858-1940) — русского дерматолога, который преподавал в Варшаве и Ростове.

Он первым описал этот феномен в 1896 г. Положительный признак Никольского возникает вследствие слабой адгезии клеток эпидермиса (акантолизисе). Он наблюдается при таких буллезных заболеваниях, как пемфигус. Обычно не встречается при пемфигоиде, для которого характерны более глубокие расщепления эпидермиса.

Пустулы Акне

36.    Каковы клинические признаки акне?

Отличительным признаком акне (от греч. akme — цветеиие) является разнообразие воспалительных и невоспалительных элементов, которые буквально цветут на лице и туловище больного. Невоспалительные поражения включают закрытые комедоны (белые угри) и открытые комедопы (черные угри). Латинское слово comedo означает поглощение чего-либо в больших количествах. Комедоны представляют собой скопления кожного сала и кератина вокруг волосяных фолликулов. Закрытые комедоны — это бледные, куполообразные папулы 1-2 мм в диаметре. Открытые комедопы — папулы 1-2 мм в диаметре с кератиновой черной пробкой в центре, которая закрывает устье жирового фолликула. Содержимое открытых комедонов подвержено воздействию воздуха и в результате окислительной реакции чернеет. К воспалительным поражениям относятся папулы и пустулы различного размера, а также кисты (гнойные нодулярные поражения). При отсутствии лечения кистозные поражения чаще всего приводят к образованию рубцов. Рубцы могут напоминать ямки, быть гипертрофическими и папулезными. Чаще всего они присутствуют на лице, реже па груди, плечах и спине.

37.    Кто подвержен акне?

Обычно, акне появляются в пубертатном периоде. У девушек первые акне (обычно комедоны) могут появиться за год или более до начала менструаций, хотя женщины могут страдать от высыпаний даже на 3-м и 4-м десятилетии жизни. У мужчин отмечается более тяжелое течение заболевания.

38.    Как обычно протекают акне?

После появления в юности акне обычно сохраняются в течение нескольких лет, а затем спонтанно исчезают. Однако у значительной части пациентов заболеваиие остается на 3-м и 4-м десятилетиях жизни. У женщин могут наблюдаться упорные вспышки акне перед менструациями.

39.    Что представляют собой другие клинические разновидности угрей (акне)?

1. Розовые угри встречаются в среднем возрасте и у стариков. Характеризуются эритемой и телеангиоэктазиями на щеках и носу, а также наличием папул и пустул. В редких случаях возникает ринофима, причем обычно у мужчин.
2. Стероидные угри могут появиться через 2 недели после начала систематического применения кортикостероидов. Поражения мономорфные, в основном представлены пустулами и куполообразными папулами на туловище, лопатках и верхней части предплечий.

40.    Как диагностируется акне?

Диагноз ставится клинически на основании смешанных типичных поражений соответствующей локализации.

СОЛИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Желто-коричневые или розовые папулы и узлы Бородавки (гиперкератотические или с шероховатой поверхностью)

41. Каковы основные типы бородавок?

1.    Обычные бородавки представляют собой папулы округлой формы с шероховатой поверхностью, которые, как правило, располагаются на туловище и конечностях. Часто встречаются так называемые «черные зерна», которые представляют собой тромбированные сосуды.

40.    Как диагностируется акне?

Диагноз ставится клинически на основании смешанных типичных поражений соответствующей локализации.

СОЛИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Желто-коричневые или розовые папулы и узлы Бородавки (гиперкератотические или с шероховатой поверхностью)

41. Каковы основные типы бородавок?

1.    Обычные бородавки представляют собой папулы округлой формы с шероховатой поверхностью, которые, как правило, располагаются на туловище и конечностях. Часто встречаются так называемые «черные зерна», которые представляют собой тромбированные сосуды.

2.    Кондиломы это генитальные бородавки, которые обычно локализуются на анусе, вульве или головке полового члена. В большинстве случаев это плоские папулы с неровной поверхностью. Вначале кондиломы могут быть розового цвета, но через некоторое время становятся желто-коричневыми или коричневыми.

3. Подошвенные бородавки — обычно встречаются на подошвенной или дорсальной поверхности стопы или даже на пальцах. Они часто затвердевшие, но могут быть белыми, с неровной поверхностью и иногда с черными точками.

42.    Как лечить бородавки?

Поскольку ни один вид лечения не является универсально эффективным, существует много вариантов лечения.

1. На первом этапе лечения применяется криохирургия жидким азотом или местная терапия с использованием различных комбинаций салициловой или молочной кислоты (в виде пластыря или жидких растворов).
2. Следующий этап лечения заключается в элекрокоагуляции и кюретаже.
3. При неэффективности этих способов лечения больного можно направить на лазерную терапию. Иссечение или вапоризация бородавки осуществляется при непрерывном излучении СO₂-лазера. При желтом импульсном излучении бородавка нагревается, и кровеносные сосуды тромбируются.
4. Больным можно проводить иммунотерапию. При этом организм сенсибилизируется к определенным веществам, которые затем наносятся на бородавки. Суть лечения сводится к тому, что иммунная система будет воспринимать бородавки как чужеродное вещество и отторгать их. Иммунотерапия может также включать в себя инъекции α-иптерферопа, который хорошо проявил себя при лечении как генитальных, так и обычных бородавок.
5. Небольшое количество раствора блеомицина повторно вводится в бородавку. Этот метод требует наблюдения за больным, поскольку существует риск местных циркуляторных нарушений (особенно при расположении бородавок на нижних конечностях).

К другим успешным методам лечения относятся болезненные методики, примочки с сырым картофелем и другие домашние средства. Эти методы не поддерживаются большинством страховых компаний.

Базальноклеточный рак (с гладкой поверхностью)

43.    Каковы главные клинические признаки базальноклеточного рака?

Базальноклеточный рак (базалиома) в типичных случаях представляет собой розовую перламутровую гладкую папулу. Базалиома сопровождается телеангиоэктазиями (расширенными мелкими кровеносными сосудами), имеет округлый, просвечивающий ободок и локализуется на открытых областях лица и ушей.

44.    Каковы другие морфологические варианты базальноклеточного рака?

1). Склеродермоподобный; 2). Кистозный; 3). Поверхностный.

45.    Каково обычное течение базалиомы?

Базалиома представляет собой рак кожи с доброкачественным течением. Благодаря этой доброкачественности, ее принято называть базальноклеточным эпителием. Нелеченная базалиома продолжает расти локально (потенциально становясь все более деструктивной), но редко метастазирует.

46.    Какое лечение доступно для базалиомы?

1. Электрокоагуляция и кюретаж (для первичных, мелких и четко локализованных поражений).
2. Иссечение.
3. Лучевая терапия первоначально вызывает эритему, которая постепенно исчезает. Спустя много лет могут развиться телеангиоэктазия или атрофия. Общая лучевая доза обычно делится на 20-30 сеансов для предупреждения нежелательных кожных изменений.
4. Криотерапия проводится с помощью криозондов только на небольших, хорошо локализованных поражениях и только в определенных зонах.
5. Микроскопическая операция Мохса (Mohs) относится к микрохирургическим методам лечения. Заключается в иссечении горизонтальных замороженных срезов. Этот метод дает наилучшие результаты и насколько возможно сохраняет нормальные ткани. Используется в косметических целях или в функционально важных зонах. Кроме того, операция Мохса применяется при сомнительных, больших, рецидивирующих образованиях или при локализации процесса на слизистых оболочках.

Плоскоклеточный рак (кератозный или с шершавой поверхностью)

47.    Что такое солнечный кератоз?

Солнечный кератоз (индуцированный солнцем, от греч. aktis) — это розовые, покрытые чешуйками макулы или папулы, которые возникают при длительном пребывании на солнце. В типичных случаях сыпь локализуются па открытых участках кожи (па лице, коже головы, руках, предплечьях). Солнечный кератоз представляет частичную атинию эпидермиса. Если его не лечить, он может трансформироваться в плоскоклеточный рак. Для лечения применяется криотерапия с жидким азотом. Однако при большом количестве поражений применяют местно 5-фторурацил или один из видов лазерного лечения.

48.    Что такое болезнь Боуэна?

Болезнь Боуэна (Bowen), или полная атипия эпидермиса, считается эквивалентом плоскоклеточного рака in situ. Клинически болезнь Боуэна представляет собой эритематозные, чешуйчатые и относительно плоские бляшки диаметром от

2 до 6 см. Заболевание поражает как открытые, так и закрытые участки тела. Болезнь Боуэна была впервые описана Джоном Боуэном (1857-1941), профессором дерматологии в Гарварде — застенчивым человеком, холостяком-затворником.

49.    Как в типичных случаях выглядит плоскоклеточный рак?

Хотя плоскоклеточпый рак имеет множество морфологических вариантов, в классическом случае он представляет собой покрытую чешуйками бляшку, часто с изъязвлением и нечетким полупрозрачным ободком. Плоскоклеточпый рак обычно встречается на открытых солнцу участках лица, ушей, рук, предплечий и развивается на фоне солнечного кератоза (см. рис. 3.5).

