Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей

Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей. Мокрота является следствием нарушения образования трахеобронхиального секрета в ответ на повреждение слизистой оболочки инфекционными, химическими, физическими и другими факторами [Замотаев И.П., 1993]. Выведение мокроты обеспечивается движением ресничек мерцательного эпителия и кашлевым рефлексом. При этом дети раннего и дошкольного возраста, как правило, мокроту заглатывают. Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол [Федосеев Г.Б., Жихарев С.С., 1989; Бер-коу R, Флетчер Э., 1997].

Количество клеток и желез, вырабатывающих секрет, увеличивается в направлении от альвеол к крупным бронхам. Мерцательный эпителий респираторного тракта обеспечивает постоянное движение секрета в направлении полости рта, обеспечивающее эвакуацию клеточных остатков, инородных частиц и патологических агентов. Физиологически это очень важный процесс, так как трахеобронхиальный секрет представляет собой одну из первых линий защиты организма от воздействия ингалированных газов, пыли, микроорганизмов [Федосеев Г.Б., Жихарев С.С., 1989; Беркоу R, Флетчер Э., 1997].

Трахеобронхиальный секрет состоит из двух фаз: геля и золя [Lucas А. М,, Douglas L.C., 1984]. Гель, более плотный и вязкий, располагается поверхностно и в норме только касается ресничек. Золь — слой более жидкий, лежит под гель-слоем перицилиарно, в нем движутся реснички мерцательного эпителия.

Золь состоит из секрета желез, капиллярного транссудата, межтканевой жидкости и представляет собой водный раствор различных химических соединений. Эта жидкость имеет вязкость сходную с вязкостью плазмы. Толщина золь-слоя составляет 5 мкм и стабильна, т.к. она обеспечивает хорошие колебания погружённых в неё ресничек, имеющих длину 5-6 мкм [Федосеев Г.Б., Жихарев С.С., 1989; Беркоу R, Флетчер Э., 1997; Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996].

В составе гель-слоя секрета, основное значение принадлежит гликопротеинам, которые секретируются бокаловидными клетками. Кроме того, в состав секрета входят другие белки (лизоцим, альбумин, альфа-1-антитрипсин и т.д.), иммуноглобулин А, комплекс липидов, сурфактант, играющие важную роль в адгезии секрета и сказывающиеся на структуре слизи. Все элементы связаны дисульфидными, ионными и другими связями. Гель-слой находится как бы на коврике из ресничек, погружённых в жидкий золь [Замотаев И.П., 1993; Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996]. Слизистая оболочка бронхов содержит большое количество реснитчатых клеток, составляющих мерцательный эпителий, обеспечивающий мукоцилиарный транспорт.

Эффективное биение ресничек мерцательного эпителия в 2-3 раза быстрее, чем их возвратное движение. Все реснички колеблются координировано, совершая около 1000 колебательных движений в 1 минуту и обеспечивают поступательное движение слизи снизу вверх. При этом скорость движения слизи возрастает с увеличением расстояния от альвеол [Федосеев Г.Б., Жихарев С.С., 1989; Замотаев И.П., 1993; Беркоу R, Флетчер Э., 1997].

На функции мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы. Парализует движение ресничек табачный дым. Неблагоприятно сказывается вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего воздуха. Повреждающим является действие токсинов вирусов и бактерий. В этих случаях нарушаются координация движения ресничек, биоэнергетика клеток и эффективность мерцательного толчка. Нарушена функция ресничек и в сенсибилизированном организме [Беркоу R, Флетчер Э., 1997].

Помимо координированной работы ресничек для эффективного мукоцилиарного клиренса необходимы соответствующие реологические параметры секрета, прежде всего — вязкость и эластичность. Причем, затруднено удаление как слишком вязкого, так и слишком жидкого секрета. Вязкость и эластичность секрета зависят от количества воды и входящих в его состав гликопротеинов — муцинов. Следует отметить, что муцины секрета принадлежат к 2 различным подтипам: кислые муцины (сиало- и сульфомуцины) и нейтральные (фукомуцины) [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999].

