Фармакотерапия при хроническом легочном сердце у детей

Серьезным осложнением хронических неспецифических заболеваний легких является развитие легочного сердца. По распространенности и частоте летальных исходов легочное сердце в последние годы находится почти на одном уровне с заболеваниями сердца другой этиологии и занимает у лиц зрелого возраста третье место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни [Беленков Ю.Я., Агеев Ф.Т., 1999]. Среди всех случаев дыхательной недостаточности хроническое легочное сердце составляет 25% [Дегтярева С.А. и др., 1999]. Хроническое легочное сердце приводит к ранней инвалидизации больных. При патологоанатомических исследованиях умерших от хронических бронхолегочных болезней легочное сердце обнаруживается в 80-82,1 % случаев [Чкольник М. и др., 2000].

Под понятием “легочное сердце” понимают состояние гипертрофии правых отделов сердца, развивающейся в результате повышения давления в малом круге кровообращения. Однако такое определение применимо лишь для характеристики хронического легочного сердца. Между тем известно, что при многих острых заболеваниях бронхолегочной системы, сопровождающихся легочной гипертензией, возникает перегрузка правых отделов сердца с последующим развитием их недостаточности. Обязательным условием для формирования легочного сердца является легочная гипертензия.

Хроническое легочное сердце развивается при тяжелой бронхиальной астме, облитерирующем бронхиолите, хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе и фиброзах легких, легочном туберкулезе, саркоидозе, а так же при синдроме Хаммена-Рича, первичной легочной гипертензии, легочных васкулитах.

В патогенезе легочного сердца ведущее значение имеет альвеолярная гипоксия, анатомическое уменьшение просвета артериального легочного русла за счет его облитерации в зонах пневмосклероза. У больных с обширным поражением паренхимы легких патогенетическое значение имеет также повышенная нагрузка на сердце при компенсаторном увеличении объема кровообращения вследствие усиленного венозного возврата крови к сердцу.

Острое легочное сердце формируется в течение нескольких часов или дней (например, при токсических или деструктивных пневмониях, острых бронхиолитах, тяжелых приступах бронхиальной астмы, клапанном пневмотораксе), подострое — развивается за недели, месяцы (в частности, при легочной гипертензии, тяжелом течении бронхиальной астмы, бронхиолитах). К хроническому легочному сердцу приводят длительно текущие заболевания — хронический обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит, эмфизема легких, пневмосклероз, тяжелая бронхиальная астма, первичные поражения легочных сосудов.

В развитии хронического легочного сердца выделяюттри стадии [Мухарлямов Н.М., 1973]:

• I стадия характеризуется транзиторной легочной гипертензией с признаками напряженной деятельности правого желудочка, которые выявляются только при инструментальном исследовании;
• II стадия определяется по наличию признаков гипертрофии правого желудочка и стабильной легочной гипертензии при отсутствии недостаточности кровообращения;
• III стадия, или стадия декомпенсированного легочного сердца (синоним: легочно-сердечная недостаточность), наступает со времени появления первых симптомов недостаточности правого желудочка.

Хроническое легочное сердце до стадии декомпенсации распознается по симптомам гиперфункции, затем гипертрофии правого желудочка на фоне артериальной гипертензии, выявляемых вначале с помощью электрокардиографии, рентгенологического исследования грудной клетки и других инструментальных методов, а в последующем и по клиническим признакам: появлению выраженного сердечного толчка (сотрясение передней грудной стенки при сокращениях сердца), пульсации правого желудочка, определяемой пальпаторно за мечевидным отростком, усилению и постоянному акценту II тона сердца над стволом легочной артерии нередко при усилении I тона над нижней частью грудины. В стадии декомпенсации появляются признаки правожелудочковой недостаточности:

• тахикардия;
• акроцианоз;
• набухание шейных вен,
• сохраняющееся на вдохе (их набухание только на выдохе может быть обусловлено бронхиальной обструкцией),
• никтурия;
• увеличение печени;
• периферические отеки.

