Переходим к описанию клинической ка тины психопатий, возникающих преимущественно на базе слабого типа нервной системы.
Астеническая психопатия.
Психопатологическая структура астенической психопатии, несмотря на бедность продуктивными расстройствами, весьма сложна и включает в себя, наряду с основными и дополнительными симптомами, ряд факультативных расстройств. Основу этой структуры составляют три взаимосвязанных симптома: невыносливость по отношению к физической и психической нагрузке или психическая слабость; стремление оградить себя от какой-либо значительной работы, психической нагрузки или «отказ»; и более или менее резко выраженная впечатлительность, сенситивность, психическая ранимость.
Основным симптомом состояния является выраженная психическая слабость, невыносливость к физической и психической нагрузке, неспособность к выполнению сколько-нибудь значительной и продолжительной работы. Этим обусловлена низкая работоспособность больных, их малая производственная продуктивность. Психическая вялость, безынициативность, бледность побуждений, слабость волевых начал — постоянные явления у таких больных. В процессе работы они всегда переживают чувство особой усталости, психического дискомфорта, отрицательные эмоции. Работа не сопровождается положительными чувствами, она тяготит больных. Это нельзя рассматривать, как быструю истощаемость и раздражительную слабость, хотя в литературе встречаются такие мнения, причем считают эту раздражительную слабость основным симптомом. Наши исследования показали, что речь здесь идет не о быстром расходе психической энергии и спаде довольно значительной работоспособности (что в клинике и понимается под раздражительной слабостью), а о всегда сохраняющейся резко выраженной астении, всегда наличной психической слабости. Она всегда наблюдается в картине состояния и на всех этапах болезни является ее основным, «сквозным» симптомом. Раздражительность же, явления зрительной, звуковой и других гиперестезий и психическая истощаемость у этих больных появляются в рамках более сложных состояний, когда структура основной симптоматики болезни обогащается проявлениями невротических реакций (астенических и астено-депрессивных). На подобное соотношение между собственно психопатическими и церебрастеническими чертами у подростков с формирующейся астенической психопатией указывал В. В. Ковалев (1979).
Второй важный симптом болезни — стремление оградить себя от физической и психической нагрузки, уйти от жизненных трудностей — всегда связан с первым и фактически тесно с ним переплетается. Больные слабы в психическом плане, невыносливы и, зная свою несостоятельность, избегают таких нагрузок и трудных ситуаций. Само сознание предстоящего дела, мысль о рабочем задании удручает их, вызывает уныние, приводит к слезам, тревожному беспокойству, а иногда повергает их в отчаяние. Больные уходят от этих трудностей, бросают дело на других, неспособные довести его до конца и, терзаемые чувством тревожного беспокойства, все же активной деятельности предпочитают ожидание последствий, на которые (в силу своей сенситивности) обычно болезненно реагируют. Учитывая конкретную рабочую ситуацию, больные обычно ищут любые пути, чтобы избежать должного участия в работе, что в подавляющем большинстве случаев завершается нарушением их социальной адаптации.
Наряду с этим больным в высшей степени свойственна чрезвычайная впечатлительность, сенситивность и психическая ранимость. Они крайне обидчивы, чувствительны к замечаниям и критике окружающих и, отличаясь особым самолюбием, обычно болезненно на них реагируют снижением настроения, слезами, уходом в себя и т. п. Такую особенность астеников П. Б. Ганнушкин называл мимозностью.
Из дополнительных симптомов наибольшее значение имеют такие черты, как робость, застенчивость больных, неумение их постоять за себя, пониженная самооценка, склонность к ипохондричности и легкому возникновению астенических реакций. С учетом соотношения основных симптомов и преобладания тех или иных из дополнительных наши исследования позволили выделить три клинических варианта астенической психопатии:
- типичный (только что описанный);
- гипобулический, при котором явно преобладает слабость волевых побуждений и безынициативность;
- вариант с преимущественной выраженностью сенситивности, психической ранимости, при котором более характерны робость, застенчивость и гневливый тип эмоциональных реакций.
У некоторых больных, кроме того, возможна тревожная мнительность, а у других — более или менее выраженная замкнутость. И хотя и тот и другой симптомы тесно связаны с основными и дополнительными симптомами астенической психопатии, в структуре последней они все же являются факультативными, так как в сущности относятся к облигатным проявлениям соответственно — психастенической и патологически-замкнутой форм.
Психастеническая психопатия характеризуется рядом основных симптомов, среди которых ведущее значение, бесспорно, принадлежит утрированному самоанализу. Психастеник обычно охвачен всесторонним глубоким обдумыванием каждого своего шага, любого (даже самого незначительного) поступка со скрупулезным анализированием и взвешиванием его, с тенденцией увидеть в чем-то свою оплошность, слабость, неполноценность. Больной всецело погружен в ото обдумывание, фиксирован на этом так, что реальная жизнь с ее актуальными задачами отступает, заслоняемая самоанализом, от которого он не в силах освободиться.
