Таким образом, итогом любого ирритативного, инфекционного либо аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов является изменение количества и реологических свойств мокроты, нарушение дренажной функции бронхов.
При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться различным образом, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту и выбора с учетом особенностей секреторных нарушений того или иного лекарственного препарата, способного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам секрет.
Так, в начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося сухим кашлем, показаны препараты, стимулирующие секрецию. При непродуктивном влажном кашле — препараты, разжижающие мокроту, а при появлении продуктивного влажного кашля — мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета. Подбор мукорегуляторов особенно важен в терапии заболеваний нижних дыхательных путей у детей первых пяти лет жизни, так как повышенная вязкость мокроты является при этом одним из основных патогенетических факторов [Самсыгина Г.А., 1999].
В настоящее время известно множество препаратов, воздействующих на мокроту, успешно применяемых при различных острых и хронических заболеваниях органов дыхания. Исходя из практического смысла все воздействующие на мокроту препараты мы сочли целесообразным классифицировать следующим образом (табл. 7-1).
| I.Мукоактивные препараты | Прямого действия (муколитики) | Тиолики |
| Протеолитические ферменты | ||
| Непрямого действия | Секретолитики | |
| Мукорегуляторы | ||
| II.Традиционные отхаркивающие средства | Рефлекторного действия | |
| Бронхорроики | ||
| Мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез | ||
| III.Комбинированные препараты | ||
| IV. Другие средства | ||
- Мукоактивные препараты, изменяющие свойства гель-слоя мокроты. Среди них можно выделить препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолики и протеолитические ферменты) и непрямого действия. Среди последних — секретолитики и мукорегуляторы.
- Традиционные, собственно отхаркивающие средства, т.е. лекарственные вещества, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. Среди них можно выделить препараты рефлекторного действия, бронхорроики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез.
- Комбинированные препараты из средств различных групп.
- Другие препараты, сопутствующим эффектом которых является определенное мукорегулирующее действие.
Мукоактивные препараты.
Высокой эффективностью среди муколитиков выделяются тиолики — производные цистеина со свободной тиоловой группой [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. Механизм действия препаратов основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH группы. При этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, а мокрота менее вязкой. Препараты оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое действие, стимулируют выработку сурфактанта. В то же время следует учесть, что действие этих муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета и, следовательно, они могут сделать секрет излишне жидким. Следствием этого является нарушение мукоцилиарного транспорта (в избыточно жидкой среде он не эффективен) и возникает опасность бронхорреи, которая, особенно у детей раннего возраста, может привести к аспирации [Самсыгина Г.А., 1999; Замотаев И.П., 1993; Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Орлова А.В., Гембицкая Т.Е., 1999]. Таким образом, муколитики могут быть применены только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты и противопоказаны при снижении этих параметров.
Основными препаратами этой группы являются Ацетилцистеин (ACC, Acetylcysteinum) (табл.7-2) и его тиоловое производное — Мистарбон (Месна). Последнее используется в пульмонологии в основном в качестве местных инсуфляций, оно не имеет свойственного для ацетилцистеина неприятного запаха, а раствор его имеет нейтральную pH [Таточенко В.К., 2000]. После приема внутрь ацетилцистеина антибиотики следует принимать не менее чем через 2 часа. Лечение следует начинать с небольших доз, так как эффект больших — бывает непредсказуем и может привести к выраженной гиперсекреции [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. Не следует забывать о возможности ацетилцистеина вызывать бронхоспазм [Машковский М.Д., 1993]. Возможность применения в виде аэрозолей обусловливает высокую эффективность применения современных муколитиков, в частности при муковисцидозе (см. главу 9).
Популярные ранее протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин, фибринолизин) в ингаляциях сейчас не применяются в пульмонологической клинике, т.к. они могут способствовать развитию фиброзных изменений в легких. При муковисцидозе применяют препараты дезоксирибонуклеазы (дорназы) — Пульмозим [Таточенко В.К., 2000].
К секретолитическим мукоактивным препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее популярными являются Бромгексин (Bromhexinum) и Амброксол (Лазольван) (табл.7-3, 7-4). Эти препараты снижают адгезию секрета, обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. При применении в течении недели бромгексин снижает вязкость мокроты в 50 раз по сравнению с исходным уровнем [Замотаев И.П., 1993]. Важной особенностью препаратов, особенно амброксола, является их способность увеличивать синтез легочного сурфактанта, что является фактором, опосредованно повышающим мукоцилиарный транспорт. Препараты оказывают отчетливый секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффекты. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема [Самсыгина Г.А., 1999].
Амброксол (Лазольван) — является биологически активным метаболитом бромгексина, в связи с чем более эффективен, дает более быстрый и выраженный отхаркивающий эффект [Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000]. Восстанавливает нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активизирует гидролизующие ферменты и усиливает высвобождение лизосом из слизеобразующих клеток. Усиливает движения ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный клиренс, успокаивает кашель. При сочетанном применении с антибиотиками лазольван усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Лазольван применяют как внутрь, так и ингаляционно (через небулайзер). Особенно эффективно сочетанное применение.
К мукорегуляторам относят препараты, регулирующие выработку секрета железистыми клетками. В отличие от секретолитических препаратов, местом приложения которых является патологический секрет, мукорегуляторы действуют непосредственно на железистую клетку, нормализуя ее секреторную функцию независимо от исходного патологического состояния [Делягин В.М., Быстрова Н.Ю., 1999; Чучалин А.Г., Абросимов В.И., 2000; Игнатьева Е.П. и соавт. 1998].