Клинически развитие легочного сердца — это динамический процесс, который может проявляться только на поздних стадиях его формирования, когда отмечается повышение легочного артериального давления, гипертрофия и дилатация правого желудочка, а также его недостаточность. Так, при хронических заболеваниях легких однажды возникшая легочная гипертензия с годами прогрессирует. Сначала появляется гипертензия напряжения (скрытая гипертензия), которая выявляется посредством физической нагрузки, затем гипертензия покоя. Среднее давление в легочной артерии достигает 50-60 мм рт.ст. и более [Fishman А., 1990].

Развитие правожелудочковой недостаточности обусловлено совместным действием двух факторов: перегрузкой правого желудочка и повреждающим миокард (вплоть до дистрофии и некротических изменений) влиянием гипоксии и интоксикации под воздействием факторов воспаления.

У больных с хроническими заболеваниями легких правый желудочек выполняет работу, в несколько раз превосходящую нормальную. В ускорении появления правожелудочковой недостаточности важное значение имеют обострения инфекционного процесса в бронхолегочной системе и неадекватная физическая нагрузка. С развитием легочного сердца работа правого желудочка увеличивается в 5-6 раз и более [Weir Е.К., Reeves J.T., 1984].

Таким образом, при хронических заболеваниях легких появление гипертензии напряжения отражает развитие декомпенсации легочного дыхания. С момента появления гипертензии покоя возникает реальная опасность развития недостаточности правого желудочка. Развитие ее в свою очередь означает качественно иное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. При этом кардиальные факторы компенсации практически исчерпаны, вследствие чего и наступает срыв компенсации и возникает стадия декомпенсированного легочного сердца. Выделение основных периодов развития хронического легочного сердца имеет практическое значение.

Констатация гипертензии покоя обязывает сосредоточить внимание на лечении не только хронического заболевания легких, но и скрытой недостаточности правого желудочка. На стадии гипертензии напряжения основная забота должна состоять в лечении заболевания легких, что является профилактикой появления стойкой легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка.

Важно диагностировать у больных увеличение правого желудочка до развития сердечной недостаточности. К сожалению, раннее клиническое распознавание легочного сердца может быть затруднено, так как его симптомы часто неспецифичны и могут быть принадлежностью легочного заболевания. Одной из основных жалоб больных при формировании легочного сердца является упорный и длительный кашель. При средних степенях легочной гипертензии может наблюдаться кровохарканье. Легочное же кровотечение возникает только при высокой гипертензии и является признаком разгрузки малого круга кровообращения через бронхиальные вены.

В основе механизма развития одышки лежит компенсаторная гипервентиляция в ответ на артериальную гипоксемию. Одышка может также носить рефлекторный характер при возбуждении дыхательного центра и прессорных рецепторов в стенке легочной артерии. Вначале одышка выявляется только при физической нагрузке. При прогрессировании заболевания одышка появляется в покое. Чем выше давление в легочной артерии, тем более выражена одышка.

Характерным проявлением легочного сердца являются обмороки (синкопе). Синкопе появляются при физической нагрузке, во время эмоционального перенапряжения. Предполагают, что в механизмах развития синкопе важную роль играет гипоксия мозга, вазовагальный рефлекс с легочной артерии, острая правожелудочковая недостаточность, неспособность правого желудочка повышать сердечный выброс, приступ фибрилляции желудочков из-за снижения коронарного кровотока при нагрузке, кашлевое повышение внутригрудного давления [Ye С., Rabinovitch М., 1992].

Характерным симптомом хронического легочного сердца является цианоз. Он бывает особенно заметным на кончиках пальцев, носа и мочках ушей. Цианоз обычно появляется при уменьшении насыщения крови кислородом менее 85%. Причиной цианоза при легочном сердце может быть сброс крови через открывшееся овальное окно, а также шунтирование крови через артериовенозные анастомозы [Vender R., 1994].

Обращает на себя внимание усиленная пульсация во втором межреберье слева и в эпигастральной области, обусловленная гипертрофией правого желудочка. При пальпации ощущается сердечный толчок вдоль левого края грудины и характерный для легочной гипертензии симптом “двух молоточков”: первый тон хлопающий, второй тон резко акцентирован.

