ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Диагноз маниакально-депрессивного психоза обосновывается аффективным характером приступов, психопатологическая структура которых имеет эндогенную природу, лишена симптоматики, свойственной другим, в частности — экзогенным психозам, и периодическим типом течения. При любой разновидности течения, даже при однократной фазе за всю жизнь больной выходит из приступа в полное психическое здоровье при неизменной структуре личности. Аффективные (маниакальные и депрессивные) формы экзогенных (инфекционных, соматогенных и токсических) психозов даже при периодическом течении обычно пронизаны астенией, включают в свою структуру гетерогенную симптоматику (бредовые идеи, галлюцинации, сенестопатии и др.) и разделены не светлыми промежутками психического здоровья, а постприступными неврозо- и психопатоподобными состояниями различной тяжести.

Инволюционная меланхолия отличается от депрессивной фазы крайне затяжным течением, тревожно-ажитированной структурой с идеями отношения и ипохондрическими и выходом в своеобразное тревожно-депрессивное неврозоподобное состояние. При сосудистых депрессиях, сверх того, налицо слабодушие и нарастающая слабость памяти.

При психогенно возникшей первой депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза выявляется психогенная симптоматика (обычно как «материал» для идей самообвинения и виновности) лишь в начале приступа, а затем структура фазы освобождается от нее, определяется целиком как эндогенная и течет по своим, присущим ей законам. Кроме того, мысли больного в депрессивной фазе центрированы на собственной личности, а не на психотравме, с которой началась фаза, тогда как мысли больного с реактивной депрессией целиком фиксированы на психотравмирующих обстоятельствах в течение всей депрессии.

Наибольшие трудности возникают, пожалуй, при отграничении маниакально-депрессивного психоза от резидуальноорганического психоза, протекающего как с депрессивными, так и с маниакальными приступами. Маниакальные приступы психоза при резидуально-органическом поражении ЦНС, в отличие от маниакальной фазы, лишены психической продуктивности, и при них обнаруживается не скачка идей, а тенденция к обстоятельности и персеверативности. Депрессивные приступы этого психоза (в отличие от депрессивной фазы) включают в свою структуру сенестопатии, идеи отношения, порой и преследования и имеют обычно подострый и даже острый синдромокинез и ступенеобразный выход из депрессии в психопатоподобное состояние. И все же усложнение структуры приступов только за счет сенесто-патий при «ажурности» неврологических знаков и слабой выраженности личностных изменений в межприступном периоде маниакально-депрессивная форма психоза при резидуальноорганическом поражении ЦНС почти неотличима от циркулярного психоза.

Лечебная тактика при маниакально-депрессивном психозе определяется знаком фазы (маниакальная, депрессивная), характером ее психопатологической структуры (т. е. конкретного клинического варианта) с обязательным учетом степени выраженности симптоматики, возраста больного, длительности заболевания и др.

При меланхолической депрессии показано назначение три-циклических антидепрессантов, обладающих как тимоаналеп-тическим, так отчасти и стимулирующим действием — мели-прамина, пиразидола, анафранила. Мелипрамин назначают в дозах от 100 до 200—300 мг/сут, пиразидол — от 200 до 350—400 мг/сут, анафранил — от 100 до 200 мг/сут. При такой структуре депрессии для достижения лечебного эффекта дозы должны быть большими и наращивают их быстро. Лучше в первые 1 — 1 /2 нед внутримышечное или внутривенно-капельное введение препаратов, а затем назначение его внутрь. Улучшение состояния при таких дозах и режиме лечения наступает через 3—7 дней, причем сначала редуцируется психомоторная заторможенность, тогда как редукция самого депрессивного аффекта несколько запаздывает. Это важно иметь в виду для профилактики суицидов на этом ответственном этапе лечения. Под влиянием этих препаратов наряду со снятием депрессивной симптоматики появляется желание работать, чувство бодрости, т. е., помимо тимоаналептического действия, проявляется также и стимулирующий эффект. Побочные явления — сухость слизистых оболочек, задержка мочи, тремор, нарушения аккомодации, гипертензия и бессонница — более выражены при лечении мелипрамином и анафранилом и менее — при лечении пиразидолом. Нельзя сочетать эти препараты с ингибиторами МАО, но их можно комбинировать с нейролептиками и транквилизаторами. Пиразидол ввиду его слабой токсичности и хорошей переносимости показан при лечении подростков и пожилых больных. При циклотимной выраженности депрессии показаны эти же препараты (т. е. с тимоаналептическим и стимулирующим характером действия), но в половинных дозах.

При тревожных депрессиях (в связи с особенностями их психопатологической структуры) антидепрессанты со стимулирующим эффектом противопоказаны, так как ухудшают состояние таких больных. В этих случаях целесообразно назначение антидепрессантов с седативным спектром действия и, прежде всего, амитриптилин в суточных дозах в диапазоне от 150 до 350 мг. Амитриптилин не только не вызывает бессонницы, но даже может привести к сонливости, поэтому его можно назначать и на ночь. Начинать лечение также лучше с парентерального введения с последующим назначением его внутрь. Уже в первую неделю лечения заметно ослабевает либо полностью снимается тревога, в чем виден отчетливый седативный эффект препарата, тогда как сам депрессивный аффект еще налицо. Иногда в связи с этим следует добавить мелипрамин (в умеренных дозах). Резко выраженную тревогу с раптусом купируют внутримышечным введением тизерцина. Терапию тизерцином начинают с 25— 50 мг/сут (в 3—4 приема) с повышением доз до 100 мг/сут. Главное из побочных действий — гипотензивное.

