2. ОБЩАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ

Рентгенологическому исследованию принадлежит одно из первых мест среди методов распознавания и изучения внесуставного туберкулеза костей. Нет почти ни одного вопроса костного туберкулеза, который на данном этапе не включал бы в себя и обязательное рентгенологическое исследование, который мог бы быть решен на высоком научном уровне вне рамок рентгенологической заинтересованности. Стоит только хотя бы перелистать хорошую современную книгу, посвященную клинике костного туберкулеза, чтобы сразу же создать себе впечатление, что в значительной степени эта книга может быть названа книгой по клинической рентгенологии костного туберкулеза. Конечно, клиническая диагностика в типичных случаях, когда уже имеются налицо все характерные признаки, до свищей включительно, обычно не оставляет никаких сомнений в смысле этиологии процесса и не нуждается для этого в рентгеновых лучах. Однако наиболее приближающееся к анатомической картине представление о форме, положении, размерах очага, об осложнениях в самом очаге и в окружающих тканях дают только рентгенограммы, которые являются поэтому в каждом отдельном случае незаменимыми. Нередко в практической работе диагноз устанавливается впервые именно на основании снимков, особенно в более ранних случаях заболевания, когда клинические симптомы не дают еще уверенности, например, когда температура еще нормальна, и имеется лишь небольшая припухлость мягких тканей, когда отсутствуют свищи, болезненность. Неудивительно, что рентгенологическое исследование стало в последние годы и методом выявления скрыто протекающего костного туберкулеза, во всяком случае какой-то части имеющихся костных очагов.

Принципиальным недостатком рентгенологического метода следует считать то обстоятельство, что очень ранние изменения в кости, когда костные балки еще мало разрушены грануляционной тканью, на снимках изображаются недостаточно характерно, или даже могут оставаться и вовсе незамеченными. Для ранней рентгенодиагностики туберкулеза кости анатомо-технические предпосылки менее благоприятны, чем при туберкулезе легких. Патологический продукт, развиваясь, в легочной ткани, вытесняет воздух из альвеол, и сразу же на светлом легочном фоне создаются условия для контрастности. Не то происходит в костях. Безразлично, нормальная или патологическая „мягкая” ткань заполняет пространства между отдельными балками. Казеозные массы здесь замещают лишь костный мозг, костные трабекулы на рентгенограмме сами по себе одинаковы независимо от того, живы ли они или омертвели, и пока трабекулы целы, костный очаг рентгенологически неопределим даже на снимках с тонких костных распилов. Поэтому отрицательная рентгенодиагностика имеет в общем меньшую ценность, чем положительная, в особенности в тех ранних случаях, когда длительность заболевания не превышает нескольких месяцев.

Кроме того, не следует слишком примитивно и упрощенчески рассматривать рентгенологические изображения в качестве непосредственного прямого выражения гистологических картин. Эти методы по существу друг друга во всех деталях не повторяют, и между ними ставить знак равенства попросту нельзя. Не только количественные, но и многие особенно важные для клиники качественные проявления в эволюции туберкулезного очага в кости не находят адекватного отражения на рентгенограммах. Сами по себе рентгенологические данные должны расцениваться как несостоятельные для тонкой количественной и особенно качественной характеристики костных поражений вообще и туберкулезных в частности и в особенности. Мы всегда более чем сдержанно относились к идентификации рентгенологических и микроскопических данных, например к определению фазовости патологических процессов на основании одних лишь рентгенологических данных, и считаем их научно недостаточно обоснованными. В этом отношении большую научную ценность представляют весьма тщательно выполненные и поучительные сопоставления макро- и микроскопических срезов с рентгенологическими картинами, опубликованные в 1956 г. Т. А. Кузнецовой на показательном примере 50 случаев пораженных туберкулезом и резецированных больших вертелов.

