2. Основные принципы лечения ХПН в терминальной стадии
2.1. Режим
Режим больных с терминальной стадией ХПН должен быть максимально щадящим.
2.2. Лечебное питание
В терминальной стадии ХПН при клубочковой фильтрации 10 мл/мин и ниже и при уровне мочевины в крови более 16.7 ммоль/л с выраженными симптомами интоксикации назначается диета № 7 с ограничением белка до 0.25-0.3 г/кг, всего 20-25 г белка в сутки, причем 15 г белка должно быть полноценным. Желателен также прием незаменимых аминокислот (особенно гистидина, тирозина), их кетоаналогов, витаминов.
Принцип лечебного эффекта малобелковой диеты заключается прежде всего в том, что при уремии, низком содержании аминокислот в плазме и малом поступлении белка с пищей азот мочевины используется в организме для синтеза незаменимых аминокислот и белка. Диету, содержащую 20-25 г белка, назначают больным с ХПН лишь в течение ограниченного времени — на 20-25 дней.
По мере снижения концентрации в крови мочевины, креатинина, уменьшения интоксикации и диспептических явлений у больных нарастает чувство голода, они начинают терять массу тела. В этот период больных переводят на диету с содержанием белка 40 г в сутки.
Варианты малобелковой диеты по Л. Долгодворову (белки — 20-25 г, углеводы — 300-350 г, жиры — 110 г, калорийность — 2500 ккал):
| 1-й вариант | 2-й вариант |
| Первый завтрак | Первый завтрак |
| Каша манная — 200 г | Отварной картофель — 200 г |
| Масло сливочное — 10 г | Чай с сахаром |
| Сахар — 10 г | |
| Мед (варенье) — 50 г | |
| Второй завтрак | Второй завтрак |
| Яйцо — 1 шт. | Яйцо — 1 шт. |
| Сметана — 100 г | Сметана — 100 г |
| Обед | Обед |
| Борщ вегетарианский — 300 г | Суп перловый — 100 г |
| Вермишель отварная — 50 г | Капуста тушеная — 300 г |
| Кисель из свежих яблок — 200 г | Кисель из свежих яблок — 200 г |
| Ужин | Ужин |
| Картофель жареный— 200 г | Винегрет — 300 г |
| Чай с сахаром | |
| Мед (варенье) — 50 г |
Отдельно больным дается гистидин в дозе 2.4 г в сутки.
Варианты малобелковой диеты по С. И. Рябову (белки — 18-24 г, жиры — 110 г, углеводы — 340-360 г, натрий — 20 ммоль, калий — 50 ммоль, кальций 420 мг, фосфор — 450 мг).
При каждом варианте больной получает за сутки 30 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 яйцо, 50-100 г варенья или меда, 200 г безбелкового хлеба. Источниками аминокислот в диете являются яйцо, свежие овощи, фрукты, кроме того, в сутки дается 1 г метионина. Разрешается добавление пряностей: лавровый лист, корица, гвоздика. Можно употреблять небольшое количество сухого виноградного вина. Запрещаются мясо, рыба.
| 1-й вариант | 2-й вариант |
| Первый завтрак | Первый завтрак |
| Каша манная — 200 г | Картофель отварной — 200 г |
| Молоко — 50 г | Чай с сахаром |
| Крупа — 50 г | |
| Сахар — 10 г | |
| Масло сливочное — 10 г | |
| Мед (варенье) — 50 г | |
| Второй завтрак | Второй завтрак |
| Яйцо — 1 шт. | Яйцо — 1 шт. |
| Сметана — 100 г | Сметана — 100 г |
| Обед | Обед |
| Борщ вегетарианский 300 г(сахар — 2 г, масло сливочное— 10 г, сметана — 20 г, лук — 20 г, морковь, свекла, капуста —50 г) | Суп перловый — 300 г |
| Капуста тушеная — 300 г | |
| Кисель из свежих яблок — 200 г | |
| Вермишель откидная — 50 г | |
| Кисель из свежих яблок — 200 г | |
| Ужин | Ужин |
| Жареный картофель — 200 г | Винегрет — 300 г |
| Чай с сахаром | |
| Мед (варенье) — 50 г | |
| 3-й вариант | 4-й вариант |
| Первый завтрак | Первый завтрак |
| Макароны — 75 г | Картофельное пюре — 300 г |
| Чай с сахаром | Чай с сахаром |
| Второй завтрак | Второй завтрак |
| Яйцо — 1 шт. | Яйцо — 1 шт. |
| Сметана — 100 г | Сметана — 100 г |
| Обед | Обед |
| Суп рисовый — 300 г | Щи свежие — 300 г |
| Рагу овощное — 200 г | Картофель отварной — 200 г |
| (морковь, свекла, брюква) | Кисель из свежих яблок — 200 г |
| Кисель из свежих яблок — 200 г | |
| Ужин | Ужин |
| Каша рисовая — 200 г | Каша гречневая — 70 г |
| Мед (варенье) — 50 г | Мед (варенье) — 50 г |
В качестве малобелковой диеты Н. А. Ратнер предлагает использовать картофельную. При этом высокая калорийность достигается за счет безбелковых продуктов — углеводов и жиров (табл. 46).
