Сохраняющаяся напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди взрослого населения свидетельствует о возможном продолжении увеличения числа заболевших детей. Прирост показателя заболеваемости туберкулезом составляет ежегодно не менее 10% [Шилова М.В., 1999]. В структуре впервые заболевших преобладает туберкулез органов дыхания (у 78%). Основной формой является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Частота бактериовыделения при патологии органов дыхания 3,3%. На этом фоне, тенденция распространения туберкулезного процесса у подростков приближается к таковой у взрослых и сопровождается преимущественным поражением легочной ткани в виде инфильтративных форм (у 80%).
Нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. Так поданным Богадельниковой И. В. (1997) более чем у половины больных наблюдается острое течение с гектической температурой, выраженными изменениями в гемограмме периферической крови. Участились осложнения туберкулеза легких. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это привело к снижению эффективности лечения и росту инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания — число больных с реактивизацией туберкулезного процесса, по данным Г.Б.Соколовой (1999), возросло на 24,4% и составляет 8,2 на 100 тыс. населения.
Таким образом, в общероссийских статистических показателях по туберкулезу у детей четко прослеживается тенденция ежегодного ухудшения эпидемиологической ситуации. В сложившейся ситуации первостепенное значение для борьбы с туберкулезом у детей имеет раннее выявление заболевания. Сразу же после постановки диагноза необходимо начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия. Современные особенности проявления туберкулеза обосновывают необходимость индивидуализированной химиотерапии больных детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом с учетом проявлений туберкулезной инфекции, а также возрастных особенностей.
В течение последнего десятилетия в клинике детско-подросткового туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова проведен ряд исследований посвященных вопросам химиотерапии детей и подростков, больных туберкулезом. Установлено, что из-за особенностей проявления туберкулезной инфекции в детско-подростковом возрасте методики лечения значительно отличаются от общепринятых режимов у взрослых. Прежде всего, это возрастные особенности, преимущественное поражение лимфатической системы, а также частые вирусные поражения печени у детей [Аксенова В.А., 2001]. Целью лечения детей и подростков, больных туберкулезом, является полное излечение без остаточных или с минимальными остаточными изменениями после перенесенного заболевания.
При проведении терапии детям важно использование полного комплекса лечебных мероприятий, включающего химиотерапевтические, патогенетические, хирургические и реабилитационные методы воздействия на организм ребенка, больного туберкулезом. Антибактериальная терапия, являющаяся основным методом лечения больных туберкулезом, должна проводиться на фоне хорошо организованного санаторно-диетического режима. Необходимо соблюдение этапности (фаз) применяемых схем антибактериальной терапии. На первом этапе при осложненных и распространенных формах туберкулеза обязательно пребывание в условиях стационара; малые и неосложненные формы заболевания могут лечиться амбулаторно или в специализированных санаториях. Место проведения второго этапа лечения решается индивидуально в зависимости от возраста ребенка, распространенности процесса. При этом необходимо применение стандартных схем антибактериальной терапии (протоколов лечения) и непосредственный контроль за лечением.
Несмотря на все разработанные методики и режимы химиотерапии, проблема лечения туберкулеза, как у взрослых, так и у детей и подростков до настоящего времени является актуальной и требует дальнейшего совершенствования [Радина Т.С., 2000]. История разработки методов лечения туберкулеза у детей и подростков шла параллельно разработкам методов химиотерапии взрослых, начиная со времени открытия в 1944 году бактериологом С.Ваксманом в США первого противотуберкулезного препарата стрептомицина. Далее вехами этого пути были:
- открытие новых противотуберкулезных препаратов
- разработка комбинаций противотуберкулезных препаратов при лечении больных (от 2х препаратов в 1950 г. до 4-5 препаратов — в 1968 г. и т.д.).
- разработка режимов лечения больных, включающих ежедневный прием препаратов, интенсивную, интермитирующую, краткосрочную, максимально переносимую и эффективную щадящаю химиотерапию с соблюдением различных этапов лечения.