Анестетические депрессии лечатся либо антидепрессантами со стимулирующим эффектом (при развитии болезненной психической нечувствительности на тоскливом аффективном фоне), либо амитриптилином (при тревожном аффективном фоне). Клинический опыт показывает возможность формирования болезненной психической нечувствительности при том и другом аффективном фоне.

При резкой выраженности в картине депрессии ажитации и бреда антидепрессанты-стимуляторы противопоказаны, а целесообразно лечение антидепрессантами с седативным спектром действия, прежде всего — амитриптилином в суточной дозе 200— 350 мг. В самых тяжелых случаях таких депрессий их лечение с самого начала нужно проводить в виде комбинации антидепрессантов с нейролептиками (аминазином, галоперидолом, тизерцином и стелазином). Раптус у таких больных купируют галоперидолом (до 40 мг/сут), стелазином (до 40 мг/сут), аминазином (до 400 мг/сут). По миновании раптуса дозы нейролептиков снижают, а дозы антидепрессантов наращивают.

Маниакальные состояния неплохо купируются внутримышечными инъекциями нейролептиков седативного спектра действия — хлорпротиксена, аминазина, тизерцина; либо с интенсивным антипсихотическим действием — галоперидола. Суточные дозы этих препаратов при реализации курсового лечения маниакальных больных быстро наращивают — хлорпротиксена — до 200—300 мг, аминазина — до 300—500 мг, тизерцина — до 150—300 мг, галоперидола — до 60 мг. Лечение целесообразно продолжать до 2—3 мес даже тогда, когда возбуждение уже удалось купировать.

В настоящее время считается, что маниакальные состояния при циркулярном психозе наиболее успешно купируются применением очень высоких доз лития — от 900 до 2000 мг/сут. При достижении уровня лития в крови до 1,6 ммоль/л повышение доз прекращают. При четком эффекте (обычно выявляющемся уже к концу первой недели лечения) дозу снижают не сразу, а лишь при редукции маниакальной симптоматики — на 300 мг/сут. Профилактическое назначение лития после выздоровления больного широко практикуется, но в дозе, которая не должна превышать его концентрацию в крови выше 0,6—0,7 ммоль/л.

Больные маниакально-депрессивным психозом, независимо от частоты приступов, признаются негодными к несению военной службы. При редких циклотимических приступах офицеры могут оставаться на военной службе.

При продолжительных приступах, а также при частых приступах и коротких светлых промежутках больных маниакально-депрессивным психозом переводят на инвалидность II (иногда даже — I) группы. После выздоровления, однако, через 2—3 мес инвалидность следует снять. При частых приступах и коротких светлых промежутках переведенного на II группу инвалидности больного можно направить на работу в лечебно-трудовые мастерские при психоневрологическом диспансере. Иногда в таких случаях можно ограничиться и III группой с рекомендацией больному облегченного вида труда. Не следует назначать инвалидности больному, если установлено, что он страдает кратковременными до 3 мес приступами психоза. Также не следует спешить с инвалидизацией при первом приступе болезни. В обоих этих случаях больных лечат по больничному листу.

При совершении общественно опасного действия в маниакальной фазе (хулиганство, дебош, агрессия, оскорбление, самозванство и др.) и в депрессивном состоянии (преступная бездеятельность, расширенное самоубийство и др.) больные циркулярным психозом признаются невменяемыми. Расширенное самоубийство состоит в том, что больные в депрессивной фазе, предпринимая суицид, перед этим убивают своих близких, желая «избавить» их от якобы выпавших на их долю страданий, раз они имеют отношение к больному, «приносящему» всем несчастья. Так, больная, сразу после родов впавшая в депрессию и решившая покончить жизнь самоубийством, убивает своего новорожденного ребенка, считая его, родившегося от такой «преступной» матери, обреченным на несчастья. Сама же, в силу каких-то непредвиденных ею обстоятельств, остается жива. В этом случае больная признается невменяемой и направляется на принудительное лечение. В целом же, при достаточно длительных светлых промежутках и коротких приступах признанных невменяемыми больных маниакально-депрессивным психозом на принудительное лечение обычно не направляют. Совершившие противоправный акт в светлом промежутке психоза больные признаются вменяемыми, за исключением случаев с частыми приступами и короткими светлыми промежутками, когда больные, приравниваемые к страдающим хроническим душевным заболеванием (в соответствии с частью 2-й ст. 11 Уголовного Кодекса) признаются невменяемыми, хотя и совершили общественно-опасное деяние в светлом промежутке психоза.

Наиболее сложна судебно-психиатрическая экспертиза при легкой форме маниакально-депрессивного психоза — циклотимии. В таких случаях (при совершении противоправного деяния в любой из фаз) тщательное сопоставление всех обстоятельств дела со степенью измененности психического состояния больного и тяжестью психических расстройств с установлением зависимости совершения этого правонарушения от данного психического расстройства позволяет решить вопрос о вменяемости. Если больные (в депрессивной или, особенно, маниакальной фазах) совершают сделки, различные гражданские акты (дарения, отчуждения, купли-продажи, развода и др.), наносящие ущерб личности или имуществу их близких, то они признаются недееспособными с наложением опеки над их личностью и имуществом, а указанные акты — недействительными.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.