| Продукты | Кол-во в сутки,г | Белки,г | Азот, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калорийность, ккал | Калий, ммоль | Натрий, ммоль |
| Картофель | 1000 | 17 | 2.7 | _ | 200 | 890 | 145.8 | 2.8 |
| Масло растительное | 50 | 7.4 | 441 | |||||
| Масло
сливочное |
70 | 0.4 | 0.07 | 55.5 | 0.4 | 520 | 0.45 | 11.6 |
| Сахар | 50 | _ | _ | — | 50 | 200 | _ | _ |
| Фрукты | 150 | 0.6 | 0.08 | — | 15 | 65 | 16.7 | 0.43 |
| Овощи | 150 | 2.0 | 0.32 | — | 8 | 44 | — | _ |
| Метионин | 1 | _ | 0.13 | — | _ | 6 | _ | — |
| Итого | 20 | 3.3 | 103 | 274 | 2166 | 162.7 | 14.9 |
Диета хорошо переносится больными, но противопоказана при тенденции к гиперкалиемии.
При всех малобелковых диетах рекомендуется 1 раз в неделю вводить внутривенно препараты аминокислот: нефрамин, полиамин, альвезин, неоальвезин.
С. И. Рябов разработал варианты диеты №7 для больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. Эта диета расширена вследствие потери на гемодиализе аминокислот, поэтому в диету С. И. Рябов предлагает включать небольшое количество мяса, рыбы (до 60-70 г белка в сутки во время проведения гемодиализа).
| 1-й вариант | 2-й вариант |
| Завтрак | Завтрак |
| Яйцо всмятку — 1 шт. | Яйцо всмятку — 1 шт. |
| Каша рисовая — 60 г | Каша гречневая — 60 г |
| Обед | Обед |
| Щи свежие — 300 г | Суп вермишелевый — 300 г |
| Рыба жареная с картофельным | Капуста тушеная с мясом — 300 г |
| пюре — 150 г | Яблоки |
| Яблоки |
| Ужин | Ужин |
| Картофельное пюре — 300 г Салат овощной — 200 г Молоко — 200 г | Салат овощной — 200 г Сливовый сок — 200 г |
| 3-й вариант | |
| Завтрак | |
| Яйцо всмятку — 1 шт. Каша манная — 60 г Сметана — 100 г | |
| Обед | |
| Борщ вегетарианский — 300 г Плов — 200 г Компот из яблок | |
| Ужин | |
| Картофельное пюре — 200 г Салат овощной — 200 г Молоко — 200 г | |
Перспективным дополнением к малобелковой диете является использование сорбентов, как и в консервативной стадии ХПН: оксицеллюлоза в начальной дозе 40 г с последующим повышением дозы до 100 г в сутки; крахмал по 35 г ежедневно в течение 3 недель; полиальдегид “полиакромен” 40-60 г в сутки; карболен 30 г в сутки; энтеродез; угольные энтеросорбенты.
Предлагаются и полностью безбелковые диеты (на 4-6 недель) с введением из азотистых веществ только незаменимых кислот или их кетоаналогов (кетостерил, кетоперлен). При применении таких диет вначале снижается содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, метил гуанидина и в меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в крови.
Сложность соблюдения малобелковой диеты состоит прежде всего в необходимости исключать или резко ограничивать продукты, содержащие растительный белок: хлеб, картофель, каши. Поэтому следует принимать малобелковый хлеб, приготовленный из пшеничного или кукурузного крахмала (100 г такого хлеба содержит 0.78 г белка) и искусственное саго (0.68 г белка на 100 г продукта). Саго используется вместо различных круп.
2.3.Контроль за введением жидкостей
В терминальной стадии ХПН при величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл).
2.4. Активные методы лечения ХПН
В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки.
2.4.1. Перитонеальный диализ
Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который благодаря концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма.
Перитонеальный диализ можно применять как в ранних периодах терминальной стадии, так и в заключительных периодах ее, когда гемодиализ невозможен.
Механизм перитонеального диализа заключается в том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже эффективности гемодиализа. В отличие от гемодиализа перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через брюшину.