В типичных случаях грануляционный туберкулезный костный очаг дает на рентгенограммах чрезвычайно характерную картину, имеющую громадное диагностическое значение (рис. 132 и 133). Очаг прежде всего, как уже известно, гнездится в губчатом веществе; в каждой кости, которую поражает туберкулез, очаг имеет свое излюбленное место. Фокус располагается то в более центральных, то в более поверхностных отделах. Как правило, он является изолированным и солитарным. Туберкулезный очаг — это дефект в кости. Вследствие разрушения костных балок структурный рисунок губчатого вещества исчезает, и костный туберкулезный фокус представляет собой на снимке более светлый смазанный бесструктурный участок. Форма очага представляется либо округлой, либо несколько овальной, иногда слегка многоугольной, а также клиновидной. В редких случаях очаг удлинен в виде изогнутого канала, напоминающего червоточину. Размеры солитарного очага только в виде исключения превышают 1,2—1,8—2,5 см в диаметре. Контуры очага с внутренней стороны всегда изъедены или зазубрены и нередко ограничены; наружные контуры очага, отделяющие его от соседней костной ткани, также расплывчаты; резкого ограничения, соответственно гистологической картине, т. е. постепенному разрушению грануляциями единичных трабекул, и быть не может. Остеосклероз вокруг фокуса обыкновенно отсутствует, иногда, однако, особенно при фунгозной фазе, костные стенки могу г быть слегка склерозированы, т. е. затемнены и бесструк-турны. Остеосклеротический костный вал вокруг туберкулезного очага почти всегда хорошо выражен при открытых, вторично инфицированных казеозных формах. Как раз исследования Т. А. Кузнецовой показывают, что зона затемнения вокруг очага деструкции представляет собой довольно сложное морфологическое и скиалогическое образование и далеко не всегда оказывается при микроскопическом контроле подлинной зоной склероза, которая будто бы свидетельствует об отграничении очага в стадии затихания процесса. Рентгено-гистологические параллели учат тому, что даже заметно утолщенные костные балки не служат надежным препятствием, „барьером” для распространения туберкулезной гранулемы, а сами легко подвергаются некрозу и резорбции. И, кстати сказать, отсутствие этого „остеосклеротического ободка” не исключает затихания очага.

Очень ценным в диагностическом отношении рентгенологическим признаком туберкулеза является наличие секвестра, который в ряде случаев хорошо виден в центре очага. Туберкулезный секвестр имеет округлую форму, небольшие размеры и очень похож на тающий в чае кусочек сахара, он очень хрупок и легко раздавливается между пальцами. Так как в самом секвестре главная масса костного вещества вследствие его омертвения больше не разрушае1ся и только периферические его отделы рассасываются благодаря деятельности грануляций, кругом же костные стенки все больше и больше замещаются соединительной тканью и распадом, на снимке тень секвестра выделяется своей повышенной интенсивностью. В центре, таким образом, лежит более темный участок некротического костного вещества, окруженный более светлой каймой грануляций или распада. При очень небольших размерах секвестра, а также при неблагоприятных технических условиях исследования, как, например, при рентгенографии глубоко расположенной кости, секвестр на рентгенограммах может оставаться незамеченным. Его выявлению может способствовать томографическое исследование.

Клиническое значение обнаруженного рентгенологически секвестра не следует преувеличивать. Секвестр не является обязательным признаком неблагоприятного, тяжелого течения процесса. Сравнительно крупные секвестры, как это показывают контрольные повторные рентгенологические исследования, могут при туберкулезе под влиянием современных консервативных методов лечения рассасываться. Даже крупные туберкулезные некротические очаги не всегда обязательно секвестрируются. Омертвевший очаг может целиком организоваться, т. е. прорастать соединительной тканью, которая впоследствии окостеневает. Таким образом, может наступить восстановление нормальной костной структуры. Этой способностью туберкулезный секвестр в принципе отличается от остеомиелитического секвестра, и Аксхаузен (Axhausen) идет так далеко, что предлагает вовсе отказаться от названия „туберкулезный секвестр” и заменить его термином „ограниченный туберкулезный костный некроз”.

