8. Гормональная терапия

Больные с легкой формой климактерического невроза лечатся вышеизложенными методами. Эти методы эффективны также у большинства больных с климактерическим неврозом средней степени тяжести.

Лечение климактерического невроза гормональными средствами является патогенетически обоснованным, однако оно должно проводиться по показаниям, а также после тщательного гинекологического обследования и выяснения характера нарушений гормональной функции яичников.

Основными показаниями к назначению гормональной терапии при климактерическом неврозе являются:

• тяжелое течение климактерического синдрома с выраженными нейровегетативными и психоневротическим реакциями, гипоталамическими кризами, частыми изнуряющими приливами;
• развитие остеопороза.

При нарушении менструальной функции, возникшем на фоне гиперэстрогенемии, назначению гормональных средств должно предшествовать выскабливание эндометрия, которое является как диагностическим, так и лечебным.

Более молодым больным для устранения гиперэстрогенемии при отсутствии противопоказаний к восстановлению менструальной функции проводят лечение гестагенами (прогестинами) — препаратами желтого тела или их аналогами. Наиболее часто применяют норколут и прогестерон.

Норколут (норэтистерон, этинилнортестостерон) — хорошо всасывающийся пероральный гестаген, выпускается в таблетках по 0.005 г, назначается с 18-20-го дня после выскабливания эндометрия по 1 таблетке в течение 8 дней. Обычно через 2 дня после прекращения приема норколута наступает менструация.

Прогестерон — назначается внутримышечно по 1 мл 1% раствора ежедневно в те же сроки, что и норколут.

Можно назначать оксипрогестерона капронат — синтетический аналог прогестерона, обладающий более продолжительным действием. Препарат вводится внутримышечно по 1 мл 12.5% раствора на 16-18-й день создаваемого цикла.

После 4-8 месяцев лечения гестагенами менструация восстанавливается (иногда на 6-8 месяцев) и в этот период климактерические симптомы исчезают. Показаниями для повторного лечения гестагенами являются задержка менструации, пролонгированный положительный “феномен зрачка”, высокий кариопикнотический индекс (более 40-50%).

Е. М. Вихляева рекомендует в соответствии с уровнем эстрогенных влияний в начальных стадиях климактерия при относительном преобладании эстрогенов назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты — инфекундин, бисекурин, ригевидон, ноновлон в дозах 1/4-1/6 таблетки в следующих вариантах: с 5-го дня менструальноподобного спонтанного или вызванного кровотечения по 21-дневной схеме с перерывом 7 дней; в течение 10 дней во второй половине цикла или непрерывно в малых дозах.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты эффективны при климактерической кардиопатии. Подбор доз бисекури-на в этом случае проводится в зависимости от уровня эстрогенных влияний (Н. Е. Кретова): при сохраненном цикле — по 1 таблетке ежедневно, при нарушении цикла на фоне гипоэстрогении — по 1/2 таблетки в день, при гиперэстрогении — по таблетки в течение 21 дня. Эффект наступает после 3 курсов лечения по 21 дню с перерывами на 1-2 месяца. Некоторым больным приходится проводить лечение длительно в течение 10-14 месяцев курсами в 21 день в дозе 1/6-1/8 таблетки бисекурина.

К комбинированным эстроген-гестагеновым препаратам относится также дивина (производится в Финляндии). Он выпускается в виде таблеток двух цветов: белая таблетка содержит 2 мг эстрадиола валерата, голубая таблетка — 2 мг эстрадиола валерата и

10 мг медроксипрогестерона ацетата. Применение комбинированных препаратов имитирует цикл гормональной активности, свойственный нормальному менструальному циклу: первичная эстрогенная стимуляция эндометрия, за которой следует прогестиноэстрогенное воздействие, приводит к возникновению менструальноподобного кровотечения в пределах одной недели после последнего приема препарата.

Дивина применяется для купирования явлений климактерического синдрома. Кроме того, дивина оказывает нормализующее влияние на липидный обмен.

Методика лечения дивина: в течение первых 11 дней принимают по 1 белой таблетке (содержащую только эстроген) 1 раз в день, а затем в течение 10 дней по 1 голубой таблетке (комбинация эстрогена и гестагена) 1 раз в день. Затем следует 7-дневный перерыв.

Прием таблеток можно начинать в любое время, если прекратился нормальный менструальный цикл или если он нерегулярен, а также на 5-й день после начала менструации. Таблетки рекомендуется принимать вечером. Если кровотечение началось во время приема голубых таблеток, прием препарата должен быть прекращен.

Редко могут наблюдаться побочные явления: нарушение регулярности кровотечений, нагрубание молочных желез, головные боли.

Противопоказаниями к лечению дивина являются тромбофлебиты глубоких вен голени, тромбоэмболические нарушения, опухоли гипофиза, рак молочной железы, рак матки, нарушение функции печени.

Эффективным является также гинодеон-депо, содержащий в 1 мл 200 мг производных прогестина и 4 мг эстрогенового компонента. 1 мл препарата вводят 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев. В последние годы применяется также ливиал (тиболон, “OrganonNV”). Препарат одновременно проявляет слабую эстрогенную, андрогенную и прогестагенную активность. Назначается в суточной дозе 2.5 мг в течение нескольких месяцев и даже 2-5 лет. Активно снижает уровень фоллитропина в крови, хорошо переносится, не вызывает пролиферации эндометрия, значительно уменьшает симптоматику климактерического невроза.

