Мукорегуляторы, восстанавливая секреторную функцию бокаловидных клеток, нормализуют реологические параметры секрета, положительно влияют на мукоцилиарный транспорт, нормализуют структуру дыхательного эпителия.
Среди препаратов этой группы наиболее широко известны лекарственные средства на основе карбоцистеина (табл.7-5). Основной механизм действия карбоцистеина заключается в нормализации соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов посредством активации си-алилтрансферазы, ингибирования нейраминидазы, ферментов, способствующих переносу углеводных остатков на белковую основу муцинов.
Восстановление физиологического количества кислых и нейтральных муцинов в секрете влечет за собой нормализацию основных реологических параметров: вязкости и эластичности, ускорение мукоцилиарного транспорта и более быстрое купирование воспаления. Последнее достигается тем, что карбоцистеин обладает противовоспалительной активностью как прямой (кинин-ингибирующая активность сиаломуцинов), так и непрямой (улучшение капиллярной перфузии — микроциркуляции). Кроме того, у больных, получающих карбоцистеин, увеличивается концентрация секреторного IgA. Однако, карбоцистеин мало эффективен при аэрозольном применении. Следует также учитывать возможность негативного воздействия карбоцистеина на слизистую оболочку желудка вследствие его высокой кислотности (рН=3,0) [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000].
Флуифорт — лизиновая соль карбоцистеина, — является новейшей разработкой в области мукоактивных средств. Соединение карбоцистеина с лизином при неизменной клинической мукорегулирующей эффективности обеспечивает лучшее всасывание действующего вещества и не раздражает слизистую желудка [Чучалин А.Г., Абросимов В.И., 2000].
Лизиновая соль карбоцистеина характеризуется быстрым фармакодинамическим действием. Нормализация реологических параметров и биохимического состава секрета происходит чаще всего в первые дни лечения. Быстрота воздействия позволяет использовать этот мукорегулятор при острых формах воспалительных заболеваний респираторного тракта для максимального ограничения или предотвращения секреторных нарушений, а его хорошая переносимость делает возможным длительное лечение, что очень важно при хронической патологии. Хорошая переносимость лизиновой соли карбоцистеина (Флуифорта) позволяет назначать её один раз в сутки и делает возможным и безопасным длительное лечение, что очень важно при хронической патологии.
Отмечается так называемый эффект “последействия”. Нормализация вязкости и эластичности секрета и мукоцилиарного транспорта сохраняется в течение 8-13 дней после окончания 4-дневного курса лечения флуифортом [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. В связи с этим при хронических бронхолегочных заболеваниях рекомендуется длительный прием флуифорта по 4 дня с перерывами в 8 дней [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999]. При острой воспалительной патологии курс лечения обычно составляет 5-6 дней.
Как и для карбоцистеина, для лизиновой соли карбоцистеина характерен синергизм с антибиотиками. Так, при комбинированной терапии антибиотик+флуифорт отмечается повышение накопления антибактериального препарата в тканях и секрете респираторного тракта, значительно увеличивается процент эрадикации бактерий и процент выздоровления.
Флуифорт разработан фирмой “Pharma Riace” (Великобритания) и выпускается в Италии (фирма “Dompe Farmaceutici”) в виде 9% сиропа (90 мг/1 мл) и гранулята (2,7 г в пакетике). Назначают препарат в следующих дозах: детям старше 12 лет — по 1 пакетику в день, детям от 5 до 12 лет — по 1/2 пакетика 1 раз в день, детям до 5 лет — по 2,5 мл сиропа 2-3 раза в день [Энциклопедия лекарств, 2000]. Гранулят не содержит сахара, в связи с чем его могут принимать больные сахарным диабетом.
Традиционные отхаркивающие средства продолжают широко использоваться в педиатрической практике и не потеряли своего значения до настоящего времени. Наиболее многочисленны отхаркивающие препараты рефлекторного действия, включающие вещества, как правило растительного происхождения. Механизм их действия заключается в активации гастро-пульмонального мукокинетического рефлекса [Белоусов Ю.Б., Омель-яновский В.В., 1996; Замотаев И.П., 1993; Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000; Машковский М.Д., 1993]. При этом слабое возбуждение рвотного центра сопровождается усилением перистальтики бронхиальной мускулатуры, работы мерцательного эпителия, секреции бронхиальных желез. Уменьшаются вязкость, липкость мокроты и улучшается эскалаторная функция мерцательного эпителия.
Традиционными для этой группы являются растительные источники эметинов, сапонинов и эфирных масел. В их ряду корни ипекакуаны, истода, солодки, алтея, синюхи, девясила, трава термопсиса, чабреца, мяты, листья подорожника, эвкалипта, мать-и-мачехи, фиалки трехцветной, багульника, душицы, плоды аниса, почки сосны и ряд других средств [Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996; Машковский М.Д., 1993; Замотаев И.П., 1993].