50. Из каких слоев кожи развивается плоскоклеточный рак?

51.    Опишите стадии развития плоскоклеточного рака. Почему это имеет важное значение?

Плоскоклеточный рак возникает на открытых солнцу участках кожи, когда часть клеток эпидермиса становятся атипичными. На этой ранней стадии поражение выглядит, как плоская, шелушащаяся, обычно розовая макула и называется солнечным кератозом (см. выше). Поражение является предраковым, хотя не всегда переходит в рак. Когда атипичиные клетки заполняют всю толщину эпидермиса вплоть до базального слоя, поражение представляет собой плоскоклеточный рак in situ (болезнь Боуэна). Следующая и финальная стадия — инвазивный плоскоклеточный рак, при котором атипичиые клетки проникают ниже базальной мембраны в дерму.

52.    Как протекает плоскоклеточный рак?

Плоскоклеточный рак редко метастазирует, если возникает на участках, пораженных солнечным кератозом. Факторами риска метастазирования являются глубина инвазии, уровень клеточной дифференцировки и происхождение из слизистой оболочки.

53.    Как лечится плоскоклеточный рак?

Метод лечения зависит от тяжести и локализации плоскоклеточиого рака. Плоскоклеточный рак in situ (особенно если он не на лице) лечится электрокоагуляцией и кюретажем. На лице такие же поражения иссекаются или удаляются по микроскопической методике Мохса. Инвазивный плоскоклеточный рак иссекается скальпелем или удаляется по микроскопической методике Мохса. При высоком риске развития метастазов после удаление рака проводится местное облучение.

Белые поражения Витилиго

54.    Что такое витилиго?

Витилиго представляет собой молочно-белые макулы и пятна различного размера с четким краем. Они часто симметрично расположены вокруг глаз, носа, ушей, рта и ануса, а также на локтях, коленях, дорсальной поверхности рук и стоп, в подмышечных впадинах. В процесс могут также вовлекаться слизистые оболочки, хотя распространенность поражения сильно варьирует. Поражения могут появляться в местах повреждения кожи. Этот феномен известен, как кеб-неризация (см. ниже). Волосы, растущие на участках витилиго, могут быть белыми. К другим сопутствующим кожным признакам относятся преждевременное поседение волос, пегие волосы (от староанглийского слова spotted — пятнистый, относящемуся к врожденным белым пятнам на голове, которые не меняются в размере на протяжении многих лет), лейкодерма, гнездное облысение, поражение глаз в виде хориоретинита, ретинопатии и ирита.

55.    У кого развивается витилиго?

Витилиго может встречаться в любом возрасте, но чаще всего появляется в первые десять лет жизни. Связь витилиго с аутоиммунным процессом подтверждается частым возникновением других сопутствующих аутоиммунных заболеваний (см. ниже). Считается, что люди с темной кожей больше подвержены витилиго. Однако они также больше склонны обращаться за лечением из-за значительного косметического дефекта. Мужчины поражаются наравне с женщинами. К витилиго имеется генетическая предрасположенность. Так, в 30% случаев больные сообщают о поражениях витилиго у членов семьи. Витилиго встречается у 1-2% населения США.

56.    Как протекает витилиго в типичных случаях?

Естественное течение заболевания непредсказуемо, но в основном оно медленно прогрессирует. Иногда наблюдаются периоды стабилизации. Встречается также спонтанная репигментация, но обычно она бывает неполной.

57.    Каковы другие клинические проявления витилиго?

1. Сегментарное витилиго характеризуется односторонними депигментированными макулами и пятнами в дерматомном и почти дерматомиом распределении. В основном имеет стабильное течение.
2. Очаговое витилиго может быть представлено одним или несколькими депигментированными макулами на одиночном, но не сегментарном участке.
3. Универсальное витилиго вызывает тотальное или близкое к тотальному поражение тела.

58.    Как диагностируется витилиго?

Обычно диагноз основывается на клинике. У пациентов со светлой кожей контраст между здоровыми и пораженными участками может отсутствовать, что затрудняет идентификацию витилиго. В этом случае может помочь лампа Вуда. При исследовании биоптатов кожи можно обнаружить отсутствие меланоцитов, однако и наличие меланоцитов не исключает диагноз витилиго.

59.    Существует ли системное заболевание, связанное с витилиго?

Да. Фактически у 10% всех больных витилиго выявляются серологические или клинические доказательства аутоиммунных заболеваний. Наиболее часто это болезни щитовидной железы, особенно гипотиреоз при болезни Хашимото (преимущественно у женщин). Также часто встречаются сахарный диабет, болезнь Аддисона, пернициозиая анемия, гнездное облысение и увеит (синдром Вога-Койнаги). Поэтому, для выявления сочетанных заболеваний рекомендуется тщательный сбор анамнеза и использование соответствующих экспресс-тестов. Однако лечение сопутствующих заболеваний обычно не влияет на течение витилиго.

Коричневые поражения

60.    Перечислите и опишите наиболее распространенные типы невусов (родинок).

Классификация меланоцитарных невусов основана на гистологии.

1. Пограничный невус — обычно это макула или слегка приподнятая папула с хорошо очерченным краем и гомогенным коричневым пигментом. Клетки расположены на границе дермы и эпидермиса.
2. Смешанный невус — приподнятая папула, часто коричневого или светло-коричневого цвета с ровной пигментацией и контуром. Клетки расположены на границе дермы и эпидермиса и в верхних слоях дермы.
3. Дермальный невус — куполообразная, имеющая ножку или похожая на бородавку папула. Может иметь коричневый, розовый или телесный цвет. Клетки преимущественно расположены в дерме.

61.    Опишите атипичный невус.

Атипичный невус обычно больше 6 мм в диаметре, имеет неровные контуры и пестрый цвет (обычно от темно-коричневого до светло-коричневого оттенков).

62.    Каковы различия между атипичным и диспластическим невусом?

Эти термины являются предметом многочисленных споров. Несколько лет назад Национальный Институт Здоровья на совещательной конференции рекомендовал заменить термин диспластический невус на атипичный невус. Синдром семейного меланоцитарного невуса характеризуется множественными дис-нластическими невусами среди членов семей и указывает на повышенный риск развития меланомы. Точные данные о распространенности атипичных невусов отсутствуют. Считается, что они выявляются, по крайней мере, у 2-6% населения. Значение их неизвестно.

63.    Опишите морфологию и значение себорейного кератоза.

Поражения кожи при себорейном кератозе представляют собой хорошо очерченные с шероховатой поверхностью, уплощенные, коричневые папулы. Они четко отграничены, имеют диаметр 5-20 мм, и в основном локализуются на туловище или лице (хотя могут появляться в любом месте). Эти поражения являются доброкачественными, появляются в среднем возрасте и с годами прогрессируют в старческие бородавки или старческие наросты. На лицах афро-американцев поражения могут быть множественными и называются папулезным дерматитом негров.

64.    Что такое признак Лезер—Трела?

Это ведущий признак паранеопластического синдрома, обычно указывающий на злокачественные опухоли внутренних органов (обычно желудочно-кишечного тракта). Признак Лезер —Трела (Leser-Trelat) — это обширное цветение сотен элементов себорейного кератоза на груди, спине и лице. Впервые описан двумя хирургами: немцем Эдмундом Лезером (1828-1916) и французом Юлисом Трела (1828-1890).

65.    Что такое солнечное лентиго?

Солнечное лентиго — это вызванная солнцем, хорошо очерченная, свет-ло-коричневого или желто-коричневого цвета макула, которая сохраняется даже после исчезновения загара. Обычно локализуется на открытых солнцу участках лица, рук и плеч, и может иметь диаметр от 5 до 20 мм. Солнечное лентиго обычно не малигнизируется. Однако лентиго с черными крапинками размером с булавочную головку (злокачественное лентиго) может через несколько лет трансформироваться в злокачественное лентиго-меланому. Таким образом, злокачественное лентиго является предраковым заболеванием, и его необходимо диагностировать. Эти поражения часто называют веснушками Гетчинсона (Hutchinson), по имени впервые их описавшего английского хирурга (он же описал триаду признаков при врожденном сифилисе).

66.    Что такое веснушки?

Веснушки — это вызванное солнцем поражение, которое похоже на солнечное лентиго. В отличие от лентиго, веснушки (1) появляются в раннем возрасте (лентиго только в среднем возрасте); (2) обычно они маленькие (только 1-2 мм в диаметре); (3) могут исчезать со временем. Скопления веснушек, особенно вокруг губ и на кончиках пальцев, подозрительны на синдром Пейтца-Егерса.

67.    Какие морфологические признаки вызывают подозрение на меланому?

Обычно на возможность меланомы указывает перечень симптомов АДКЦ:

• А = Асимметрия (если поражение разделить на две половины, то одна из них не будет идентична другой.
• Д = Диаметр увеличенный (имеется в виду диаметр больше 6 мм).
• К = Край неправильный (неровный или шероховатый, в отличие от гладкого и прямого).
• Ц = Цвет пестрый (более одного оттенка пигмента).

