4. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Исключительное, а именно первое место по своему практическому значению принадлежит туберкулезу позвоночника, на долю которого падает до 40% всех случаев костного туберкулеза вообще. Туберкулезный спондилит приходится наблюдать во всех возрастах; в каждом периоде жизни ему свойственны такие особенности, которые имеют значение для рентгенодиагностики. В раннем детском возрасте из всех 25 позвонков чаще поражается шейный, отчасти пояснично-грудной отдел позвоночника, в школьном возрасте — грудные позвонки, у взрослых людей на первом месте (две трети всех случаев) по частоте заболевания стоит поясничный отдел позвоночника. В общем 60% всех случаев заболевания приходятся на грудные позвонки и 25% — на поясничные.

В подавляющем большинстве случаев туберкулезный фокус поражает тело позвонка; однако есть указания, что в шейной части позвоночника, особенно у детей, остит гнездится вначале в дужках или даже переходит со стороны межпозвонковых суставов, т. е. туберкулезный спондилит вначале здесь является в сущности спондилартритом.

Губчатое вещество тела позвонка очень богато сочным миелоидным костным мозгом, обильно снабжающимся кровеносными сосудами. Здесь туберкулезный очаг может развиваться то более или менее эксцентрично в центральных участках тела позвонка — так называемый центральн ы й  тип поражения одного только позвонка с относительно небольшим захватом хрящевых дисков, то процесс гораздо более часто гнездится в прилегающих друг к другу участках двух тел и в межпозвонковом хрящевом диске — так называемый межпозвонковый (интервертебральный) тип туберкулезного спондилита.

Патологоанатомические исследования показывают, что многочисленные туберкулезные гнезда, рассеянные во многих участках позвоночного столба, сплошь и рядом лежащие далеко друг от друга, отделенные нормальными позвонками, являются частой находкой на распилах позвоночного столба. При жизни эта множественность свежих экссудативно-казеозных очагов при спондилите не определяется ни клинически, ни рентгенологически. Множественность фокусов, несомненно, обусловливается самой гематогенной метастатической природой происхождения костного туберкулеза вообще и лишь во вторую очередь распространением инфекции под связочным аппаратом.

Эти секционные данные нисколько не умаляют правильности практической, чисто диагностической установки, что грубые изменения, определяемые при туберкулезном спондилите клинически и рентгенологически, локализуются на одном уровне в отличие от системных заболеваний позвоночного столба, дающих видимые поражения на всем протяжении, или на протяжении целых отделов позвоночника. Впрочем, и при туберкулезе рентгенологически не так уж редко наблюдается одновременная локализация деструктивных явлений в двух изолированных друг от друга местах на различной высоте. Рентгенологически чаще всего поражаются два позвонка, один из них в большей степени, чем другой, но часто разрушаются три, четыре и большее число смежных позвонков. Наибольшее разрушение среди захваченных процессом позвонков всегда происходит в среднем или в средних телах.

Туберкулезный спондилит обычно, во всяком случае у детей, имеет характер казеозного остита. Фокус в теле позвонка поэтому плохо отграничивается от соседних незанятых патологическим экссудатом участков губчатого вещества. Быстро распространяющийся процесс сопровождается обильным распадом, имеются обширные некрозы костного вещества с секвестрацией. Пораженное тело сдавливается, причем это сплющивание происходит главным образом в передней части, где разрушается больше всего костных трабекул. Тело принимает хорошо известную клиновидную форму, образуется типичный угловой горб.

Очень существенную роль для понимания рентгенологической картины имеет раннее вовлечение в процесс межпозвонкового диска, который частично разволакнивается, омертвевает и подвергается распаду. Остающиеся части его лишаются основных свойств — эластичности и упругости, и весь диск, как и тело позвонка, сплющивается в значительной степени или даже целиком разрушается (рис. 138).

Главное практическое значение всякого диагностического метода при костном туберкулезе заключается в возможности раннего распознавания заболевания. К сожалению, ранняя рентгенодиагностика туберкулезного спондилита не стоит на желаемой высоте, сплошь и рядом нет возможности поставить ранний определенный диагноз туберкулеза позвоночного столба на основании одних только рентгенограмм. Значение хорошо обоснованных положительных клинических симптомов при подозрении на начинающийся спондилит в общем нисколько не уменьшается при отрицательных рентгенологических данных, Практически, однако, принципиально следует каждого больного, у которого с достаточным основанием предполагается туберкулезное поражение позвонков, подвергать рентгенологическому исследованию.

Это необходимо потому, что нередко клиническая и рентгенологическая картины не соответствуют друг другу: в тех случаях, в которых налицо лишь ничтожные клинические симптомы, рентгеновские снимки могут неожиданно обнаружить значительные анатомические изменения, и, наоборот, при ясно выраженном несомненном для туберкулеза клиническом симптомокомплексе безупречные рентгенограммы дают разочаровывающую нормальную картину. Так называемый латентный период рентгенодиагностики, который длится от появления первых клинических симптомов до ясных изменений на рентгеновских снимках, исчисляется не больше чем в 3—4 месяца и только в редчайших случаях растягивается до года и больше. Таким образом, здесь как и везде, один метод исследования дополняет другой, и преимущественное диагностическое значение принадлежит в каждом отдельном случае тому методу исследования, при помощи которого получаются достоверные положительные сведения в пользу заболевания.

Небольшой казеозный фокус в углу тела позвонка, как правило, не дает ясных рентгенологических симптомов как в силу его гистологических особенностей, т. е. сохраненной надолго целости губчатого остова, так и из-за чисто технических условий рентгенографии позвоночника. Передняя часть тела позвонка далеко отстоит от пленки, она ложится своей тенью на другие элементы позвоночника, весь позвоночный столб окутан мощным массивом мягких тканей — источником богатого вторичного излучения; и при идеальном исследовании позвоночника, при лучших технических условиях, на задних рентгенограммах очень ранний туберкулезный процесс не обрисовывается почти никогда, а только на боковых снимках он становится в довольно редких случаях заметным.