Рекомендуется частый прием этих препаратов в небольших дозах (через каждые 2-4 ч) в комбинации с обильным питьем. Ряд препаратов рефлекторного действия частично оказывают также резорбтивный эффект: содержащиеся в них эфирные масла выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии. Весьма эффективно их сочетание с секретолитиками и мукорегуляторами. Их следует с осторожностью применять у больных с аллергической гиперчувствительностью к пыльце растений, а также у детей первых месяцев жизни с поражением ЦНС. У последних усиление рвотного рефлекса под действием этих препаратов может стать причиной аспирации и асфиксии [Самсыгина Г.А., 1999]. Следует выделить наиболее популярные в отечественной практике средства, описанные в ряде изданий [Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996; Машковский М.Д., 1993]. Приводим их описания.
Корень алтея (RadixAlthaeae). Он содержит около 25-30% растительной слизи и помимо отхаркивающего оказывает противовоспалительное действие вследствие обволакивания слизистой оболочки. Применяют его при острых воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей в виде настоя (из 6 г на 200 мл) по 1 чайной, десертной или столовой ложке (в зависимости от возраста) 5-6 раз в день за 1ч до еды. Входит в состав грудных чаев, а также в состав известной сухой микстуры от кашля для детей (Mixtura sicca contra tussim pro infantibus) в комбинации с нашатырно-анисовыми каплями, гидрокарбонатом и бензоатом натрия, экстрактом корня солодки.
Мукалтин (Mucaltinum) — смесь полисахаридов, получаемая из травы алтея лекарственного. Выпускается в виде легко растворимых таблеток по 0,05 г препарата в комбинации с гидрокарбонатом натрия. Эффективен как при острых, так и при хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких (трахеиты, бронхиты, пневмонии и др.). Мукалтин назначают внутрь перед едой в возрастных дозировках 3-4 раза в день. Длительность лечения составляет в среднем от 7 до 14 дней [Энциклопедия лекарств, 2000; Машковский М.Д., 1993].
Экстракт корня солодки (Extr.Glycyrrhizae) содержит ряд гликозидов (ликуразид, глицирризиновую кислоту, ликвиритозид, карбеноксолон) с многообразной направленностью действия. Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительными, ликвиритозид -спазмолитическими свойствами, ликуразид — противовоспалительной и спазмолитической активностью. Препаратам корня солодки присуще иммуномодулирующее и стимулирующее функцию коры надпочечников действие.
Эфирные масла (анисовое, эвкалиптовое, чабреца, терпентинное и другие) — это летучие, липоидорастворимые и поверхностно-активные вещества. Наряду с селективным действием на секрецию серозных клеток и стимуляцией выделения жидкого бронхиального секрета обеспечивают растворение слизи, понижение вязкости мокроты, улучшение мукоцилиарной активности. Запах эфирных масел возбуждает дыхание, углубляя и учащая его. Известно и их антибактериальное действие. Часто используются в виде ингаляций. В малых дозах эфирные масла гиперемируют слизистые оболочки и повышают секрецию бронхов, а в более высокой концентрации вызывают сужение кровеносных сосудов и уменьшение секреции как при ингаляции, так и при применении внутрь. Выпускаемое в комбинации с гидрокарбонатом натрия малотоксичное производное терпентинного масла широко известно под названием отхаркивающего препарата для приема внутрь — терпингидрата (Terpinum hydratum) [Энциклопедия лекарств,2000; Замотаев И.П., 1993].
Грудные сборы включают различные комбинации растительных средств с отхаркивающим действием: N1 — включает алтей, душицу, мать-и-мачеху; N2 — подорожник, мать-и-мачеху, солодку; N3 — шалфей, анис, почки сосны, алтей, солодку, фенхель [Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996].
Особое место в ряду растительных средств занимает Гвайфенезин, являющийся сложным глицериновым эфиром гвиакола. Его отхаркивающий эффект заключается в повышении эффективности кашлевого рефлекса и улучшении колебаний ресничек мерцательного эпителия. Кроме того, гвайфенезин (туссин) имеет способность увеличивать водный компонент в бронхиальном секрете, то есть проявляет разжижающий эффект. Из-за этого свойства гвайфенезин противопоказан при влажном кашле с обильно отделяемой мокротой. Гвайфенезин входит в состав целого ряда комбинированных средств (табл.7-6). Детям 6-12 лет гвайфенезин назначают в дозах: по 100-200 мг, 2-6 лет — по 50-100 мг каждые 4 ч [Энциклопедия лекарств, 2000].