Туберкулез суставов


5. ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ СУСТАВОВ

Поражение симфиза лонных костей встречается в рентгенологическом учреждении общебольничной сети не так уж редко. Туберкулез лонных костей и связанных с ними ветвей соседних подвздошной и седалищной костей отличается той особенностью, что может протекать с поразительно ничтожными клиническими явлениями. Нередко туберкулез симфиза дает картину, сбивающую клинициста с толку, например только симптомы ишиаса, без местных объективных и субъективных изменений со стороны лона. Но чаще всего на первый план в клинической картине выступает натечный абсцесс, притом в самых различных, как говорят, неожиданных местах. Мы видели холодные абсцессы, например в области пупка, над лобком, но чаще в промежности, в большой половой губе у женщины и т. д. Не удивительно при этих условиях, что больные попадают на рентгенологическое исследование по самым различным организационным каналам — из общехирургического, неврологического, гинекологического, урологического отделений больниц и, понятно, с самыми неопределенными диагностическими предположениями. Самое главное здесь заключается в инициативе направления больного на рентгенологическое исследование, так как больные, как правило, не принимаются за костных, за туберкулезных. То же самое относится и к туберкулезу подвздошной кости, особенно ее крыла, — клинический интерес возникает обычно только из-за натечного абсцесса.

Рис. 163. Туберкулез лонных костей, преимущественно левой, а также симфиза лонных костей с весьма благоприятным клиническим течением.

Рис. 163. Туберкулез лонных костей, преимущественно левой, а также симфиза лонных костей с весьма благоприятным клиническим течением.

Точное распознавание возможно только рентгенологическим путем (рис. 163). На снимках обнаруживаются грануляционные очаги разрушения обычно сразу же крупных размеров, иногда большие дефекты кости, нередко и секвестры и характерные обызвествленные холодные абсцессы. Как правило, функция таза полностью или почти полностью сохранена, остеопороза не бывает. Несмотря на большие разрушения, репаративные процессы протекают вполне успешно, и предсказание за редкими исключениями благоприятно.

Таковы же в основных чертах и закономерности туберкулеза подвздошно-крестцовых сочленений — сакроилеита. Заболевают главным образом взрослые женщины почему-то в 2 раза чаще, чем мужчины. Во время хронического течения раньше или позже всегда или почти всегда появляются в разных местах натечные абсцессы. Клинический диагноз, несмотря на ряд довольно характерных симптомов, труден и ненадежен, так что в практической жизни здесь допускается немало ошибок как в сторону гипер-, так и гиподиагностики.

Рентгенологическая симптоматика та же, что и при туберкулезных аналогичных поражениях (рис. 164 и 165). Первоначальные деструктивные изменения исходят то из подвздошной, то из крестцовой кости, вначале чаще всего из нижней части синхондроза, а затем процесс обычно распространяется на все сочленение. Контуры ушковидного отростка одной или обеих костей смазываются, теряют четкое ограничение, исчезает подхрящевая кайма, увеличивается ширина щели. При излечении развивается анкилоз, чаще всего костный.

Рентгенодиагностика становится увереннее, когда патологический процесс односторонен, есть критерий для сравнения на другой стороне. Но и при этой локализации требуется большая осторожность со стороны рентгенолога в чтении снимков, так как сочленения не лежат в сагиттальной плоскости, обыкновенно оба синхондроза не строго симметричны, а поэтому и рентгенограммы даже при очень тщательном центрировании не показывают зеркальной картины с обеих сторон.

Рис. 164. Туберкулез правого пояснично-крестцового сочленения (туберкулезный сакроилеит).

Рис. 164. Туберкулез правого пояснично-крестцового сочленения (туберкулезный сакроилеит).

Надо иметь в виду в качестве источника ошибочных заключений довольно частую аномалию — добавочные суставы в крестцово-подвздошном сочленении, которые образуются между задней поверхностью толстого массивного крестца на уровне I—II крестцовых отверстий и подвздошной костью. Развиваются одно- или двусторонние, симметричные или чаще несимметричные по ширине и длине щели, ширина которых, направление и характер разнообразны. Опыт показывает, что они-то ошибочно и принимаются за участки разрушения. Но главное значение в дифференциальной диагностике принадлежит бруцеллезному сакроилеиту (стр. 354), ранней стадии бехтеревского спондилартрита, а также частым явлениям перестройки костной ткани в области синхондроза в результате статико-механических нарушений самого различного характера.