При аускультации часто отмечается глухость сердечных тонов, расщепление первого тона на верхушке. При высокой легочной гипертензии второй тон над легочной артерией резко усилен, акцентирован, приобретает металлический оттенок. Часто выслушивается дополнительный сердечный тон, усиливающийся при появлении правожелудочковой недостаточности. Во II межреберье слева отмечается диастолический шум из-за недостаточности клапана легочной артерии (шум Грэхема-Стилла) и систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана в V-VI межреберье слева от грудины и на мечевидном отростке, усиливающийся при вдохе (симптом Риверо-Корвало). При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка шум может выслушиваться на верхушке сердца из-за ротации желудочка кпереди. При этом он образует практически всю переднюю поверхность сердца.

Аритмии при легочном сердце встречаются редко. Они появляются при выраженной гипоксии, при появлении дыхательного алкалоза, вызванного механической гипервентиляцией. Гипоксия вызывает стимуляцию лимбикоретикулярного комплекса, способствует возникновению гиперкатехоламинемии и провоцирует дизритмии [Браунвальд Е. и др., 1995]. У ряда больных с легочным сердцем может появиться осиплость голоса, обусловленная сдавлением возвратного нерва расширенной легочной артерией (симптом Ортнера). При длительном существовании легочного сердца развивается кардиомегалия, усиливается цианоз, приобретающий багрово-синюшный оттенок, появляется деформация ногтей в виде “часовых стекол” и фаланг пальцев в виде “барабанных палочек”.

По мере нарастания сердечной недостаточности шейные вены выглядят резко набухшими. При этом шейные вены набухают лишь при выдохе из-за повышения внутригрудного давления и затрудненного притока крови к сердцу. Печень при легочном сердце увеличивается пропорционально степени правожелудочковой недостаточности. При выраженной правожелудочковой декомпенсации надавливание на область печени усиливает набухание шейных вен (гепато-югулярный рефлюкс).

Отеки — безусловный признак правожелудочковой недостаточности кровообращения при хронических заболеваниях легких. В диагностике легочного сердца существенную помощь оказывают инструментальные методы исследования.

Диагностическая ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности изменений в легких и вентиляционных нарушений. Более ценно ЭКГ-обследование при сосудистых заболеваниях легких, поражениях интерстициальной ткани. При легочном сердце, развившемся вследствие хронического бронхита, эмфиземы легких, электрокардиографические диагностические признаки встречаются редко — в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между электродами и поверхностью сердца и ряда других причин.

При электрокардиографической диагностике хронического легочного сердца выделяют прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка. К косвенным критериям гипертрофии правого желудочка при легочном сердце у детей относятся: отрицательные зубцы Т в отведениях V₁-V₃ и изменение соотношения R/S в грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо более 110⁰, P-pulmonale в отведениях II, III, aVF, блокада правой ножки пучка Гиса. К прямым признакам легочного сердца относят: при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса — зубец R в отведении V₁ более 7 мм или в сумме с зубцом S в отведении V₅ более 10,5 мм, желудочковый комплекс формы QR в отведении V₁. В большинстве случаев ЭКГ-диагностика хронического легочного сердца основывается на косвенных признаках, но высокая достоверность достигается при сочетании их хотя бы с одним из прямых признаков гипертрофии правого желудочка [Арсеньев Ф.В., Школовой С.В., 1989; Меиманалиев Т.С. и др., 1990; Яковлев В.А. идр., 1990; ЯнушкевичусЗ.И. идр., 1990; Евдокимов В.Г. и др., 1999; Incalzi R.A. etal., 1999; Ye С., Rabinovitch М., 1992; Замотаев И.П., 1978]. Эхокардиография позволяет обнаружить увеличение размеров полости и гипертрофию миокарда правого желудочка, утолщение и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, расширение легочного ствола.