Сиаломуцины гидрофильны и составляют 55% всех гликопротеинов. Фукомуцины гидрофобны и составляют 40% всех гликопротеинов. Оставшиеся 5% приходятся на сульфомуцины. При различных патологических состояниях с нарушением секреции соотношение этих гликопротеинов меняется, но определяющим является концентрация сиало- и фукомуцинов. Снижение уровня сиаломуцинов сопровождается уменьшением водного компонента секрета, что характерно для большинства заболеваний органов дыхания, протекающих с нарушением секреции. Вместе со снижением уровня сиаломуцинов увеличивается количество фукомуцинов, отталкивающих воду. Всё это приводит к тому, что секрет становится более вязким и густым [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999].

При воспалении значительно увеличиваются секреция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудата (вода, белки, ионы и др.). Возрастает соотношение количества фукомуцинов и сиаломуцинов, что приводит к повышению вязкости слизи. Последнее неизбежно ведёт к застою, что, в свою очередь, способствует размножению бактерий. В этих условиях реснитчатый эпителий работает с избыточной нагрузкой, но не в состоянии обеспечить необходимый транспорт слизи. Длительная перегрузка приводит к истощению функциональных возможностей мукоцилиарного аппарата, дистрофии и атрофии мерцательного эпителия. С другой стороны, бактериальные ферменты и лизосомальные протеазы разрушенных клеток могут вторично видоизменять сиаломуцины и приводить к утрате ими способности формировать волокнистые структуры, что делает секрет жидким и может обусловить его стекание по бронхиальной стенке в силу потери эластичности [Замотаев И.П., 1993; Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Геппе Н.А., Малахов А.Б., 1999].

Таким образом, итогом любого ирритативного, инфекционного либо аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов является изменение количества и реологических свойств мокроты, нарушение дренажной функции бронхов.

При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться различным образом, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту и выбора с учетом особенностей секреторных нарушений того или иного лекарственного препарата, способного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам секрет.

Так, в начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося сухим кашлем, показаны препараты, стимулирующие секрецию. При непродуктивном влажном кашле — препараты, разжижающие мокроту, а при появлении продуктивного влажного кашля — мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета. Подбор мукорегуляторов особенно важен в терапии заболеваний нижних дыхательных путей у детей первых пяти лет жизни, так как повышенная вязкость мокроты является при этом одним из основных патогенетических факторов [Самсыгина Г.А., 1999].

В настоящее время известно множество препаратов, воздействующих на мокроту, успешно применяемых при различных острых и хронических заболеваниях органов дыхания. Исходя из практического смысла все воздействующие на мокроту препараты мы сочли целесообразным классифицировать следующим образом (табл. 7-1).

1. Мукоактивные препараты, изменяющие свойства гель-слоя мокроты. Среди них можно выделить препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолики и протеолитические ферменты) и непрямого действия. Среди последних — секретолитики и мукорегуляторы.
2. Традиционные, собственно отхаркивающие средства, т.е. лекарственные вещества, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. Среди них можно выделить препараты рефлекторного действия, бронхорроики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез.
3. Комбинированные препараты из средств различных групп.
4. Другие препараты, сопутствующим эффектом которых является определенное мукорегулирующее действие.

Мукоактивные препараты.

Высокой эффективностью среди муколитиков выделяются тиолики — производные цистеина со свободной тиоловой группой [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. Механизм действия препаратов основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH группы. При этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, а мокрота менее вязкой. Препараты оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое действие, стимулируют выработку сурфактанта. В то же время следует учесть, что действие этих муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета и, следовательно, они могут сделать секрет излишне жидким. Следствием этого является нарушение мукоцилиарного транспорта (в избыточно жидкой среде он не эффективен) и возникает опасность бронхорреи, которая, особенно у детей раннего возраста, может привести к аспирации [Самсыгина Г.А., 1999; Замотаев И.П., 1993; Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Орлова А.В., Гембицкая Т.Е., 1999]. Таким образом, муколитики могут быть применены только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты и противопоказаны при снижении этих параметров.