- определение длительности лечения (от 2-З мес. в 1948 г. при монотерапии, до 12 мес. и более стандартной комбинированной терапии с 1963 г.).
Общепризнано, что основой лечения туберкулеза в детском возрасте является комплексная антибактериальная терапия. Все противотуберкулезные препараты делятся на синтетические химиопрепараты и антибиотики [Хоменко А.Г., 1996]. Действуют противотуберкулезные препараты в основном бактериостатически, т.е. задерживают рост и размножение микобактерий туберкулеза. Однако изониазид, рифампицин и стрептомицин оказывают и бактерицидный эффект. В основном он зависит от способа воздействия на микобактерии туберкулеза и от концентрации в зоне поражения [Дорожкова И.Р., 1985; Аксенова В.А., 1987 и др.]. Различия в механизме действия основных противотуберкулезных препаратов позволяет разделить их на несколько категорий. В России наиболее распространена клиническая классификация противотуберкулезных средств, рекомендуемая Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких. Согласно данной классификации выделяют 3 группы препаратов. К первой группе относят наиболее эффективные — изониазид и рифампицин. Вторая группа включает препараты средней эфффективности: пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, протионамид. Ктретьей группе отнесены менее эффективные препараты: ПАСК итибон. Перечень основных противотуберкулезных препаратов и возможные пути их введения представлены в таблице 20-1.
Таблица 20-1 Препараты, применяемые для химиотерапии туберкулеза
| Название и условное обозначение | Суточная доза | Возможные пути введения | Примечания |
| Изониазид Н | 10-15 мг/кг
до 1200 мг/сут детям раннего возраста 20-30 мг/кг |
внутрь,
внутримышечно, внутривенно, внутрикавернозно, эндобронхиально |
обязательно сочетать с приемом витамина В6 (пиридоксина) в суточной дозе 20-40 мг |
| Рифампицин R | 10 мг/кг
450-900 мг/сут |
внутривенно,
внутримышечно, внутрикавернозно |
|
| Микобутин (Рифобутин) Rb | 150-450 мг/сут | внутрь | * аналогичен рифампицину, но действует на устойчивые к нему штаммы микобактерий туберкулеза, более активен и имеет длительный период полувы ведения |
| Пиразинамид Z | мг/кг
1500-2000 мг/сут |
внутрь | при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 15 мг/кг |
| Этамбутол Е | 20 мг/кг
1600-2400 мг/сут |
внутрь | противопоказан детям раннего возраста, при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 15 мг/кг |
| Стрептомицин S | 20 мг/кг
75-1000 мг/сут |
внутримышечно,
внутрикавернозно, эндобронхиально |
при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 10 мг/кг |
| Канамицин К | 20 мг/кг
75-1000 мг/сут |
внутримышечно | при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 10 мг/кг |
| Амикацин | 20 мг/кг
75-1000 мг/сут |
внутримышечно | при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 10 мг/кг |
| Протионамид Ра | 12,5 мг/кг
500-750 мг/сут |
внутрь | плохо всасывается при пониженной кислотности желудочного сока, ахилии |
| Этионамид Еа | 12,5 мг/кг
500-750 мг/сут |
внутрь | |
| Офлоусацин (таривид)F | 15 мг/кг
800-1000 мг/сут |
внутрь | * не допускается совместное применение с рифампицином |
| Ломефлоксацин (максаквин) F | 12,5 мг/кг
800-1000 мг/сут |
внутрь | * не допускается совместное применение с рифампицином |
| Метазид М | 30-40 мг/сут
1000 мг/сут |
внутрь | назначается при плохой переносимости изониазида |
| Фтивазид R | 40 мг/сут
2500-3000 мг/сут |
внутрь | назначается при плохой переносимости изониазида |
| ПАСК | 200 мг/кг
12000 мг/сут |
внутрь | |
| Солютизон Slz | 5 мг/кг | эндобронхиально | только при туберкулезе бронхов, как
дополнительный препарат |
*- применяют только у детей старше 12 лет
Все антибактериальные препараты детально изучены в эксперименте и клинике. При назначении каждого из них учитывается воздействие его на микобактерии туберкулеза, бактериостатическая активность крови и особенности влияния на организм больного. В последние годы появились комбинированные противотуберкулезные препараты (Рифатер, Рифанак и др.). Однако во фтизиопедиатрии их применение не оправдано из-за сложности выбора дозы во время лечения. Таким образом, существует достаточно большой арсенал противотуберкулезных препаратов, используемых при лечении детей, больных туберкулезом. Несмотря на это, проблема химиотерапии вызывает достаточно большие трудности при лечении ребенка. Разберем некоторые из них.