С помощью допплер-эхокардиографии определяют показатели легочного артериального давления, величину клапанных регургитаций. Этот метод имеет существенные преимущества в диагностике легочной гипертензии перед сложными инвазивными и неинвазивными методами. Последние (кардиография правого желудочка, поликардиография, реопульмонография) обладают низкой чувствительностью и специфичностью и пригодны только для весьма отдаленного суждения о наличии легочной гипертензии.

Допплер-эхокардиография позволяет провести количественную и качественную оценку легочной гипертензии. Наиболее информативным показателем является время ускорения потока крови в легочной артерии. Данный показатель определяется как время от начала тока крови в легочную артерию до пикового потока. Время ускорения тока крови в легочной артерии имеет тесную обратную корреляцию с систолическим и средним артериальным давлением в легочной артерии. Наряду с оценкой легочного кровотока, допплер-эхокардиография позволяет выявить трикуспидальную недостаточность, которая может не определяться аускультативно [Yu С.М., Sanderson J.E., Chan S., Yeung Y.P., Woo K.S., 1996].

Существуют косвенные методы измерения давления в малом круге. Один из них основан на определении изменений кровотока в легких с помощью реографии. Другой основан на одновременной записи и соотношении элементов флебограммы с шейных вен и фонокардиографии.

При рентгенографии легких выявляются специфические для основного заболевания признаки. При хроническом легочном сердце на рентгенограмме определяется выбухание дуги легочной артерии. Легочный рисунок обеднен по периферии. Расширен контур правого желудочка, правый атриовазальный угол приподнят, наибольшая выпуклость тени правого желудочка примыкает к диафрагме.

Томография помогает дифференцированно оценить состояние легочных артерий и вен. При легочном сердце обычно отмечается увеличение ширины междолевой части правой легочной артерии. При легочном сердце наблюдаются выраженные изменения функции внешнего дыхания по обструктивному, рестриктивному или смешанному типам, жизненная емкость легких обычно снижена.

Иногда при подозрении на легочное сердце требуется катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. При этом, как правило, выявляют гипертензию в легочном стволе, нормальное давление в левом предсердии и классические гемодинамические признаки недостаточности правого желудочка.

Ангиография применяется для исключения сосудистых аномалий легких. Ранняя диагностика легочного сердца может способствовать своевременному применению гипотензивных средств для малого круга кровообращения и тем самым предупредить или замедлить переход компенсированного легочного сердца в состояние декомпенсации. Фармакотерапия при хроническом легочном сердце складывается из мероприятий, направленных на лечение основного заболевания, борьбу с бронхолегочной инфекцией, восстановление бронхиальной проходимости, а также на устранение дыхательной недостаточности и снижение давления в легочной артерии.

По современным представлениям дыхание воздухом с повышенным содержанием кислорода ведет к значительному снижению давления в легочной артерии, частоты сердечных сокращений, общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления, увеличению фракции выброса правого желудочка. Если гипоксемия сохраняется или усиливается, несмотря на лечение, назначается длительная оксигенотерапия, проводимая сначала в стационаре, а затем на дому. При высокой легочной гипертонии проводят низкопоточную оксигенотерапию [Палеев Н.Р. и др., 1987]. Она показана при тяжелой форме хронического легочного сердца, сопровождающейся постоянной гипоксемией с насыщением артериальной крови менее 80%. Оксигенотерапия не менее 15 ч в сутки преимущественно в ночное время при концентрации кислорода 28-34% со скоростью подачи 1-2 л/мин специальными аппаратами в течение ряда месяцев может уменьшить давление в легочной артерии на 20-30%. К концу курса лечения у больных значительно уменьшается гипоксемия (РаO₂ увеличивается на 13-17%, заметно уменьшается гиперкапния  (РаСO₂ — на 12-16%) [Bardsley R, Evely R., Howard P., 1986].

