ЛЕЧЕНИЕ

Методы лечения и использование конкретных терапевтических приемов и препаратов определяются, прежде всего, клинической формой шизофрении, стадией болезни и типом ее течения. Обязательно при выборе методов лечения учитывают также состояние физического здоровья больного, его возраст, наличие или отсутствие признаков органического поражения ЦНС и др. Основным, наиболее распространенным методом лечения в настоящее время является терапия нейротропными средствами и применение инсулиновых ком.

При кататоническом возбуждении и гебефренической форме шизофрении показано применение нейролептиков большой ней-ротропной активности:мажептил (60—80 мг/сут), лепонекс (300—400 мг/сут), триседил (до 1,5—2 мг/сут), а также галоперидол (20—40 мг/сут). При необходимости эти препараты назначают парентерально. Естественно, дозы тогда снижают, особенно это касается триседила, инъекции которого начинают с /2 мл, доводя до 1 мл/сут. Следует иметь в виду, что траседил, будучи интенсивным нейротропным средством, отчетливо потенцирует действие опия и барбитуратов.

При кататонических ступорозных и субступорозных состояниях показано лечение мажептилом, а также применение весьма эффективных антидепрессантов — ингибиторов МАО из группы гидразинов — ипразида, ниаламида (нуредала) в дозе 200—300 мг/сут и др., принимая во внимание их несовместимость с препаратами из группы резерпина, нейролептиками, трицик-лическими антидепрессантами, их потенцирование по отношению к барбитуратам и памятуя об их токсичности и соматических противопоказаниях к ним.

При определении терапевтической тактики по отношению параноидной формы шизофрении имеет значение структура синдрома, этап болезни и степень выраженности собственно шизофренической симптоматики. В случаях яркой параноидной симптоматики при небольшой давности процесса наиболее показано применение аминазина (до 300—500 мг/сут) или тизерцина (до 300 мг/сут). Возможны и комбинации активных нейротропных средств (аминазина с галоперидолом или с трифтазином). При выраженной тенденции к хронизации процесса и «разрастании» параноидной симптоматики наиболее целесообразно назначение трифтазина (до 50—70 мг/сут), а при преобладании в этих случаях галлюцинаций наиболее эффективно курсовое лечение галоперидолом (10—40 мг в день) и этаперазином (до 200 мг/сут).

При (дебютных) депрессивных и депрессивно-параноидных вариантах параноидной шизофрении конкретные схемы лечения определяются тяжестью депрессии и ее психопатологической структурой. При депрессиях с моторной заторможенностью показаны мелипрамин (до 300 мг/сут) в комбинации с меллерилом, трифтазином или хлорпротиксеном; при тревожных депрессиях — комбинации амитриптилина с элениумом, седуксеном или феназепамом. При большей выраженности бреда и галлюцинаций (собственно депрессивно-параноидных вариантах параноидной формы) показано сочетание амитриптилина (до 200—300 мг/сут) с трифтазином или френолоном.

При циркулярном варианте параноидной формы, а именно — при маниакально-параноидных состояниях, целесообразно назначение галоперидола (20—40 мг/сут) или аминазина (300—400 мг/сут). При резкой выраженности возбуждения препараты вводят парентерально. Если маниакально-параноидное состояние приобретает гебефренические черты, то показано назначение неулептила.

Не потеряло своего значения и лечение инсулиновыми комами. Хотя о большой эффективности его (как, впрочем, и любых других методов терапии) при шизофрении говорить не приходится, все же, по мнению Г. В. Зеневича (1964) и А. Е. Личко (1970), проведение курса инсулинокоматозного лечения как будто пролонгирует и углубляет ремиссии при шизофрении и способствует их возникновению у больных с непрерывнопрогредиентным течением. Некоторые авторы считают инсулиношоковую терапию более эффективной при кататонической и параноидной формах [Смулевич А. Б., Наджаров Р. А., 1983].

Наконец, в настоящее время при различных формах шизофрении проводится комбинированное лечение нейролептиками и инсулиновыми комами при неэффективности раздельно проведенных курсов такого лечения, а также в случаях психомоторного возбуждения во время выраженной гипогликемии и обострения продуктивной симптоматики у больных на начальном этапе инсулинотерапии.

Наиболее известны комбинации с аминазином и галоперидолом. Аминазин лучше купирует психомоторное возбуждение в период гипогликемии у больных, но он вызывает резкое снижение артериального давления, чреватое коллапсом, и потому не может приниматься в период гипогликемии, но лишь через 2—3 ч после ее купирования (и притом лишь в половинной суточной дозе в два вечерних приема). Более практичны в этом смысле комбинации с галоперидолом, который в обычных дозах можно назначать больным и на время введения их в гипогликемическое состояние.

Больных шизофренией следует признавать негодными к военной службе со снятием с учета. При решении вопросов военной экспертизы больных шизофренией следует проявить особое внимание к проверке клинических оснований ранее выставленного диагноза, чтобы исключить его ошибочность.

Больные с простой и гебефренической формами шизофрении при непрерывнопрогредиентном течении чаще всего переводятся на инвалидность II и даже I группы. Даже в (редких) случаях удовлетворительных ремиссий (терапевтических) перевод на III группу инвалидности может быть осуществлен лишь с большой осторожностью ввиду легкого возникновения рецидивов. Более вариабельной трудовая экспертиза оказывается у больных с кататонической и параноидной формами ввиду возможности у них спонтанных ремиссий и меньшей здесь прогредиентностью процесса, по сравнению с простой и гебефренической формами. Следовательно, решение вопроса здесь зависит от глубины ремиссии и ее продолжительности. Известно, что ремиссии при шизофрении, как правило, содержат в себе как остаточную симптоматику, так и заключают дефект. Однако если первая выражена определенно, а компенсация дефекта недостаточна и трудовые установки больным утрачены, то больного переводят на инвалидность II группы. Вместе с тем при скудной остаточной симптоматике, достаточности компенсирующих дефект психических процессов и сохранности трудовых установок у больного, он может быть переведен на II рабочую и даже III группу инвалидности [Мелехов Д. Е., 1963]. Так что у больных параноидной и кататонической формами шизофрении с приступообразно-прогредиентным типом течения решение вопросов трудовой экспертизы может быть весьма вариабельным.

Все больные шизофренией, совершившие правонарушение в состоянии психоза (или заболевшие в период следствия и суда, но еще до вынесения приговора), в том числе и в состоянии ремиссии, признаются невменяемыми с направлением их на принудительное лечение (в зависимости от степени их общественной опасности) в психиатрические больницы общего типа или больницы строгого режима. В последнем случае со временем, в связи с уменьшением общественной опасности (что характерно для больных шизофренией по мере нарастания их специфически шизофренического ослабоумливания), они переводятся на принудительное лечение сначала в психиатрические больницы общего типа, а затем, после снятия принудлечения — в больницы для лечения на общих основаниях.