В этот список можно было бы добавить букву В, означающую возвышенное положение над поверхностью кожи. Однако возвышенное положение является признаком многих доброкачественных невусов, и буква В из списка часто исключается.

68.    Каково значение признаков А(В)ДКЦ ?

Для оценки диагностической точности этих признаков было проведено два исследования. В одном исследовании перечень признаков принимался к рассмотрению, если поражение имело один или больше из 5 указанных признаков. В этом случае чувствительность признаков составляла 92%. В другом ретроспективном исследовании оценивали только признаки ДКЦ, при этом перечень признаков имел чувствительность 100% и специфичность 98%. Еще в одном исследовании признак Д (диаметр больше 6 мм) существенно снизил общую чувствительность признаков.

69.    Каковы другие диагностические критерии меланомы?

В Англии были предложены другие критерии меланомы. Это 3 главных и 4 вспомогательных критерия.

Три главных критерия являются гистологическими:

1. изменения размера;
2. изменения формы;
3. изменения цвета.

Четыре вспомогательных критерия в основном относятся к физикальным признакам и обычно свидетельствуют о поздней стадии поражения:

1. (1) воспаление;
2. (2) образование корок или кровоточивость;
3. (3) изменения чувствительности;
4. (4) диаметр больше или равен 7 мм.

Система подсчета оценивает 2 баллами каждый главный критерий и 1 баллом каждый вспомогательный критерий. Все пациенты, имеющие хотя бы один главный критерий, должны направляться к дерматологу. Аналогично, все пациенты с тремя или более баллами также должны направляться на обследование.

70.    Каково значение приведенных семи критериев?

Некоторые исследования подтвердили, что их чувствительность составляет 79-100%, а специфичность 30-37%.

На заметку: признаки АДКЦ (особенно, когда не требуется наличия всех четырех признаков) и 7 критериев меланомы являются чувствительными, но недостаточно специфичными.

71.    Каковы основные морфологические типы меланомы?

1. Злокачественное лентиго считается предшественником меланомы (см. выше). Это плоские и гиперпигментированные участки с неоднородным пигментом и неровным краем. Чаще всего появляются на открытых солнцу участках кожи (особенно на голове и шее) в возрасте 50-60 лет. По разным оценкам злокачественное лентиго переходит в меланому в 5-30% случаев. Чаще наблюдается его радиальный, а не вертикальный рост.
2. Злокачественная лентиго-меланома — наиболее редкая форма меланомы. Развивается почти исключительно на лице и шее в возрасте 60-70 лет. Как правило, достаточно большого размера, часто превышает 3 см в диаметре. Пигментация и окраска более разнообразны, чем у злокачественного лентиго.
3. Поверхностнорастущая меланома — наиболее частый вид меланомы. Составляет свыше 70% всех случаев. Обычно располагается на спиие у мужчин, на ногах у женщин и на туловище тех и других. Этот вид меланомы часто встречается вблизи невуса.
4. Нодулярная меланома — это типичная папула без макулярных включений. Обычно черного или сине-черного цвета. Поражение возникает на границе дермы и эпидермиса и растет в дерму (гораздо реже в эпидермис). Характеризуется вертикальным ростом с небольшим радиальным распространением.
5. Акролентигинозная меланома — наиболее частая форма меланомы на ладонях, подошвах и пальцах. Напоминает злокачественную лентиго-меланому и представляет собой одну или несколько темных папул на пигментированном и неравномерно пятнистом фоне.

72.    Каковы основные прогностические факторы I стадии меланомы?

Наилучший прогноз имеют молодые женщины, особенно при расположении меланомы на конечностях, а не на туловище или голове. Важную роль также играет гистологический уровень локализации поражения. Чем меньше толщина поражения и чем поверхностней оно расположено, тем лучше прогноз. При поражениях до 0,75 мм 5-летняя выживаемость наблюдается более чем в 98% случаев. При поражениях толщиной > 4 мм 5-летняя выживаемость составляет менее 50%. Вообще, при толщине поражений > 1 мм отмечается плохой прогноз. К другим неблагоприятным прогностическим факторам относятся вертикальный рост меланомы, высокая степень митоза, изъязвление, снижение лимфатической инфильтрации, вовлечение кровеносных сосудов, присутствие микроскопических сателлитов.

73.    Каковы характерные признаки солнечных поражений?

1. Лентиго (от лат. Lentigo — чечевица) — коричневого цвета макулы, похожие на веснушки. От последних лентиго отличается ровными границами и микроскопической пролиферацией в межсосочковые клинья эпидермиса. В базальном слое видны единичные рассеяные невусные клетки.
2. Веснушки (от староангл. freken — веснушки) представляют собой желтоватые или коричневатые макулы на открытых солнцу участках, особенно у светлокожих лиц (с рыжими или светлыми волосами). Количество веснушек увеличивается после пребывания на солнце. Эпидермис микроскопически выглядит нормальным, за исключением повышенного содержания меланина.
3. Морщины характерны для лиц, часто бывающих на солнце (фермеров, рыбаков, лыжных инструкторов) и не пользующихся солнцезащитными средствами.
4. Гиперпигментация или гипопигментация (включая локальные зоны гиперпигментации, такие как солнечное лентиго — см. выше).
5. Вызванная солнцем клеточная атипия — солнечный кератоз, базально-клеточный или плоско клеточный рак.

Конечно, к последствиям солнечных повреждений следует отнести риск развития меланомы. За последние годы частота развития меланомы стала напоминать эпидемию. Например, в США в 1930 г. риск развития меланомы в течение жизни составлял 1 : 1500. В 1996 г. этот риск повысился до 1 : 87. По прогнозам риск развития меланомы к 2000 г. должен достичь 1 : 75. Кроме того, каждые 6 из 7 смертей от рака кожи связаны с меланомой, которая является наиболее распространенным злокачественным новообразованием среди белого населения в возрасте от 25 до 29 лет. Средний возраст начала развития поверх-ностнорастущей меланомы (наиболее распространенного вида меланомы) довольно низок и составляет 44 года.

На заметку. Ранняя диагностика меланомы абсолютно необходима для предупреждения развития метастазов и сохранения жизни. Важность физикального обследования очевидна и неоспорима.

Желтые поражения

74. Какие желтые поражения наиболее распространены?

1. Ксантомы — гладкие желтые папулы и узлы различных размеров. Характерны для гиперлипидемии. Обычно расположены вокруг сухожилий и над суставами, но могут встречаться и на ладонях.

   Рис. 3.7. Ксантомные высыпания. Типичные желто-коричневые папулы. Белое вещество применялось пациентом для удаления этих «бородавок». (Приводится с разрешения из: Fitzpatrick J.E., Aeling J.L.: Dermatology Secrets. Philadelphia. Hanley and Belfus, 1996.)

2. Ксантелазма — мягкие, четко отграниченные макулы и бляшки, обычно уплощенные и разные по размеру. В типичных случаях поражают только веки. Около 40% пациентов с ксантелазмами страдают гиперлипидемией.
3. Диабетический липоидный некробиоз — желтые и асимптоматичные бляшки от 2 до 10 см в диаметре. Локализуются на передних поверхностях голеней у больных сахарным диабетом. Край бляшки может иметь фиолетовый оттенок — это следствие атрофии кожи, когда становятся видны подлежащие вены. Причина таких поражений неизвестна, хотя считают, что они связаны с диабетической микроангиопатией.

Реакции на лекарственные препараты

75. Как отличить синдром стафилококковой чешуйчатой кожи (ССЧК) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)?

ТЭН характеризуется более глубоким расщеплением эпидермиса (т. е. на уровне дермо-эпидермального соединения). Расщепление при ССЧК более поверхностное — чуть ниже рогового слоя (самый верхний слой эпидермиса). Для дифференциальной диагностики обычно используют замороженные срезы. Клинически поражения при ССЧК являются более поверхностными и заживают быстрее. ССЧК вызывается стафилококковыми токсинами и обычно лечится антибиотиками. С другой стороны, из-за обширного отторжения кожи ТЭН часто лечится в ожоговых отделениях. В 50% случаев ТЭН заканчивается летальным исходом.

76.    Каковы различия между синдромом Стивенса—Джонсона (обширная полиморфная эритема) и ТЭН?

Многие считают их отдельными заболеваниями. Однако, существует и другая точка зрения, что они представляют собой 2 крайних варианта одной и той же болезни.

Синдром Стивенса—Джонсона (ССД описан двумя американскими педиатрами Альбертом Стивенсоном и Фрэнком Джонсоном). Характеризуется не только поражениями кожи, но и появлением везикул и пузырей (булл) на слизистой оболочке глаз, полости рта и гениталий. Локализация на слизистых оболочках отличает ССД от простой полиморфной эритемы (при которой папулы обычно поражают туловище, но не затрагивают ладони и подошвы) и сближает его с буллезной или обширной полиморфной эритемой. Локализация на слизистых оболочках является патогиомоничным признаком ССД. На гладкой коже могут появляться поражения, напоминающие мишень (в виде 3-х концентрических колец), или пурпурные пятна.