Основными препаратами этой группы являются Ацетилцистеин (ACC, Acetylcysteinum) (табл.7-2) и его тиоловое производное — Мистарбон (Месна). Последнее используется в пульмонологии в основном в качестве местных инсуфляций, оно не имеет свойственного для ацетилцистеина неприятного запаха, а раствор его имеет нейтральную pH [Таточенко В.К., 2000]. После приема внутрь ацетилцистеина антибиотики следует принимать не менее чем через 2 часа. Лечение следует начинать с небольших доз, так как эффект больших — бывает непредсказуем и может привести к выраженной гиперсекреции [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. Не следует забывать о возможности ацетилцистеина вызывать бронхоспазм [Машковский М.Д., 1993]. Возможность применения в виде аэрозолей обусловливает высокую эффективность применения современных муколитиков, в частности при муковисцидозе (см. главу 9).

Популярные ранее протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин, фибринолизин) в ингаляциях сейчас не применяются в пульмонологической клинике, т.к. они могут способствовать развитию фиброзных изменений в легких. При муковисцидозе применяют препараты дезоксирибонуклеазы (дорназы) — Пульмозим [Таточенко В.К., 2000].

К секретолитическим мукоактивным препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее популярными являются Бромгексин (Bromhexinum) и Амброксол (Лазольван) (табл.7-3, 7-4). Эти препараты снижают адгезию секрета, обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. При применении в течении недели бромгексин снижает вязкость мокроты в 50 раз по сравнению с исходным уровнем [Замотаев И.П., 1993]. Важной особенностью препаратов, особенно амброксола, является их способность увеличивать синтез легочного сурфактанта, что является фактором, опосредованно повышающим мукоцилиарный транспорт. Препараты оказывают отчетливый секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффекты. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема [Самсыгина Г.А., 1999].

Амброксол (Лазольван) — является биологически активным метаболитом бромгексина, в связи с чем более эффективен, дает более быстрый и выраженный отхаркивающий эффект [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. Восстанавливает нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активизирует гидролизующие ферменты и усиливает высвобождение лизосом из слизеобразующих клеток. Усиливает движения ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный клиренс, успокаивает кашель. При сочетанном применении с антибиотиками лазольван усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Лазольван применяют как внутрь, так и ингаляционно (через небулайзер). Особенно эффективно сочетанное применение.

К мукорегуляторам относят препараты, регулирующие выработку секрета железистыми клетками. В отличие от секретолитических препаратов, местом приложения которых является патологический секрет, мукорегуляторы действуют непосредственно на железистую клетку, нормализуя ее секреторную функцию независимо от исходного патологического состояния [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Чучалин А.Г., Абросимов В.И., 2000; Игнатьева Е.П. и соавт. 1998].

Мукорегуляторы, восстанавливая секреторную функцию бокаловидных клеток, нормализуют реологические параметры секрета, положительно влияют на мукоцилиарный транспорт, нормализуют структуру дыхательного эпителия.

Среди препаратов этой группы наиболее широко известны лекарственные средства на основе карбоцистеина (табл.7-5). Основной механизм действия карбоцистеина заключается в нормализации соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов посредством активации си-алилтрансферазы, ингибирования нейраминидазы, ферментов, способствующих переносу углеводных остатков на белковую основу муцинов.

Восстановление физиологического количества кислых и нейтральных муцинов в секрете влечет за собой нормализацию основных реологических параметров: вязкости и эластичности, ускорение мукоцилиарного транспорта и более быстрое купирование воспаления. Последнее достигается тем, что карбоцистеин обладает противовоспалительной активностью как прямой (кинин-ингибирующая активность сиаломуцинов), так и непрямой (улучшение капиллярной перфузии — микроциркуляции). Кроме того, у больных, получающих карбоцистеин, увеличивается концентрация секреторного IgA. Однако, карбоцистеин мало эффективен при аэрозольном применении. Следует также учитывать возможность негативного воздействия карбоцистеина на слизистую оболочку желудка вследствие его высокой кислотности (рН=3,0) [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000].

Флуифорт — лизиновая соль карбоцистеина, — является новейшей разработкой в области мукоактивных средств. Соединение карбоцистеина с лизином при неизменной клинической мукорегулирующей эффективности обеспечивает лучшее всасывание действующего вещества и не раздражает слизистую желудка [Чучалин А.Г., Абросимов В.И., 2000].