Такие часто отмечаемые в протоколах рентгенологические „симптомы”, как „смазанность рисунка”, „более светлое пятно”, „фокусное затемнение” и т. д., которые обнаруживаются в теле позвонка при попытке найти хотя что-нибудь для объяснения того или иного клинического симптома, не имеют диагностической ценности. Подобные признаки относятся больше к области фантазии, чем патологической анатомии, и повторное рентгенологическое исследование выявляет их ошибочность. Этих „фокусов” можно на первой попавшейся рентгенограмме определить сколько угодно, сличение одноименных образований и справа и слева от средней линии всегда покажет мелкое расхождение в деталях рентгенологической картины, ибо и анатомически не существует абсолютной симметрии во всех элементах позвоночника, и рентгенографически вполне обычны асимметрии проекции, пусть ничтожные, не превышающие пределов в несколько градусов. „Фокусы просветления” выискиваются неопытными исследователями чаще всего в поясничном отделе позвоночника, где поводом к ошибочному заключению служат газовые пузыри в кишечнике пациента, недостаточно тщательно подготовленного для рентгенографии. За очаг разрушения может также быть принято и то более светлое ограниченное косой линией место тени тела IV или V грудного позвонка, которое имеет на снимке в заднем положении своим анатомическим субстратом главный бронх, обыкновенно правый.

Определенное диагностическое значение получает на рентгенограмме только ясно обрисовывающийся дефект тела позвонка, который, конечно, является не ранним симптомом заболевания, а выражением значительного деструктивного процесса. Лишь в виде исключения удается обнаружить клиновидный дефект в одном из углов позвонка; более обычной картиной является плоский дефект верхнего или нижнего края тела со стороны межпозвонкового пространства с типичными для туберкулеза изъеденными контурами, который доходит до угла тела справа или слева. В некоторых случаях поверхностные дефекты обнаруживаются на двух прилегающих друг к другу поверхностях позвонков. Несомненным симптомом большого туберкулезного разрушения является отсутствие верхней или нижней половины или большей части тела позвонка, также с неровными краями. При этом характерно, что поперечные размеры позвонка при туберкулезе не увеличиваются. Всякие пролиферативные оссифицирующие явления в активных стадиях заболевания неизменно отсутствуют.

Одним из ранних, наиболее постоянных и важных признаков туберкулезного спондилита является сужение, вернее, снижение высоты межпозвонкового пространства, которое имеет на снимке в заднем положении равномерный характер, т. е. справа и слева от средней линии диск сплющивается в одинаковой степени. На боковом же снимке диск сдавлен спереди больше, чем сзади, так как передние отделы хряща, как уже было упомянуто, больше разрушаются, чем задние. Сужение межпозвонкового пространства очень веско говорит в пользу туберкулеза лишь в том случае, если оно является единичным, а не распространяется на целый отдел позвоночного столба. При небольших сужениях светлой межпозвонковой полоски, т. е. в начале заболевания, края позвонков могут быть гладкими и неизмененными, при более значительных сужениях никогда не отсутствует неровность контуров края одного или обоих позвонков, или краевой дефект в кости. При полном разрушении хрящевого диска верхняя и нижняя поверхность позвонков прилегают друг к другу, и межпозвонковая щель на рентгенограмме исчезает полностью. Само собой разумеется, при оценке сужения межпозвонковой щели необходимо иметь в виду те источники ошибок, которые зависят от всевозможных проекционных условий и о которых речь уже была на стр. 94 и 95 (см. рис. 47 и 48).

Разрушение тела или тел позвонков и хрящевых прослоек ведет к точно определяемой на рентгенограммах деформации позвоночного столба. Полуразрушенное тело позвонка оседает и вклинивается в тело соседнего, причем обыкновенно получается угловое выпячивание оси позвоночника, своей верхушкой направленное кзади — горб, gibbus. Заметное боковое смещение, когда ось позвоночника на месте поражения сдвигается в сторону, т. е. вправо или влево, наблюдается сравнительно редко. На боковом снимке со всей анатомической ясностью выступает клиновидная форма одного или двух позвонков, и точно может быть измерена величина углового изгиба. Хорошо видна также картина сравнительно мало измененных межпозвонковых суставов, которые туберкулезный процесс щадит, а также расхождение остистых отростков. Необходимо иметь в виду, что небольшое сдавление передней части тела позвонка сверху вниз может на заднем снимке оставаться необнаруженным, так как высота тела позвонка на рентгенограмме зависит от проекции не переднего, а заднего края тела, ближе прилегающего к пленке. Исследование в боковом положении поэтому совершенно незаменимо и обязательно в каждом случае заболевания позвоночника, подозрительном на туберкулезный процесс.

В более или менее застарелых случаях туберкулезного спондилита в детском возрасте на боковых рентгенограммах бросается (рис. 139) в глаза поразительное несоответствие между размерами тел позвонков над и под местом разрушения, а именно все краниально лежащие позвонки значительно меньше, чем каудальные. Эта закономерность впервые установлена Менаром (Menard) и подтверждается Шморлем (Schmorl), а также в нашей обширной серии детских наблюдений. Причина этого отставания в росте краниальной части позвоночника при туберкулезном спондилите до сих пор еще не нашла удовлетворительного объяснения, но во всяком случае должна быть найдена в области нейротрофических нарушений.

На боковом снимке при горбе также хорошо видно стойкое смещение вперед студенистых ядер в межпозвонковых дисках выше и ниже места поражения. Степень этого смещения зависит главным образом от величины угловой деформации и от давности заболевания; чем острее ангуляция горба и чем больше времени понадобилось на его развитие, тем сильнее отодвинуты вперед мякотные ядра, тем больше соответственно видоизменяются площадки тел позвонков. Особенно это заметно в поясничном отделе позвоночника. Нет сомнения, что это явление приспособления к новым статико-механическим условиям функции позвоночного столба, когда межпозвонковым хрящевым дискам и прежде всего студенистым ядрам приходится выполнять свою сложную буферную роль совсем по-иному, чем в норме.