ТЭН характеризуется более обширным образованием пузырей. Буллезные поражения на туловище, сливаются В результате этого пластины кожи отторгаются, как при тяжелом термическом ожоге. ТЭН также называют токсическим эпидермальным некролизом типа Лайелла (английский дерматолог, который впервые описал ТЭН), чтобы отличить его от токсического эпидермального некролиза типа Риттера (австрийский дерматолог, который описал его в 1878 г). Последний также носит название ССЧК. ТЭН представляет собой процесс кожной деструкции, медиатором которого является лимфоцит. Кожа отторгается на всю толщину, что вызывает сильные боли. Характерен высокий риск развития сепсиса, который обычно и является причиной смерти. В процесс могут вовлекаться и другие системы (например, глаза, легкие, желудочно-кишечный тракт и почки). ТЭН является самым тяжелым кожным заболеванием. Залогом выздоровления является немедленное направление больного в ожоговый центр. Фактически, среди больных, поступивших в ожоговый центр в первые семь дней после начала заболевания, летальность составляет 4%, тогда как при более позднем поступлении летальность достигает 83% (см. рис. 3.8).

77.    Какие лекарственные препараты наиболее часто вызывают ТЭН?

Это могут быть сульфаниламиды, фенитоин и другие противосудорожные препараты, а также пенициллин и нестероидные противовоспалительные препараты.

78.    Каковы основные кожные проявления лекарственных реакций?

1. Крапивница.
2. Кореподобная сыпь.
3. Фототоксические реакции.
4. Нодозная эритема (панникулит наиболее часто поражает претибиальные зоны).
5. Изменения пигментации.
6. Стойкие лекарственные высыпания.
7.  Васкулит.
8. Буллезные лекарственные высыпания.
9. Лихеноидные лекарственные высыпания.
10. Изменения ногтей (онихолизис).

Крапивница (сосудистая реакция с плоскими элементами сыпи)

79. Каковы клинические признаки крапивницы?

Характерным поражением является волдырь, который представляет собой возвышенную, розовую, аннулярную или полицикличесую бляшку, обычно окруженную ободком. Вызывает сильный зуд. Размер варьирует от нескольких миллиметров до 10 см. Крапивница может поражать любые участки тела, но чаще туловище, ягодицы и грудь. Поражения преходящие и сохраняются от нескольких минут до нескольких часов. Набухание подкожной клетчатки называется ангионевротическим отеком. Он развивается в эластичной ткани век, губ и слизистых оболочках полости рта (включая язык). Может вызвать нарушения дыхания.

80.    У кого развивается крапивница?

Крапивница развивается в любом возрасте независимо от пола.

81.    Каково клиническое течение крапивницы?

1. По определению, острая крапивница разрешается в течение 4-6 недель. Обычно она связана с приемом лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин), пищевыми аллергенами (шоколад, морепродукты, орехи, арахисовое масло, помидоры, клубника) или инфекцией (инфекции верхних дыхательных путей, особенно стрептококковая у детей).
2. Хроническая крапивница продолжается от 6 недель до нескольких лет. Половина больных излечивается в течение 1 года, но в 20% случаев сыпь сохраняется до 20 лет и более. В 80% случаев причины остаются неизвестными. В качестве возможных вариантов рассматриваются факторы, вызывающие острую крапивницу (например, криоглобулины, пищевые добавки, вирусы (гепатит В), паразиты, летучие вещества и новообразования).

82.    Каковы другие клинические разновидности крапивницы?

1. 1.    Наследственный ангионевротический отек передается по аутосомно-доминантному типу. Возникает на 2-4 десятилетиях жизни и проявляется внезапными атаками ангионевротического отека, которые продолжаются в течение нескольких дней. Наследственный ангионевротический отек возникает в связи с понижением или прекращением активности ингибитора С1. Диагноз можно заподозрить и при низком уровне ингибитора С4.
2. 2.    Физическая крапивница появляется в ответ на холод, солнечный свет или травму.
   • Дерматографизм (сыпь появляется при давлении на кожу).
   • Крапивница от давления (выраженный болезненный отек в ответ на местное давление; чаще всего развивается на стопах и ягодицах).
   • Водяная крапивница (возникает при контакте с водой).
   • Холодовая крапивница (появляется при согревании кожи после переохлаждения; чаще локализуется на кистях и стопах.
   • Солнечная крапивница (возникает на открытых участках кожи после пребывания на солнце).
   • Холинэргическая крапивница (характеризуется появлением на лице и туловище сильно зудящих волдырей размером 1-3 мм; возникает после физических упражнений и эмоциональных стрессов).

83.    Как диагностируется крапивница?

Диагноз ставится при обнаружении классических элементов сыпи и на основании данных анамнеза о скоротечной природе этих высыпаний. Необходимо собрать подробный анамнез, обращая особое внимание на прием лекарственных препаратов, пищевые продукты, недавно перенесенные заболевания или физические воздействия. Любой из этих факторов может являться возможной причиной заболевания. Дальнейшее обследование показано только при развитии хронической крапивницы. Оно может включать полное физикальное обследование, развернутый общий анализ крови, биохимические анализы, анализ мочи, исследование на антиген вируса гепатита В, рентгенографию синусов, осмотр полости рта, исследование кала на яйца глист и паразитов и элиминационную диету. Для исключения уртикарного васкулита проводится биопсия. Показанием к ней является сохранение отдельных элементов сыпи свыше 24 часов.

Красные поражения (шелушащиеся)

Псориаз (папулосквамозное заболевание с преобладанием бляшек)

84.    Каковы клинические признаки псориаза?

Классический вульгарный псориаз (от греч. psoriasis — зуд) представляет собой четко отграниченные эритематозные папулы и бляшки, широко варьирующие по размеру и покрытые белыми чешуйками. Удаление чешуек приводит к появлению крошечных капелек крови (признак Ауспица). На ногтях часто появляются ямки, и развивается их дистрофия. В основном поражаются локти, колени, кожа головы, гениталии и поясничная область, хотя в процесс могут вовлекаться любые участки тела. Излюбленным местом псориаза являются разгибательные поверхности конечностей. Однако степень поражения варьирует.

Молодые элементы сыпи обычно мелкие (1-3 мм), но легко объединяются с образованием больших бляшек (по типу концентрических кругов). Псориаз, плоский лишай, витилиго и бородавки относятся к тем заболеваниям кожи, для которых характерен феномен Кебнера. Последний означает появление новых элементов на месте травматического повреждения кожи (например, царапины и расчесы). Феномен был впервые описан немецким дерматологом Генрихом Кебнером (1838-1904) — человеком, склонным к театральным эффектам. Он известен тем, что прививал себе различные виды кожных инфекций от больных, а затем во время лекций демонстрировал на себе типичные кожные поражения. На смену этим жертвам пришел проектор со слайдами.

85.    Кто подвержен псориазу?

Псориаз может развиться в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на 3-е десятилетие жизни. Гораздо реже болезнь развивается на 6-ом десятке лет жизни. Существует четкая генетическая зависимость развития псориаза, особенно в молодом возрасте. Псориазом в равной степени болеют как мужчины, так и женщины. В США этим заболеванием страдают от 1% до 2% населения.

86.    Как протекает псориаз в типичных случаях?

В типичных случаях псориазом страдают всю жизнь. Спонтанные ремиссии возникают с различной и непредсказуемой частотой. Болезнь может переходить из одной клинической формы в другую.

87.    Каковы другие клинические проявления псориаза?

Псориаз представляет собой гетерогенное заболевание с целым спектром клинических вариантов.

1. Интертригинозный псориаз поражает подмышечные области, участки кожи под молочными железами, паховую и перианальную области. В результате мацерации чешуйки обычно отсутствуют.
2. Капельный псориаз характеризуется внезапным появлением сотни мелких эритематозных и несливающихся папул. Папулы широко распределяются по телу и на них мало чешуек. Капельный псориаз встречается у молодых людей и детей и может провоцироваться стрептококковой инфекцией.
3. Эритродермический псориаз характеризуется тотальной кожной эритемой, покрытой чешуйками. Он может сочетаться с гипотермией и врожденным пороком сердца.
4. Пустулярный псориаз является наиболее тяжелой формой заболевания, для которой характерна выраженная эритема, пустулы, лихорадка и лейкоцитоз. Это генерализованная и системная форма заболевания (тип Ван Замбаша), сопровождающаяся лихорадкой, анемией и лейкоцитозом. Более локализованные формы пустулярного псориаза поражают преимущественно ладони и подошвы и не сопровождаются системными признаками (тип Барбера).

88.    Как диагностируется псориаз?

