4. ТУБЕРКУЛЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Рентгенодиагностика туберкулеза тазобедренного сустава, глубоко расположенного и недоступного непосредственному прощупыванию, в общем значительно ценнее с клинической точки зрения, чем рентгенодиагностика гонита.
Вероятно, чистые первично-синовиальные формы коксита встречаются крайне редко, притом, возможно, только у детей. Чаще всего здесь наблюдаются первично-костные поражения в чистом виде или же одновременное заболевание и кости, и капсулы. 3. Ю. Ролье на основании обширных клинико-рентгенологических наблюдений над туберкулезным кокситом определяет число начальных костных изменений в 63,9%, а число синовиальных — только в 9,4%, и вполне вероятно, что первая цифра все-таки в силу уже указанных выше рентгенологических трудностей значительно занижена. Расположение очагов при туберкулезном коксите сейчас хорошо изучено (рис. 157). Приблизительно в 60—70% всех случаев костной формы костный фокус гнездится в головке бедра, чаще всего в области fovea capitis— места прикрепления круглой связки, или же в медиальной половине головки.
Значительно реже сначала поражается вертлужная впадина, а именно ее дно или верхнезадний отдел, еще реже процесс исходит из шейки бедра (см. рис. 136).
Рис. 157. Схема расположения очагов при туберкулезе тазобедренного сустава. 1 — вертлужный наружный (латеральный), 2 — вертлужный центральный, 3 — вертлужный внутренний (медиальный), 4 — седалищный, 5 — лобковый, 6 — эпифизарный, 7 —шеечный верхненаружный, 8 — шеечный верхневнутренний, 9 — шеечный нижненаружный, 10 — шеечный нижневнутренний (по Г. А. Зедгенидзе, В. П. Грацианскому и Ф. Ф. Сивенко).
Обычно туберкулез тазобедренного сустава имеет казеозный характер, несколько реже встречаются грануляционные очаги. Это, конечно, не формы, а фазы хронического воспалительного заболевания. Сравнительно нередко грануляции располагаются по краю хрящевой головки бедра, а отсюда разрушение распространяется субхондрально, так что вся хрящевая шляпка, более или менее резко изгрызанная изнутри, отслаивается и отстает от поверхности кариозной костной головки.
В далеко зашедших случаях деструктивного туберкулезного коксита изменена и головка, и вертлужная впадина. В результате рефлекторной иммобилизации и непрерывной мышечной тракции головка с известной силой притягивается к впадине и вдавливается в нее. Обычно это происходит в нелеченых запущенных случаях, когда, следовательно, и движения в суставе не прекращаются полностью. Поэтому вследствие трения обширные отделы проросшей грануляциями вертлужной впадины быстро размельчаются. Все новые и новые участки главным образом верхнелатерального квадранта впадины рассасываются. Происходит так называемое перемещение вертлужной впадины (рис. 158). В итоге старая разрушенная вертлужная впадина запустевает, головка бедра сдвигается вверх и наружу, и бедро острым концом упирается в новую впадину, лежащую иногда очень высоко в подвздошной кости. Развивается, таким образом, порочное положение — патологический вывих со своеобразным неоартрозом. Таз на пораженной стороне значительно атрофирован и целиком перевешивается вперед. В сравнительно редких случаях приходится наблюдать обызвествленный холодный абсцесс, который располагается в разных местах, но чаще всего окутывает верхнюю часть бедра ниже большого вертела в виде характерной зернистой тени то спереди, то больше снаружи, то в толще приводящих мышц бедра. Иногда видно несколько натечников различной формы, величины и локализации.
При клиническом подозрении на начальный туберкулезный коксит заключение рентгенолога может быть только крайне сдержанным. Отрицательный диагноз труднее обосновать, чем положительный. Только многократное повторное рентгенологическое исследование с интервалами в 4—б—8 недель, только наблюдение в течение иногда до года дает рентгенологу право исключить туберкулезный коксит.
Никогда не следует при отрицательных данных рентгенологического исследования одного только тазобедренного сустава ограничиться этим исследованием, а надо обратить особое внимание на весь таз, на область подвздошно-крестцовых сочленений, на поясничный отдел позвоночника, а также на коленный сустав.
Рис. 158. Правосторонний туберкулезный коксит. Перемещение вертлужной впадины. Порочное стояние правого бедра — патологический подвывих.