Оксигенотерапия в комплексном лечении может оказаться эффективной. Вместе с тем, нельзя забывать об опасности лечения кислородом больных с гиперкапнией. У этих больных чувствительность дыхательного центра к СO₂, его основному гуморальному раздражителю, резко снижается, но стимулирующее дыхательный центр действие гипоксемии может сохраняться длительно. Оксигенотерапия, устраняя или уменьшая гипоксемический стимул дыхания, ведет к усилению гиповентиляции и усугублению гиперкапнии. В связи с этим оксигенотерапия при наличии гиперкапнии может проводиться лишь при условии тщательного врачебного наблюдения и контроля за показателями кислотно-щелочного состояния. Рекомендуется 30 % концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе с постепенным (в течение 1 ч или даже нескольких дней) повышением ее до 50%. При гиперкапнии предпочтительна прерывистая ингаляция кислорода [Палеев Н.Р. и др., 1987].

Важное место в лечении больных хроническим легочным сердцем отводится препаратам, снижающим давление в малом круге кровообращения. Среди применяемых для этих целей лекарственных средств, одним из самых старых, успешно прошедших испытание временем является теофиллин (табл. 21-1). Широко применяют эуфиллин, который оказывает бронходилатирующее действие и снижает давление в малом круге кровообращения. Как установлено, эуфиллин снижает тонус легочных сосудов, уменьшает их вазоконстрикторный ответ на гипоксию, понижает сопротивление кровотоку в легких и давление в легочной артерии и увеличивает минутный объем сердца. При назначении эуфиллина больным эмфиземой легких и легочным сердцем было констатировано снижение общего легочного сопротивления в среднем на 24%, систолического и среднего давления в легочной артерии — на 13%, увеличение минутного объема сердца — на 29% главным образом за счет возрастания ударного объема и усиления работы правого желудочка на 37% [Палеев Н.Р. и др., 1987]. Больным с транзиторной легочной гипертензией назначают при обострении бронхолегочного заболевания эуфиллин.

Больным назначают также диуретики и нитраты, снижающие преднагрузку на сердце. Применение диуретиков при хроническом декомпенсированном легочном сердце, по данным большинства авторов [Федорова Т.А., 1998], показано при наличии признаков сердечной недостаточности. Применение длительной терапии диуретиками способствует снижению объема циркулирующей крови, уменьшению артериальной гипоксемии и гиперкапнии, исчезновению застойных явлений в большом круге кровообращения и улучшению клинического состояния больных. Назначение мочегонных средств больным с хроническим легочным сердцем способствует снижению первоначально повышенного объема циркулирующей крови, уменьшению легочно-сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии при несущественном изменении показателей минутного объема сердца. Одновременно с этим понижается альвеолярно-артериальный градиент напряжения кислорода, парциальное давление кислорода в артериальной крови увеличивается, углекислого газа -существенно не изменяется [Bardsley R, Evely R., Howard P., 1986].

Для эффективного выведения жидкости из организма используют такие диуретики, как фуросемид, лазикс (1-3 мг/кг/сут, но не более 40 мг/сут), урегит (противопоказан детям до 2 лет, старше 2 лет — 25 мг/сут). Препараты группы гипотиазида, фуросемида, урегита увеличивают экскрецию натрия, калия, хлора и воды и способствуют развитию гипокалиемии, гипомагниемии, гиперурикемии, гипергликемии. Для устранения или профилактики гипокалиемии необходимо введение препаратов калия, коррекция диеты. Преимущества имеют калийсбе-регающие препараты: (триамтерен (птерофен) (1-2 мг/кг/сут два раза в день после еды), спиронолактон и др. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) (принимают внутрь по 2-3 мг/кг/сут в 2 приема) улучшает альвеолярную диффузию, уменьшает потерю калия с мочой, усиливает диуретический эффект других мочегонных средств. Калийсберегающими свойствами обладает также комбинированный препарат триампур композитум (назначается подросткам с массой тела более 50 кг).