Деформация сказывается также на снимке грудного отдела позвоночного столба в заднем положении в типичной картине сужения межреберных промежутков, причем ребра расходятся в виде радиусов из центра, в котором сосредоточено место наибольшего разрушения. Подобная своеобразная картина лучистого расположения ребер симметрично с обеих сторон при поражении грудного отдела позвоночника свойственна лишь очень значительным деструктивным процессам, т. е. почти исключительно только туберкулезным спондилитам, притом тяжелым. Рентгенолог должен обратить внимание клинициста на тот факт, что значительно чаще, чем это принято считать, вблизи разрушенных позвонков эти ребра оказываются вовлеченными в деструктивный процесс. При разрушении и исчезновении поясничных позвонков приближаются друг к другу поперечные отростки, облегчающие счет позвонков.

Рентгенодиагностика туберкулезной деформации двух нижних поясничных позвонков, в особенности V позвонка, требует крайней осторожности при чтении одной только рентгенограммы в заднем положении. Как уже было сказано (стр. 94 и 95 и рис. 47 и 48), картина пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит в значительной степени от условий проекции; при неудачной проекции совершенно нормальный по своей структуре V поясничный позвонок может представиться сдавленным, или, например, вследствие наслоения теней IV и V позвонков хрящ может казаться разрушенным.

Здесь всегда нужны очень критический анализ рентгенологической картины и точное знакомство с многочисленными нормальными вариантами; необходим также контроль на боковых снимках. Большая часть неправильных рентгенологических диагнозов туберкулезного спондилита падает именно на V поясничный позвонок, где, безусловно, истинный туберкулезный процесс фактически и наблюдается, но все же очень редко.

Громадное значение для рентгенодиагностики и клиники туберкулезного спондилита имеет наличие на снимках тени натечного, холодного, или, вернее, перифокального абсцесса. Давно известно, что клиническая диагностика распада несостоятельна; при клиническом исследовании натечник обнаруживается не больше чем в 20—25% всех случаев, в то время как на вскрытии им сопровождаются более 80% туберкулезных спондилитов. В настоящее время мы определяем при жизни благодаря рентгеновым лучам перифокальный абсцесс больше, чем в 80—90% всех случаев туберкулеза позвоночника, если только не ограничиваться однократным рентгенологическим контролем, а производить исследование повторно, в различных стадиях заболевания.

Заметим в этой связи, что холодный абсцесс в настоящее время понимается нами не так механически, как это считалось среди врачей, на основании элементарных учебнических данных, почти общепринятым. Еще в 1881 г. Ланнелонг (Lannelongue) высказал оригинальную точку зрения на натечный абсцесс при туберкулезе как на понятие биологическое, т. е. он усматривал главное не в жидком содержимом гнойника, а в его оболочке. Благодаря исследованиям П. Г. Корнева и его сотрудников, главным образом гистологическим исследованиям А. Н. Чистовича, мы теперь знаем, что натечный абсцесс — это вовсе не пассивное скопление жидкого туберкулезного распада, этого „холодного”, неактивного гноя, вытесняемого из основного костного очага и растекающегося по окружающим тканям вследствие давления гноя. На самом деле он возникает не путем прорыва гноя, а путем прорастания туберкулезной гранулемы и ее дальнейшего развития в мягких тканях. Натечник, стало быть, это вторичный активный туберкулезный процесс преимущественно в рыхлой клетчатке и в соединительнотканных образованиях, по происхождению действительно связанный с местным основным костным поражением. Этот гранулематозный процесс в стенках натечника легко подвергается колликвационному некрозу, размягчению, расплавлению. Распространение натечного абсцесса определяется хорошо изученными топографо-анатомическими закономерностями. Главная опасность холодного абсцесса, как известно, заключается в прорыве и образовании свищей.

Для того чтобы холодный абсцесс давал изображение на рентгенограмме, необходим ряд предпосылок. Абсцесс может быть виден непосредственно только тогда, когда он окружен тканями, которые по своему удельному и атомному весу отличаются от его содержимого. Этому условию удовлетворяет натечник в области грудного отдела позвоночника, ограниченный с обеих сторон светлыми легочными полями. В шейном и поясничном отделах столба при обычных условиях натечник так мало отличается своей тенью от тени окружающих мягких тканей, что не может стать заметен на рентгенограммах непосредственно. Поэтому именно в пределах грудной клетки так часто, а именно на материале автора почти во всех 100% несомненного казеозного туберкулезного спондилита и распознается рентгенологически распад.

Рентгенологическая картина перифокального абсцесса, окружающего разрушенные грудные позвонки, в большинстве случаев крайне характерна (рис. 140). При поражении средних грудных позвонков абсцесс дает тень, окутывающую позвоночник в виде веретена, длинная ось которого совпадает с осью позвоночного (рис. 141) столба. Иногда абсцесс имеет форму, напоминающую луковицу, или более округлую, или грушевидную, или так называемого ласточкина гнезда, с провисанием обоих мешков, или правильную овальную или даже почти цилиндрическую. Почти всегда тень холодного абсцесса охватывает позвоночник симметрично, иногда, впрочем, он больше выступает с одной стороны, а именно справа, так как слева распространению гнойника может препятствовать плотно фиксированная нисходящая грудная часть аорты. Диаметр перифокального абсцесса обыкновенно равен 2—2¹/₂ диаметрам позвоночника, в более редких случаях размеры натечника так велики, что симулируют большую опухоль средостения. Максимальный поперечник перифокального абсцесса всегда пересекает позвоночник на уровне наибольшего поражения, и по этому признаку можно в некоторых случаях, когда ряд разрушенных позвонков слился в одну массу, выяснить, какой именно по счету позвонок больше всего деформирован.