Рис. 165. Туберкулезный сакроилеит со значительным обызвествленным тазовым натечным абсцессом.

Рис. 165. Туберкулезный сакроилеит со значительным обызвествленным тазовым натечным абсцессом.

В голеностопном суставе туберкулезный процесс в большинстве случаев исходит из верхней части тела таранной кости (рис. 154) и значительно реже из большеберцовой или малоберцовой кости. Чаще всего наблюдается фунгозная и особенно деструктивно-фунгозная форма, так как в этом месте разрастания имеют определенную наклонность к распаду. Обычно при прогрессирующем распространении вниз разрушается и пяточно-таранное сочленение.

Рис. 166. Туберкулез локтевого сустава, свищевая форма при удовлетворительно сохраненной функции сустава.

Рис. 166. Туберкулез локтевого сустава, свищевая форма при удовлетворительно сохраненной функции сустава.

Локтевой сустав является наиболее часто поражаемым туберкулезом из всех суставов верхней конечности. При этой локализации можно отметить большую склонность к образованию объемистых фунгозных разрастаний, с казеозом, распадом и свищами (рис. 148, 155 и 166). У взрослых и даже в зрелом возрасте приходится наблюдать и первичнокостные очаги разрушения в мыщелках плеча и в локтевом отростке (olecranon), а в редчайших случаях и в головке лучевой кости. Очаг в olecranon чаще прорывается наружу, чем в сустав, т. е. костный очаг здесь далеко не всегда осложняется артритом. Венечный отросток локтевой кости при типичном туберкулезном артрите характерным образом как бы выдалбливается изнутри и вследствие этого поверхностного дефекта его острия кажутся приподнятыми. Остеопороз начинается рано и резко выражен.

Как клиническая, так и рентгенологическая диагностика этих туберкулезных артритов представляет собой легкое дело; дифференцировать с другими заболеваниями рентгенологу почти вовсе не приходится, и главная задача рентгенологического исследования — это не постановка диагноза, а определение распространения процесса.

В лучезапястном суставе туберкулез (см. рис. 132 и 134) проявляется в виде диффузной или локализованной формы. Процесс чаще всего исходит из радио-карпального или карпо-метакарпального сочленения, значительно реже начальные рентгенологические симптомы обнаруживаются в интеркарпальной щели. Обычной формой здесь является фунгозный артрит; грануляционные массы постепенно замещают все кости и распространяются с одной мелкой суставной щели на другую. Первично-костный очаг в одной из губчатых косточек неизменно осложняется артритом, очаг же в лучевой кости или в редких случаях в локтевой кости, а также в основании одной из пястных кос гей может оставаться и внесуставным. В отличительном распознавании приходится прежде всего исключить тендовагинит любого характера, при котором костный аппарат либо вовсе не изменен, либо поражен одним лишь остеопорозом. Исключительные трудности может представить при отсутствии клинических данных дифференциальная диагностика с гонорейным артритом. Очень важно и легко провести под руководством рентгенограмм дифференциацию с остеохондропатией полулунной кости, при которой очень характерные рентгенологические симптомы относятся к одной только os lunatum. Эта кость деформирована в виде треугольной призмы, тень ее интенсивнее, чем тень соседних нормальных неатрофированных костей. Рентгенологическое исследование также дает возможность сразу же исключить обезображивающий остеоартроз после типичного перелома луча и псевдартроз ладьевидной кости с частичным ее некрозом и центральным кистовидным ее просветлением, которые клинически иногда симулируют туберкулезный процесс (см. рис. 71).

Рентгенологические симптомы туберкулезных артритов мелких суставов кисти (пястно-фаланговых и межфаланговых), встречающихся в изолированном виде, а чаще как осложнение spina ventosa, а также отдельных сочленений стопы, как например, лисфранкова сустава, вполне укладываются в уже знакомую картину. Диагностика туберкулеза грудино-ключичного сустава, попадающегося не очень редко, затрудняется из-за чисто топографических и технических условий рентгенографии этой области.