Методика перитонеального диализа заключается в следующем. Производится нижняя лапаротомия и устанавливается катетер Тенкхоффа. Перфорированный на протяжении 7 см конец катетера помещается в полости малого таза, другой конец выводится из передней брюшной стенки через контрапертуру, в наружный конец катетера вводится адаптер, который соединяется с контейнером с диализирующим раствором. Для проведения перитонеального диализа используются диализирующие растворы, упакованные в двухлитровые полиэтиленовые мешки и содержащие ионы натрия, кальция, магния, лактата в процентном соотношении, равнозначном содержанию их в нормальной крови. Смену раствора производят 4 раза в сутки — в 7, 13, 18, 24 ч. Техническая простота смены раствора позволяет больным делать это самостоятельно через 10-15 дней обучения. Больные легко переносят процедуру перитонеального диализа, быстро наступает улучшение самочувствия, лечение можно проводить в домашних условиях. Типичный диализирующий раствор готовится на 1.5-4.35% растворе глюкозы и содержит натрия 132 ммоль/л, хлора 102 ммоль/л, магния 0.75 ммоль/л, кальция 1.75 ммоль/л.
Эффективность перитонеального диализа, проводимого 3 раза в неделю, продолжительностью по 9 ч в отношении удаления мочевины, креатинина, коррекции электролитного и кислотно-щелочного состояния сравнима с гемодиализом, проводимым трижды в неделю по 5 ч.
Абсолютных противопоказаний к перитонеальному диализу нет. Относительные противопоказания: инфекция в области передней брюшной стенки, неспособность больных соблюдать диету с большим содержанием белка (такая диета необходима в связи со значительными потерями альбумина с диализирующим раствором — до 70 г в неделю).
2.4.2. Гемодиализ
Гемодиализ — основной метод лечения больных с ОПН и ХПН, основанный на диффузии из крови в диализирующий раствор через полупрозрачную мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии.
Гемодиализ проводится с помощью аппарата “искусственная почка”, представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор различных веществ. Аппарат “искусственная почка” может быть индивидуальным для проведения гемодиализа одному больнрму или многоместным, когда процедура проводится одновременно 6-10 больным. Гемодиализ может проводиться в стационаре под наблюдением медицинского персонала, в центре гемодиализа, или, как в некоторых странах, на дому (домашний гемодиализ). С экономической точки зрения предпочтительнее домашний гемодиализ, он дает также более полную социальную и психологическую реабилитацию больного.
Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диализирующего раствора следующие: натрий 130-132 ммоль/л, калий — 2.5-3 ммоль/л, кальций — 1.75-1.87 ммоль/л, хлор — 1.3-1.5 ммоль/л. Специального добавления магния в раствор не требуется, потому что уровень магния в водопроводной воде близок к содержанию его в плазме больного.
Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. С этой целью Скрибнер предложил артериовенозный шунт — способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика. Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемодиализатором. Разработан также метод Врешиа — создание подкожной артериовенозной фистулы.
Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5-6 ч, его повторяют 2-3 раза в неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет.
Хронический программный гемодиализ показан больным с терминальной стадией ХПН в возрасте от 5 (масса тела более 20 кг) до 50 лет, страдающим хроническим гломерулонефритом, первичным хроническим пиелонефритом, вторичным пиелонефритом диспластических почек, врожденными формами уретерогидронефроза без признаков активной инфекции или массивной бактериурии, согласным на проведение гемодиализа и последующую трансплантацию почек. В настоящее время гемодиализ проводят и при диабетическом гломерулосклерозе.
Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико-лабораторных показателях:
- скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин;
- скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин;
- содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
- содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
- содержание “средних молекул” в плазме крови более 1 ЕД;
- содержание калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
- снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
- дефицит буферных оснований более 15 ммоль/л;
- развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки);
- начинающийся отек легких на фоне гипергидратации;
- фибринозный или реже экссудативный перикардит;
- признаки нарастающей периферической нейропатии.
Абсолютными противопоказаниями к хроническому гемодиализу являются:
- сердечная декомпенсация с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения независимо от заболевания почек;
- инфекционные заболевания любой локализации с активным воспалительным процессом;
- онкологические заболевания любой локализации;
- туберкулез внутренних органов;
- язва ЖКТ в фазе обострения;
- тяжелые поражения печени;
- психические заболевания с негативным отношением к гемодиализу;
- геморрагический синдром любого генеза;
- злокачественная артериальная гипертензия и ее последствия.
В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8-1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в сутки.
При хроническом гемодиализе возможны следующие осложнения: прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным гепатитом, нагноения в области шунта.
2.4.3. Пересадка ночки
Пересадка почки — оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Подбор донорской почки производят по системе НLA-антигенов, наиболее часто берут почку от однояйцевых близнецов, родителей больного, в ряде случаев от лиц, погибших в катастрофе и совместимых с больным по HLA-системе.
Показания к пересадке почки: I и Н-а периоды терминальной фазы ХПН. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет, а также больным сахарным диабетом, так как у них снижена выживаемость трансплантата почки.
Применение активных методов лечения — гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10-12 и даже 20 лет.