Лизиновая соль карбоцистеина характеризуется быстрым фармакодинамическим действием. Нормализация реологических параметров и биохимического состава секрета происходит чаще всего в первые дни лечения. Быстрота воздействия позволяет использовать этот мукорегулятор при острых формах воспалительных заболеваний респираторного тракта для максимального ограничения или предотвращения секреторных нарушений, а его хорошая переносимость делает возможным длительное лечение, что очень важно при хронической патологии. Хорошая переносимость лизиновой соли карбоцистеина (Флуифорта) позволяет назначать её один раз в сутки и делает возможным и безопасным длительное лечение, что очень важно при хронической патологии.

Отмечается так называемый эффект “последействия”. Нормализация вязкости и эластичности секрета и мукоцилиарного транспорта сохраняется в течение 8-13 дней после окончания 4-дневного курса лечения флуифортом [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. В связи с этим при хронических бронхолегочных заболеваниях рекомендуется длительный прием флуифорта по 4 дня с перерывами в 8 дней [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999]. При острой воспалительной патологии курс лечения обычно составляет 5-6 дней.

Как и для карбоцистеина, для лизиновой соли карбоцистеина характерен синергизм с антибиотиками. Так, при комбинированной терапии антибиотик+флуифорт отмечается повышение накопления антибактериального препарата в тканях и секрете респираторного тракта, значительно увеличивается процент эрадикации бактерий и процент выздоровления.

Флуифорт разработан фирмой “Pharma Riace” (Великобритания) и выпускается в Италии (фирма “Dompe Farmaceutici”) в виде 9% сиропа (90 мг/1 мл) и гранулята (2,7 г в пакетике). Назначают препарат в следующих дозах: детям старше 12 лет — по 1 пакетику в день, детям от 5 до 12 лет — по 1/2 пакетика 1 раз в день, детям до 5 лет — по 2,5 мл сиропа 2-3 раза в день [Энциклопедия лекарств, 2000]. Гранулят не содержит сахара, в связи с чем его могут принимать больные сахарным диабетом.

Традиционные отхаркивающие средства продолжают широко использоваться в педиатрической практике и не потеряли своего значения до настоящего времени. Наиболее многочисленны отхаркивающие препараты рефлекторного действия, включающие вещества, как правило растительного происхождения. Механизм их действия заключается в активации гастро-пульмонального мукокинетического рефлекса [Белоусов Ю.Б., Омель-яновский В.В., 1996; Замотаев И.П., 1993; Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000; Машковский М.Д., 1993]. При этом слабое возбуждение рвотного центра сопровождается усилением перистальтики бронхиальной мускулатуры, работы мерцательного эпителия, секреции бронхиальных желез. Уменьшаются вязкость, липкость мокроты и улучшается эскалаторная функция мерцательного эпителия.

Традиционными для этой группы являются растительные источники эметинов, сапонинов и эфирных масел. В их ряду корни ипекакуаны, истода, солодки, алтея, синюхи, девясила, трава термопсиса, чабреца, мяты, листья подорожника, эвкалипта, мать-и-мачехи, фиалки трехцветной, багульника, душицы, плоды аниса, почки сосны и ряд других средств [Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996; Машковский М.Д., 1993; Замотаев И.П., 1993].

Рекомендуется частый прием этих препаратов в небольших дозах (через каждые 2-4 ч) в комбинации с обильным питьем. Ряд препаратов рефлекторного действия частично оказывают также резорбтивный эффект: содержащиеся в них эфирные масла выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии. Весьма эффективно их сочетание с секретолитиками и мукорегуляторами. Их следует с осторожностью применять у больных с аллергической гиперчувствительностью к пыльце растений, а также у детей первых месяцев жизни с поражением ЦНС. У последних усиление рвотного рефлекса под действием этих препаратов может стать причиной аспирации и асфиксии [Самсыгина Г.А., 1999]. Следует выделить наиболее популярные в отечественной практике средства, описанные в ряде изданий [Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996; Машковский М.Д., 1993]. Приводим их описания.