Одним из наиболее частых и важных симптомов туберкулезного поражения костно-суставного аппарата является остеопороз. Причина остеопороза, а при дальнейшем развитии процесса — истинной атрофии при костном туберкулезе не может считаться во всех деталях окончательно выясненной. Одно во всяком случае сейчас больше не вызывает сомнений — это ведущее влияние нервной системы на возникновение и течение этого сложного процесса, и весь этот процесс должен рассматриваться как рефлекторный нейротрофический.

Степень остеопороза в общем соответствует степени бездеятельности, которая вызвана либо болезненностью, либо терапевтическими мероприятиями. Поэтому степень этой так называемой атрофии не может служить абсолютным прямым показателем тяжести или активности процесса, а только в основном пропорциональна иммобилизации. Необходимо подчеркнуть, что именно при внесуставном туберкулезном остите остеопороз может быть очень слабо выражен или, по крайней мере в первые месяцы, т. е. в начале заболевания, вовсе отсутствовать. Это и понятно, так как изолированный солитарный глубоко лежащий под чувствительной надкостницей туберкулезный очаг, не распространяющийся на сустав, далеко не всегда бывает болезненным. Практически для распознавания важно, что наличие местного или регионарного остеопороза говорит в пользу туберкулезного характера процесса, отрицательный же симптом большого значения не имеет, так как туберкулезный кариозный фокус совместим с нормальной структурой соседних костей.

Ценнейшим диагностическим признаком туберкулезного остита является отсутствие периостита — корковый слой кости сохраняет нормальную толщину или даже вследствие остеопороза несколько истончен, и наружная поверхность кости совершенно свободна от периостальных наслоений (рис. 134). С первого взгляда отсутствие периостальной реакции при хронически протекающем заболевании, да еще в детском и юношеском возрасте, когда сочная и богатая сосудами надкостница обладает большой активностью, кажется противоречивым. Объясняется это главным образом законами локализации туберкулезного очага. Короткие кости частично вовсе не имеют надкостничного покрова, когда они своими хрящевыми поверхностями участвуют в образовании суставов, или же они покрыты тончайшей малодеятельной периостальной пленкой. То же самое относится и к эпифизарным концам трубчатых костей, являющимся местом эпифизарного роста в длину, а не периостального роста — роста в толщину. И действительно, при поражении диафизов, как мы увидим ниже, и при туберкулезе может наблюдаться чрезвычайно пышный периостит.

Туберкулез кости по сравнению с другими хроническими инфекционными заболеваниями является преимущественно деструктивным процессом, с очень слабо выраженными реактивными и репаративными явлениями; разрушающий фактор при туберкулезе резко преобладает над созидающим, и рентгенологически при типичных формах костного туберкулеза остеосклероз и оссифицирующий периостит отсутствуют. Некоторое ускорение появления ядер окостенения, а также более быстрое окостенение эпифизарных хрящей в области туберкулезного очага может быть объяснено нейротрофическими нарушениями, обусловлено, вероятно, гиперемией в окружности воспалительного очага и свойственно также другим хроническим инфекционным заболеваниям костей и суставов. В результате, как это показали главным образом исследования Л. С. Трегубова, конечность на пораженной стороне может при туберкулезе удлиняться, понятно, лишь в том случае, если основной процесс не повлек за собой разрушения росткового энхондрального аппарата. Если пользоваться точными методами рентгенологического определения длины кости, хорошо в настоящее время разработанными, отказавшись от обычной грубой оценки разницы в длине одноименных костей на глаз (т. е. прибегнуть к орторентгенографии, телерентгенографии специально приспособленной однощелевой кимографии и т. п.), то можно на высоте заболевания, как правило, установить временное довольно существенное увеличение роста длинной трубчатой кости на больной стороне в пределах до б—8—10 мм.