Согласно исследованиям, проведенным в различных клиниках мира, клиническая эффективность основных противотуберкулезных препаратов в значительной степени зависит от множества факторов. Прежде всего, от того, находится ли возбудитель туберкулеза внеклеточно или внутриклеточно. При внеклеточной локализации микобактерий наиболее эффективны рифампицин, изониазид и стрептомицин, а при внутриклеточной — рифампицин, пиразинамид и изониазид. В активной фазе туберкулезного воспаления локализация возбудителя туберкулеза зависит также от типа воспаления. Преобладание экссудативной тканевой реакции свидетельствует о преимущественно внеклеточной локализации микобактерий туберкулеза. Для пролиферативных воспалительных изменений более свойственна внутриклеточная локализация возбудителя. При активном туберкулезе воспалительная реакция часто носит смешанный характер. Поэтому для лечения оптимальным является сочетание препаратов, действующих на бактерии, расположенные как внеклеточно, так и внутриклеточно. В фазе рассасывания и уплотнения туберкулезного воспаления микобактерии туберкулеза расположены в основном внутриклеточно. В этой ситуации предпочтительнее использовать те препараты, которые обладают высокой внутриклеточной активностью. Часто в организме больного туберкулезом одновременно существуют различные популяции микобактерий, имеющие разную метаболическую активность.
Эти особенности важно предусмотреть при составлении схемы антибактериальной терапии. Целесообразно применять комбинацию противотуберкулезных препаратов, действующих как на быстро, так и на медленно размножающиеся штаммы. С этих позиций наиболее обосновано одновременное использование изониазида, рифампицина и пиразинамида. К этой общепризнанной базисной комбинации подключают другие противотуберкулезные препараты с учетом переносимости антибактериальных препаратов и индивидуальных особенностей ребенка.
Исследования по тактике лечения в различные возрастные периоды показали, что при назначении химиотерапии детям раннего возраста доза антибактериальных препаратов должна быть увеличена в 2 и более раз за счет особенностей соотношения массы тела и роста ребенка при ускоренном обмене веществ. Лечение же подростков приближается к общепринятой у взрослых терапии, однако, быстрое прогрессирование процесса за счет гормональных особенностей пре- и пубертатного периода обосновывает назначение интенсивной терапии уже на первом этапе, независимо от распространенности процесса в момент выявления заболевания [ Лугинова Е.И., 1997; Рачинский С.В., 1987 и др.].
Особенности распространения туберкулезной инфекции у детей в условиях массовой вакцинации вакциной БЦЖ преимущественно лимфогенным путем приводят к поражению в первую очередь лимфатической системы. При этом развитие лимфатической и кровеносной системы легочной ткани в детском возрасте при малом количестве эластической ткани и значительном развитии междольковой рыхлой клетчатки, чрезвычайно богатой кровеносными и лимфатическими сосудами, подтверждает целесообразность использования методов введения препаратов непосредственно в лимфатическую систему [Аксенова В.А., 1988; Бричкова А.Ю., 1995; Овсянкина Е.С. и др., 1999]. Наиболее распространенными являются аэрозольтерапия и лимфотропное введение препаратов.