Близко к самоанализу примыкает второй важный симптом болезни — чрезвычайное преобладание в психике больных рассудочной деятельности. Действительно, психастеник всегда в обдумывании тех или иных индивидуальных проблем или внешних обстоятельств самого различного порядка, от самых простых — до законов, управляющих вселенной. Надо сказать, что больные действительно способны к самому глубокому анализу и синтезу, к проникновению в самую суть вопроса. Однако все эти размышления и выводы остаются не более, чем умственная жвачка, так как больной далек от реальной жизни, он — не деятель и не воплощает эти рассуждения в свои дела.
Чрезвычайно характерны для этих больных также пониженная самооценка и утрированная самокритичность. Психастеник, подвергая всестороннему самоанализу свои поступки и всю свою жизнь, обычно считает себя хуже других людей; он видит себя слабым, бездеятельным, неспособным, неумелым, некрасивым и нудным. Во всех правлениях своей жизни (путем того же сомоанализа) он пристрастно ищет доказательств своей слабости и бездарности, обнаруживая комплекс собственной неполноценности. Больной психастенией во всех этих недостатках склонен винить, прежде всего, себя. То же касается любых недоразумений или просто неясностей, недоговоренностей в его взаимоотношениях с окружающими: больной во всем этом видит, прежде всего и в наибольшей степени, свою вину и в этих выводах по отношению к самому себе бывает беспощадным, доходит до своеобразного «мысленного самоедства».
Нерешительность — тоже один из важнейших симптомов психастении. Известно, что больные не способны принять быстрое решение (особенно — в экстренных обстоятельствах) не только по важным, но и по пустяковым вопросам, так как увязают в бесконечном и, в целом, бесплодном рассуждательстве и многократном взвешивании всех «за» и «против». Далекие от жизни, лишенные непосредственности и обремененные самоанализом, они не могут быть распорядительными и, сами сознавая это, всегда уходят от руководящих должностей.
Непереносимость волнения ожидания в резкой степени и всегда проявляется у психастенических личностей. Такие субъекты, в совершенстве зная и в привычных условиях выполняя свои профессиональные обязанности, в условиях ожидания и неопределенности, в преддверии встречи с аудиторией обычно приходят в состояние крайнего волнения, робости и теряются настолько, что все забывают и выглядят совершенно беспомощными.
Ко всему этому следует добавить большое число дополнительных, не всегда наблюдающихся симптомов и общеневротических расстройств (тревожно-мнительный характер, робость, застенчивость, боязнь новизны, слабость чувства реального, утрированная обязательность и т. д.), на фоне которых возможны различного рода навязчивости. Особо следует остановиться на чувственной сфере психастеников, которых обычно считают сухими, анэмоциональными людьми, чувства которых явно слабы. Действительно, при наблюдении порой у них не видно глубокой эмоции в волнующих ситуациях, нет бурных проявлений чувств, они порой не плачут при горестных событиях. Однако заключение о слабости, недостаточности их эмоций было бы ошибочным. Во всех упомянутых обстоятельствах психастеник не только не равнодушен, он глубоко взволнован, даже потрясен, но внешних, экспрессивных проявлений эмоций мало. Иными словами, при психастении речь идет не о слабости эмоций (они сильны), а лишь о тормозимости их внешних проявлений.
Истерическая психопатия представлена рядом характерных симптомов, среди которых можно выделить триаду основных: повышенная эмоциональность, стремление поставить себя в центре внимания окружающих и аффективная логика.
Высокая эмотивность больных с истерической психопатией проявляется как повышенной эмоциональной возбудимостью, чувствительностью по отношению к соответствующим раздражителям, так и своеобразием эмоционального реагирования. Больные легко «улавливают» психогенные раздражители и бурно на них реагируют. В связи с этим настроение у них неустойчивое, неоднократно меняется в течение одного дна. Сами эмоциональные реакции ярки и выразительны, театральны в их внешних проявлениях. Встречаясь со знакомой, с которой не виделась всего несколько дней, такая больная вместо обычных в таких случаях простых приветствий, обнаруживает бурную радость, громко выражает свой неуемный восторг, заключает знакомую в объятия, сопровождая все это столь же яркой мимикой и жестикуляцией. Столь же бурные и подчеркнутые проявления горя и несчастья проявляет она при малейшей неприятности и т. п. Однако не требуется большой наблюдательности, чтобы убедиться, что при всей красочности и театральности внешних проявлений эмоций, последние в действительности оказываются сколь слабыми, столь и недолговечными, в связи с чем больные быстро забывают о том, что им уже не нужно и легко меняют свои привязанности. Иными словами, при истерической психопатии под внешним покровом бурных и красочных проявлений чувств скрывается эмоциональная слабость и пустота, т. е. между данными характеристиками чувств наблюдаются соотношения, обратные тем, которые имеют место при психастенической психопатии. А это, в свою очередь, обусловлено обратной направленностью нарушений взаимодействия корковых сигнальных систем при той и другой формах болезни: при истерии налицо художественный тип ВНД, а при психастении — мыслительный [Павлов И. П„ 1951].