Наружные контуры пери-фокального абсцесса всегда совершенно гладки и очень резко ограниченны; они соответствуют туго натянутым стенкам гнойника, т. е. отслоенным плотным связкам, в особенности передней продольной связке, испытывающим изнутри, со стороны полости с распадом, некоторое давление. Распад очень богат фосфорнокислой известью, содержание которой в казеозных или фунгозных массах очень значительно, и поэтому дает такую интенсивную тень. Именно в грудном отделе позвоночника содержимое абсцесса бывает очень плотным в отличие от натечников поясничного отдела, более жидких и подвижных. Поэтому тень абсцесса хорошо выделяется и на жестких снимках сквозь тень грудины, сердца и всех органов средостения.

В верхней и нижней части грудного отдела позвоночника холодный абсцесс обрисовывается не в виде целого веретена или груши, а только полуфигуры, так как остальная, т. е. верхняя или нижняя часть веретена сливается с тенью шейных или поддиафрагмальных органов. Так, например, при поражении двух-трех нижних грудных позвонков перифокальный абсцесс дает картину треугольника, вершина которого теряется в тени позвоночника, а основание — в тени брюшных органов. Иногда виден лишь один край абсцесса, т. е. четверть того рисунка, или даже еще меньше, что дает рентгенограмма в средней части грудной клетки. Но и этого достаточно для определения количества распада, так как, проводя горизонтальную линию через максимально пораженный позвонок, можно дорисовать невидимые контуры перифокального абсцесса. Однако здесь возможна некоторая ошибка, так как именно в нижней части грудного отдела позвоночника натечный абсцесс из-за препятствия, которое составляют плотные ножки диафрагмы, продвигается кверху, принимает форму заостренной кверху и расширяющейся книзу капли и не всегда лежит на уровне наибольшего разрушения. Очень маленькие абсцессы, которые не простираются за тень органов средостения, труднее распознаются, чем большие абсцессы, иногда они лучше обрисовываются при исследовании жесткими лучами.

В поясничном отделе позвоночника натечный абсцесс, оставаясь сам по себе невидимым, тем не менее может быть с точностью рентгенологически распознан на основании косвенного признака, а именно, по дугообразному выпячиванию наружного края поясничной мышцы (muse, psoas), оттесненной распадом в ее ложе. На большом материале В. П. Грацианский находил ранние и небольшие абсцессы при спондилите поясничного отдела позвоночника почти столь же часто, как при поражении грудных позвонков, т. е. почти во всех случаях истинного туберкулезного спондилита.

Особенно же проста рентгенодиагностика холодного абсцесса в тех сравнительно нечастых случаях, когда содержимое его обызвествлено; обызвествленные массы, которые могут оставаться в основе жидкими или полужидкими в виде очень густого творожистого вещества, легко узнаются по интенсивным гомогенным или пятнистым, а затем и крапчатым и зернистым теням в виде овальных мешков или цилиндров, идущих рядом с позвоночником в каудальном и латеральном направлениях. Отлично распознается рентгенологически атрофия поясничной мышцы в застарелых случаях спондилита — косой наружный край поясничной мышцы приближен к позвоночнику.

В шейном отделе позвоночника натечный абсцесс может быть также легко и часто распознан косвенным образом, если при соответствующих клинических симптомах и рентгенологических изменениях в позвонках светлая тень трахеи и гортани на снимке в боковом положении дугообразно выгнута вперед. Оттеснению мягких тканей вперед от позвоночника при шейных холодных абсцессах особенно способствует та анатомическая особенность, что передняя и боковые продольные связки в основании шейного отдела позвоночника очень крепко фиксированы к позвоночнику благодаря сухожилиям шейных мышц, подобно тому как в поясничном отделе эти связки укрепляются ножками диафрагмы.

Было бы ошибкой думать, что натечный абсцесс является признаком очень значительного, далеко зашедшего и тяжелого туберкулезного спондилита, когда мы и без тени натечника можем поставить диагноз большого деструктивного процесса в позвонках. Вопреки распространенному мнению натечный абсцесс сплошь и рядом является ранним симптомом спондилита, и он обнаруживается рентгенологически в таких случаях, в которых клинически идет еще спор о том, имеется ли вообще какое-нибудь заболевание позвоночника. Сравнительно часто найденный рентгенологически абсцесс является полной неожиданностью для хирурга. Натечник нередко определяется именно в так называемых ранних клинических стадиях туберкулезного спондилита и поэтому имеет выдающееся общее диагностическое значение.

Конечно, чаще всего большие абсцессы окружают резко разрушенные и деформированные позвонки, однако в некоторых случаях тела позвонков на рентгенограммах непропорционально мало изменены (рис. 142), а в виде редкого исключения натечный абсцесс является единственным симптомом туберкулезного процесса, когда и прекрасные структурные рентгенограммы показывают нормальную картину самих позвонков и межпозвонковых дисков. Нередко единственными рентгенологическими признаками туберкулезного спондилита вообще служат сужение межпозвонковой щели и холодный абсцесс. Таким образом, ни присутствие абсцесса, ни его размеры не могут служить показателем тяжести заболевания в каждом отдельном случае; сравнительно небольшие поражения, протекающие амбулаторно при ничтожных клинических симптомах, могут сопровождаться громадными натечными абсцессами, и, наоборот, большие разрушения позвонков совместимы с отсутствием или ничтожным количеством распада. Последнее, впрочем, наблюдается редко и всегда требует тщательного общего исследования для исключения деструктивного заболевания другой этиологии, в первую очередь опухоли. Лишь несомненно существующие, хотя и очень редкие очаги разрушения, вызванные разрастаниями грануляций, локализующиеся в центральных участках одного только тела позвонка, нередко с четкой крупной секвестрацией, с неизмененной картиной хрящевых дисков, т. е. спондилиты, по всей вероятности, аналогичные caries sicca, протекают „сухо”, без абсцессов.