При аэрозольном методе введения — ультразвуковых ингаляциях (УЗИ) антибактериальных препаратов происходит быстрое всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей. Нами установлено, что концентрация изониазида в крови при комбинированном приеме (внутрь и в УЗИ) достигает максимума через 2 ч (4,7-0,74 мкг/мл) и в 2 раза выше, чем при введении той же дозы только внутрь (2,5-0,32 мкг/мл). Концентрация стрептомицина в дозе 20 тыс. ед. при аэрозольном методе введения у детей и подростков через час достигает максимального уровня и сохраняется более высокой в течение суток по сравнению с внутримышечным введением препарата. Применение УЗИ антибактериальных препаратов позволяет в 2 раза снизить частоту формирования кальцинации в лимфатических узлах при первичных формах туберкулеза и в 2 раза повысить частоту полного рассасывания остаточных изменений на месте поражения (рис. 20-1,20-2).
□ Внутримышечное введение препарата ■ Ультразвуковая ингаляция препарата
Патогенетической обоснованностью отличается непрямое эндолимфатическое введение изониазида (лимфотропная терапия). Препарат водится в икроножную мышцу по специальной методике, при которой достигается поступление лекарственного вещества преимущественно в лимфатическую систему [Бричкова А.Ю., 1995]. Так, развивающийся казеозный воспалительный процесс в лимфатических узлах трудно поддается специфической терапии из-за ограниченного проникновения туда препаратов.
А.Ю.Бричковой установлено, что при введении одной трети общей суточной дозы (15 мг/кг массы ребенка) лимфотропно создаются более высокие концентрации изониазида в крови в первые часы, и обеспечивается постоянно высокий уровень его в течение суток, несмотря на однократный прием суточной дозы препарата (рис. 20-3).
□ Пероральное введение препарата ■ Эндолимфатическое введение препарата
Инактивация изониазида при лимфотропном и пероральном введениях аналогична. Отличительной особенностью распространенных процессов у детей старшего возраста и подростков является преимущественное поражение легочной ткани с выделением микобактерий туберкулеза из мокроты. Результат лечения таких больных во многом зависит от эффективности воздействия противотуберкулезных препаратов на микобактерии. В связи с этим степень чувствительности или устойчивости последних к препаратам имеет важное значение. В последние годы установлено увеличение числа больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий. Эта тенденция отмечена во многих странах, в том числе в России. По данным клиники Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН частота лекарственной устойчивости у впервые выявленных нелеченных больных составляет 50,1%, а среди кратковременно принимающих препараты — 67,3%.(1999). Темпы развития лекарственной устойчивости во многом зависит от режима антибактериальной терапии. Поэтому для лечения впервые выявленного больного подростка следует применять наиболее эффективные препараты. Больший эффект достигается при создании высокой концентрации препарата в крови и тканях.
При выявлении в бактериальной популяции микобактерий, устойчивых к какому-либо противотуберкулезному препарату, его обычно исключают из схемы лечения. Вместо него назначают препарат, к которому микобактерии чувствительны. Исключением являются изониазид, который целесообразно применять, несмотря на выявленную устойчивость: до сих пор не установлено четкой связи между устойчивостью микобактерий туберкулеза к изониазиду в лабораторных условиях и его клинической эффективностью.
Проведенное нами исследование показало возможность использования при поражении легочной ткани химиотерапии в комплексе с методами физиотерапевтического воздействия (индуктотермия и электрофорез тиосульфата натрия), которые способствуют более быстрому проникновению антибактериальных препаратов в ткани. Данные методы физиотерапии достоверно ускоряют нормализацию соотношений между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, что свидетельствует о стимулирующем действии методов физиотерапии на репаративные процессы в организме больного ребенка, что наиболее важно при устойчивых формах туберкулеза [Иорамашвили Н.Г., 1995].
Осложняющим моментом противотуберкулезной лекарственной терапии являются также побочные реакции. К сожалению, они могут возникать при использовании всех известных противотуберкулезных препаратов. Частота побочных эффектов при рациональном использованиипротивотуберкулезных препаратов по данным различных авторов составляет в среднем 10-25% [Аксенова В.А., 1991; Соколова Г.Б., 2000 и др.].
Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулезными препаратами имеют аллергический или токсический характер. Разграничить их иногда практически невозможно, так как часто они являются токсико-аллергическими. Побочные реакции аллергического происхождения имеют однотипные клинические проявления, независимо от химической природы противотуберкулезного препарата. Чаще всего они проявляются кожной сыпью и изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерна эозинофилия. Побочные реакции токсического происхождения в известной степени органоспецифичны, поскольку они определяются фармакологическими свойствами применяемых противотуберкулезных препаратов. В отличие от аллергических побочных реакций клинические проявления токсических реакций в значительной степени зависят также от исходного, функционального состояния органов (табл. 20-2).
Таблица 20-2
Побочные реакции при применении противотуберкулезных средств
| Препарат | Побочные эффекты |
| ИЗОНИАЗИД
фттивазид метазид |
|
| рифампицид
рифабутин |
|
| стрептомицин
канамицин |
|
| пиразинамид |
|
| протионамид
атионамид |
|
| зтаибутол |
|
| ПАСК |
|
Выраженность побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от множества факторов. Наиболее важными являются вирусные поражения печени у детей (вирусные гепатиты), что требует индивидуализированного подбора антибактериальной терапии. Изучение состояния печени и гормонального статуса у детей при туберкулезе показало, что патологию печени имеют 32%, латентный сахарный диабет — 21,3% больных. Поэтому при лечении детей с гепатитом в анамнезе или при носительстве HBs-антигена и нарушениях углеводного обмена следует исключать препараты с гепатотоксичным эффектом [Лебедева Л.В., 1991; Платова Е.В., 1992; Таджидинова М.Г., 1996].
Таким образом, в настоящее время в вопросах выбора методик химиотерапии туберкулеза у детей и подростков проведен достаточно широкий диапазон научных исследований, позволяющих обосновывать различные режимы лечения. Антибактериальная терапия с момента открытия и введения в клиническую практику противотуберкулезных препаратов прочно заняла ведущее место в лечении больных туберкулезом. За 40 лет антибактериальной терапии арсенал туберкулостатических препаратов пополнился многими высокоактивными антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Это позволяет применять различные их комбинации с учетом формы и тяжести болезни, возраста больного, этапа лечения и переносимости препаратов, что значительно расширяет возможности антибактериальной терапии туберкулеза.
Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее ее начало, длительность и непрерывность, применение комбинаций туберкулостатических препаратов на фоне симптоматической терапии.
Лечение активных форм локального туберкулеза в России принято начинать в стационарных условиях, где имеется возможность наряду с организацией правильного режима и проведением специфического лечения использовать различные виды симптоматической, патогенетической терапии, выявить переносимость противотуберкулезных препаратов, предупредить или устранить побочное их влияние, проследить динамику и особенности течения туберкулезного процесса у каждого больного. При формировании выраженных остаточных изменений в виде туберкулем, крупных кальцинированных лимфатических узлов через 6-8 мес. использования терапевтических средств, ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.
Суммацией всех исследований явились протоколы лечения детей и подростков, подготовленные специалистами и представленные в методических рекомендациях М3 РФ (1991,1997) и приказе М3 РФ №33 (1998). В основе протоколов лечения лежат схемы антибактериальной терапии детей и подростков с учетом возраста ребенка, формы туберкулеза, распространенности процесса и устойчивости микобактерий туберкулеза, как у ребенка, так и у лиц из контакта с больным (табл. 20-3 и 20-4).