Иногда туберкулезное поражение кости проявляется рентгенологически в симптомокомплексе, который до известной степени противоположен обычной картине грануляционного разрушения (рис. 153, 154 и 155). Туберкулезный очаг обрисовывается не в виде очага просветления, а, наоборот, он выступает в виде сплошь затемненного участка. Это имеет место при казеозной инфильтрации губчатого вещества. Вследствие полного перерыва питания кости и некроза костной ткани временно прекращаются ассимиляционные и диссимиляционные процессы, и пораженный участок кости сохраняет более или менее нормальную интенсивность тени. Кругом же, в живых тканях, прогрессирует остеопороз, влекущий за собой все возрастающую прозрачность соседних костей. В результате на светлом, стеклянном остеопоротическом фоне одна только пораженная косточка выделяется относительно затемненным островком.

Эта рентгенологическая картина чаще всего наблюдается в детском возрасте, когда остеопороз развивается быстро, еще прежде чем наступили деструктивные изменения или секвестрация в основном очаге. Излюбленной локализацией служит одна из костей предплюсны — кубовидная, ладьевидная, иногда и таранная или пяточная, причем затемняется на снимке часть кости или вся кость целиком. Нам известны не столь уж редкие случаи смешения этой атипичной картины костного туберкулеза с опухолевым процессом, притом скорее рентгенологами, чем клиницистами.

Некоторые затруднения может доставить чтение рентгенограмм при резко ограниченных туберкулезных очагах в суставных концах трубчатых костей. В большеберцовой кости очаг располагается в одном из метафизов, чаще в проксимальном, а также в эпифизах; в плечевой кости — в области sulcus bicipitalis; в бедренной кости — в головке, реже в шейке, а также в наружном или реже во внутреннем мыщелке; в локтевой кости поражается локтевой отросток, в лучевой — дистальный метафиз; малоберцовая кость лишь редко содержит туберкулезный костный изолированный очаг.

При поражении метафизов рентгенограмма имеет много сходства с ограниченным гнойным очагом, который и с анатомической, и с клинической стороны очень напоминает во всех отношениях туберкулезный остит (рис. 136). Оба очага могут иметь треугольную форму с основанием, прилегающим к эпифизарному хрящу. Различие заключается главным образом в том, что гнойный остеомиелитический фокус окружен плотными склерозированными стенками, весь метафиз утолщен благодаря периостальным наслоениям, обычно также процесс распространяется вдоль кости в противовес изолированному небольшому деструктивному туберкулезному очагу, лежащему среди мало измененной или разреженной костной ткани. Редкие случаи так называемых туберкулезных гнойников или, лучше, костных каверн (рис. 134, 137) могут быть очень похожи на хронический гнойный абсцесс Броди (Brodie). Здесь для дифференциальной рентгенодиагностики важно, что туберкулезный очаг обычно содержит секвестр, который отсутствует при абсцессе Броди; далее, туберкулезный фокус не достигает таких больших размеров, как вульгарный гнойный абсцесс, не имеет такой правильной шаровидной формы, таких гладких контуров и не окружен таким плотным остеосклеротическим валом. С клинической стороны к этому еще присоединяется свищ при туберкулезе, никогда не бывающий при гнойнике Броди. Кроме того, туберкулезный фокус обычно переходит на полость сустава, чего не бывает при гнойном абсцессе, несмотря на длительное — в течение десятков лет —- тесное соседство с суставной щелью.

От гуммы и метатифозного фокуса туберкулезный очаг отличается своей глубокой локализацией в губчатом веществе, и главным образом отсутствием того резкого уплотнения костной ткани в окружности фокуса разрушения и значительного оссифицирующего периостита, которые так характерны для сифилиса и послетифозных поражений кости. Опухоли костей и костные кисты, которые клинически еще могут симулировать туберкулезный процесс, рентгенологически в счет не идут — их рентгенологические признаки слишком характерны сами по себе.