Что последнее требование не является чрезмерным или надуманным, можно пояснить, например, таким нашим наблюдением. Опытный клиницист в первоклассном костно-туберкулезном санатории ставит диагноз туберкулезного коксита и сильные боли в области коленного сустава считает иррадиирующими, конечность надолго укладывается в гипсовую повязку, повторное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава показывает остеопороз, который толкуется как подтверждение правильности первоначального диагноза, и только запоздалое консультативное рентгенологическое исследование коленного сустава почти через 3 года пребывания в санатории обнаруживает типичную картину кениговской частичной расслаивающей остеохондропатии с внутрисуставной свободной мышью без какого бы то ни было коксита.
Остеопороз при истинном туберкулезном коксите появляется на снимке с известным опозданием по сравнению с клиническими симптомами. Он показывается иногда только как бы сразу после ряда снимков, на которых структурный рисунок оставался совершенно нормальным. Вообще же, чем чаще рентгенолог прибегает к повторным контрольным исследованиям, чем больше он пользуется методом рентгенологического наблюдения, тем реже он совершает ошибки, — рентгенологу нельзя отказывать в праве производить для установки диагноза повторные исследования, подобным правом сейчас пользуются представители всех других клинических специальностей. Напомним здесь между строк, что при этих повторных, безусловно показанных рентгенологических исследованиях области тазобедренного сустава категорически требуется в интересах предотвращения нежелательного действия рентгеновых лучей на половые железы их ограждение свинцовой защитой, особенно у детей и молодых больных.
Рис. 159. Туберкулезный коксит. Первично-вертлужная костная форма. Округлый деструктивный очаг в над-вертлужной части подвздошной кости. Распространение процесса на весь тазобедренный сустав. Остеопороз.
Ранний диагноз при первично-костном коксите труден лишь в тех случаях, когда небольшой подхрящевой очаг разрушения лежит на краях углубления круглой связки головки бедра. Обыкновенно же все типичные рентгенологические симптомы фунгозного или деструктивного артрита выражены хорошо именно при коксите.
В настоящее время советскими авторами весьма детально изучены клинико-рентгенологические особенности первично-костных очагов, гнездящихся в костных элементах тазобедренного сустава. Очень ясна и диагностически богата рентгенологическая симптоматика первично-вертлужного (ацетабулярного) поражения тазобедренного сустава. Здесь процесс разрушения определяется на снимках в виде светлых карманов или крупных прозрачных ячеек, замещающих дно или часть вертлужной впадины (рис. 159). Очаг располагается то центрально, то в медиальной, то в латеральной, то в передней, а то и в задней части крыши вертлужной впадины. Контуры дефектов имеют различный характер — то смазанный, то чаще всего ограниченный характер, не обычный для типичных форм туберкулезного коксита; костная ткань вокруг ячеек, отделенных друг от друга линейными тенями перекладин, подчас несколько склерозирована. Все это может заставить несведущего усомниться в туберкулезной природе артрита.
Рис. 160. Внесуставной шеечный туберкулезный очаг с центральным секвестром. Клинически — явления начинающегося туберкулезного коксита.
В этих случаях вначале имеет место довольно доброкачественное медленное (в течение 1 1/2—21/2 лет) развитие процесса, в дальнейшем же он неудержимо прогрессирует и ведет к полному разрушению сустава.
Рис. 161. Внесуставной деструктивный очаг в межвертельной области бедра и у основания большого вертела двухлетней давности с небольшим свищом. Направлена на рентгенологическое исследование с диагнозом диплококкового очага. Диагноз туберкулеза подтвержден оперативно, гистологически и бактериологически.
Большое сходство с первично-ацетабулярным кокситом по клинической картине и диагностическим трудностям до момента рентгенологического исследования представляет и первичнокостный шеечный коксит (рис. 136, 160 и 161). Шеечный очаг, имеющий в большинстве случаев характер грануляционного воспаления, различен по своей форме — то круглой, то овальной, то ландкартообразной, то треугольной с основанием, прилегающим к эпифизарной линии. Он чаще лежит в медиальной части шейки бедра, чем в латеральной. Его контуры то обычно расплывчаты, то поразительно для туберкулеза гладки и резко ограничены узким темным костным ободком. Как правило, ясно выступает довольно плотный губчатый секвестр. Подобная картина еще не означает коксита, ибо очаг лежит в глубине кости, и в этой первой стадии заболевания, которая может длиться многими месяцами, до 1—11/2 лет, истинного артрита еще нет. Это так называемая преартритическая фаза по П. Г. Корневу. Боковая рентгенограмма или стереоскопическое исследование должны выяснить, лежит ли шеечный очаг ближе кзади или кпереди. Сзади суставная капсула прикрепляется к бедру высоко, и почти вся шейка лежит вне суставной полости, поэтому переход на сустав происходит реже. Спереди же синовиальная оболочка низко спускается на шейку бедра, и осложнение шеечного очага кокситом почти неминуемо. Переход на сустав может наступить в виде прорастания, и такое медленное превращение костного туберкулеза в костно-суставной является наиболее обычным (вторая, артритическая фаза по П. Г. Корневу). Значительно реже наблюдается прорыв, прободение. Прорыв в сустав может протекать внезапно при бурных клинических явлениях, симулирующих острый нетуберкулезный коксит.
