Из приведенных стереотипов развития психопатий видно, что окружающая среда, условия воспитания, определяя формирование конечного нейротипа («фенотипа») у данного индивида, обусловливают формирование у него такого патологического типа ВНД, который лежит и в основе врожденной психопатии. Это реализуется, прежде всего, путем условнорефлекторной фиксации реакций ребенка на раздражители (т. е. неправильных форм его поведения), а также «недоразвитием» одних сторон ВНД (например, внутреннего торможения) и подкреплением других (эмоциональных, аффективных реакций), как это имеет место при формировании возбудимой психопатии. Завершенное в своем формировании патохарактерологическое развитие по своей картине неотличимо от соответствующих форм врожденной психопатии. Различия здесь обнаруживаются не в клинической картине психопатических состояний, а в их этиологии и патогенезе.
Когда ребенок остается в патогенной воспитательной среде и обозначаются описанные здесь церебрально-патогенетические механизмы, у него появляются (обычно в возрасте 8—9 лет) первые признаки психопатического поведения. Однако на этой начальной стадии патохарактерологического развития психопатические формы реагирования наблюдаются лишь в трудных («острых») ситуациях, они нестойки и еще неопределенны, разноплановы по форме (в училище ребенок может давать астенические реакции, дома — по возбудимому типу, а в среде дворовых товарищей реагирует по «нормальному» типу). Такой начальный этап патохарактерологического развития называется препсихопатическим состоянием. Если ребенок или подросток остается в патогенной среде неопределенно долгое время, то психопатические формы реагирования у него обнаруживаются уже в любой (щадящей или «острой») ситуации, они приобретают стабильность и «определяются» в качестве своего реагирования, т. е. происходит кристаллизация психопатии. При благоприятном же развитии событий (изъятие ребенка из патогенной семейной ситуации и др.) психопатические формы реагирования у него проявляются все реже и слабее, наконец, полностью нивелируются, т. е. происходит депсихопатизация. Окончательную ясность в этот вопрос вносит обычно пубертатный период: состоится ли психопатия или произойдет депсихопатизация. Так что до пубертатного периода диагноз психопатии следует выставлять с большой осторожностью.
При формировании патохарактерологических развитий, базирующихся преимущественно на слабый тип нервной системы, препсихопатическое состояние выявляется раньше — обычно с 7—8 лет и продолжается примерно 7 лет, завершаясь к 14—15 годам; при формировании же патохарактерологических развитий, в основном базирующихся на сильный тип нервной системы, препсихопатическое состояние обозначается с 13—15 лет и завершается к 18—20 годам, т. е. оказывается короче.
Дальнейшее усиление психопатических свойств сформировавшихся патохарактерологических развитий происходит неравномерно, как бы сдвигами или в порядке психопатических циклов: психопатические свойства характера вызывают конфликт (с окружающими), который ведет в декомпенсации, а последняя завершается усилением психопатических свойств, и так далее — до максимально возможной выраженности этих свойств у данного пациента. Такая прогредиентная динамика болезненного состояния в виде психопатических циклов возможна как при «нажитых», так и врожденных вариантах психопатий.
Психопатии приходится дифференцировать от широкого круга болезненных состояний и, прежде всего — от шизофрении, психопатоподобных состояний различного генеза, от неврозов и др. Определенные трудности возможны при отграничении психопатий от психопатоподобных форм шизофренического дефекта, особенно при простой форме болезни. Бедная продуктивной симптоматикой, простая форма шизофрении, однако, в структуре своего дефекта обязательно (хотя и не в грубой степени) заключает как проявления эмоциональной тупости, так и ассоциативные нарушения атактического свойства, т. е. характерные черты собственно шизофренических расстройств, обеспечивающие в конечном счете распознавание шизофрении. Разграничение с шизофренией на процессуальных ее этапах при любой форме болезни осуществляется на этой клинической основе еще увереннее.
Особенно частые и сложные проблемы дифференциальной диагностики возникают между психопатиями и психопатоподобными состояниями, возникшими вследствие черепно-мозговых травм, под влиянием специфических нейроинфекций, общих (но нейротропных) инфекций, интоксикаций и соматических заболеваний. Для функциональных психопатий (как врожденных, так и патохарактерологических развитий) характерна психопатологическая структура, состоящая из облигатного (основного, определяющего форму психопатии) синдрома и факультативного психопатического синдрома, которые как бы соответствуют друг другу и совпадают в структуре единой психопатической картины в соответствии с четкой закономерностью — близость клинической картины и общность базисного типа нервной системы. Например, при облигатном паранойяльном психопатическом радикале факультативным может быть возбудимый синдром, но никак не истерический, астенический или неустойчивый; при облигатном истерическом факультативными могут быть неустойчивый, сексуальный, но никак не психастенический или паранойяльный и т. п. И, как показывает клинический опыт, эта закономерность сочетания облигатного и факультативного психопатических радикалов в клинической структуре функциональных психопатий всегда соблюдается, в связи с чем эта структура их никогда не бывает пестрой, мозаичной. В отличие от этого, в структуре психопатоподобных состояний всегда наблюдается сочетание не согласующихся по клинической однородности и базисному типу нервной системы психопатических синдромов (паранойяльного, например, с истерическим и астеническим; истерического — с психастеническим и т. д.), из-за чего окончательная структура психопатоподобных состояний, как правило, оказывается крайне пестрой, мозаичной. Кроме этого основного — клинико-психопатологического критерия, нужно иметь в виду, что возникновение и дальнейшая динамика (ее направленность и степень) психопатоподобных состояний довольно четко связаны с черепно-мозговыми травмами, инфекциями или соматическими заболеваниями, чего не наблюдается при психопатиях (как «нажитых» развитиях, так и врожденных).
При неврозах наблюдается парциальность невротических расстройств в рамках личности, что определяет критическое отношение больных неврозами к своим расстройствам, которые они всегда понимают как симптомы болезненного состояния и, как правило, сами активно обращаются за помощью к врачам, просят избавить их от этой болезни. Больные психопатией, в силу тотальности их характерологических расстройств, критики к ним не проявляют. Кроме того, невроз — ото временное психогенное расстройство, где четко определяется начало и (благоприятный, как правило) конец, чего нет при психопатиях.
Порой приходится дифференцировать психопатии и от педагогической запущенности, при которой неправильности поведения (в виде грубости, безнравственности, лености, лживости, агрессивности и др.) порой весьма напоминают психопатии. Однако при педагогической запущенности (издержках воспитания и культуры в рамках здоровой психики) индивид всегда способен к избирательности отношения к различной категории и переключаемости поведения в зависимости от ситуации и конкретных обстоятельств, что совершенно недоступно для больных психопатией, которые в любых обстоятельствах и в отношении любых лиц ведут себя только в порядке проявления психопатических реакций, только так, а не иначе (в силу болезненных патогенетических механизмов их центральной нервной системы).