Клиника и основные симптомы острого аппендицита.
В основе клинической картины острого аппендицита лежит развитие воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка и ответная реакция тканей организма на это воспаление. Острое воспаление в червеобразном отростке проявляется болью, нарушением функции желудочно-кишечного тракта и температурной реакцией. При этом каждой форме острого воспаления в червеобразном отростке соответствует своя клиническая картина.
Острый аппендицит обычно начинается внезапно, среди полного здоровья. Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу, является появление боли в животе. Главной особенностью боли, характерной для острого аппендицита, считается ее локализация в правой подвздошной области. Тем не менее, нередко встречаются случаи, когда больной сначала ощущает боль по всему животу или она первоначально локализуется в эпигастральной области. Но где бы ни появлялась боль в начале болезни, она в конечном ее периоде переходит в правую подвздошную область (симптом Kocher).
Вторым характерным признаком боли при остром аппендиците является ее постоянство. Она остается до тех пор, пока сохраняется воспалительный процесс и сохраняется чувствительность нервных окончаний в стенке червеобразного отростка. При стихании воспалительного процесса или разрушении нервных окончаний боль стихает. В последнем случае стихание болевого симптома может быть причиной ошибки диагноза и выбора неверной тактики лечения больного.
Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при остром аппендиците проявляется развитием диспепсических расстройств. Эти расстройства непостоянны и могут быть выражены такими симптомами, как тошнота, рвота, нарушение функции кишечника (появление жидкого стула). Как правило, эти симптомы возникают в начале болезни. Наличие их в более позднем периоде заболевания говорит о развитии осложнений острого аппендицита.
Что касается температурной реакции на воспалительный процесс в червеобразном отростке, то она находится в прямой зависимости от степени его развития и от возникновения интоксикации организма больного. В самом начале заболевания температура тела больного может быть нормальной или слегка повышаться (до 37,2-37,5°С). При деструктивных формах аппендицита температура тела может повышаться до 39°С и более.
Общее состояние больного при остром аппендиците также соответствует форме воспалительного процесса. Оно может быть как удовлетворительным, так и достаточно тяжелым, когда возникают серьезные осложнения болезни. При остром аппендиците возможно учащение сердечных сокращений, которое в тяжелых случаях может сопровождаться ухудшением функции сердечно-сосудистой системы.
Общие признаки острого воспалительного процесса в червеобразном отростке проявляются изменением количества лейкоцитов в периферической крови. Однако эти изменения обычно выражены при деструктивных формах воспаления.
Боли в животе, повышение температуры тела больного, изменение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме больного, а появление диспепсических расстройств дает основание думать о локализации воспалительного процесса в системе органов пищеварения. Для уточнения локализации очага воспаления хирург должен тщательно обследовать живот больного.
Осмотр живота больного с острым аппендицитом, как правило, не выявляет никаких отклонений от нормы. Форма и размеры его не изменены, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Лишь в случаях развития перитонита отмечается отставание в движении правой половины брюшной стенки.
Обследуя живот больного, можно выявить симптом Кушнеренко — появление или усиление болей в правой подвздошной области при покашливании. Этот симптом встречается у 80,3% больных с острым аппендицитом и обусловлен тем, что очаг воспаления в червеобразном отростке оказывается под действием повышающегося при кашле внутрибрюшного давления.
Обследование живота больного надо начинать с перкуссии брюшной стенки. Как показали наши наблюдения, у 93% больных с острым аппендицитом при перкуссии брюшной стенки боль в правой подвздошной области усиливается или появляется, если в момент осмотра больного она им не ощущается (симптом Раздольского).
Важным методом исследования живота является его пальпация. Ее необходимо начинать с левой подвздошной области и проводить по ходу толстого кишечника в направлении слепой кишки. Нежная поверхностная пальпация живота позволит выявить симптом мышечной защиты в зоне локализации воспалительного процесса. При остром аппендиците мышечная защита определяется в правой подвздошной области. Глубокая пальпация живота больного с острым аппендицитом выявляет наличие локальной болезненности в правой подвздошной области (симптом Mondor). Этот симптом встречается у 100% больных с острым аппендицитом, независимо от формы воспалительного процесса в червеобразном отростке.
Локализацию воспалительного процесса в области купола слепой кишки позволяют установить следующие симптомы.