Glatter (1992) рекомендует циклическую схему приема эстрогена и прогестина начинать возможно раньше после наступления менопаузы, чтобы замедлить развитие остеопороза. Этинилэстрадиол назначается в дозе 20 мкг внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 25-й день каждого месяца. С 12-го по 25-й день назначается внутрь медроксипрогестерон по 5-10 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения должна быть не менее 10 лет во избежание выраженного остеопороза.

Разработана также методика трансдермального применения эстрогенов в виде пластырей, при этом исключается их прохождение через печень и эффективной может оказаться доза в 3 раза меньшая, чем при приеме внутрь.

Противопоказаниями к назначению эстрогенов являются: рак молочной железы, рак матки в анамнезе, повторные тромбоэмболии, острые заболевания печени и влагалищные кровотечения неизвестной этиологии, фиброзно-кистозная мастопатия, эндометриоз, миома матки.

При лечении больных старше 50 лет не следует стремиться к восстановлению менструальной функции. Основной целью в этой ситуации является избавление пациентки от патологических симптомов климактерического периода. Поэтому при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения назначается комбинированная терапия эстрогенами и андрогенами. Методика лечения по Е. М. Вихляевой: в одном шприце вводят внутримышечно

0.5 мл 0.1% раствора эстрадиола дипропионата (0.5 мг) и 2.5 м 1% раствора тестостерона пропионата (25 мг). Инъекции производятся 1 раз в 5-7 дней в течение 5-7 недель до исчезновения клинических симптомов, а затем 1 раз в месяц в течение 4-6 месяцев при нетяжелых и в течение 1 года — при тяжелых формах климактерического невроза. Противопоказаниями к комбинированной терапии являются миома матки и злокачественные заболевания женских половых органов.

Комбинированная терапия эстрогенами и андрогенами устраняет выраженные нейровегетативные и психоневротические реакции, гипоталамические кризы, упорные артралгии, дизурии.

Можно проводить лечение комбинированным препаратом омбосексом (комбинация эстрогенов и андрогенов) внутримышечно по 1 мл 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.

У некоторых больных с нетяжелым течением климактерического невроза можно получить положительный эффект от лечения сигетином — синтетическим препаратом, близким к синэстролу по действию на гипофиз (подавление гиперпродукции фолликулостимулирующего гормона), но лишенным эстрогенных свойств. Препарат обладает также седативным действием. Назначается сигестин по 0.025-0.05 г 2 раза в день или по 0.05-0.1 г 1 раз в 2 дня. Курс лечения 3-4 недели.

В постменопаузальном периоде назначаются микродозы эстрогенов: 1 таблетку этинилэстрадиола (0.05 мг) растирают с 1 чайной ложкой сахара, делят на 8 частей и принимают по 1 порошку 2 раза в сутки в течение 1 месяца. Возможно применение эстро-ген-гестагенных препаратов (бисекурина, регевцдона, овцдона) по 1/2 таблетки в день в течение 25 дней. Гестагены применяют курсами в 10-20 дней по таблетки норколута 1 раз в день.

При развитии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища применяются интравагинально эстрогенсодержащие кремы и таблетки.

9. Лечение остеопороза

Больной назначается диета, богатая кальцием, содержащая молочные продукты (молоко, творог, сыр), а также препараты кальция. Суточное потребление кальция у женщин после менопаузы должно составлять 1500 мг.

Важнейшим мероприятием является заместительная терапия эстрогенами, она замедляет резорбцию костей вплоть до 70-летнего возраста. Женщинам старше 70 лет или имеющим противопоказания к приему эстрогенов назначаются следующие два лекарственных средства, каждый в сочетании с приемом 0.5-1 г кальция в сутки (Glatter, 1992).

Этидронат — повышает плотность позвонков и снижает риск переломов. Препарат принимается внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в первые 2 недели каждого 3-месячного цикла с последующим перерывом на 2.5 месяца. Оптимальная продолжительность лечения не установлена, однако за 3 года плотность позвонков возрастает на 3%. Прием кальция производится не одновременно с этидронатом, а несколько позже.

Кальцитонин (миакальцик) — применяют подкожно по 50 ME через день в течение двух месяцев с последующим двухмесячным перерывом. Указанные циклы повторяют в течение 2-3 лет. Лечение кальцитонином стабилизирует или повышает плотность позвонков благодаря отложению в них кальция. Побочные эффекты: тошнота, приливы, аллергические реакции. Лечение следует проводить под контролем содержания кальция в крови в связи с тем, что кальцитонин может вызвать выраженную гипокальциемию.

Показан также прием фторсодержащих препаратов.

Подробно о лечении остеопороза см. в гл. “Лечение гиперпаратиреоза”.

10. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на больных климактерическим неврозом. При этом используются естественные (природные) факторы: климато-, аэро-, гидро-, гелиотерапия, а также физиотерапевтические методы лечения, аэроионотерапия, бальнеотерапия (см. выше). Санаторно-курортное лечение следует проводить в привычных для больных регионах, а также на Южном берегу Крыма в нежаркое время года.

Все больные с климактерическим неврозом подлежат диспансерному наблюдению у терапевта и гинеколога.