Их рентгенодиагностика проста, клиническая же картина бедна и сбивчива. Эти формы мы наблюдаем чаще всего у больных в среднем и даже пожилом возрасте.

При наличии натечного абсцесса на боковом снимке грудного отдела позвоночника сплошь и рядом выше и ниже уровня разрушения могут быть обнаружены своеобразные изменения формы позвонков, а именно передняя поверхность тел оказывается вогнутой, а сами тела слегка сплюснуты сверху вниз. Наиболее всего, стало быть, выстоят кпереди площадки тел позвонков и межпозвонковые диски. Так как при этом сохранены гладкие контуры передней вогнутой поверхности всех тел, нет основания считать эти поверхностные дефекты за грануляционное рассасывание или за некрозы вследствие отслоения связок с их сосудами. Гормли остроумно объясняет эти узуры тел позвонков пульсаторным действием аорты, крепко удерживаемой на месте ее сегментарными ветвями и прижатой туго растянутыми стенками натечника. Действительно, рентгенологическая картина позвонков при спондилите с подобным холодным абсцессом представляет известное сходство с поражением позвоночника при аневризме аорты, где этот пульсаторный эффект еще резче выражен.

Остеопорозу принадлежит одно из самых последних мест в ряду рентгенологических симптомов туберкулезного спондилита. Ясно выраженная разреженность на рентгенограммах в большинстве случаев отсутствует. Небольшие степени остеопороза, несомненно, остаются из-за уже известных физико-технических ограничений незамеченными. Значительный остеопороз наблюдается лишь в тех случаях, когда позвоночный столб надолго иммобилизирован в гипсе или разгружен корсетом. Это и понятно, так как пока не применено это лечение — а к иммобилизации прибегают лишь тогда, когда диагноз твердо установлен — позвоночник продолжает выполнять свою главную функциональную задачу, т. е. поддерживает голову, торс, верхние конечности и пр., и поэтому не может подвергаться резкой атрофии. Таким образом, остеопороз позвоночника на основании нашего опыта является поздним признаком леченного туберкулезного спондилита, и диагностическая ценность его ничтожна.

Значительный горб при туберкулезном спондилите совместим с вполне нормальным нервным аппаратом и вовсе не влечет за собой обязательно расстройства периферических нервов. С другой стороны, нервная система может страдать при спондилитах, проявляющихся рентгенологически очень скудно. Явления со стороны спинного мозга зависят не столько от состояния скелета, сколько от „мягких тканей” и в первую очередь — от распространения натечника не вперед и в стороны, а кзади. К сожалению, рентгенологические признаки заднего, субдурального холодного абсцесса еще не изучены в такой степени, как картина превертебрального абсцесса, и рентгенограммы не представляют достаточно точных данных для суждения о состоянии нервной системы.

Возможность оценить на основании рентгенограммы активность туберкулезного спондилита очень ограниченна, здесь клинические симптомы несравненно более важны, чем рентгенологические. Вообще же понятие об активности — это понятие клиническое, эволютивно-динамическое, это представление иммунобиологического порядка. Тяжесть заболевания может быть оценена лишь на основании синтетического охвата совокупности всех клинико-рентгенологических факторов. Одна единственная рентгенограмма слишком статична и делает невозможными выводы, выходящие из органо-морфологических узких границ. Большие услуги клинике здесь оказывают лишь серии рентгенограмм, иллюстрирующие картину анатомо-функциональной эволюции столь сложного заболевания, каким является туберкулез.

Процесс излечения сказывается в восстановлении структурного рисунка, пусть и деформированного, в увеличении интенсивности тени пораженных тел позвонков, в окостенении тех соединительнотканных элементов, которые разъединяли во время острого периода тело соседних позвонков друг от друга. Наступает блокирование полуразрушенных тел позвонков. Сравнительно редко, не чаще, чем в 5% всех случаев, окостеневает и связочный аппарат, и на снимках появляются узенькие скобочки, обычно асимметричные, сковывающие края соседних пораженных позвонков.

Изучив гистологическую структуру измененных позвонков в периоде затихания заболевания и выздоровления, Г. А. Зедгенидзе и Е. А. Лаборевич при помощи подходящей для этой цели видоизмененной ими шморлевской методики показали, что восстановление и перестройка трабекулярной структуры в значительной степени подчиняется силовым факторам. После разрушения костные балки располагаются уже не по-прежнему, а по силовым линиям, согласно новым функциональным условиям нагрузки. Подчас развивается остеосклероз — костные трабекулы утолщаются в несколько раз, деформируются, ложатся тесно, так что между ними остаются лишь весьма узкие костномозговые щели.

При благоприятном течении спондилита натечный абсцесс может полностью рассосаться и исчезнуть на рентгенограммах без следа. Иногда картина натечника остается неизмененной в течение многих лет после затихания клинических симптомов. Под влиянием антибиотиков жидкое содержимое натечного абсцесса прорастает соединительной тканью, это так называемая организация содержимого, капсула резко утолщается, весь натечник уплотняется. Мы должны подчеркнуть важную клинико-рентгенологическую деталь — теперь при пункции получить жидкость уже больше не удается. На это указывают и Г. А. Зедгенидзе, В. П. Грацианский и Ф. Ф. Сивенко. Поэтому для дифференциации между натечником с жидким содержимым и остаточным мешком без искусственного контрастирования уже больше не обойтись — аналогично поражению плевры. Вследствие прогрессирующего отложения извести в абсцессе его тень с течением времени может выступать еще более контрастно, чем в остром периоде, или даже она впервые только появляется вместе с излечением процесса (рис. 143). Это необходимо помнить, чтобы не истолковать наличие абсцесса как признак все еще существующего активного процесса или появление его тени как признак обострения старого спондилита.

Само собой разумеется, что диагностика обострения также крайне затруднительна, если не иметь серии рентгенограмм, произведенных систематически через правильные промежутки времени. Так, например в начале обострения на рентгенограмме могут быть видны только старые анатомические изменения, лишенные в данную минуту клинического интереса, а свежий процесс еще не дает ясных рентгенологических признаков.