Диагноз ставится на основании клинической картины. Классическими диагностическими признаками являются распределение элементов сыпи (кожа головы, локти, колени и ягодичные складки), феномен Кебнера и ямки на ногтях. При наличии сомнений в диагнозе показано проведение биопсии. В классических случаях в биоптатах выявляются акантоз, паракератоз, нейтрофилы в роговом слое и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация сосочков.

89.    Какие другие заболевания сочетаются с псориазом?

У 5-8% больных псориазом встречается псориатический артрит. Когда артрит предшествует псориазу, важно провести полное обследование кожи, осмотреть ногти, кожу головы и области гениталий для выявления скрытых бляшек.

Дерматофития (папулосквамозное заболевание с преобладанием бляшек)

90.    Что такое дерматофития?

Дерматофитоия (от греч. dermato — кожа и phyton — растение) представляет собой грибковую инфекцию кожи, волос и/или ногтей. Отличительным признаком является поражение кератинизированных тканей (покрытых плоским и ороговевшим эпителием).

91.    Каковы клинические признаки дерматофитии?

Морфологически поражения кожи представляют собой папулы, чешуйки, мацерацию, везикулы и буллы. В зависимости от зоны поражения инфекция отличается клиническим течением и имеет свое название. Наиболее распространенные варианты дерматофитии представлены ниже.

ЗАБОЛЕВАНИЕ	ЛОКАЛИЗАЦИЯ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Дерматофития тела	Тело	Кольцевидные поражения с просветлением в центре, возвышенные, эритематозные, временами с везикулярным краем
Дерматофития лица	Лицо	Красные шелушащиеся бляшки, иногда без просветления в центре и без возвышенного края
Дерматофития паховой области (чесотка жокея)	Паховая область	Бляшки с папулезным шелушащимся краем и просветлением в центре; поражают паховые складки и расположенные рядом участки кожи за исключением мошонки
Дерматофития стопы (стопа атлета)	Стопы	Межпальцевые промежутки (наиболее часто между 3 и 4 пальцами) подвержены шелушению, эритеме и мацерации. Чешуйки и гиперкератоз могут распространяться до подъема стопы. В других случаях наблюдается билатеральное распределение по типу «мокасин» с шелушением подошвы или везикулопустулезными элементами на подъеме стопы
Онихомикоз	Ногти	Желто-коричневый цвет ногтевой пластинки, связанный с развитием гиперкератоза под ногтевой пластинкой
Дерматофития рук	Руки	Круглые бляшки на тыльной поверхности кистей, гиперкератоз ладоней
Дерматофития волосистой части головы	Кожа волосистой части головы	Участки облысения, покрытые чешуйками. При воспалительном варианте — болезненные узлы с гнойным отделяемым и последующим рубцеванием

92.    Кто подвержен дерматофитии?

Дерматофития тела встречается во всех возрастных группах. Дерматофития лица и волосистой части головы более характерна для детей. Поражение паховой области чаще встречается у мужчин и впервые появляется в юности. Лишай стопы наблюдается у 10% взрослого населения, особенно при пользовании общественным душем и плавательным бассейном. Онихомикоз (грибковая инфекция ногтей) также поражает взрослых, и с возрастом частота его увеличивается.

93.    Как протекает дерматофития в типичных случаях?

Клиническое течение зависит от зоны поражения. Дерматофития тела и лица излечивается противогрибковыми препаратами (местными при локальных поражениях и пероральными при распространенных процессах). Дерматофития паховой области обычно хорошо лечится местной антигрибковой терапией, но может рецидивировать (особенно в теплом климате). Пероральпая противогрибковая терапия необходима для лечения дерматофитии волосистой части головы. Дерматофития стопы (особенно по типу «мокасин») очень трудно лечится, часто рецидивирует и иногда переходит в хроническую форму. Онихомикоз протекает хронически, и лечение его обычно бывает безуспешным. Однако с появлением эффективных пероральных противогрибковых препаратов (флуконазола и итраконазола) излечение во многих случаях стало возможным.

94.    Как диагностируется дерматофития?

Диагноз быстро ставится на основании результатов микроскопического исследования соскоба кожного поражения или кусочка ногтя, обработанных гидроокисью калия (КОН). При дерматофитии выявляются гифы грибов. Исследование волос при инфекции волосистой части головы позволяет выявить споры на стержнях волос. Если исследование с КОН дает отрицательные результаты, материал нужно посеять на сахарный агар с антибиотиком и оставить на 4 педели при комнатной температуре.

Розовый лишай (преимущественно папулезная форма папулосквамозного заболевания)

95.    Каковы клинические признаки розового лишая?

Розовый лишай или Pityriasis rosea (от греч. pityron — отруби, перхоть) означает дерматоз с отрубевидным шелушением. Вначале (по крайней мере в половине случаев) появляются пятна-предвестники. Это овальные или круглые элементы размером 2-3 см с периферическим шелушащимся «воротничком», обычно расположены на туловище. Поскольку элементы сыпи имеют округлую форму, их можно спутать с дерматофитией тела. Поэтому с целью дифференциальной диагностики проводится исследование с КОН. В течение 1-2 недель (в среднем 7-10 дней) пятна-предвестники заменяются диффузным высыпанием на туловище, шее и внутренних поверхностях проксимальных отделов конечностей. В этот период (обычно продолжается около 2 недель) может появиться от 50 до 100 изолированных несливающихся папул. По своей морфологии они идентичны пятнам-предвестникам (овальные или похожие на футбольный мяч), покрыты минимальным количеством чешуек или вообще не имеют их. В типичных случаях кожные элементы располагаются по параллельно линиям ребер, образуя характерный рисунок «рождественской елки». У большинства больных не возникает никаких неприятных ощущений. В редких случаях бывают жалобы на сильный кожный зуд.

96.    Кто болеет розовым лишаем?

Заболевание встречается в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Болеют в основном дети и лица молодого возраста. Заболевание почти всегда развивается между 10 и 35 годами.

97.    Как протекает розовый лишай в типичных случаях?

Обычно сыпь разрешается без каких-либо последствий. Средняя продолжительность заболевания составляет 6 недель, но может варьировать от 2 до 10 недель. Повторные высыпания не характерны (встречаются у 5% больных). У темнокожих людей может остаться поствоспалительная гиперпигментация. Розовый лишай незаразен, и этиология его неизвестна.

98.    Каковы другие клинические варианты розового лишая?

Локализованные формы чаще наблюдаются в подмышечных и паховых областях. У детей встречаются следующие морфологические варианты заболевания.

• Везикулярный розовый лишай (может поражать ладони и подошвы).
• Уртикарный розовый лишай.
• Пурпура при розовом лишае.
• Поражение лица.

99.    Как диагностируется розовый лишай?

Диагноз ставится на основании клинических характеристик сыпи.

1. Распределение поражений (туловище, верхние, но не нижние конечности).
2. Овальная форма.
3. Расположение параллельно линиям ребер (рисунок «рождественской елки»).
4. Пятна-предвестники.

Биопсия неспецифична. Серологические исследования рекомендуются для исключения вторичного сифилиса.

Красный плоский лишай (нешелушащийся)

100.    Каковы диагностические признаки плоского лишая?

Пять основных признаков элементов сыпи при красном плоском лишае можно объединить пятью буквами П: плоские, пурпурные, полигональные, пруритические (зудящие), папулезные. В основном поражения представляют собой блестящие, уплощенные, с фиолетовым оттенком зудящие папулы, которые составляют 2-4 мм в диаметре и локализуются на туловище (особенно в области крестца), конечностях (над большеберцовыми костями), на запястьях и пенисе.

На конечностях в основном поражаются сгибательные поверхности. Элементы сыпи обычно образуют скопления, которые часто имеют округлую форму или напоминают бляшки до 1-2 см в диаметре. Заболевание называется плоским лишаем из-за появления отдельных плоских папул или скопления папул, которые напоминают скалистый лишайник. Однако морфология плоского лишая очень вариабельна. Следует отметить буллезные, веррукозные поражения и возможное появление сыпи на слизистых оболочках. На слизистой щек встречаются белые полосы, которые называются стриями Уиккема (по имени французского дерматолога Луи Уиккема (1860-1913), впервые описавшего их). Помните, что плоский лишай является одним из немногих кожных заболеваний, для которых характерен феномен Кебнера.

101.    У кого развивается красный плоский лишай?

Обычно он развивается у мужчин и женщин на 4-ом десятилетии жизни. Приблизительно у 10% больных отмечаются случаи заболевания плоским лишаем в семьях, что указывает на вероятную генетическую предрасположенность. Плоский лишай часто сочетается с гепатитом В или С и иногда является реакцией на лекарственные препараты.

102.    Как протекает красный плоский лишай?

В большинстве случаев при лечении он разрешается в течение 1 года, но может рецидивировать. Некоторые случаи резистентны к лечению и могут продолжаться годами.

Атопический дерматит (экзема)

103.    Каковы клинические признаки атопического дерматита?

