КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ

Вопрос о классификации неврозов до сих пор остается предметом дискуссий, что отражает его большую сложность. По мере развития учения о неврозах предлагались самые различные принципы их классификации: по характеру психогении, вызвавшей заболевание (невроз лишения, невроз страха, ожидания и др.), что порождало неисчерпаемое количество болезненных форм. Не может удовлетворить и подразделение неврозов по вовлеченному в его симптоматику внутреннему органу, когда выделяются такие формы, как кардиогенный невроз, невроз желудка, пищевода и т. п., так как «звучание» того или иного органа наблюдается в рамках общеневротических расстройств, обусловленных лежащими в основе невроза общими нарушениями ВНД. Выделение кратковременных — до 1 ¹/₂—2 нед — и полностью обратимых невротических реакций [Ушаков Г. К., 1978] обоснованно и рационально, но вряд ли целесообразно основные невротические формы определять как развития. Клиника показывает, что невротические развития [Асатиани Н. М., 1966; Лакосина Н. Д., 1970] редки, тогда как сами невротические патологические состояния (помимо кратких реакций) широко распространены. Термин невроз отражает более тяжелое и пролонгированное (чем реакция), но все же полностью обратимое невротическое патологическое состояние и качественно отличается от понятия развития. Поэтому, наиболее адекватным является подразделение неврозов по синдромальному принципу, позволяющее выделить три их разновидности: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний.

Неврастения. Этот невроз возникает предпочтительно в возрасте 20—40 лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, длительного переутомления, личных переживаний, конфликтов, т. е. в широком смысле слова в психогенных условиях. Основным при этом заболевании является астенический синдром, который в динамике заболевания проявляется неоднозначно, при этом обнаруживается ряд последовательных фаз развития, в соответствии с которыми выявляются три клинические формы неврастении.

Гиперстеническая форма, с которой дебютирует заболевание, проявляется повышенной психической возбудимостью, выраженной раздражительностью. Больных раздражает малейший шум, разговоры окружающих, любые звуки, быстрое передвижение людей, просто толпа окружающих, многолюдные сборища народа. Они легко раздражаются, кричат на близких, сотрудников, собеседников, способны оскорбить, т. е. легко теряют сомообладание, отличаются большой нетерпеливостью. Наряду с этим работоспособность больных снижена, но не только за счет утомления, а на этом этапе болезни, главным образом, за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, т. е. в связи с первичной слабостью активного внимания. Начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, опять же — напряжения активного внимания. Встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители, затем опять «трудное начало» занятия и так многократно, вследствие больших потерь времени, производительность труда ничтожна. Всегда выражены нарушения сна: засыпает больной с трудом, часто просыпается, снова засыпает, переживая обильные сновидения, навеянные дневными заботами. В результате утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой «неясной» головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру. Часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела. Больные испытывают тяжесть в голове, чувство давления в висках, опоясывающие головные боли («неврастеническая каска»).

На этой стадии болезни, при этой гиперстенической форме у больных обычно ярко выражены разнообразные явления гиперестезии: резко повышается чувствительность не только к звуковым, зрительным и тактильным раздражителям (экстероцептивная гиперестезия), но и к своим внутренним интероцептивным раздражениям, т. е. к ощущениям, идущим от внутренних органов (явление интероцептивной гиперестезии). Последние приобретают в ощущениях больных неприятный, даже тягостный оттенок, фиксируют на себе внимание больных, порождая у них тревожные мысли о состоянии своего физического здоровья, способствуя ипохондрической направленности их психики. Отсюда проистекают их тревожные мысли о неблагополучии в области сердца, легких, печени и других внутренних органов, в связи с чем часты при неврастении так называемые органные неврозы. Так в фокус внимания больного широко вовлекаются его соматовегетативные функции.

Аналогичные изменения при этой форме болезни претерпевает и аффективная сфера больных, что проявляется эмоциональной гиперестезией и эмоциональной лабильностью. По малейшему поводу больные приходят в состояние необоснованного оптимизма, приподнятой экзальтации, но столь же легко (опять же по мелким причинам) впадают в ненужное уныние, теряют уверенность в себе и так многократно в течение дня. Частыми являются жалобы на плохую память (что вызывает у больных тревожные опасения уже за свое психическое здоровье). Однако это не объективная гипомнезия, а лишь субъективная констатация плохого запоминания вследствие слабости активного внимания и неспособности больных к должной сосредоточенности на рабочем задании, теме разговора или же на описании событий во время чтения. Данная форма чаще наблюдается у лиц безудержного холерического темперамента, но может (в случаях чрезвычайных перегрузок и нервно-психического истощения) возникнуть и у сангвиника.