Корень алтея (RadixAlthaeae). Он содержит около 25-30% растительной слизи и помимо отхаркивающего оказывает противовоспалительное действие вследствие обволакивания слизистой оболочки. Применяют его при острых воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей в виде настоя (из 6 г на 200 мл) по 1 чайной, десертной или столовой ложке (в зависимости от возраста) 5-6 раз в день за 1ч до еды. Входит в состав грудных чаев, а также в состав известной сухой микстуры от кашля для детей (Mixtura sicca contra tussim pro infantibus) в комбинации с нашатырно-анисовыми каплями, гидрокарбонатом и бензоатом натрия, экстрактом корня солодки.

Мукалтин (Mucaltinum) — смесь полисахаридов, получаемая из травы алтея лекарственного. Выпускается в виде легко растворимых таблеток по 0,05 г препарата в комбинации с гидрокарбонатом натрия. Эффективен как при острых, так и при хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких (трахеиты, бронхиты, пневмонии и др.). Мукалтин назначают внутрь перед едой в возрастных дозировках 3-4 раза в день. Длительность лечения составляет в среднем от 7 до 14 дней [Энциклопедия лекарств, 2000; Машковский М.Д., 1993].

Экстракт корня солодки (Extr.Glycyrrhizae) содержит ряд гликозидов (ликуразид, глицирризиновую кислоту, ликвиритозид, карбеноксолон) с многообразной направленностью действия. Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительными, ликвиритозид -спазмолитическими свойствами, ликуразид — противовоспалительной и спазмолитической активностью. Препаратам корня солодки присуще иммуномодулирующее и стимулирующее функцию коры надпочечников действие.

Эфирные масла (анисовое, эвкалиптовое, чабреца, терпентинное и другие) — это летучие, липоидорастворимые и поверхностно-активные вещества. Наряду с селективным действием на секрецию серозных клеток и стимуляцией выделения жидкого бронхиального секрета обеспечивают растворение слизи, понижение вязкости мокроты, улучшение мукоцилиарной активности. Запах эфирных масел возбуждает дыхание, углубляя и учащая его. Известно и их антибактериальное действие. Часто используются в виде ингаляций. В малых дозах эфирные масла гиперемируют слизистые оболочки и повышают секрецию бронхов, а в более высокой концентрации вызывают сужение кровеносных сосудов и уменьшение секреции как при ингаляции, так и при применении внутрь. Выпускаемое в комбинации с гидрокарбонатом натрия малотоксичное производное терпентинного масла широко известно под названием отхаркивающего препарата для приема внутрь — терпингидрата (Terpinum hydratum) [Энциклопедия лекарств,2000; Замотаев И.П., 1993].

Грудные сборы включают различные комбинации растительных средств с отхаркивающим действием: N1 — включает алтей, душицу,  мать-и-мачеху; N2 — подорожник, мать-и-мачеху, солодку; N3 — шалфей, анис, почки сосны, алтей, солодку, фенхель [Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996].

Особое место в ряду растительных средств занимает Гвайфенезин, являющийся сложным глицериновым эфиром гвиакола. Его отхаркивающий эффект заключается в повышении эффективности кашлевого рефлекса и улучшении колебаний ресничек мерцательного эпителия. Кроме того, гвайфенезин (туссин) имеет способность увеличивать водный компонент в бронхиальном секрете, то есть проявляет разжижающий эффект. Из-за этого свойства гвайфенезин противопоказан при влажном кашле с обильно отделяемой мокротой. Гвайфенезин входит в состав целого ряда комбинированных средств (табл.7-6). Детям 6-12 лет гвайфенезин назначают в дозах: по 100-200 мг, 2-6 лет — по 50-100 мг каждые 4 ч [Энциклопедия лекарств, 2000].К отхаркивающим препаратам резорбтивного действия (стимуляторам бронхиальных желез) относят йодистые препараты (иодиды калия, натрия), аммония хлорид. Однако их применение, наиболее эффективное при хронических воспалительных процессах, имеет ряд ограничений и в последнее время не столь популярно.

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета и тем самым разжижают мокроту. Хороший гидратирующий эффект оказывают увлажняющие ингаляции, щелочное питье. Они значительно облегчают откашливание.