Атопический дерматит характеризуется бесконтрольным расчесыванием кожи в ответ на зуд. Этот цикл «зуд-расчесывание» вызывает классическую картину заболевания. Преимущественный характер поражений вызывает большие споры. Фактически встречаются различные виды кожных поражений.

1. Эритематозиые папулы и бляшки, которые временами могут быть фолликулярными.
2. Везикулы, пустулы, мокнущие участки и корки часто сопровождаются вторичной инфекцией простого герпеса или золотистого стафилококка.
3. К вторичным изменениям от хронических расчесов относятся линейные эрозии и лихенификация (утолщение кожи и подчеркивание кожного рисунка).

104.    Как распределяются кожные элементы при атопическом дерматите?

Их распределение зависит от возраста. У младенцев поражается лицо, особенно щеки, и разгибательные поверхности. У детей постарше экзематозные поражения локализуются в локтевых и подколенных ямках, а также на кистях и стопах. У взрослых постоянно поражаются кожные складки (включая гениталии), а в более генерализованных случаях лицо (веки и лоб), шея, кисти и стопы. Генерализованный вариант заболевания встречается в любом возрасте.

105.    У кого развивается атопический дерматит?

Атопический дерматит обычно начинается в детстве; в 60% случаев болезнь начинается на первом году жизни, а в 30% случаев — между 1 и 5 годами жизни. В анамнезе у больных или их родственников отмечается аллергический ринит или бронхиальная астма. Атопический дерматит часто сочетается с сухостью и отсутствием блеска кожи, с чрезмерной складкой нижнего века и усиленным кожным рисунком на ладонях.

106.    Как протекает атопический дерматит в типичных случаях?

Обычно более тяжелое и упорное течение заболевания наблюдается в детстве, а с возрастом наступает улучшение. Однако у 50% больных упорное течение заболевания продолжается и в зрелые годы. Семейный анамнез атопического дерматита, начало заболевания в детском возрасте и тяжелые поражения кожи предрасполагают к продолжению заболевания и в зрелом возрасте (см. рис. 3.9).

107.    Каковы другие клинические формы атопического дерматита?

Наиболее тяжелые случаи атопического дерматита могут переходить в эритродермию. Последняя характеризуется генерализованными бляшками с краснотой и сопровождается общими симптомами в виде лихорадки, сердечной недостаточности, системной инфекции и потери тепла. Это тяжелое осложнение может потребовать госпитализации.

108.    Как диагностируется атопический дерматит?

Обычно диагноз атопического дерматита ставится клинически. К основным критериям относятся типичная морфология и распределение сыпи, хроническое или хронически рецидивирующее течение, а также персональный или семейный анамнез атопического дерматита и зуда. Повышение концентрации сывороточного IgE и специфическая IgE-опосредованная сенсибилизация, которые определяются кожным тестом или радиоиммуносорбентным исследованием, подтверждают диагноз. Результаты биопсии не имеют диагностического значения и указывают на различную степень акантоза, временами сионгиоз и смешанную дермальную инфильтрацию.

109.    Какие другие заболевания связаны с атопиченским дерматитом?

Атопический дерматит часто сопровождается кожными инфекциями, особенно инфекцией золотистого стафилококка. Появляются мокнущие участки, покрытые корками. Также часто присоединяется инфекция вируса простого герпеса, которая может прогрессировать в сыпь Капоши, напоминающую диссеминированную форму ветряной оспы. Среди других инфекций следует отметить бородавки, контагиозный моллюск и дерматофитию.

Застойный дерматит

110.    Каковы типичные симптомы варикозной экземы?

У больных застойным дерматитом обычно наблюдаются эритематозные чешуйчатые бляшки а также коричневая гиперпигментация и отек нижней части голеней и лодыжек. В тяжелых случаях кожа изъязвляется (часто на медиальной поверхности голеней и лодыжек). Обычно присутствует тупая, вызывающая дискомфорт, боль в конечностях, но сильные боли встречаются редко.

111.    У кого возникает застойный дерматит?

Болезнь чаще всего развивается у женщин старше 50 лет с анамнезом флебита.

112.    Как протекает застойный дерматит и изъязвления в типичных случаях?

Заболевание протекает хронически, и при отсутствии лечения может перейти в тяжелую форму с образованием больших, плохо заживающих язв. Для лечения используются кортикостероиды умеренной активности и эластичные чулки. Заживлению язв способствуют придание пораженной конечности возвышенного положения и компрессионный бандаж.

113.    Как диагностируется застойный дерматит?

Диагноз ставится на основании типичной клинической картины. Для исключения артериальной патологии проводится сосудистое исследование. Пульсация артерий должна быть сохранена.

Себорейный дерматит

114.    Каковы признаки себорейного дерматита?

Себорейный дерматит часто встречается у людей с жирной кожей. Действительно, слово seborrhea по-гречески означает «переполнение кожным салом». Элементы себорейного дерматита представляют собой эритематозные папулы и бляшки, покрытые жирными чешуйками желтого цвета и корками (воспалительная перхоть). Желтый цвет обычно вызывается сывороткой, которая выходит на поверхность чешуек. Высыпания могут появляться как на волосистых, так и неволосистых участках кожи. Обычно поражается волосистая часть головы, брови, переносье, подбородок, носогубные складки, околоушная область и наружный слуховой проход. При более тяжелом течении заболевания поражается кожа центральной части грудной клетки (средняя линия грудины), спина и ин-тертригинозные зоны (зоны опрелости). Себорейный дерматит может также сопровождаться блефаритом. Обычным клиническим симптомом является кожный зуд.

115.    У кого развивается себорейный дерматит?

Болезнь встречается как у мужчин, так и у женщин, но несколько чаще у мужчин. У взрослых заболевание обычно начинается между 40 и 70 годами, по также часто встречается у младенцев до 6 месяцев.

116.    Как в типичных случаях протекает себорейный дерматит?

У взрослых болезнь носит хронический характер с периодами обострений и ремиссий.

117.    Каковы другие клинические варианты себорейного дерматита?

Болезнь встречается у младенцев в первые 6 месяцев жизни. Элементы сыпи представляют собой эритематозные бляшки, покрытые жирными чешуйками и корками. Поражается волосистая часть головы и интертригинозные зоны. Как правило, наблюдается их спонтанное разрешение. Заболеваемость себорейным дерматитом повышается среди больных ВИЧ-инфекцией. В этих случаях заболевание протекает более тяжело, имеет широкую зону поражения и резистентно к терапии.

118.    Как диагностируется себорейный дерматит?

Диагноз ставится по характерной клинической картине. Результаты биопсии не имеют диагностического значения.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Саркома Капоши

119. Каковы основные формы саркомы Капоши?

1. Классическая форма, которая в настоящее время встречается относительно редко. Характеризуется поражением претибиальных зон или стоп у пожилых мужчин средиземноморского происхождения. Заболевание начинается с появления пурпурных папул, которые переходят в бляшки. Редко имеет фатальное значение.
2. Форма, ассоциирующаяся с ВИЧ-инфекцией. Встречается более чем у трети больных ВИЧ-инфекцией. По сравнению с классической формой протекает более вариабельно и с более широкой зоной поражения. Спектр кожных элементов колеблется между макулами, папулами, бляшками и язвами красного или фиолетового цвета.
3. Поражение слизистых оболочек, включая гениталии, полость рта и желудочно-кишечный тракт.
4. В Африке существуют эндемические формы заболевания, которые протекают с поражением кожи и/или лимфатической системы.

   Рис. 3.10. Саркома Капоши. Множественные бляшки фиолетового оттенка у ВИЧ-ин-фицированного больного расположены вдоль линий Лангера. (Приводится с разрешения из: Fitzpatrick J.E., Aeling J.L.: Der-matoloqy Secrets. Philadelphia. Hanley and Belfus, 1996.)

120.    Кто такой Капоши?

Морис Капоши (1837-1902) был венским дерматологом. Он родился в маленьком венгерском городке Капосваре и сначала носил имя Мориса Коха. При переходе в католицизм он выбрал себе имя по названию родного города. Капоши известен тем, что никогда не говорил: «Я не знаю». Его именем названа не только саркома, но также одно из наиболее ранних описаний красной волчанки и герпетиформного дерматита.

Красная волчанка

121.    Каковы клинические признаки красной волчанки?

Слово lupus по-латыни означает «волк» и первоначально использовалось для описания болезни, которая «грызет и пожирает кожу». В настоящее время модифицированный термин используется для обозначения хронической дискоид-ной красной волчанки (ХДКВ, главным образом кожного заболевания) и системной красной волчанки (СКВ, при которой кожные признаки сочетаются с системными поражениями).

Дискоидное заболевание начинается с появления четко отграниченных эритематозных папул и бляшек с прилипшими чешуйками. Затем появляются участки атрофии, телеангиоэктазии и фолликулярные пробки. На поздней стадии образуются розовые или белые вдавленные рубцы, которые могут пигментироваться. ХДКВ может поражать любую часть головы, но чаще открытые солнцу участки кожи (например, щеки, волосистую часть головы, нос, наружное ухо). В тяжелых случаях поражается верхняя часть груди, спина и руки. Нижние конечности поражаются редко.

