2. ОСНОВЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА СУСТАВОВ
Рентгенологическая картина первично-синовиального фунгозного артрита в ранних стадиях развития в точности совпадает с картиной водянки сустава. Наиболее ярким симптомом и при „белой опухоли” в первые месяцы течения является остеопороз всех костей, образующих сустав. Капсула также утолщена и растянута. Поэтому нет возможности провести дифференциальную рентгенодиагностику между обеими формами заболевания, и здесь также клинической картине принадлежит преобладающее диагностическое значение.
Главное внимание при рентгенологическом исследовании фунгозных артритов должно быть направлено на изучение костных частей сустава, где появляются определенные анатомические симптомы перехода процесса с костного остова на сумку сустава. На местах прикрепления капсулы, типичных для каждого отдельного сустава, на рентгенограммах становятся заметными небольшие краевые поверхностные дефекты неправильной округлой или овальной формы. Исчезает тонкий корковый компактный слой, и трабекулы губчатого вещества непосредственно под коркой кости частично или полностью рассасываются. Так как грануляции прорастают не сплошным резко ограниченным валом, а постепенно, контуры краевого дефекта являются нерезкими, смазанными и имеют извилистый изъеденный ход. Этими свойствами контуры краевых дефектов при туберкулезе отличаются от резко ограниченных и совершенно гладких контуров дефектов при подагрическом артрите. Решающего значения в пользу именно туберкулезной инфекции эти небольшие краевые дефекты с зазубренными затушеванными границами, однако, не имеют, так как они наблюдаются и при других артритах, в особенности при сифилитических.
Чем дальше прогрессируют деструктивные явления, тем легче становится распознавание. Разрушение хрящей выражается на снимках в сужении рентгеновской суставной щели, т. е. в сокращении межкостного пространства. Так как хрящи гибнут при туберкулезе лишь в том случае, когда грануляциями занята подхрящевая костная подстилка, то вместе с сужением суставной щели рентгенологически меняются и контуры суставных концов костей. Их ход, подобно контурам краевых дефектов, становится извилистым и зигзагообразным, а границы — нерезкими, затушеванными. Тонкий корковый слой, окаймляющий губчатый эпифизарный конец трубчатой кости или короткую кость, прерывается или полностью исчезает, что является вернейшим симптомом уничтожения хряща. Сужение суставной щели при гладких и резко ограниченных контурах служит выражением первичного разрушения хрящей, например их некроза, когда костная ткань под ними еще остается неизмененной, поэтому всегда говорит о другой этиологии артрита и является ценным дифференциально-диагностическим симптомом против туберкулеза.
Рис. 151. Туоеркулезный артрит наружного отдела лисфранкова сустава у 30-летнего больного. Свищевая форма.
Рис. 153. Первично-костная форма туберкулезного гонита. Крупный подхрящевой некротический очаг — секвестр — в медиальном мыщелке бедренной кости. Краевые разрушения мыщелков бедра и большеберцовой кости на местах прикрепления суставной сумки. Остеопороз. Закрытая форма, свищей нет.
Рис.152. Первично-костная форма туберкулезного гонита. Типичный эпи-метафизарный костный очаг в латеральной части большеберцовой кости до непосредственного перехода в суставную полость. Клинически на первом плане симптомы экссудативного синовита.
Рентгенологическая картина первично-костного фунгозного артрита имеет решающее диагностическое значение, если при соответствующих описанных выше изменениях со стороны капсулы и полости сустава в эпифизе одной из костей или в короткой кости определяется характерная картина изолированного туберкулезного очага со всеми его особенностями, т. е. типичной округлой или клиновидной формой, небольшими размерами, зигзагообразными смазанными контурами, секвестром и т. д. Подобная этиологически совершенно ясная картина определяется, однако, далеко не так часто, не с таким постоянством (рис. 152).
Рис. 154. Первично-костная форма туберкулезного артрита голеностопного сустава годичной давности у 10-летнего мальчика. Некротический подхрящевой участок — секвестр — суставной поверхности таранной кости, вдавленный в частично разрушенную кость.
Значительный остеопороз.
Решающее значение в пользу именно туберкулеза имеет также картина — к сожалению, довольно редкая — контактных секвестров. Контактные секвестры распознаются по интенсивной тени некротизированной кости, резко выступающей на фоне светлой атрофированной кости. Кроме того, секвестр со стороны суставной щели сохраняет свою гладкую ровную поверхность, а со стороны метафиза края треугольного или пластинчатого омертвевшего участка ограничены светлой каймой грануляций или распада. Чаще определяется краевой подхрящевой секвестр лишь на одной из суставных поверхностей (рис. 153, 154 и 155).
К сожалению, однако, и большие секвестры на безупречных в техническом отношении снимках могут оставаться незамеченными. Если реактивные изменения вокруг секвестра не резко выражены, т. е. если он не окружен грануляциями или распадом, отделяющими его от костного ложа, или если кругом не развивается реактивный узкий затемненный („остеосклеротический”) вал, то нет достаточных физических оснований для того, чтобы костный процесс дал изображение на рентгенограммах. Поэтому ранние стадии первично-костного фунгозного артрита могут иметь полное сходство с первично-синовиальным, и рентгенологическая дифференциация между ними может быть ошибочной. В более далеко зашедших случаях фунгозного артрита, по крайней мере крупных суставов, обе формы отличаются друг от друга преимущественно тем, что при первично-костной форме разрушается главным образом один из эпифизарных концов, а другой эпифиз лишь меньше вовлекается в процесс (например, при заболевании плечевого сустава), при синовиальной же форме обе кости разрушаются в более равномерной степени. Вот почему при всем огромном значении рентгенологического исследования при костно-суставном туберкулезе наш метод не может брать на себя во всех случаях в клинике решение вопроса о патогенезе туберкулезного процесса в каждом конкретном случае. Скажем точнее — положительное рентгенологическое определение первичного костного происхождения артрита является надежным и достоверным, отрицательные же данные рентгенологического исследования нисколько не способны поставить это происхождение под сомнение, и с рентгенологической точки зрения в ряде случаев этот вопрос остается открытым.