Раздражительная слабость — главное клиническое содержание второй формы неврастении (или же второй фазы болезни), которая может проявиться у субъектов безудержного, холерического темперамента или же у лиц с сильным и уравновешенным типом нервной системы в случаях, когда выздоровления на гиперстенической стадии не последовало, а патогенная ситуация сохраняется. Здесь больной, с большим трудом взявшийся за работу, выполнение любого дела и заставивший себя сосредоточиться на нем, очень быстро утомляется, испытывает усиление головной боли, неспособность соображать, что делает; нарастающую общую и, главным образом — нервную слабость, и в полном бессилии прекращает работу.

Затем, через какое-то время опять обращается к делу, но не надолго, так как утомление и нервное истощение опять настигают его. И так многократно, вплоть до полного психического изнеможения. Удлиняющиеся перерывы между рабочими «приступами» делу не помогают, так как не приносят больному отдыха. Раздражительность по-прежнему ярко выра жена, но аффективные реакции с возбуждением и криком быстро гаснут и сменяются психическим бессилием с чувством обиды, полной эмоциональной капитуляции и слезами. Такого рода полярные эмоциональные состояния проявляются даже по мелким, пустяковым поводам, демонстрируя уже свойственное больным слабодушие как частное проявление их общей раздражительной слабости. Последняя же порождена катастрофическим снижением предела работоспособности корковых клеток, в силу чего на этой стадии болезни более или менее значительное нервно-психическое напряжение заканчивается капитуляцией работоспособности нервных клеток с экстренным развитием в них безусловного пассивного торможения, однако тут же редуцирующегося и не достигающего стабильности.

Гипостеническая форма, «сходу» возникающая у тормозимых (со слабостью ЦНС), астеничных и тревожно-мнительных субъектов, или в порядке перехода из стадии раздражительной слабости у указанных представителей сильных типов нервной системы, представлена выраженной общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью, которые приобретают уже устойчивый характер. Больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях. На этом этапе болезни налицо постоянная массивная астения на фоне сниженного настроения. Фон настроения несколько тревожный, с оттенком грусти и ослаблением интересов. Здесь нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты здесь ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. С течением времени (особенно под влиянием лечения) у больных улучшается сон, с чего, в сущности, и начинается процесс выздоровления.

Следует отметить, что при повторных приступах неврастении (в любой из ее форм, в особенности — в последней) продолжительность приступов возрастает, а депрессивные явления, углубляясь, все более приближаются к циклотимному уровню. В связи с этим еще старые авторы указывали на возможность возникновения периодической неврастении (Н. Schille, R. Kraft-Ebing, С. С. Корсаков, А. В. Каннабих). С этим согласуются и последние данные клинического опыта о возможности перерастания такого рода периодических проявлений неврастенической депрессии в циклотимию.

Истерия — истерический невроз представляет собой группу двигательных, сенсорно-чувствительных и вегетативных расстройств невротического регистра, которые возникают под влиянием (различной силы) острых психических травм и более слабых, но длительно действующих психогений. Возникает он, в основном, в молодом возрасте и значительно чаще — у женщин, чем у мужчин. Психогенное возникновение истерии наиболее часто наблюдается у лиц с истерической психопатией, но может возникнуть и у лиц, дотоле психически здоровых. Для истерии характерна такая психическая особенность, как внушаемость и самовнушаемость, обусловливающая свойство больных воспроизводить многие, в сущности — любые соматические и неврологические болезни, за которое истерия получила прозвище «великой симулянтки».

Свойственные истерии двигательные расстройства проявляются разнообразными гиперкинезами, иными двигательными актами, припадками, а также акинезами в виде парезов и параличей. В клинической картине истерии гиперкинезы проявляются в виде тиков, дрожания рук, головы, ног, всего туловища. При истерии они зависят от аффективного состояния больных, заключают в себе много подражательного и могут временно (при отвлечении внимания больного) редуцироваться, чем отличаются от органических гиперкинезов.

Истерический судорожный припадок возникает в ответ на какую-то психотравматизацию, в отличие от большого эпилептического лишен закономерной смены тонической и клонической фаз, не сопровождается полной потерей сознания и заключительным сном. В нем больной продолжает переживать (а порой и психически реализовать) определенную психогенную фабулу, он «размашист», требует много места — «сцены». При падении в начале припадка повреждений не бывает. Продолжительность истерического припадка возрастает при фиксации на нем внимания окружающих, но он «затухает» и редуцируется, если нет «зрителей». Обычная продолжительность его — до 15— 20 мин.