Интересно, что при обеих формах этого „внесуставного” туберкулезного коксита, т. е. при ацетабулярном и шеечном внутрисуставном очагах, с течением времени эпифизарная головка бедра может заметно увеличиться. Увеличение это, как подчас и утолщение шейки, — не проекционное, а истинное, и может быть отнесено к разряду нервнотрофических влияний на рост и развитие скелета при наличии туберкулезного очага. Это сбивает несведущего с толку, пока не наступили прорастание или прорыв в сустав с последующим разрушением бедренной головки.
Дифференциальная диагностика туберкулеза тазобедренного сустава находит в рентгенологическом методе исследования необычайное обогащение. Кроме тех заболеваний, которые уже разобраны выше при изучении туберкулеза коленного сустава, здесь особое значение приобретают некоторые врожденные деформации, инфекционные нетуберкулезные кокситы и остеохондропатия.
Подобно уже упомянутому контуру дистального эпифиза бедра, и верхний край вертлужной впадины в возрасте от 5 до 12 лет при нормальных условиях может иметь неровный, зазубренный ход. Мы не раз сталкивались и с тем, что в шейке бедра, особенно с медиальной стороны, ближе к головке, среди губчатой структуры ее, совсем не редко на рентгенограммах при нормальных условиях выступают участки просветления треугольной формы, которые, к сожалению, ошибочно принимаются за шеечные туберкулезные очаги со всеми вытекающими отсюда лечебными последствиями.
Coxa vara idiopathica, заподозренная клинически, исключается при первом взгляде на снимок — рентгенологические симптомы обоих заболеваний не имеют почти ничего общего.
Отличить рентгенологически старый врожденный вывих бедра от патологического смещения при туберкулезе, когда коксит протекал сравнительно доброкачественно, без свищей, и не под врачебным наблюдением, также не представляет труда. Туберкулезный коксит, служивший причиной вывиха, всегда оставляет за собой значительные деструктивные изменения, которые обнаруживаются на рентгенограмме и через много лет. Эти разрушения головки и вертлужной впадины не дают повода к смешению с небольшой, но правильной по своей форме и неизмененной в своей структуре бедренной головкой, а также плоской недоразвитой, но не изъеденной вертлужной впадиной при врожденном заболевании.
В дифференциальной рентгенодиагностике между туберкулезным и неспецифическим гнойным кокситом в ранних стадиях развития заболевания нет надобности, так как разница в клиническом течении обыкновенно слишком велика. В более далеко зашедших случаях инфекционного поражения, например после скарлатины, когда нередко имеется патологический вывих, рентгенограммы показывают сравнительно мало разрушений в костных элементах сустава. Лишь более редко исчезает часть головки или даже вся головка бедра. При этом, однако, остающийся проксимальный конец бедра в своей структуре не изменен и ограничен в отличие от туберкулеза плотным компактным слоем с гладкими и ровными контурами. На этом же принципе основывается этиологическая диагностика и в тех старых случаях, когда имеется анкилоз: при туберкулезе всегда остаются следы глубоких деструктивных костных фокусов, которые, как правило, отсутствуют при анкилозе после гнойного коксита, разрушившего преимущественно „мягкие ткани” сустава, в том числе и хрящи.
Рис. 162. Туберкулезный трохантерит. Значительное разрушение массива и особенно верхнего полюса большого вертела. Туберкулезный бурсит сумки большой ягодичной мышцы. Тазобедренный сустав патологических изменений не представляет.
До сих пор еще не совсем покончено с ложным представлением о том, что в эпифизарных концах костей, близ суставов, будто бы гнездятся диплококковые остеомиелиты. Представители этого учения принимают характерные для туберкулезного коксита вертлужечные и шеечные очаги за ограниченные диплококковые относительно доброкачественные остеомиелиты. С научной точки зрения этот вопрос решен окончательно: пресловутые близсуставные изолированные гнойно-инфекционные диплококковые очаги при оперативном и бактериологическом контроле, как строгое правило, оказываются специфическими туберкулезными (рис. 161). Конечно, в принципе в шейке бедра может развиваться и внесуставной банальный остеомиелитический очаг. Таково, например, убедительное наблюдение С. С. Соколова. Однако, бесспорно, эти очаги нетуберкулезной природы следует расценивать как очень редкие.