| Клинические | 1 этап лечения | 2 этап лечения | ||
| формы заболевания | Место терапии | Срок и виды терапии | Место терапии | Сроки и виды терапии |
| Малые формы | Санаторий | 4 недели | Санаторий | 8 недель |
| туберкулеза | Амбулаторно | HRS | Амбулаторно | HZ |
| HZS | НЕ | |||
| Неосложненные формы первичного туберкулеза | Стационар | 8 недель | Санаторий | 8 недель |
| Амбулаторно | HRS | Амбулаторно | HRZ | |
| HZS | HZE | |||
| Осложненные формы первичного туберкулеза | Стационар | 8 недель | Стационар | 8 недель |
| HRSZ | HZR | |||
| HRS | ||||
| HZS | ||||
Н — изониэзид, Z — пиразинамид, R — рифампицин, S — стрептомицин, Е — этамбутол; Фаза продолжения лечения индивидуальна
Таблица 20-4
| Клинические формы заболевания | 1 этап | лечения | 2 этап лечения | |
| Место терапии | Срок и виды терапии | Место терапии | Сроки и виды терапии | |
| Ограниченные процессы без бактериовыделения и деструкции | Дневной стационар Стационар Амбулаторно | 8 недель HRS HZS | Дневной стационар Амбулаторно | 8 недель HRZ HZE |
| Ограниченные
деструктивные процессы (до 2-х сегментов). Распространенные без БК и деструкции |
Стационар
Дневной стационар |
8 недель
HRS HZS |
Дневной
стационар Санаторий Амбулаторно |
8 недель
HRS HZS |
| Распространенные с БК (+), деструкцией. Казеозная пневмония | Стационар | 8 недель
HRSZ HRS HZS |
Стационар | 8 недель
HRSZ HRS HZS |
Н — изониазид, Z- пиразинамид, R — рифампицин, S — стрептомицин, Е- этамбутол; Фаза продолжения лечения индивидуальна
Критерием эффективности лечения больных туберкулезом детей и подростков и показателем излечения туберкулезного процесса являются общесоматические и рентгенологические показатели:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженном органе;
- регрессия рентгенологически определяемых проявлений туберкулезного воспаления или формирование минимальных остаточных изменений;
- восстановление функциональных возможностей больного ребенка.
Из всего изложенного следует, что лечение туберкулеза у детей и подростков в современных условиях значительно отличается от общепринятых в прежние годы принципов терапии и требует индивидуализированного подхода к назначению препаратов в зависимости от возраста, распространенности процесса и наличия устойчивости микобактерий туберкулеза у больного. Комплексный подход к лечению туберкулеза у детей и подростков позволяет в большинстве случаев добиться положительных результатов.
Литература
- Аксенова В.А. Осложненные формы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. — Дисс…канд.мед.наук. — М. — 1988.
- Аксенова В.А., Елуфимова Е.И., Лечение детей и подростков, больных туберкулезом.//Проблемы туберкулеза. — М. — 2001. — №1. — С. 12 14.
- Бричкова А.Ю. Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении детей е первичными формами туберкулеза органов дыхания. — Дисс…канд.мед.наук. — М. — 1995.
- Иорамашвили Н.Г. Применение физиотерапии в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. — Дисс… канд. мед. наук. — М,- 1995. Лебедева Л.В., Аксенова В.А., Олянишин В.Н., Платова Е.Б. и др., (метод, рекоменд.). Лечение туберкулеза у детей и подростков. — М. — 1991. — С. 26.
- Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулезом. Приказ М3 РФ. — М. — 1998. — №33. — С. 109.
- Платова Е.Б. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков при поражениях печени вирусной и токсической этиологии (клинико-радиоиммунологическое исследование). — Дисс… канд. мед. наук. — М. — 1990.
- Сенькина Т.С. Туберкулез периферических лимфатических узлов у детей и подростков (клиника и современные методы лечения). — Дисс… канд. мед. наук. М. -1996.
- Соколова Г. Б. Новые технологии химиотерапии туберкулезной инфекции (пособие для врачей). — М. — 2000. — С. 19.
- Таджидинова М.Г. Коррекция скрытых нарушений углеводного обмена у детей, инфицированных и больных туберкулезом в санаторных условиях. — Дисс…канд. ме-д.наук. — М. — 1997.
- Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких — история и современность. // Проблемы туберкулеза. — 1996. №3. — С. 2-6.
- Чуканов В.И., Кузьмина Н.В. и др. Особенности течения туберкулеза и эффективность его лечения у больных с полирезистентностью микобактерий к химиопрепаратам. // Сб. ЦНИИТ. — М. — 1996. — С. 67-68.
- Шилова М.В. Туберкулез в Российской федерации в 1998 г. — Инф письмо. — М. -1999.-С. 21.