Изменившиеся за последние 10-15 лет представления о механизме действия и эффективности сердечных гликозидов привели к пересмотру тактики и ограничению их применения при лечении больных с хроническим легочным сердцем [Чкольник М. и др., 2000]. Сердечные гликозиды показаны в основном при выраженной декомпенсации легочного сердца II-III стадии, сочетающейся с левожелудочковой недостаточностью или мерцанием и трепетанием предсердий. Во избежание развития фибрилляции желудочков сердца внутривенное введение сердечных гликозидов нельзя сочетать с одновременным введением эуфиллина, препаратов кальция. При необходимости коргликон вводят внутривенно капельно не ранее, чем через 30 мин после окончания введения эуфиллина. По той же причине не следует вводить внутривенно сердечные гликозиды на фоне лечения адреномиметиками больных с бронхиальной обструкцией. Поддерживающая терапия препаратами дигиталиса (дигоксином, изоланидом) у больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем подбирается с учетом снижения толерантности ктоксическому действию препаратов при выраженной дыхательной недостаточности.

Следует отдельно выделить проблему лечения аритмий при хроническом легочном сердце. Частота выявлений нарушений ритма при суточном мониторировании ЭКГ у больных с хроническим легочным сердцем достигает 38-81% [Incalzi R.A. etal., 1999]. При этом большинство желудочковых аритмий бессимптомны. Можно предположить, что их генез обусловлен множеством факторов (гипертензия и аритмогенное свойство лекарств: дигиталиса, диуретиков, атропина, симпатомиметиков, эуфиллина, кортикостероидов ), что существенно затрудняет медикаментозное их лечение. У больных с хроническим легочным сердцем многие антиаритмические препараты отрицательно влияют на сократимость миокарда [Ye С., Rabinovitch М., 1992]. Менее благоприятные результаты, чем обычно, наблюдались при использовании таких препаратов, как хинидин и новокаинамид. Лидокаин не следует использовать у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью из-за его способности вызывать угнетение дыхательного центра; β-блокаторы противопоказаны этим больным в связи с их бронхоспастическим действием. Наиболее перспективными средствами для лечения наджелудочковых аритмий у этого контингента больных являются антагонисты кальция (см. далее).

При симптомах миокардиодистрофии и связанных с ней нарушениях сократительной функции сердца уже на стадии транзиторной легочной гипертензии целесообразно включать в комплексную терапию метаболические препараты: рибоксин 0,2 г 3-4 раза в день, при хорошей переносимости до 1,2 г в день в течение 4-х нед; калия оротат по 0,01-0,02 г/кг 3 раза в день 3-4 нед., за 1 ч до или через 4 ч после еды; панангин 1 др. или аспаркам 1 /2-1 табл. 3 раза в день; кокарбоксилазу по 0,1 г 1 раз в день внутримышечно или внутривенно повторными курсами.

Наряду с диуретиками, вазодилататоры являются вторым основным компонентом разгружающей терапии при декомпенсированном легочном сердце. Наиболее широкое распространение при лечении декомпенсированного легочного сердца получили нитраты, в основном, нитросорбид(изо-сорбида динитрат) [Ибадока. Г. Д., 1984; J.B. Hermilleretal., 1991].

В последнее время вернулись к активному использованию для лечения декомпенсированного легочного сердца молсидомина (корватон, сиднофарм). Молсидомин — препарат из группы сидонимов, обладает нитратоподобным вазодилатирующим действием. Под влиянием молсидомина уменьшается давление в легочной артерии и ударный объем, улучшается газовый состав и кислотно-щелочное состояние. Молсидомин снижает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибринолиз, повышает синтез простациклина. В отличие от нитратов толерантность к препарату не развивается, он эффективен при наличии толерантности к нитратам. Препарат используют для длительного приема внутрь (2-4 мг/сут).