Незаменимы рентгенограммы при исключении остеохондропатии головки бедра — заболевания Легг—Кальве-Пертеса. Наш опыт показывает, что даже опытные клиницисты, хорошо знакомые с заболеванием Легг—Кальве-Пертеса, заподазривают его ошибочно при первично-костном ацетабулярном туберкулезном коксите. Если туберкулезный фокус располагается в начале заболевания на дне или в латеральной части вертлужной впадины, то клинические симптомы туберкулезного коксита могут быть сходны с теми симптомами, которые чрезвычайно характерны для остеохондропатии, а именно сгибание бедра в тазобедренном суставе остается свободным, а отведение резко ограничено. То же самое справедливо и для первично-костных очагов шеечной локализации, хотя они клинически реже симулируют остеохондропатию. Рентгенограммы же сразу вносят ясность — при остеохондропатии (до IV—V стадии) вертлужная впадина вначале не представляет никаких уклонений от нормы.
Некоторое сходство с остеохондропатией приобретает распространенный туберкулезный коксит и в том случае, если имеется поверхностная секвестрация головки, отдаленно напоминающая „секвестроподобную картину” в III стадии остеохондропатии, т. е. некротические асептические костные массы после импрессионного патологического перелома. Тогда в пользу туберкулеза говорят небольшая интенсивность тени секвестра, деструктивные явления в вертлужной впадине, регионарный остеопороз, отсутствие периостальных наслоений на шейке бедра и деформации в смысле соха vara и т. д. Кроме того, значительные изменения на рентгенограмме соответствуют тяжелой клинической картине при туберкулезном процессе, при остеохондропатии же, наоборот, эти богатые рентгенологические симптомы на снимке неожиданно обнаруживаются при сравнительно легко амбулаторно протекающем заболевании.
В связи с кокситом заслуживает нескольких замечаний рентгенодиагностика туберкулезного трохантерита, туберкулезного поражения большого вертела бедра (рис. 162), хотя, разумеется, эта локализация относится не к рубрике костно-суставного, а именно костного внесуставного туберкулеза. Поражения большого вертела наблюдаются не очень редко, преимущественный возраст — от 19 до 29 лет, на долю которого, по Т. А. Кузнецовой, падает 47% заболевших. В подавляющем большинстве случаев туберкулезный трохантерит сочетается с туберкулезным бурситом большой ягодичной мышцы (bursa musculi glutaei maximi), хотя в редких случаях мы наблюдаем специфический костный процесс, не осложненный бурситом, как еще более редко и туберкулезный бурсит, несомненно, без поражения костной ткани большого вертела.
Точная рентгенодиагностика может быть обеспечена лишь при тщательной технике рентгенологического исследования. Очень неприятно, когда на основании обычного обзорного снимка таза или области тазобедренного сустава дается заключение о нормальной картине костно-суставного аппарата, а через несколько дней более квалифицированный или добросовестный рентгенолог находит в полном согласии с клиникой отчетливые патологические изменения, сделав серии прицельных рентгенограмм области большого вертела на больной и здоровой сторонах, с рядом последовательных поворотов конечностей в разных проекциях ротации, при максимальных поворотах стопы кнаружи и кнутри. Тогда, при правильной технике исследования, и оказывается несостоятельной точка зрения, что при туберкулезном трохантерите рентгенодиагностика часто беспомощна.
Рентгенологически различают более частые поверхностные подкорковые очаги с нарушением целости контуров и глубже расположенные, когда контуры кости могут быть целыми. Возможны и сочетания. Выявляются то один, то несколько смежных очагов. Из-за известных весьма широких анатомических вариантов этого массивного костного образования чтение рентгенограмм—подчас нелегкая задача и для опытного специалиста. Ранняя точная диагностика важна потому, что дает обоснование для своевременного эффективного оперативного вмешательства. На операционном столе и при дальнейшем гистологическом контроле объем поражения оказывается сплошь и рядом гораздо большим, чем это можно было сказать на основании рентгенограмм. Объясняется это тем обстоятельством, что корковый слой большого вертела очень толст и плотен, его наружный рельеф сложен, и основные инфильтративные или грануляционные изменения в губчатом веществе поэтому находятся в неблагоприятных для полного выявления условиях.