Туберкулез костей


5. SPINA VENTOSA TUBERCULOSA

Ряд особенностей представляет туберкулез пястных и плюсневых костей и фаланг — spina ventosa tuberculosa. Spina ventosa („вздутая или ветряная ость”) встречается преимущественно в раннем детском возрасте, у юношей ее приходится видеть сравнительно редко. Вместе с тем это заболевание с исключительно широким возрастным диапазоном, и мы в последние годы наблюдали десятки случаев spina ventosa в зрелом и даже в старческом возрасте.

Рис. 144. Spina ventosa tuberculosa — множественные поражения фаланг и пястных костей у ребенка с генерализованным гематогенным туберкулезом.

Рис. 144. Spina ventosa tuberculosa — множественные поражения фаланг и пястных костей у ребенка с генерализованным гематогенным туберкулезом.

В большинстве случаев spina ventosa (рис. 144) бывает множественной и двусторонней; поражены, однако, не симметричные места. У взрослых процесс имеет большую склонность к ограниченности как в скелете вообще, так и в пределах одной косточки, т. е. у взрослых значительно более часты солитарные поражения. Верхняя конечность чаще заболевает, чем нижняя. На первом месте по частоте заболевания стоят основные фаланги, ногтевые фаланги щадятся и почти никогда не бывают захвачены туберкулезом. Пястные кости поражаются значительно чаще, чем это предполагается клинически.

До 5—6-го года жизни, когда spina ventosa и наблюдается преимущественно, фаланги, плюсневые и пястные кости представляют собой по своему анатомическому строению в сущности не трубчатые кости с центральным костномозговым каналом, а являются по своему типу короткими губчатыми костями, как, например, ладьевидная или клиновидная кости — вся кость состоит из густой сети спонгиозного вещества и содержит красный миелоидный костный мозг. Вся разница между туберкулезным оститом, например пяточной кости или позвонка и фаланги, заключается лишь в том, что корковое вещество фаланги окутано очень активной надкостницей. Поэтому при туберкулезном процессе этих костей, при spina ventosa наряду с обычными для туберкулеза деструктивными явлениями наблюдается и довольно живая периостальная реакция.

Обыкновенно    туберкулезные    грануляции или экссудативные скопления занимают все губчатое вещество кости,за исключением эпифизарных концов. Фокусы разрушения и распада появляются на рентгенограммах в самых различных отделах кости и бывают то единичными, то множественными и густо сидящими, то они резко выступают и имеют плотные стенки, то едва заметны на фоне инфильтрированного грануляциями или экссудатом костного вещества. В центральных частях кости распад более выражен, здесь развивается все увеличивающаяся в размерах более крупная полость круглой или овальной формы, или же стоящие друг с другом в связи отдельные округлые камеры.

Рис. 145. Spina ventosa tuberculosa III пястной кости у 52-летней женщины, создавшая значительные дифференциально-диагностические трудности. Гистологическое подтверждение диагноза.

Рис. 145. Spina ventosa tuberculosa III пястной кости у 52-летней женщины, создавшая значительные дифференциально-диагностические трудности. Гистологическое подтверждение диагноза.

Нередко видны крупные или мелкие секвестрики. Рассасывается изнутри кнаружи и корковый слой кости, и компактное вещество частично или целиком исчезает. Одновременно с этим идет живой периостальный оссифицирующий процесс, вокруг всей косточки развивается очень типичная периостальная скорлупа, и вся фаланга приобретает форму вздутого веретена или бочонка, или бутылки. Наружный диаметр кости может быть увеличен до 2—21/2 раз.

В зависимости от взаимодействия обоих главных факторов — идущего изнутри к периферии разрушения и отложения костного вещества кнутри — в каждом отдельном случае получается неповторяемая картина. В одних случаях вся фаланга состоит из общирной полости и тоненькой скорлупы spina ventosa centralis, в других же случаях фаланга увеличена благодаря толстым очень плотным надкостничным компактным наслоениям — spina ventosa periostalis. В практике, однако, оба вида так тесно комбинируются друг с другом даже в пределах одной и той же кости, что с рентгенологической точки зрения нет достаточно веских оснований, чтобы делить spina ventosa на эти две формы. Иногда процесс разрушения заходит так далеко, что исчезают полностью целые большие отделы кости, тогда палец укорачивается, часто искривляется и навсегда деформируется. Бывают патологические переломы. Укорочение пальца наблюдается и в том случае, если разрушение коснулось также эпифизарного хряща.

Практическое значение рентгенологического исследования, как это ни покажется неожиданным, поскольку фаланги хорошо доступны прощупыванию, очень велико, особенно в начале заболевания. На снимке уже ясно видны фокусы просветления и поверхностные периостальные слои, когда клинически пальчик ребенка едва только утолщен. Или же неожиданно определяются значительные изменения еще в других костях, поражение которых с клинической стороны и не предполагалось. При spina ventosa рентгенологическое исследование имеет значение сравнительно раннего и притом наиболее точного диагностического метода.

Рентгенологам хорошо известно, насколько полно может восстанавливаться кость при успешном лечении. Попутно подчеркнем, что отличные результаты в комплексе лечебных мероприятий дает во всех возрастных группах умелая рентгенотерапия. Периоститы быстро рассасываются, грануляции в полостях и фокусах окостеневают, и структурный рисунок может стать настолько правильным, что нет возможности поставить ретроспективный диагноз, и возникает сомнение, принадлежат ли серии рентгенограмм одному и тому же больному. Более часто, однако, кость навсегда остается несколько утолщенной и склерозированной.

Большую помощь обычно приносят рентгеновы лучи в дифференциальной диагностике между spina ventosa tuberculosa и сифилитическим фалангитом. Оба заболевания могут поражать детей в одном и том же возрасте и настолько могут быть похожи друг на друга, что в некоторых случаях и рентгенологически их отличить нет возможности. При сифилисе пролиферативные явления преобладают обычно над деструктивными, очень крупные фокусы разрушения и секвестрация отсутствуют, на поверхности кости имеются более правильные муфтообразные периостальные наслоения, на уровне основания головки кости обрисовывается круговая узенькая перетяжка, а иногда на снимке видна и типичная картина периостита других костей.

Очень ответственно, особенно у взрослых, отличительное распознавание между туберкулезным процессом в малой трубчатой кости и хроническим остеомиелитом. Беда заключается в том, что обычно о возможности специфического туберкулезного процесса просто не думают. По существу же на основании совокупности первичнохронически и вяло Протекающей клинической картины и характерных хронологических данных дифференциальная диагностика представляется не столь уж сложной задачей.

Множественные энхондромы, излюбленно поражающие фаланги, пястные и плюсневые кости у детей и юношей, настолько отличаются по своей клинической картине от spina ventosa (прежде всего неизмененными кожными покровами), что надобности в дифференциальной рентгенодиагностике нет. Тем более ценна рентгенологическая картина для исключения саркомы кости, о которой не так уж редко думают на основании одних только клинических данных при spina ventosa у взрослых больных (рис. 145).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.