Возможности лечения больных с легочным сердцем значительно повысились в связи с внедрением в практику ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Чаще используются каптоприл (капотен) и эналаприл. Помимо последних, есть другие препараты второго поколения, оказывающие пролонгированное действие. Они дают хороший гемодинамический эффект как в начале лечения, так и при длительном применении. Этим препаратам присуще не только вазодилатирующее, но и мочегонное действие, они снижают секрецию альдостерона. Их благоприятное действие связано с дилатацией периферических сосудов, улучшением гемодинамики малого круга кровообращения. За этот счет удается уменьшить резко выраженную дилатацию полостей сердца, снизить напряжение миокарда и потребность сердечной мышцы в кислороде. Эти препараты блокируют образование ангиотензина II, стимулируют выработку простагландина Е2, влияют на обмен брадикинина. Отмечено их хорошее сочетание с сердечными гликозидами и диуретиками, эффективность при рефрактерной форме декомпенсированного легочного сердца. Клинический опыт демонстрирует возможность эффективного применения этих препаратов в относительно низких дозах. Каптоприл назначают внутрь в возрастной дозировке, постепенно увеличивая ее (для детей старше 12 лет максимально 450 мг/сут), принимают за 1 ч до еды 3 раза в день. Эналаприл назначают вначале по 2,5 или 5 мг, в последующие дни увеличивают дозу до 20-40 мг на прием 1 раз в день [Агеев Ф.Т. и др., 1999].

Антагонисты кальция — относительно разнородная группа препаратов, из которых чаще используются верапамил (финоптин, изоптин) и нифедипин (коринфар, адалат). Способность снижать сосудистый тонус и расширять сосудистое русло, включая коронарные артерии, в наибольшей мере свойственна нифедипину, менее выражена у верапами-ла [Чазова И.Е., 2000; Rich S. et al., 1985; Мареев В.Ю. с соавт., 1990]. Последний препарат более отчетливо угнетает сократительную способность миокарда, снижает его потребности в кислороде. Верапамил не эффективен при декомпенсированном легочном сердце, а в некоторых случаях оказывает даже отрицательное действие. Нифедипин обладает небольшим диуретическим свойством. Сочетания адалата (нифедипин) и тиосульфата натрия эффективно у больных средней степени тяжести [Минаков Э.В., Чернов Ю.Н., Королькова О.М., 2000]. Определенные надежды связывают с антагонистами кальция второго поколения — фелодипин, исрадипин (ломир), никродипин, амплодипин [Беленков Ю.Н. и др., 1995]. От препаратов первого поколения они отличаются тем, что меньше влияют на ткань проводящей системы сердца (их отрицательное инотропное действие незначительно или отсутствует) и являются долгодействующими. Но опыта применения этих препаратов у детей в настоящее время нет.

Гипоксия и ацидоз, возникающие при хроническом легочном сердце, приводят к синдрому вторичной эритремии, гиперволемии и увеличению вязкости крови, что в свою очередь ведет к усугублению дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, перегрузке правого желудочка. Морфологические исследования выявили наличие у этих больных микротромбов в мелких сосудах малого круга кровообращения, повышение коагуляции и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, высокий гематокрит и увеличение содержания серотонина, что способствует сужению мелких легочных сосудов, повышению давления в системе легочной артерии с дальнейшей перегрузкой правых отделов сердца [Федорова Т.А., 1982; FusterV. etal., 1990]. В связи с этим целесообразно назначение антикоагулянтов. Рекомендуется терапия малыми дозами гепарина,что снижает частоту тромбоэмболических осложнений, улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких [Палеев Н.Р. и др., 1987].

Здесь можно выделить следующие эффекты действия гепарина: фибринолитический, муколитический, диуретический, антигипоксический, антиальдостероновый. Показано, что по мере нарастания легочной гипертензии повышается активность свертывающей системы крови, снижаются фибринолитическая активность и уровень эндогенного гепарина. Лечение гепарином проводят в стационаре. Назначают малые дозы -15.000-20.000 ЕД гепарина в сутки (по 5.000 ЕД 3-4 раза) подкожно в течение 10-14 дней, затем постепенно уменьшают суточную дозу до отмены препарата. Длительность лечения, таким образом, составляет не менее 3-4 нед. В общем комплексе лечения больных с декомпенсированным легочным сердцем применяют также анаболические гормоны, фолиевая кислота, АТФ, кокарбоксилаза, витамины В₁, В₂, В₆.