Симптом Rovsing — появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании пальцами на левую подвздошную область. Суть данного симптома заключается в том, что в момент надавливания на сигмовидную кишку содержимое толстого кишечника смещается в сторону слепой кишки и оказывает механическое воздействие на очаг воспаления. По нашим данным, этот симптом возникает у 78,8% больных с острым аппендицитом и характерен для деструктивных форм воспаления.
Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного на левый бок. Механизм возникновения этого симптома связан со смещением подвижного илеоцекального угла вместе с воспаленным червеобразным отростком и его брыжейкой. Данный симптом выявляется в 55,7% случаев острого аппендицита.
Выявлению воспалительного процесса в правой подвздошной области способствует симптом Воскресенского (симптом скольжения) — рука хирурга скользит по правой половине брюшной стенки от области правого подреберья к правой подвздошной области. При этом отмечается появление или усиление болей в области слепой кишки. Этот симптом удается обнаружить у 56% больных с острым аппендицитом.
Для выявления острого воспалительного процесса в червеобразном отростке в большинстве случаев нет надобности пользоваться всеми перечисленными симптомами, тем более что частота их возникновения различна. Наибольшее значение в клинической практике имеют симптомы Mondor, Кушнеренко, Раздольского и Rovsing.
Клиническая картина при остром аппендиците зависит от ряда факторов (схема 4).
Схема 4. Факторы, определяющие клиническую картину острого аппендицита
Как видно на схеме 4, клиническая картина острого аппендицита зависит от характера воспалительного процесса (морфологических изменений) в червеобразном отростке. Клиническая практика показывает, что чем больше тканей червеобразного отростка вовлекается в воспалительный процесс, тем более выражен болевой симптом, тем больше симптомов, выявляющих наличие воспалительного процесса в области слепой кишки, удается обнаружить при обследовании брюшной полости.
На клиническую картину острого аппендицита оказывает влияние и место расположения червеобразного отростка относительно слепой кишки и самой брюшной полости. Особенно трудно диагностировать острый аппендицит, когда червеобразный отросток расположен ретроцекально (рис. 18) или когда он смещен в полость малого таза. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при расположении купола слепой кишки в подпеченочном пространстве или в левой подвздошной области.
Рис. 18. Схематическое изображение вариантов взаимоотношения между брюшиной, слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой, червеобразным отростком и почкой: а — слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон; б — задняя поверхность слепой и восходящей кишки лишена брюшины: в — червеобразный отросток лежит ретроцскально и сзади покрыт брюшиной; г — ретроцекальное и ретроградное расположение червеобразного отростка
Острый воспалительный процесс в червеобразном отростке при его ретроцекальном расположении часто симулирует наличие патологического процесса в мочевыводящей системе справа. В пользу воспалительного процесса в ретроцекально расположенном червеобразном отростке говорит положительный симптом Соре. Для выявления этого симптома необходимо согнуть правую ногу лежащего на спине больного в коленном и тазобедренном суставах и выполнить вращательное движение ноги по оси бедра. Появление болей в правой подвздошной области говорит в пользу острого аппендицита.
Переход воспалительного процесса с червеобразного отростка на забрюшинную клетчатку нередко заставляет больного лежать в вынужденном положении с согнутой в тазобедренном суставе правой ногой, что обусловлено напряжением правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка разогнуть ногу вызывает появление сильных болей в правой нижней половине живота и в правой поясничной области.
Расположение воспаленного червеобразного отростка в полости малого таза симулирует воспалительный процесс в правых придатках матки, а при его расположении в подпеченочном пространстве — воспалительный процесс в желчном пузыре.
Изменению расположения червеобразного отростка способствует и увеличение матки при беременности. Во второй половине беременности происходит смещение купола слепой кишки вверх, что обусловливает перемещение болей из правой подвздошной области в область правого подреберья. Увеличенная матка растягивает мышцы передней брюшной стенки, что нивелирует симптом мышечной защиты и смазывает выраженность симптома Щеткина — Blumberg. Тщательное изучение анамнеза заболевания и обследование больного позволяет провести дифференциальный диагноз и своевременно диагностировать острый аппендицит.
Клиническая картина острого аппендицита зависит и от возраста больного. Известно, что у детей слепая кишка подвижна, а воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается более активно, и уже в первые часы заболевания в стенке его появляются очаги деструкции. У лиц пожилого возраста симптомы аппендицита выражены менее остро, чаще сопровождаются задержкой стула, что заставляет думать о колите. Поэтому у лиц пожилого возраста следует более тщательно изучать анамнез заболевания и проводить обследование больного.