Аппендицит (appendicitis) — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, протекающее в острой и хронической форме.

Острый аппендицит (appendicitis acuta)

Этиопатогенез острого аппендицита. Специфического возбудителя, вызывающего острый воспалительный процесс в червеобразном отростке, нет. При аппендиците обычно высеваются: кишечная палочка, энтерококк, возбудители гноеродной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции, а также другая микрофлора.

Согласно инфекционной теории L.Aschoff, поддерживаемой В.И.Колесовым, воспалительный процесс в червеобразном отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с «первичного аффекта», где возникает эрозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Возникновение и распространение инфекта обусловлено всасыванием токсических продуктов через лимфатические щели. Иногда первично поражается сразу несколько крипт. При их слиянии образуется флегмона стенки отростка. В последующем развивается ее некроз, который может завершиться перфорацией.

G.Ricker выдвинул нервно-сосудистую теорию возникновения острого аппендицита, которую в последующем развил А.В.Русаков. По этой теории аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке червеобразного отростка, вызванного дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.

Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм сосудов), мышечным спазмом и венозным стазом. В первый момент в стенке отростка никаких структурных изменений обычно не бывает. Затем на фоне венозного стаза развивается отек стенки и в пределах сосудистого сегмента может возникнуть тромбоз и инфаркт.

Развивающийся отек стенки червеобразного отростка приводит к сужению его просвета, что способствует застою содержимого и увеличению давления в нем. Под действием повышенного давления отечная слизистая оболочка отростка подвергается деструкции, открывая ворота микрофлоре, содержащейся в просвете отростка, что вызывает развитие в нем гнойного процесса. Согласно этой теории заболевание червеобразного отростка может протекать в виде двух самостоятельных форм:

1. простой, без воспалительных изменений (аппендикулярная колика);
2. деструктивной, без последовательного перехода от поверхностного воспаления к глубокому, от серозного — к гнойному и некротическому.

Общая картина патогенеза острого аппендицита представлена на схеме 2. В последнее время острый аппендицит рассматривается как неспецифическое заболевание (нередко с гнойно-флегмонозной формой воспаления), развитию которого в качестве основного фактора способствует изменение реактивности организма под влиянием различных факторов (перенесенные заболевания, изменение условий питания). Анатомические особенности строения отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения воспаления в нем и при отсутствующей реакции организма определяют характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических инфекций желудочно-кишечного тракта.

Патогенез острого аппендицита

Патологическая анатомия острого аппендицита. В интересах практики принято различать следующие формы острого аппендицита: простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный. При этом не надо забывать слова Г.В.Шора: «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка». Простой, или поверхностный, аппендицит (appendicitis simplex) характеризуется малыми изменениями в червеобразном отростке. Последний бывает лишь слегка отечным с инъецированными сосудами серозной оболочки.

Микроскопически в дистальной части червеобразного отростка выявляется один, иногда два-три первичных аффекта (по Ашоффу — инфекта). расположенных в глубине крипты. В интрамуральном нервном аппарате обнаруживается повышенная аргентофилия цитоплазмы нейронов, эксцентричное расположение ядра и появление варикозных утолщений по ходу нервных волокон.

Флегмонозный аппендицит (appendicitis phlegmonosa).

Макроскопически отросток увеличен, в дистальной части утолщен, напряжен, его серозная оболочка резко гиперсмирована, местами покрыта фибринозно-гнойным налетом. В просвете отростка обнаруживается серозно-гнойное отделяемое, иногда гной (эмпиема отростка). Брыжейка отростка отечна и полнокровна.

Микроскопически лейкоцитарный инфильтрат распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки отростка. Сосуды се расширены со стазами и тромбами. В стенке отростка в связи с ее гнойным расплавлением может образоваться абсцесс (апостематозный аппендицит) или развивается обширное изъязвление слизистой оболочки (флегмонозноязвенный аппендицит). В нервном аппарате отростка отмечается ослабление окраски нейронов.

Флегмонозный аппендицит может осложниться перфорацией стенки отростка в связи с воспалительным тромбозом её сосудов и лимфангоитом или с развитием её некроза. Гангренозный аппендицит (appendicitis gangrenosa). Макроскопически пораженный сегмент отростка имеет грязно-зеленый цвет с серым оттенком, иногда отросток весь почти черного цвета. Он имеет дряблую консистенцию, легко рвется, на его стенке часто видны перфорационные отверстия.

При микроскопии выявляется некроз стенки отростка, в окружности которого выражены (при вторичном) или отсутствуют (при первичном, сосудистом) флегмонозные изменения, которые, как правило, распространяются на все слои стенки отростка. Вокруг очага некроза обнаруживаются кровоизлияния, отек, стаз, лейкоцитарная инфильтрация. Изменения в нервном аппарате резко выражены: нейроны теряют способность окрашиваться, наблюдается зернистый распад нервных волокон.

Прободной аппендицит (appendicitis perforativa) является результатом гнойного расплавления или гангрены стенки червеобразного отростка. При прободении отросток по внешнему виду не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме того что на его стенке обнаруживается различных размеров перфоративное отверстие. Это отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжейке отростка, и может находиться в любом отделе его.

Прилежащие к червеобразному отростку кишечные петли, сальник, брыжейка кишечника, жировые подвески обычно имеют признаки острого воспаления различной степени выраженности. При микроскопическом исследовании в отростке выявляются такие же изменения, как при флегмонозном или гангренозном аппендиците. В брыжейке отростка обнаруживаются явления мезентериита, а в более тяжелых случаях — участки некроза и тромбоза сосудов.

Если защитные силы организма достаточно активны и разлитой перитонит не развивается сразу, то через некоторое время (обычно 3-4 дня) вокруг червеобразного отростка образуется защитный вал, представляющий собой воспалительный инфильтрат, в центре которого располагается сам отросток.

Классификация острого аппендицита.

Учитывая, что морфологические изменения в стенке червеобразного отростка при остром воспалении во многом определяют клиническую картину заболевания, являются причиной развития тяжелых осложнений аппендицита и во многом сказываются на исходе лечения больного, предлагается следующая классификация острого аппендицита (схема 3).

Для аппендикулярной колики характерно отсутствие морфологических изменений в стенке червеобразного отростка и исчезновение симптомов заболевания после удаления червеобразного отростка.

Простому поверхностному аппендициту, как правило, свойственна картина локального воспаления в правой подвздошной области без распространения воспалительного процесса на соседние органы и брюшину. Деструктивным изменениям в стенке червеобразного отростка соответствует обычно и более тяжелая клиническая картина заболевания с более выраженными местными симптомами болезни.

Клиническая картина заболевания находится в прямой зависимости от состояния целостности стенки червеобразного отростка и от того, насколько защитные силы организма смогут противостоять развивающейся инфекции в брюшной полости и отграничить последнюю от распространения воспалительного процесса. При этом в правой подвздошной области образуется аппендикулярный инфильтрат или аппендикулярный абсцесс с вовлечением в патологический процесс и стенки слепой кишки.

При отсутствии заградительного вала вокруг воспаленного червеобразного отростка нарушение целостности стенки червеобразного отростка приводит к развитию картины разлитого перитонита. В случаях, когда клиническая картина заболевания до операции указывает на выраженную деструкцию в стенке червеобразного отростка, а данные операционной ситуации таковых не выявляют, хирург должен искать причину, которая определяла клиническую картину заболевания до операции.