В редких случаях мы при туберкулезном спондилите наблюдали наряду с излечивающимся основным типичным поражением и обызвествление тех казеозных очагов в других телах позвонков, которые на высоте заболевания ничем себя не проявляли ни клинически, ни рентгенологически и поэтому остались до лечения невыявленными. При этом нам приходилось видеть не только центрально расположенные обызвествления, но и очаги наподобие продольно ориентированных песочных часов, т. е. перехваченные на уровне межпозвонкового диска и расползающиеся в телах выше- и нижележащего позвонков. Это лишний раз говорит о том, что рентгенологическое исследование не в состоянии в разгаре общего заболевания определить при множественных поражениях все наличные свежие очаги и что множественные гнездные поражения фактически развиваются чаще, чем это считается. Этот благоприятный процесс обызвествления казеозных масс в телах позвонков дает в принципе ту же рентгенологическую картину, что и аналогичные очаги в метафизах длинных трубчатых костей, например в бедренной или большеберцовой костях.

Незаменимым является рентгенологический контроль при различных хирургических способах лечения туберкулезного спондилита, например при определении состояния костной ткани в процессе ее восстановления после удаления очага, при остеопластической фиксации позвоночника по Олби (Albee), Р. Р. Вредену или другому способу.

Рентгенологическое исследование оказывает очень большую помощь при дифференциальной диагностике туберкулезного спондилита. Уместно привести справки о том, что больше половины костнотуберкулезных больных, направленных уже в наше время на консультации в Институт хирургического туберкулеза в Ленинграде (по данным Г. А. Зедгенидзе и сотрудников, 1958), и 41,5% аналогичных больных в такое же специализированное московское учреждение (по данным А. 3. Сорокина, 1959) оказываются в дальнейшем нетуберкулезными. Еще далеко не изжита среди широких масс врачей так называемая гипердиагностика костного туберкулеза! Далеко ли ушло время, когда подавляющее большинство костных больных фактически страдало туберкулезом и в сознании врача костная патология сводилась к туберкулезу, многочисленные же другие нозологические формы в клинике костных болезней, теперь так хорошо изученные и рентгенологически распознаваемые, были мало или совсем не известны? Ведь старшие поколения врачей, можно сказать, были воспитаны на знании одних лишь воспалительных заболеваний костей — туберкулеза, сифилиса и хронического остеомиелита.

Необходимо прежде всего исключить попадающиеся очень редко, притом главным образом у взрослых, изолированные туберкулезные же поражения задних элементов позвонков, т. е. дужек, суставных, поперечных и остистых отростков. Мы здесь имеем в виду не переход основного туберкулезного процесса с тела на дужки, а именно ограниченное местное поражение одного из перечисленных элементов при сохранности тела. Собственно, то же самое можно сказать и о головке, шейке, суставном отростке и вообще заднем отделе того или иного ребра. Смешение „переднего” спондилита с „задним” возможно потому, что общими симптомами могут стать боли, ограничение подвижности, инфильтрация мягких тканей, подчас натечный абсцесс, но при „заднем” спондилите не бывает горба, а также обычно неврологических нарушений. Внимательное чтение рентгенограмм обеспечивает правильное распознавание. Течение и предсказание при изолированных поражениях отростков значительно более благоприятное, чем при изменениях тел и дужек.

В нашей консультативной деятельности постоянно попадаются типичные случаи ошибок, когда у маленького ребенка ставится диагноз туберкулезного спондилита, в то время как на самом деле имеется не столь уже редкое, но плохо знакомое врачам врожденное системное заболевание — остеохондродистрофия. Общим для столь различных по этиологии и по всей клинико-рентгенологической картине служат угловой горб на месте перехода грудного отдела в поясничный, с дефектом передневерхнего отдела одного или реже двух позвонков, как правило, I поясничного позвонка. Остеохондродистрофия — это все же системное заболевание, притом с весьма типичными клиническими и особенно рентгенологическими проявлениями, и главное здесь заключается в том, чтобы расширить рамки рентгенологического исследования, выйти из пределов одного только позвоночника.

Обыкновенный сколиоз или кифосколиоз никогда не показывает местных деструктивных изменений в телах позвонков. Кифосколиоз, представляющий собой заболевание целого отдела или отделов позвоночного столба, легко отличается от местного ограниченного туберкулезного процесса. Искривление позвоночника при кифосколиозе бывает, как известно, всегда дугообразным, при спондилите же выпячивание имеет, как правило, острый, угловой характер, и лишь редко, при поражении многих тел позвонков и в случаях старых, леченых спондилитов, — характер дугообразный. Деформация при кифосколиозе показывает известную правильность в смысле постепенного нарастания расширения resp. сужения межпозвонковых дисков, клиновидная форма каждого последующего тела позвонка резче выражена по мере приближения к вершине дуги, при туберкулезе же, наоборот, выше и ниже места поражения позвонки почти вовсе не изменены деструктивным процессом.

Врожденные неправильности развития — синдром Клиппеля-Файля (Klippel-Feil), врожденные синостозы так называемые клиновидные позвонки и всевозможные аномалии пояснично-крестцового отдела клинически легко симулируют туберкулезную деформацию и действительно нередко принимаются в практической работе за туберкулез. Именно при клиновидном позвонке горб своим остроконечным выпячиванием клинически напоминает туберкулезный gibbus, который ведь наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте. Рентгенограммы здесь имеют решающее дифференциально-диагностическое значение. Структурный рисунок при врожденных заболеваниях совершенно нормален, натечный абсцесс, понятно, отсутствует. При клиппельфайлевском синдроме снимки показывают обширные причудливые костные блоки, сковывающие множество позвонков на протяжении большей части шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, обычно хорошо видны расщепления тел позвонков; отдельные ребра также сращены друг с другом, контуры костных теней гладки и резко ограничены.