Кожные проявления присутствуют у 85% больных СКВ. Сыпь в виде «бабочки» (эритематозная гиперемия на щеках и спинке носа) может быть первым признаком заболевания. Макуло-папулезные высыпания напоминают лекарственную сыпь и рас полагаются но линии талии. Кроме того, развиваются дискоид-ные поражения, уртикарный васкулит, пурпурный васкулит (пальпируемая пурпура, которая может изъязвляться), язвы на слизистых оболочках и мраморная кожа. СКВ сочетается с околоногтевой эритемой, телеангиоэктазиями и облысением.

122.    У кого развивается красная волчанка?

Хроническая дискоидная красная волчанка (ХДКВ) поражает людей в возрасте от 25 до 45 лет, причем в два раза чаще женщин. Системная красная волчанка (СКВ ) обычно начинается между 30 и 40 годами, но может также развиваться в детском и пожилом возрасте. Чаще болеют афро-американцы. Женщины заболевают в 8 раз чаще, чем мужчины. Около 10% больных имеют генетическую предрасположенность к СКВ.

123.    Как протекает красная волчанка?

У большинства больных ХДКВ протекает доброкачественно и переходит в СКВ не более чем в 5% случаев. СКВ — это полисистемное заболевание, которое обычно включает в себя артрит, патологию почек, нервной системы, а также желудочно-кишечные и гематологические расстройства. Систематическое лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами и противомалярийными препаратами в ряде случаев позволяет больным вести нормальную продуктивную жизнь. Пятилетняя выживаемость отмечается в 95% случаев.

124.    Каковы другие клинические проявления красной волчанки?

1. У больных подострой кожной красной волчанкой наблюдаются обширные нерубцующиеся фоточувствительные эритематозные поражения округлой или псориазоподобной формы при отсутствии атрофических рубцов и поражений фолликулов. Заболевание обычно проявляется на открытых солнцу участках тела. Характерен низкий титр антинуклеарных антител и антител к Ro/SS-A антигену. Больные обычно соответствуют критериям СКВ.
2. При поражении жировой ткани развивается глубокая волчанка. Она характеризуется множественными подкожными узлами с сохранением нормальной кожи над ними. Однако иногда наблюдаются дискоидные поражения кожи над узлами на лице, проксимальных частях рук и ног, молочных железах, ягодицах или туловище. Эти поражения могут изъязвляться и заживать с развитием подкожной атрофии. Иногда наблюдается кальцификация. У большинства больных выявляются антинуклеарные антитела и антитела к двуспиральной ДНК. Однако эти поражения могут встречаться также при ХДКВ и СКВ.

125.    Как диагностируется красная волчанка?

Диагноз ХДКВ ставится на основании клинических симптомов и результатов биопсии. В биоптатах обычно выявляется гиперкератоз, атрофия эпидермиса, фолликулярные пробки, вакуольная дистрофия клеток базального слоя с пе-риваскулярной воспалительной инфильтрацией. В 90% случаев выявляют антитела в области дермо-эпидермального соединения. Кроме того, необходимо оценить степень системного поражения.

Диагноз СКВ ставится на основании признаков полисистемного поражения с одновременным появлением антинуклеарных антител (последние имеют наиболее важное значение), низкого уровня комплемента и повышения уровня антител к двуспиральной ДНК в сыворотке крови. В тоже время только у 50% больных диагноз удовлетворяет пересмотренным критериям классификации СКВ, предложенным Американской ревматологической ассоциацией. Кожные биоптаты могут быть характерны для СКВ (см. выше), но могут быть и неспецифическими. Важное значение имеет реакция прямой иммунофлюоресценции. Обнаружение субэпидермальных иммуноглобулинов и комплемента в непораженной коже является доказательством системного поражения.

126. Связано ли начало красной волчанки с приемом лекарственных препаратов?

Да. Такие препараты, как гидралазин, прокаинамид, изониазид, метилдопа, сульфаниламиды, фенитоин и пеницилламин могут вызывать волчаночноподобное заболевание.

Пурпура

127.    Каковы 2 основных типа пурпуры?

• Невоспалительная пурпура возникает вследствие экстравазации (выхода из сосудов) эритроцитов. Она не бывает плотной и не пальпируется. Наиболее распространенным примером является кровоподтек (синяк, гематома).
• Воспалительная пурпура возникает вследствие экстравазации не только эритроцитов, но и белых клеток крови. Воспалительная пурпура обычно плотная и может пальпироваться.

На заметку: воспалительная пурпура является пальпируемой пурпурой. Ее причиной является системный васкулит с поражением мелких кровеносных сосудов.

128.    Каковы причины пальпируемой пурпуры?

Наиболее частыми причинами васкулита мелких сосудов являются лекарственные реакции, инфекции, коллагенозы и системные васкулиты. В целом этиология варьирует в зависимости от возраста пациента:

• У детей наиболее частой причиной пурпуры считается болезнь Шенлейна-Геноха. Гораздо реже пурпуру вызывает лейкоцитокластическая гиперчувствительность (т.е. лекарственные реакции).
• У взрослых лейкоцитокластическая лекарственная гиперчувствительность является наиболее важной причиной развития пурпуры. Следом за ней идут коллагенозы, узелковый периартериит, криоглобулинемия, эндокардит, гранулематоз Вегенера и злокачественные опухоли.

К другим признакам васкулита относятся выраженный мраморный рисунок кожи (сеть кровеносных сосудов на коже с пурпурным оттенком) и занозоподобные геморрагии под ногтями. Васкулит всегда поражает не только сосуды кожи, но и внутренних органов (головного мозга, почек). Поэтому необходимо тщательное дальнейшее обследование больных.

Сифилис

129.    Каковы клинические признаки сифилиса?

Они варьируют в зависимости от стадии заболевания.

1. Классическим признаком первичного сифилиса является шанкр, который появляется на месте проникновения трепонемы. Шанкр — это плотная безболезненная язва, размером 1-2 см, округлой формы, с приподнятым твердым краем. Это затвердение является патогиомоничным признаком шанкра. Фактически, поражение может ощущаться между пальцами, как «монета, спрятанная под кожей». Чаще всего шанкр появляется на гениталиях, хотя может располагаться на любом участке кожи.
2. Признаками вторичного сифилиса обычно являются округлые или кольцевидные папулы красного или ветчинного цвета с редкими чешуйками. Сыпь распределяется диффузно и часто поражает ладони и подошвы. Плоские белые бляшки встречаются на слизистой оболочке полости рта и гениталий. Часто наблюдается лимфадепопатия.
3. Доброкачественный третичный сифилис появляется после самопроизвольного разрешения вторичных поражений. Гуммы представляют собой эластические узлы, которые могут располагаться на любом участке тела. Они могут изъязвляться и заживать с образованием рубцов без контрактур.

130.    Кто подвержен сифилису?

Ранний сифилис (первичный и вторичный) может встречаться в любой возрастной группе, но чаще выявляется в период сексуальной активности. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. В последнее десятилетие заболеваемость сифилисом возросла. Первоначально рост заболеваемости произошел среди гомосексуалистов. Однако в связи с изменением практики сексуальных отношений из-за опасности заражения ВИЧ сифилис теперь наиболее часто встречается среди городских афро-американцев гетеросексуальной ориентации, употребляющих наркотики.

131.    Каковы типичные клинические признаки сифилиса ?

Шанкр в среднем развивается в течение 20 дней после инокуляции. При отсутствии лечения он самостоятельно исчезает через 1-6 недель. Признаки вторичного сифилиса возникают через 2-4 месяца после появления шанкра и спустя такое же время самостоятельно разрешаются без лечения. Вторичные проявления сифилиса могут рецидивировать. Третичный сифилис наблюдается только у одной трети больных и характеризуется кожными гуммами в 16% случаев, сердечно-сосудистыми нарушениями в 9,6% случаев и поражением центральной нервной системы в 6,5% случаев.

132.    Каковы другие клинические варианты сифилиса?

1. Сифилис у ВИЧ-инфицированных больных протекает на фоне отрицательных результатов серологических реакций, что затрудняет диагностику. Чаще развивается нейросифилис, и болезнь устойчива даже к адекватной терапии.
2. Врожденный сифилис возникает при внутриутробном заражении плода. В зависимости от появления первых клинических признаков выделяют ранний пренатальный сифилис (до 2-х летнего возраста), и поздний пренатальный сифилис (после 2-летнего возраста).

133.    Как диагностируется сифилис?