В заключение следует подчеркнуть, что лечение этих больных представляет собой одну из актуальных и наиболее сложных задач современной пульмонологии и кардиологии. Прогресс в методах лечения легочной и сердечной недостаточности и появление новых лекарственных препаратов, а также весьма эффективных средств воздействия позволяют у большинства больных добиться благоприятных результатов.

Литература

• Агеев Ф.Т., Константинова Е.В., Овчинников А.Г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — краеугольный камень лечения сердечной недостаточности.// Рус. мед. журн. — 1999. — №7(2). — С. 70-75.
• Арсеньев Ф.В., Школовой С.В. // Кардиология. — 1989, № 8. — С. 102-104.
• Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Самко А Н. и др. Применение антагониста кальция исрадипина у больных с первичной легочной гипертензией. // Кардиология. — 1995, №(7). — С. 9-13.
• Беленков Ю.Я., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности. // Рус. мед. журн. — 1999. -№7(2). С. 51-55.
• Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 5: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. — М.: Медицина. — 1995. — С. 448. Дегтярева С.А., Демихова О.В., Шмелев Е.И., Аношин В.В. Энам (Эналаприл) в лечении хронического легочного сердца. // Больница.- 1999. — № 6,7.
• Евдокимов В.Г., Варламов Н.Г., Попов А.Е. Возможность диагностики хронического легочного сердца по электрокардиографическим критериям. // Тер. Архив. — 1999. — № 7. — С. 51-54.
• Замотаев И.П. Легочно-сердечная недостаточность. — М., 1978.
• Ибадока. ГД. Особенности тактики лечения больных хроническим легочным сердцем нитратами и дигоксином. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1984. Меиманалиев Т.С., Алдашев А.А., Борбугулов У.М. и др. // Кардиология. — 1990. №1,- С. 42-45.
• Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. — М.: Медицина, 1973. — С. 264.
• Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К., Урибе Э.Э. Принципы и методы лечения легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких. // Кардиология. — 1987. — №11. — С. 50-55.
• Федорова Т.А. Микроциркуляция при хронических неспецифических заболеваниях легких и возможность коррекции ее нарушений. — Дис. … докт. мед. наук. — М., 1982.
• Федорова Т.Л. Хроническое легочное сердце / Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г. Чучалина. — М., I998. — С. 192-216.
• Чкольник Михаил, Шейх А.Т., Буторов И.В., Фудулей Р.Ф. Хроническое легочное сердце (Актуальные вопросы лечения). Муниципальная клиническая больница № 5 г. Кишинева. — 2000 (Медлайн).
• Чазова И.Е. Современные подходы к лечению легочного сердца. // РМЖ. — 2000. — Т. 8. — № 2.
• Яковлев В.А., Шишмарев Ю.Н., Куренкова И.Г. Современные методы диагностики и лечения легочного сердца. — М., 1990. — С. 35.
• Янушкевичус З.И., Чирейкин Л.В., Пранявичюс А. А. Дополнительно усиленная электрокардиограмма. -Л., 1990.
• Bardsley Р., Evcly R., Howard P. Hypoxic cor pulmonale. (A review) // Herz. — 1986. — p. 155- 68.
• Incalzi R.A., et al; Electrocardiographic signs of chronic cor pulmonale: A negative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease. //Circulation. — 1999. -N3.
• Pulmonary circulation // Ed.A. Fishman. — USA. Philidelphia: Univ. Pensilvania press. -1990.-551 p.
• Pulmonary hypertension / Eds. E.K. Weir, J.T. Reeves. — USA, NY, Futura, 1984. — 442 p.
• Vender R. Chronic hypoxic pulmonary hypertension. Cell biology to pathophysiology. // Chest. — 1994. — 106. — p. 236-43.
• Ye C., Rabinovitch M. New developments in the pulmonary circulation in children. // Curr Opin Cardiol. — 1992. — 7. — p. 124-133.
• Yu C M., Sanderson J.E, Chan S., Yeung Y.P., Woo K.S. Right ventricular diagnostic dysfunction in heart failure. // Circulation. — 1996. — 93. — p. 1509-14.