В отдельных случаях туберкулезного спондилита, после сравнительно поверхностного разрушения противоположных площадок тел соседних позвонков и полного разрушения межпозвонкового диска, после раннего распознавания и успешного лечения, может наступить полное слияние тел в единый костный блок. Не удивительно, что подчас возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики между подобным затихшим или излеченным туберкулезным процессом и врожденным синостозом позвонков, их так называемой конкресценцией. В пользу врожденного процесса говорят типичная локализация преимущественно в средней части шейного отдела позвоночника, совершенно правильная структура сросшихся тел, поперечная полоска обызвествленного недоразвитого диска и в особенности сращения и других элементов, кроме тел, т. е. прилегающих к телам частей дужек, оснований остистых отростков и т. д. Разумеется, после рентгенологического исследования следует вновь вдумчиво учесть все тонкости анамнеза. Лишь в качестве казуистики мы наблюдаем как исход туберкулеза блокирование двух тел, вызывающее на прямой рентгенограмме повышение интенсивности тени спаявшихся полутел (в одном случае больной в течение 4 лет шел под диагнозом „мраморный позвонок”), тогда как боковая рентгенограмма легко вносит полную ясность.

Мало принимается клиницистами во внимание то обстоятельство, что при различных аномалиях позвоночника бывает и полная агенезия илй та или иная степень недоразвития остистого отростка позвонка. Тогда выше- или нижестоящий нормальный остистый отросток ошибочно принимается за небольшой первоначальный пуговчатый или иной горб, т. е. за ранний туберкулезный спондилит. Понятно, что и здесь рентгенограммы вносят полную диагностическую ясность.

При клиновидном позвонке межпозвонковая щель не сужена, добавочная костная клиновидная тень обычно лежит асимметрично — целиком справа или слева от средней линии, другими словами, светлая хрящевая прослойка пересекает позвоночник не поперек на всем протяжении, а наискось, в виде буквы У, т.е. отступает от середины межпозвонкового пространства, соответствующего главному хрящевому диску. При врожденном клиновидном позвонке тело позвонка сплющено или заострено сбоку и наиболее четко обрисовывается на заднем снимке, при туберкулезной же деформации тело сплющено спереди, и наибольшие изменения показывает боковая рентгенограмма. При поражении грудного отдела вопрос сразу же решается в пользу врожденной деформации, если на выпуклой стороне имеется добавочное ребро. Поэтому счет ребер с обеих сторон при деформации грудного отдела позвоночника всегда обязателен.

Что же касается богатой клиники и патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, подчас протекающей клинически под флагом туберкулеза, то рентгенограммы точно выясняют анатомическую картину деформации. Сюда относятся одно- и двусторонние ассимиляции позвонков (лумбализация и сакрализация), изменения формы и положения поперечных отростков (например, поясничные ребра), spina bifida, спондилолиз, спондилолистез и т. д. Здесь надо помнить, что туберкулезный спондилит ведь вполне совместим с различными аномалиями и деформациями позвоночника. Так, например, в последнее время мы не так уж редко наблюдаем осложнение старого спондилита спондилолистезом.

В грудном возрасте практически важна дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита с рахитической деформацией позвоночника. Она с рентгенологической точки зрения в типичных случаях элементарно проста. Далеко не просто бывает иногда определить и клинически, и рентгенологически истинный туберкулезный спондилит, развивающийся на фоне рахита.

При компрессионном переломе позвонка, как уже было указано выше (стр. 93), отличительными признаками могут служить неизмененная картина межпозвонковых хрящей, расширение тела позвонка в стороны, его интенсивная тень, образование осколков и отсутствие холодного абсцесса. Только в редких случаях перелом осложняется обширным кровоизлиянием под продольной связкой, отслаивающим ее на большом протяжении и приподнимающим ее в виде правильного веретена над поврежденным участком позвоночника, и эта гематома имеет на рентгенограмме величайшее сходство с натечником. Для травматического спондилита (болезни Кюммеля) в отличие от туберкулеза позвоночника характерно обязательное трехфазовое течение, а на рентгенограммах дифференциально-диагностическое значение имеют несуженные межпозвонковые пространства, равномерное сплющивание тела позвонка, отсутствие структурных изменений, гладкие контуры краев тела позвонка и отсутствие распада. Важно подчеркнуть, что после травмы могут развиваться совершенно такие же остроконечные угловые горбы, как при туберкулезном спондилите и, наоборот, при туберкулезе — такие же дугообразные горбы, как в большинстве случаев значительных травматических повреждений.

Провести дифференциальную диагностику между спондилитом и остеохондропатией позвонка (болезнью Кальве) очень нетрудно. Тело пораженного некрозом позвонка равномерно цилиндрически примерно до одной трети ее нормальной высоты сплющивается, так что верхняя и нижняя поверхности остаются параллельными друг другу. Высота межпозвонковых пространств не только не уменьшается, как при туберкулезе, а, наоборот, хрящевые прослойки над и под пораженным позвонком заметно расширяются. Интенсивность тени сдавленного позвонка при остеохондропатии резко возрастает, узкая костная полоска тела на боковом снимке значительно затемнена. Множественная остеохондропатия апофизарных дисков тел позвонков (болезнь Шойэрмана-Мау) часто направляется на рентгенологическое исследование с клиническим предположением о туберкулезном спондилите, но очень легко отличается на боковых рентгенограммах от туберкулезного поражения (кн. 2. стр. 297).

Анкилозирующий спондилартрит и деформирующий спондилоз являются системными заболеваниями с ярко выраженной тенденцией к окостенению, без деструктивных изменений в телах позвонков, и этим самым диаметрально противоположны туберкулезному спондилиту. Вот почему в практике дифференциально-диагностические трудности возникают только при сравнительно редких строго ограниченных формах обезображивающего спондилоза, когда изменены только один или два позвонка. При этом надо помнить, что сам по себе деформирующий спондилоз вовсе не исключает возможности туберкулеза в прошлом, так как может быть выражением исхода когда-то перенесенного специфического спондилита. Системным же процессом, вызывающим боли и этим заставляющим клинициста думать о туберкулезе, является множественный деформирующий остеоартроз мелких суставов ребер — artic. costotransversariae. Типичные обезображивающие изменения преимущественно головок ребер легко определяются на рентгеновских снимках.