Деструктивный туберкулезный артрит рентгенологически отличается от фунгозного главным образом не качественно, а количественно — на снимках обнаруживаются те же симптомы, что при фунгозном процессе, лишь более резко выраженные. Поэтому без учета клинических симптомов, без сведений о том, имеются ли пери-фокальные абсцессы и особенно свищи, точный рентгенологический диагноз невозможен. В типичных случаях деструктивного туберкулезного артрита на рентгенограмме обрисовываются обширные дефекты костей — исчезают целые эпифизарные концы трубчатых костей или полностью рассасываются мелкие кости, в светлой шаровидной тени разрушенного сустава торчат зазубренные концы атрофированных костей, секвестры, обычно также имеется их значительное смещение — патологический подвывих или вывих, т. е. порочное положение. Разрушение в далеко зашедших случаях достигает таких размеров, что при первом взгляде на рентгенограмму могут даже возникнуть трудности при определении, какой именно сустав поражен, например коленный или локтевой.
Рис. 155. Туберкулезный оленит у 7-летнего мальчика. Болен 5 месяцев. Некроз головки лучевой кости.
Главное преимущество рентгенологического исследования при туберкулезных артритах, как и всегда, заключается в тех точных анатомических сведениях о местных изменениях, которые рентгеновские снимки дают в наиболее убедительных, а именно в зрительных представлениях. Общее же течение заболевания находит в рентгенограммах, естественно, более слабое отражение, и для оценки активности процесса клинические данные, хотя бы, например, температурная кривая, несравненно важнее, чем однократная рентгенография. Все же и рентгенограммы оказывают существенную помощь клиницисту для понимания течения процесса, для выбора способа лечения, для прогностических соображений и т. д.
Улучшение течения сказывается на снимках в уменьшении степени остеопороза, костный рисунок выделяется более отчетливо, количество трабекул увеличивается, секвестры, подчас и довольно крупные, рассасываются.
При прогрессирующем ухудшении, наоборот, остеопороз нарастает, кости остановятся все более и более прозрачными, до полного исчезновения губчатого рисунка, реактивный процесс вокруг все увеличивающихся очагов разрушения в кости отсутствует, эпифизы на каждом последующем снимке продолжают рассасываться и укорачиваются. Вследствие разрушения энхондральной хрящевой зоны наступают всевозможные расстройства роста и деформации конечности, главным образом укорочение и искривление, механизм происхождения которых наиболее точно выявляется только на снимках.
Местный исход туберкулезного артрита в смысле излечения чрезвычайно разнообразен, и рентгенологу приходится наблюдать все градации — от полного восстановления почти нормальной картины до сравнительно благоприятного анкилоза. Именно в проведении грани между контрактурой, а также фиброзным анкилозом и истинным костным анкилозом рентгенологу принадлежит решающее слово. Некоторые излеченные формы туберкулезного артрита могут давать картину, совершенно противоположную по своим симптомам обычной картине в разгаре заболевания, и именно эти формы, как это будет видно ниже, имеют большое дифференциальнодиагностическое значение.
Рентгенологическое исследование имеет очень важное значение в дифференциальной диагностике туберкулезных артритов. Отличительное распознавание костного и особенно костно-суставного туберкулеза всегда и раньше было серьезной врачебной задачей. Эта задача нисколько не потеряла своей остроты и сейчас, но центр тяжести дифференциальной диагностики переместился. Если врач не рентгенолог весьма часто при костных заболеваниях заподазривает туберкулез и в этом отношении рентгенолог ему оказывает быструю и действенную помощь, то вместе с тем даже перед квалифицированным рентгенологом возникают трудности в другом плане. При том бесконечном многообразии, которое характеризует клиническое течение туберкулеза суставов, конечно, могут возникать и совершенно непреодолимые диагностические трудности, и нередко мы, вооруженные всем арсеналом имеющихся в настоящее время клинических, бактериологических, серологических и биологических методов исследования, не в состоянии окончательно разрешить диагностическую задачу.
В подавляющем же большинстве случаев рентгенограммы, интерпретированные опытным специалистом, вносят ясность в дифференциальную диагностику туберкулезных поражений суставов. Практически приходится думать о туберкулезе чуть ли не в каждом случае подостро или хронически протекающего заболевания суставного аппарата. Главное дифференциально-диагностическое значение выпадает на долю других инфекционных артритов, arthritis urica, обезображивающего остеоартроза, неврогенных артропатий, особых форм полиартритов, остеохондропатий, новообразований эпифизарных концов костей и травматических заболеваний суставов.
Наиболее часто, как известно, туберкулез поражает суставы нижней конечности. На первом месте по частоте заболевания стоят коленный и тазобедренный суставы, затем следуют голеностопный сустав и локтевой, далее — лучезапястный и мелкие суставы стопы и кисти. Плечевой сустав поражается сравнительно редко, другие же сочленения становятся жертвой туберкулезной инфекции в исключительных случаях. В цифровом выражении это можно представить так, что после спондилита (в 40% всего костного туберкулеза) коленный и тазобедренный суставы поражаются соответственно в 20% случаев (тазобедренный немного чаще коленного — 21 и 19%), а на все остальные локализации падает остальная пятая доля.