Парезы и параличи при истерии, как правило, вялые, не сопровождаются (в отличие от органических) патологическими рефлексами и пирамидными знаками, топографически не соответствуют ходу нервных стволов. Они распространяются либо на всю конечность, либо какую-то ее часть, отделенную суставной линией (в соответствии с представлением больного, где начинается и кончается рука или нога). Характерной для истерических двигательных расстройств является астазия-абазия — невозможность стоять на ногах, тем более ходить при отсутствии поражения опорно-двигательного аппарата. Больные, лежа в постели, свободно двигают ногами, совершая ими всякие движения, но тут же валятся на пол при попытке окружающих поставить их на ноги. В связи с параличом голосовых складок больные не способны произнести ни одного слова.

Сенсорные нарушения и нарушения чувствительности, возникающие психогенно, проявляются при истерии в виде истерической глухоты, слепоты, потери вкуса и обоняния. Истерическая амблиопия, проявляющаяся концентрическим сужением поля зрения и падением центрального зрения вплоть до полной слепоты, сочетается с сохранностью зрачковой реакции на свет. Расстройства поверхностной чувствительности при истерии (в виде гиперестезий, гипестезий или анестезий) чаще охватывают лишь одну половину тела (слева или справа от средней линии), проявляются в виде чулок или перчаток, т. е. не соответствуют зонам иннервации, а определяются представлением больного о том, где начинается и кончается рука, нога или стопа.

Разнообразные истерические алгии — частые симптомы при этом неврозе. Они крайне полиморфны, могут возникать в мышцах, суставах, в любой части тела, но особенно часты головные боли стягивающего (в виде обруча) характера. Эти алгии нередко симулируют различные соматические заболевания, порой чреваты оперативными вмешательствами. При истерии обычно отсутствуют корнеальный и глоточный рефлексы.

Вегетативные нарушения при истерии весьма разнообразны и проявляются особым ощущением сжатия горла — истерический ком (globus hystericus), нехватки воздуха; ощущением непроходимости пищевода, запорами и другими нарушениями, связанными со спазмами гладкой мускулатуры. У этих больных возможны неустойчивость пульса, аритмии, сердцебиение, одышка, икота, метеоризм, поносы и (также психогенные) викарные кровотечения. Очень характерна истерическая рвота, обусловленная спазмом привратника и не связанная ни с какими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Расстройства корково-подкорковых отношений, столь свойственные истерии, обусловливают нарушения терморегуляции, проявляющиеся невысоким, но повторяющимся повышением температуры тела.

Психические расстройства при истерии проявляются, прежде всего, повышенной эффективностью: по малейшему поводу больные раздражаются, кричат, топают ногами, бьют посуду, капризничают, как дети. Настроение неустойчивое, лабильное, с частыми перепадами от наигранно-восторженного к сварливо-недовольному. Порой, напротив, депрессивный фон его сменяется повышенным настроением с безудержным, почти насильственным смехом. Так же легко у них возникают страхи, которые не отличаются глубиной переживания и быстро проходят. Очень характерны для истерии психогенные амнезии, проявляющиеся выпадением из памяти психотравмирующих (или просто очень неприятных для больного или нежелательных для него) обстоятельств. Они обычно коротки, и при разрешении психогенной ситуации память восстанавливается.

Однако за последние десятилетия проявления истерического невроза существенно изменились: истерические припадки, а также иные двигательные расстройства и вегетативные нарушения в виде истерической рвоты, ложной беременности и т. п., встречаются редко. На первый план в клинических проявлениях истерии выходит воспроизведение симптомов различных соматических и неврологических болезней (стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы, сосудистых заболеваний головного мозга и опухолей ЦНС). Обычно истерический невроз быстро (по мере изживания психогенной ситуации) и даже без лечения заканчивается выздоровлением, но иногда затягивается на более продолжительное время, т. е. может продолжаться от считанных дней и до нескольких месяцев.

Невроз навязчивых состояний.

Ранее эта форма болезни поглощалась широким понятием психастении (P. Janet, 1903) как ее частная разновидность. Однако накопление клинических данных и дальнейшие исследования показали своеобразие и самостоятельное патологическое значение группы навязчивых расстройств и уже в 20-е годы нашего века сначала Е. Kraepelin, а затем и Е. Blueler расценивают ее как самостоятельную болезнь — под названием «навязчивый невроз». В настоящее время большинством отечественных психиатров психастения понимается как одна из форм психопатий, а невроз навязчивых состояний как самостоятельная форма неврозов, которая может возникать как на базе психастенической или иной конституции, так и у психически здоровых субъектов. Клиническим содержанием данного невроза являются навязчивые страхи (фобии), навязчивые влечения и действия («компульсивный невроз»), а также разнообразные навязчивые мысли, идеи и представления — обсессии («обсессивный невроз»). Естественно, к употреблению понятий фобический, обсессивный и компульсивный невроз нужно относиться как к условным, чисто рабочим терминам психиатров, за которыми не подразумевается самостоятельных невротических состояний.