Сифилитический периостит позвонков также представляет на снимках противоположность туберкулезу, но гуммозный деструктивный спондилит может полностью симулировать туберкулезный процесс — все симптомы туберкулеза, вплоть до натечного абсцесса включительно, могут быть выражены при этом редком заболевании, так что с рентгенологической стороны дифференциальная диагностика может оказаться несостоятельной, и ошибки почти неминуемы. В пользу сифилиса говорит преимущественно периостит на боковых поверхностях тела, хотя бы и очень незначительный. Главная роль в этиологической расшифровке, понятно, принадлежит клиническим и лабораторным данным.

Исключить метатифозный спондилит — обыкновенно задача легкая. При туберкулезном заболевании позвоночника никогда не бывает, даже в случае полного излечения, такого полного костного спаяния двух или трех пораженных позвонков, такого полного разрушения всего хрящевого диска и таких широких и крепких симметрично расположенных костных мостиков между телами, как при послетифозных спондилитах.

Редко встречающиеся формы хронического остеомиелита позвоночника со сравнительно доброкачественным течением могут иметь большое сходство с туберкулезным спондилитом и служить источником ошибок. О вульгарном гнойном спондилите необходимо думать во всех случаях, когда имеются свищи, причем эти свищи являются, понятно, не вторично инфицированными туберкулезными свищами, а первично-гнойными. О гнойном процессе говорит периостальная реакция и главным образом поражение не одних только тел позвонков, как при туберкулезе, а переход инфекции на отростки — поперечные, сочленовные и остистые.

При актиномикозе обычно поражено несколько позвонков, процесс имеет деструктивный характер, как правило, наблюдается значительный распад. Дифференциация силами одной только рентгенологии в большинстве случаев невозможна. Некоторое диагностическое значение в пользу актиномикоза имеет та его особенность, что тела позвонков в ряде случаев не сплющиваются и не деформируются, как при туберкулезе. Равным образом сохраняют свою высоту и межпозвонковые диски, отсутствуют тени перифокального гнойника.

Все возрастающее практическое значение приобретает отличительное распознавание туберкулезного спондилита со спондилитом бруцеллезным (см. главу VIII).

Принципиальный интерес представляет также подлинный ревматический спондилит, обусловленный местным грануляционным деструктивным процессом тел позвонков, аналогично туберкулезу (см. главу VIII).

Первичная остеогенная саркома позвонка исходит обычно из середины тела и этим отличается от туберкулезного спондилита. Иногда, впрочем, вначале разрушается край позвонка. Для этой быстро растущей опухоли, вызывающей сильнейшие непрекращающиеся боли, характерным рентгенологическим симптомом является прозрачный дефект, вызванный полным рассасыванием костной ткани, причем тело позвонка, поддерживаемое плотной опухолевой массой, вначале не сдавливается.

В дальнейшем рентгенологическая картина во многом совершенно сходна с туберкулезным процессом, и без учета клинических данных возможна ошибка.

Клиническая картина метастатического поражения позвонка (пожилой возраст, непрерывные боли, прогрессирующее течение, наличие первичной опухоли и пр.) настолько отличается от картины туберкулезного спондилита, что вопрос о характере заболевания позвоночника обычно уже решен до рентгенологического исследования. Остеокластические метастатические очаги обычно бывают множественными и занимают целые отделы позвоночного столба. При поражении одного только позвонка рентгенологические симптомы, как и при саркоме, могут напоминать туберкулез, и дифференциальная рентгенодиагностика нелегка. Время от времени мы в общеклинической сети, да и в специальных онкологических и туберкулезных учреждениях наталкиваемся на предельно трудные случаи отличительного распознавания между воспалительными и опухолевыми поражениями позвоночника, и в этом деле наиболее опытные рентгенологи не избавлены от возможных тягостных ошибок. В последнее время эта дифференциальная диагностика осложняется еще тем, что все большее число больных раком относится к сравнительно молодым категориям больных, и наоборот, все возрастающий процент больных туберкулезом позвоночника перемещается в возрастные группы, которые принято считать характерными для „ракового возраста”.

Перед трудной задачей стоит рентгенолог и в тех редких случаях, когда тело позвонка поражено при лейкозе и лимфогранулематозе, при болезни Гоше и ксантоматозе, т. е. при заболеваниях ретикуло-эндотелиальной и кровотворной систем. Ориентироваться надо, естественно, на совокупность всех клинических и рентгенологических данных, и тогда не будет ошибок, неизбежных при пренебрежении перекрестной дифференциальной диагностикой.

Различие между туберкулезом позвоночника и остеоартропатией при сухотке спинного мозга очень значительно. При спондилите совершенно немыслимы те громадные окостенения вокруг пораженных позвонков, которые характерны для tabes и здесь никогда не отсутствуют.

Наконец, все еще иногда приходится видеть больных в зрелом возрасте с клиническим диагнозом туберкулезного спондилита, у которых первое же рентгенологическое исследование обнаруживает деструктивные изменения позвоночника, обусловленные аневризмой аорты. Основное заболевание не так уж редко остается вначале скрытым или сознательно скрываемым, и на первый план выступают клинические изменения со стороны именно позвоночного столба. Рентгенологически при этом характерны поверхностные краевые изъяны ряда тел позвонков на типичном месте, с сохраненными хрящевыми дисками и выступающими вперед краями площадок тел позвонков.

Тщательное полное рентгенологическое исследование больного дает возможность поставить точный диагноз и предотвратить чрезвычайно неприятные и опасные терапевтические ошибки, неизбежно следующие за ошибкой диагностической.