При раннем первичном сифилисе показано исследование в темном иоле. Впоследствии первостепенными методами диагностики становятся серологические тесты. Неспецифические серологические исследования (экспресс-тест с плазминовым реактивом и тест научно-исследовательской лаборатории венерических болезней) становятся положительными спустя 3-4 недели после инфицирования. Специфические тесты на антиген трепонемы (флюоресцентное абсорбционное исследование на антитела к трепонеме, реакции гемагглютинации и микрогемагглютинации Treponema pallidum) становятся положительными через 6 недель после инфицирования. Неспецифические тесты используются для скрининговых исследований, а специфические трепонемные тесты — для подтверждения диагноза. В биоптатах при применении методов серебрения по Дайтерлу (Dieterle) можно обнаружить спирохеты.

Паразитарные заболевания кожи

134.    Инвазии каких насекомых встречаются наиболее часто?

Наиболее часто встречаются вши и клещи.

1. Педикулез головы — это инвазия вшей в волосистую часть головы. Характеризуется зудом затылочной и боковых частей головы, что может привести к расчесываниям, вторичной инфекции и шейной лимфаденопатии. Гниды (овальные яйца размером в 1 мм) плотно прикрепляются к волосам и могут исчисляться тысячами. Живых вшей находят в небольшом количестве.
2. Лобковый педикулез поражает волосистые участки тела. Чаще всего это лобок, но могут также поражаться грудь, подмышечные впадины и верхние веки. Заболевание сопровождается зудом. При физикальном обследовании находят вшей (коричневато-серые частицы размером 1-2 мм на волосах и коже) и гнид (крошечные частицы серо-белого цвета на волосах).
3. Чесотка представляет собой инвазию клеща Sarcoptis scabies. Характеризуется труднокупируемым зудом кожи (особенно по ночам), линейными бороздами, везикулами, узлами, расчесами и корками на межпальцевых перепонках, запястьях, гениталиях, подмышечных впадинах, ягодицах, линии талии и лодыжках.

135.    Кто подвержен инвазии насекомых?

Инвазия насекомых может наблюдаться в любом возрасте. Педикулез головы наиболее часто возникает у детей. Лобковый педикулез встречается у молодых людей и часто передается при половых контактах. Наблюдаются эпидемии чесотки в домах престарелых и госпиталях. Инвазия насекомых распространяется при тесном физическом контакте с инфицированными людьми и одеждой.

136.    Что такое норвежская чесотка?

Норвежская чесотка вызывает диффузное коркообразование на больших участках тела, включая ладони и подошвы. Заболевание встречается у дебилов и людей с пониженным иммунитетом, включая ВИЧ-инфекцию. Среди ВИЧ-инфицированных болезнь отличается постоянством и стойкостью к лечению.

Кожные проявления системных заболеваний

137.    Что такое диабетический липоидный некробиоз?

Это поражение кожи при сахарном диабете. Пока встречается относительно редко (только у 1-2% больных диабетом) и характеризуются желто-розовыми бессимптомными бляшками, с телеангиоэктазиями и чешуйками, которые обычно локализуются на передней поверхности голеней. Бляшки составляют от 2 до 10 см в диаметре и часто имеют фиолетовый ободок, который обусловлен просвечивающими через атрофированную кожу поверхностными венами. В 67% случаев подобные поражения кожи встречаются при сахарном диабете, в 16% случаев при нарушении толерантности к глюкозе, в 8% случаев больные отмечают случаи сахарного диабета в семье и только в 9% случаев связь с сахарным диабетом не прослеживается. Причина некробиоза точно неизвестна. Однако считают, что в основе его лежит диабетическая микроангиопатия.

138.    Что такое поздняя кожная порфирия?

Кожная порфирия является аутосомно-доминантным наследственным заболеванием, которое характеризуется нарушением функции печени и фоточувствительными поражениями кожи. Последние характеризуются гипернигментацией, склеродермическими изменениями, трещинами на открытых солнцу участках тела, крошечными белыми кистами и гипертрихозом. К типичным поражениям относятся волдыри на тыльной поверхности кистей. В основе биохимического механизма порфирии лежит повышенная секреция уропорфирина, вызванная дефицитом уропорфириногендекарбоксилазы. Определенное значение имеют также внешние факторы, включая алкоголь, гепатит С и ВИЧ-инфекцию.

139.    Что представляют собой кожные проявления саркоидоза?

Наиболее частым кожным проявлением саркоидоза являются скопления мелких нешелушащихся куполообразных папул телесного цвета, которые обычно локализуются на лице и шее. Поражения могут сливаться с образованием более крупных узлов и бляшек, особенно на туловище и конечностях. При биопсии выявляются типичные пеказеозпые гранулемы.

140.    Что такое ознобленная волчанка?

Другим кожным проявлением саркоидоза является ознобленная волчанка. Она характеризуется поражением кожи, которое напоминает обморожение (по-латыни pernio — ознобление). Процесс обычно охватывает уши, щеки, нос, руки и пальцы.

141.    Что такое узловатая эритема?

Узловатая эритема является кожным проявлением саркоидоза и многих других заболеваний. Характеризуется наличием больших красных нешелушащихся болезненных элементов па претибиальных областях (обычно сначала наблюдается одностороннее поражение передних поверхностей голеней и лодыжек, которое позднее становится двусторонним). Это неспецифические воспалительные узлы или бляшки (а не типичные пеказеозпые гранулемы, характерные для саркоидоза). На фоне разрешения одних поражений появляются новые. Заболевание может продолжаться несколько месяцев. После заживления остается гиперпигментация, но не рубцы.

142.    Является ли узловатая эритема патогномоничным проявлением саркоидоза?

Нет. Она может быть связана со многими другими заболеваниями, включая: 1) лекарственные реакции (например, на оральные контрацептивы, сульфаниламиды, препараты йода и брома); 2) инфекции (особенно грибковые, а также стрептококковые и туберкулез); 3) аутоиммунные заболевания (особенно воспалительные заболевания кишечника).

143.    Что такое синдром Бехчета?

Этот синдром характеризуется афтозными язвами в полости рта и па гениталиях. Язвы сопровождаются артритом, увеитом и различными неврологическими нарушениями. Синдром впервые описан турецким дерматологом Хулуси Бехчетом (1889-1948) на основании наблюдений 3-х больных за период между 1924 и 1936 годами.

144.    Каковы кожные проявления дерматомиозита?

Наиболее часто это отек верхних век с фиолетовым оттенком, который сопровождается отеком и покраснением всего лица. Поражения не столь хорошо ограничены, как это бывает при красной волчанке. У больных также могут появляться красно-фиолетовые пятна и бляшки на локтях, коленях, тыльной поверхности суставов пальцев рук, ладонной поверхности кончиков пальцев и в области thenar. Поражения кожи встречаются у 50% больных дерматомиозитом и часто не соответствуют тяжести миозита.

145.    Какие кожные проявления склеродермии?

Наиболее часто встречается склеродактилия, которая характеризуется утолщением и уплотнением кожи на пальцах и кистях рук. Кончики пальцев могут быть покрыты рубцами, ямками и иметь конусообразную форму. Гиперпигментация на дорсальной поверхности кистей и рук иногда сочетается с витилиго. Наконец, могут наблюдаться телеангиоэктазии па лице, верхней части груди и на руках.

146.    Каковы кожные проявления гипертиреоза?

Болезнь Грейвса ассоциируется с типичной претибиальной микседемой, которая характеризуется утолщенными, неровной формы, окрашенными, обычно бессимптомными бляшками на нижних претибиальных зонах. Кроме того, у больных гипертиреозом наблюдается тенденция к истончению волос, появлению онихолизиса на ногтях, деформации пальцев по типу «барабанных палочек». В 5-10% случаев появляются зоны витилиго.

147.    Что такое синдром Свита?

Синдром Свита наблюдается у больных лейкозом или другими пролиферативными заболеваниями. Характеризуется появлением темно-красных узлов, которые часто изъязвляются и нагнаиваются. Узлы располагаются на кистях, лице, руках и ногах (см. рис. 3.11). Синдром напоминает полиморфную эритему и связан с нейтрофильной инфильтрацией. Впервые описан английским дерматологом Робертом Свитом.

Конечно, в кожу может также метастазировать меланома. Все метастазы обычно представляют собой плотные, быстро растущие кожные узлы, часто покрытые тонкими телеангиоэктазиями (вследствие неопластического апгиогенеза) или даже язвами (поскольку быстро растущая опухоль не успевает васкуляризироваться). Другим вариантом является метастазирование по типу опоясывающего лишая со скоплением папул, которые переходят в бляшки, напоминающие опоясывающий лишай. Метастазироваиие в кожу является плохим прогностическим признаком.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Arnold H.L., Odom R.B., James W.D.: Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology, 8th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
2. Fitzpatrick T.B., Jonson R.A., Polano M.K., et al: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 1997.
3. Freedberg I.М., Eisen A.Z., Wolff K., et al (eds): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 4th ed. New York, McGraw-Hill, 1999.
4. Lynch P.J.: Dermatology for the House Officer. Baltimore, Williams & Wilkins, 1982.
5. Whited J.D., Grichnik J.M.: Does this patient have a mole or a melanoma? JAMA 279: 696-701, 1998.
6. Willms J.L., Schneiderman H., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.