К бронхорроикам относят различного рода летучие бальзамы, содержащие природные пинемы, терпены, фенольные производные. Их эффекты обусловлены неспецифическим раздражением слизистой оболочки, явлением гиперосмолярности, увеличивающим трансэпителиальную секрецию воды [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. Среди препаратов этой группы — Бронхикум, Ге-деликс, Доктор МОМ, Пульмекс-бэби и др. Применение жгучих, сильно раздражающих веществ в детском возрасте требует известной осторожности, а при аллергических заболеваниях — опасно [Таточенко В.К.,2000].

Комбинированные препараты довольно распространены и включают различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства (табл.7-7). Среди них известны стоптуссин, гексапневмин, бронхолитин, солутан, трисолвин и другие. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны [Самсыгина Г.А., 1999].

Препараты других групп. Бронхорасширяющие (симпатомиметики, холинолитики) и противовоспалительные средства (кортикостероиды) не назначают в качестве мукоактивных препаратов. Однако их применение по прямым своим показаниям (например, при бронхиальной астме) оказывает одновременно и мукорегулирующее действие, что в ряде случаев позволяет усилить эффект назначаемых муколитических средств, либо (у детей школьного возраста) вовсе воздержаться от их назначения [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999]. Известно, что симпатомиметики и метилксантины, активируя функцию ресничек, улучшают мукоцилиарный транспорт [Lurie A. et at, 1985].

В заключение необходимо подчеркнуть, что при практическом применении отхаркивающих и мукоактивных препаратов следует руководствоваться рядом общеизвестных положений.

• При использовании большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2-4-й день лечения. Их эффективность вариабельна и определяется характером и тяжестью бронхолегочной патологии, индивидуальными особенностями больного ребенка.
• Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты. Поэтому при клинических и функциональных признаках нарушений бронхиальной проходимости необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками, обязательное увлажнение дыхательных путей.

Таблица 7-7

• Использование антигистаминных и атропиноподобных средств при кашле у детей нецелесообразно, так как обладает “подсушивающим” слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию. Комбинация отхаркивающих средств с седативными и противокашлевыми препаратами у детей также часто нерациональна.
• Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты.
• Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.
• Выбор того или иного мукоактивного средства или их сочетаний должен определяться индивидуальными особенностями больного, характером заболевания, выраженностью кашля, экссудации, характером мокроты и опираться на знания механизмов действия и фармакокинетики лекарственных препаратов.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Муколитические и фитотерапевтические средства. / Клиническая фармакология болезней органов дыхания. — М.: Универсум Паблишинг. — 1996.
2. Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине. В 2 т. (пер. с англ.). — М.: Мир. -1997.
3. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция). // Детский доктор. — 1999. — №4.
4. Делягин В.М., Быстрова НЛО. Антибактериальные и мукоактивные препараты. М.: Алтус. 1999.
5. Замотаев И.П. Фармакотерапия в пульмонологии. — М. -1993.
6. Игнатьева Е.П., Макарова О.В., Иоников В.Е. Современные отхаркивающие средства. // В мире лекарств. — 1998. — №1.
7. Машковский М.Д Лекарственные средства. В 2 т. М.: Медицина. -1993.
8. Орлова А.В., Гембицкая Т.Е. Бронхиальный секрет: образование, выведение, изменение под влиянием лекарств. // Аллергия. — 1999. №4.
9. Самсыгина Г.А. Противокашлевая терапия: рациональный выбор. // В мире лекарств. — 1999. — №2.
10. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. // Педиатрия. — 2000, Прил.
11. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. — М. — 1999.
12. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. — М. — 2000.
13. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. — М. 2001.
14. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). — М. 2000.
15. Федосеев Г.Б., Жихарев С.С. Основные механизмы защиты бронхолегочной системы. Болезни органов дыхания (под рсд. Н.В.Путова), т. 1. — М.: Медицина. — 1989.-С.112-143.
16. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. — Рязань. — 2000.
17. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России. 7-е изд. — М. 2000 Ялкут С И. Бронхиальная астма. — Киев. — 1998.
18. Lucas А.М., Douglas L.C. Principles underlying ciliary activity in the respiratory tract. // Arch.Otolaryng. — 1984. — V.20. — P. 518-541.
19. Lurie A., Poscal O., Castillon du Perron M. et al. La pharmacologie du transport mucociliare. / Rev. Mai. resp. — 1985. — V.2. — P. 117-126.