Обычно это заболевание начинается с формирования (под влиянием психогений и переутомления) общеневротического фона (в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, нарушений сна и быстрой утомляемости), на котором появляются первые навязчивые явления — фобии. Существует огромное число навязчивых страхов: их столько, сколько предметов и ситуаций, с которыми человек сталкивается в жизни (см. общую часть, гл. 1). Внимательный анализ состояния больного, тщательно собранный анамнез обычно позволяют обнаружить ту или иную психотравму, с которой связано возникновение данной фобии. Развитие фобического «невроза», как показали исследования, проходит ряд этапов: сначала навязчивый страх возникает лишь в непосредственной связи с травмирующей больного ситуацией, затем уже при ожидании соприкосновения с ней и, наконец, даже при одном представлении об этой ситуации [Асатиани Н. М., 1966, 1974]. Так происходит разрастание, генерализация навязчивых страхов, включающих все новые и новые обстоятельства. Чаще всего встречаются фобии положения (P. Janet, 1911)—агорафобия, клаустрофобия и др.; а также навязчивый страх ожидания неспособности совершить тот или иной физиологический акт (глотания, мочеиспускания и т. п.) или какое-либо профессиональное, вообще — социальное действие (в частности — необходимость предстать перед аудиторией людей с публичным выступлением и т. п.) — невроз ожидания, по Э. Крепелину, или невроз тревожного ожидания, по Е. Блейеру. Одной из частых форм фобий является навязчивый страх какого-либо заболевания (или повреждения) — нозофобии. Наиболее тяжелыми из них являются канцерофобия, кардиофобия и навязчивый страх сумасшествия, сойти с ума. Все эти три формы обычно «обрастают» вегетативно-ипохондрическими наслоениями, основательно затрудняющими лечение и выздоровление больных.

Навязчивые действия в картине невроза в основном выявляются несколько позднее фобических расстройств. Примитивные навязчивые действия представлены так называемыми тиками, т. е. своеобразными «затверженными» физиологическими действиями [Janet, 1911], когда больной без нужды проводит рукой по голове (как бы поправляя прическу), отбрасывает голову назад, поворачивает ее в сторону, придавая этим движениям внешнюю необходимость их совершения теперь. Привычное, условнорефлекторное происхождение этих навязчивостей в детстве вполне понятно, а прогноз их, как правило, благоприятный, так как в пубертатном возрасте они обычно редуцируются.

Иное происхождение имеют сложные навязчивые действия или ритуалы. В их основе, как правило, удается обнаружить фобию, а сами ритуалы (обычно чрезвычайно сложные) имеют защитное по отношению к исходной фобии назначение. В этом плане клинический опыт показывает, что совершение ритуального действия обычно на время ослабляет фобические переживания, а попытка воздержаться от ритуала или невозможность его выполнить приводит к небывалому усилению исходной фобии. При «простых» неосложненных навязчивостях (например, при навязчивых сомнениях) прогноз обычно благоприятный.

Однако, в отличие от двух предшествующих неврозов (неврастении и истерии), дальнейшая динамика навязчивого невроза может быть и неблагоприятной, когда происходит не только генерализация фобий, но и дальнейшее их усложнение и большая стабилизация патологических образований. Так, оксифобия у пациентов может «обрастать», осложняться появлением контрастных представлений и даже навязчивых влечений нанесения увечья своим близким лицам, родственникам и др. То же может наблюдаться и при навязчивом страхе заболевания или повреждения близких людей, родственников, когда у пациентов появляются контрастные представления об их тяжелых болезнях, увечьях, а затем и навязчивые влечения причинить эти увечья родным. Все это сопровождается мучительными переживаниями больных, которые, тем не менее, относятся к этому критически и все же могут сдержаться от исполнения этих противоестественных влечений. В этих случаях навязчивый невроз приобретает затяжное неблагоприятное течение. В целом же течение невроза навязчивых состояний может быть непрерывным или рецидивирующим, причем последнее оказывается более благоприятным. При отсутствии тенденции к генерализации и усложнению симптоматики заболевание продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет.