Гипермнезия проявляется обострением памяти, особой легкостью запоминания нового и воспроизведения прежних представлений. Характерная для маниакальных и делириозных состояний, она с особенной яркостью проявляется при соответствующей фазе циркулярного психоза, когда высказывания больных изобилуют механическими ассоциациями, в частности, по сходству и созвучию (рифмование) на фоне снижения обобщающего уровня используемых больным понятий. Иными словами, действительного усиления памяти не происходит, и речь при гипермнезии идет об усилении лишь механической памяти при явном снижении смысловой в связи с наличием безусловного торможения в самых высших нейроассоциативных уровнях второй сигнальной системы.
Гипомнезия, напротив, заключается в несовершенстве фиксации нового материала, в ослаблении воспроизведения прошлого опыта и проявляется не только в различной степени, но и по-разному при различных (чаще всего — органически-деструктивных) мозговых процессах. Так, при сосудистых процессах (в частности — церебральном атеросклерозе) рано страдает хронологическая последовательность воспроизводимых событий и больные, вспоминая реальные как более ранние, так и более поздние события их жизни, датируют первые как недавно пережитые, а последние — как давно прошедшие. При органически-деструктивных мозговых процессах (например, при прогрессивном параличе) на фоне нарастающей деменции и в соответствии со степенью ее выраженности у больных ярко выявляется преимущественное ослабление запоминания, воспроизведения и хранения отвлеченного, абстрактного материала памяти при меньших «пробелах» памяти механической. При шизофрении гипомнезия выражена в минимальной степени и связана с недостаточностью, а порой и полным отсутствием эмоциональной заинтересованности больного в запоминании настоящих и воспроизведении прошлых событий. В какой-то степени эти частные проявления гипомнезии наблюдаются при всех прогредиентных ослабоумливающих процессах, но при каждом из них доминирует какая-то одна или какие-то из этих особенностей, позволяющие на стадии еще семиологического исследования больных получить нужный ориентир в направлении нозологической диагностики.
Под амнезией понимается не ослабление памяти, а пробел воспоминаний, полное беспамятство на тот или иной отрезок времени, непосредственно предшествовавший психозу или бессознательному состоянию, следующий за выходом из этих состояний или совпадающий с ними. Выделяют следующие ее разновидности.
Ретроградная амнезия — это выпадение из памяти событий на период времени, непосредственно предшествовавший психозу или бессознательному состоянию.
Она может охватывать период времени от нескольких минут до многих недель и месяцев. Больной в этом состоянии не может вспомнить никаких фактов и событий, относящихся к этому периоду.
При антероградной амнезии, напротив, из памяти больного выпадают события на период времени, непосредственно следующий за выходом его из комы или психотического состояния. В такой период времени (исчисляемый часами, днями, неделями), на который затем распространяется эта амнезия, у больного расстройств памяти не выявляется, он запоминает текущие события, у него обнаруживаются необходимые знания, он ведет себя адекватно. И тем не менее, в последующем все происшедшее в течение этого периода полностью амнезируется.
Антеро-ретроградная амнезия, представляющая собой сочетание обоих этих видов амнезии, состоит в выпадении из памяти событий, как предшествовавших психозу или бессознательному состоянию, так и непосредственно следовавших за ним. Все эти три вида амнезии возникают вследствие черепно-мозговых травм, тяжелых интоксикаций и других брутальных воздействий на ЦНС.
Палимпсест — выпадение из памяти отдельных (чаще важных) деталей событий, отдельных частностей происшедшего накануне в состоянии алкогольного опьянения при отсутствии амнезии в целом на период алкогольного опьянения.
Фиксационная амнезия состоит в нарушении запоминания текущих событий, в выпадении памяти на настоящее при сохранности ее на прошлое. Больные при этом сохраняют предметный контакт с окружающими и, в основном, — прошлые профессиональные знания, ведут себя упорядоченно, но не способны запомнить текущие события, не знают имени лечащего врача, медперсонала, фамилий больных своей палаты и др. Эта амнезия является ведущим симптомом амнестических, корсаковских синдромов при токсических, инфекционных, травматических, сосудистых и других психозах и может быть как временным, преходящим расстройством, так и (при органических процессах) симптомом нарастающего слабоумия.
Прогрессирующая амнезия характеризуется (наряду с невозможностью запоминания нового) прогрессирующей утратой прошлого жизненного опыта, все более и более расширяющимся пробелом памяти на события прошлой жизни. Из памяти прежде всего выпадают события наиболее позднего периода жизни больного, тогда как более ранние события, особенно относящиеся к детству и юности, в сознании сохраняются. Раньше утрачиваются знания общего, отвлеченного характера, раньше распадается сложно организованный прошлый опыт, в то время как более простые, конкретные знания и умения еще сохраняются.
При прогрессирующей амнезии, таким образом, расстройства памяти, распад прошлого жизненного опыта происходят в определенной последовательности: от наиболее поздно (в онтогенезе) приобретенного к более раннему, старому; от наиболее общего, абстрактного, сложного к простому, непосредственному; от общего, не связанного с личностью, чувственно индифферентного к личностному, эмоционально насыщенному (закон Рибо). Это объясняется соответствующей последовательностью распада рефлекторных систем в условиях атрофического мозгового процесса при старческих психозах (когда встречается эта амнезия), когда еще при сохранности подкоркового аппарата органической гибели в первую очередь подвергаются корковые структуры, а внутри коры — прежде всего нейроассоциативная сеть второй сигнальной системы, и лишь затем — первой.
Аффектогенная амнезия заключается в том, что из памяти выпадают, подвергаются забвению события, связанные с каким-то исключительно сильным отрицательным переживанием, с непереносимой психической травмой. Это — своеобразная системная амнезия, так как забывается лишь сам факт психотравмы и все как непосредственно, так и отдаленно связанные с ним обстоятельства, в то время как все остальные сведения, относящиеся к этому периоду времени, воспроизводятся достаточно полно и точно. Патогенетическим механизмом аффектогенной амнезии является запредельное и последовательно-индукционное торможение патодинамической структуры (в связи с ее перевозбуждением и истощением) с избирательным вытормаживанием из коры нейроассоциативных цепей, так или иначе связанных с больным пунктом мозговой коры. Чаще всего она встречается при реактивных психозах.
К обманам памяти относятся псевдореминисценции и конфабуляции.
Псевдореминисценции, или ложные воспоминания, возникают обычно на фоне гипомнезии или амнезии, чаще всего в рамках амнестических состояний (например, при старческом слабоумии, корсаковском психозе). Они представляют собой действительно имевшиеся в прошлом события (или же те, которые могли быть), но перемещенные в настоящее и заполняющие пробелы воспоминаний. В них почти не чувствуется сочинительства, они примитивны по конструкции, обыденны по содержанию и в процессе короткой беседы легко формируются у больного под влиянием вопросов собеседника, нестойки и быстро сменяются другими. Иногда на фоне фиксационной амнезии они становятся столь обильными, что словно бы переносят больного в иной — прошлый период его жизни, и тогда он окружающих его теперь людей называет именами персон из прошлого периода и в целом переживает себя находящимся как бы в той, прошлой обстановке (амнестическая дезориентировка).
Так, больная 80 лет, страдающая старческим слабоумием, длительно находясь в психиатрической больнице, во время недолгой беседы под влиянием задаваемых ей вопросов сначала сообщила, что ей 40 лет, что здесь живет дома, куда вместе с родителями переехала недавно, у нее еще сушится белье, которое она перестирала; что она еще работает, занимая маленькую должность в военной организации. Затем в этой же беседе вскоре сообщила, что ей больше 50 лет, что живет здесь с мужем и дочерью, еще вчера ходила на работу в контору и в военной организации никогда не работала.
При конфабуляциях наблюдается уже патологическое сочинительство и в психопатологической продукции больных чувствуется участие воображения. В отличие от псевдореминисценций, для формирования конфабуляций ослабление памяти, его пробелы совершенно необязательны; более того, характерно наличие конфабуляций при отсутствии амнезии и порой даже гипомнезии. Конфабуляция более сложна по структуре (чем псевдореминисценция), содержание ее может быть фантастическим, но не обязательно. Она более устойчива, так как обычно больной оформляет свой конфабуляторный рассказ в виде 2—3 фабул (точно указывая время, когда это происходило), которые он с небольшими дополнениями всегда воспроизводит.
Больной (при отсутствии пробелов памяти) обычно рассказывал, что он — «алоликий» (т. е. краснокожий) индеец, так как еще в детстве (называет определенный год и свой возраст тогда) будто бабушка по отцу сообщила ему, что она и его дед — индейцы, индеец его отец, а значит и он сам. Далее больной сообщал (порой с некоторыми отклонениями от основной фабулы), что он прыгал с большой высоты с вертолета без всякого парашюта и не разбился; погрузившись в Неву без всякого приспособления, большую часть реки прошел по ее дну, многое видел и все это благополучно выдержал, так как его предки — индейцы были специалистами по прыжкам; нырнув, могли долго находиться под водой, а он унаследовал их качества как сын индейца.
Не следует объединять две эти разновидности обманов памяти в один симптом — конфабуляцию, так как конфабуляции отличаются от псевдореминисценций отсутствием негативных расстройств памяти, большей сложностью структуры, относительным постоянством содержания и большим участием воображения в их продукции. Это продуктивно и по причинам практического порядка, так как псевдореминисценции всегда сочетаются с негативными расстройствами памяти и обычно являются симптомами органического процесса, тогда как конфабуляции (а они не всегда фантастичны по содержанию) не требуют негативных расстройств памяти и могут наблюдаться не только при органических, но и при иных психозах.
Отчужденное воспоминание состоит в том, что события, действительно имевшие место в жизни больного, он в последующем воспроизводит не как реальные, а как прочитанные в книге, услышанные по радио или от собеседника, увиденные в кино или пережитые в сновидении.
Присвоенное воспоминание, напротив, заключается в уверенности больного, что события, увиденные им в кино, прочитанные в книге, услышанные в рассказе собеседника или пережитые в сновидении, произошли с ним самим в действительности.