Более подробного рассмотрения требует туберкулез плечевого сустава, который поражается сравнительно редко — здесь локализуется не более 3—7% всех туберкулезных артритов. При обычных первично-костных фунгозно-деструктивных формах в головке плечевой кости рентгенологически определяются часто несколько круглых или овальных фокусов разрушения, расположенных среди кости, слегка склерозированной и без того, чтобы этот остеосклероз был вызван вторичной инфекцией.

Наиболее типичной формой туберкулезного поражения плечевого сустава является своеобразный процесс — так называемый caries sicca. Эта сухая костоеда анатомически, клинически и рентгенологически существенно отличается от обычной картины туберкулезного артрита. Caries sicca встречается в любом возрасте, но преимущественно у мужчин в возрасте 25—35 лет. Глубоко разрушающий процесс протекает без распада и нагноения, без свищеобразования, ткани бедны сосудами, укороченное плечо резко ограничено в подвижности, оно подтянуто вверх и прижато к грудной клетке, область сустава не припухает, имеется значительная атрофия конечности. Г. И. Турнер считает, что своеобразную печать на это проявление туберкулеза накладывает нервный фактор, а именно токсический неврит подкрыльцового нерва. Он рассматривает сухую костоеду плеча как нервнотрофическое поражение кости на туберкулезной почве, как трофическую язву кости.

На рентгенограммах области плечевого пояса при сухом кариесе определяются очень типичные изменения (рис. 167). Головка плеча полностью или на большом протяжении разрушена и отсутствует, так что к суставной впадине прилегает притянутый к ней из-за резкого сморщивания капсулы эпифиз или метафиз плечевой кости. Его контуры глубоко изъедены и зазубрены, в то же время они очень резко ограничены, а не смазаны, как это бывает в обыкновенных случаях туберкулезного артрита.

В ранних стадиях заболевания на поверхности головки, преимущественно с латеральной стороны, на месте заворота суставной капсулы, у основания анатомической шейки или между ней и хирургической шейкой, имеются большие округлые и резко очерченные дефекты. Секвестров никогда не видно. Суставные хрящи разрушены полностью. Остеопороз бывает иногда очень значительным, в некоторых же случаях остеопороз может совершенно отсутствовать. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) остается неизмененной или же захватывается лишь в небольшой степени.

Рис. 167. Типичная картина туберкулезной сухой костоеды плечевой головки (cades sicca tuberculosa). Обызвествленные туберкулезные лимфатические узлы в подмышечной области.

Рис. 167. Типичная картина туберкулезной сухой костоеды плечевой головки (cades sicca tuberculosa). Обызвествленные туберкулезные лимфатические узлы в подмышечной области.

Клиническое распознавание сухого кариеса довольно затруднительно, и в практической работе здесь дело не обходится без постоянных и грубых диагностических ошибок. Типичные случаи этого заболевания просматриваются, и больные подвергаются неправильному лечению различными активными физиотерапевтическими способами. С другой же стороны, несравненно более часто приходится наблюдать, что обычные явные невриты с неврогенными контрактурами принимаются за туберкулезное заболевание сустава. Лечащий врач, направляющий больного на консультацию не к невропатологу, а к рентгенологу, не удовлетворен, когда на снимках обнаруживается нормальная картина или небольшой остеопороз, связанный с болями и недеятельностью конечности.

Необходимо помнить, что при нормальных условиях на фоне губчатой сети головки плеча видны единичные мелкие округлые кольцевидные просветления. Таково своеобразие нормального структурного рисунка в этом месте. При остеопорозе же любого происхождения эта ноздреватость или ячеистость выступает значительно более резко и может симулировать туберкулезные грануляционные очажки. Фиброзная остеодистрофия исключается легко по центральному, аксиальному положению очага просветления в противовес краевой локализации туберкулезной сухой костоеды, помимо прочих отличительных признаков. В дифференциальной диагностике между сухой костоедой головки плеча и внесуставными заболеваниями области плечевого пояса как положительные, так и отрицательные данные рентгенологического исследования имеют большое диагностическое и клиническое значение.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.