Клиническая картина острого аппендицита значительно изменяется при возникновении осложнений заболевания.

Осложнения острого аппендицита обычно развиваются в тех случаях, когда оперативное лечение выполняется с опозданием. Причина их возникновения заключается в переходе воспалительного процесса с червеобразного отростка на соседние органы и ткани контактным способом, а также путем распространения инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам в отдаленные органы. На рис. 19 представлены схемы распространения гнойного процесса по брюшной полости при остром аппендиците.

Отграниченный подвздошный инфильтрат (аппендикулярный инфильтрат) образуется при хорошо развитой защитной реакции брюшины и большого сальника больного. В него входят ткани сальника, стенки слепой кишки и прилежащих петель тонкой кишки.

Чаще всего инфильтрат образуется на 3-5-й день от начала заболевания. К этому времени боли в животе стихают и остаются лишь неприятные ощущения в правой подвздошной области. Однако у больных с аппендикулярным инфильтратом удается выявить симптом Kocher, а при обследовании брюшной полости обнаружить симптомы острого аппендицита. При пальпации живота в правой подвздошной области в большинстве случаев определяется неподвижное плотное болезненное опухолевидное образование с гладкой поверхностью и с более или менее четкими контурами. В случае низкого (тазового) расположения червеобразного отростка аппендикулярный инфильтрат располагается в малом тазу и через переднюю брюшную стенку его определить не удается. Низкорасположенный аппендикулярный инфильтрат легко выявляется при вагинальном или ректальном исследовании.

Аппендикулярный абсцесс при бурном течении воспалительного процесса и ранней перфорации стенки отростка может образоваться уже в самом начале заболевания. Однако чаще аппендикулярный абсцесс возникает в зоне аппендикулярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного инфильтрата проявляется резким усилением болей в правой подвздошной области, повышением температуры тела, которая часто имеет гектические колебания, появлением ознобов. Общее состояние больного резко ухудшается. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 20-30 тыс. с нейтрофильным сдвигом влево.

При пальпации живота больного в правой подвздошной области выявляется мышечная защита и резкая болезненность. Нередко определяется симитом Щеткина -Blumberg, что указывает на заинтересованность париетальной брюшины правой подвздошной ямки.

Если происходит абсцедирование аппендикулярного инфильтрата, то при его пальпации определяется его размягчение, контуры инфильтрата становятся нечеткими. При ретроцекальном или подпеченочном расположении червеобразного отростка аппендикулярные абсцессы локализуются в соответствующих областях.

Поддиафрагмальный абсцесс как осложнение острого аппендицита возникает в результате попадания инфекции в поддиафрагмальное пространство по лимфатическим путям, расположенным в ретроперитонеальной клетчатке и по ходу толстого кишечника. Обычно развитие поддиафрагмального абсцесса происходит медленно и диагностировать его бывает трудно.

Для клинической картины поддиафрагмального абсцесса характерно наличие высокой температуры тела, ознобов, болей в правой половине грудной клетки или в области правого подреберья. В некоторых случаях отмечается сухой кашель и мучительная икота. Нередко больные принимают вынужденное полусидячее положение.

Острый разлитой перитонит — опасное осложнение острого аппендицита. Причиной его развития является перфорация стенки червеобразного отростка и попадание содержимого в брюшную полость. Нередко причиной перитонита бывает прорыв в свободную брюшную полость содержимого аппендикулярного абсцесса.

Клиническая картина разлитого перитонита, возникшего у больного с острым аппендицитом, достаточно четкая и диагноз не вызывает сомнений. Резкое усиление болей в животе и их распространение по всему животу, появление тошноты и рвоты, учащение пульса, появление бледности кожных покровов, мышечной защиты и положительного симптома Щеткина-Blumberg говорят о распространении воспалительного процесса на париетальную брюшину.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены — является редким осложнением острого аппендицита. При развитии этого осложнения состояние больного крайне тяжелое: выраженная интоксикация, высокая гектическая температура тела с ознобами, появляется желтушная окрашенность кожи и склер, увеличиваются размеры печени. Нарастающая печеночная недостаточность приводит к смерти больного.

Лечение острого аппендицита и его осложнений. Как только установлен диагноз острого аппендицита, показано выполнение экстренной операции. В сомнительных случаях больной должен быть госпитализирован и находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Чем раньше выполняется оперативное вмешательство, тем лучше его результаты и исход заболевания. От операции следует отказаться при наличии аппендикулярного инфильтрата без признаков его абсцедирования, поскольку в этом случае во время операции могут возникнуть технические трудности, которые приведут к развитию серьезных операционных осложнений, тогда как сформировавшийся инфильтрат является защитной реакцией организма и при активном противовоспалительном лечении может способствовать выздоровлению больного.

Выбор способа обезболивания при аппендэктомии зависит от многих условий и определяется совместно хирургом и анестезиологом. Методом выбора следует признать общее обезболивание (наркоз).

Оперативный доступ.

В настоящее время для удаления червеобразного отростка применяются два основных доступа (разреза передней брюшной стенки): Волковича -Дьяконова — McBurney и Lennander (рис.20). Чаще всего в хирургической практике используется доступ Волковича — Дьяконова — McBumey.

Техника аппендэктомии во многом определяется возможностью выведения червеобразного отростка в операционную рану. Различают типичную технику аппендэктомии, когда отросток свободно выводится в рану, и ретроградную, когда верхушка отростка в рану не выводится.

После аппендэктомии операционная рана зашивается наглухо. Иное окончание операции возможно при развитии осложнений, возникающих как в процессе прогрессирования заболевания, так и во время аппендэктомии.

Осложнения во время операции могут возникнуть на любом ее этапе. Во время доступа к червеобразному отростку наиболее частым осложнением является повреждение стенки кишки. На каждом этапе аппендэктомии возникают присущие ему осложнения. К ним относятся:

1. соскальзывание лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка и возникновение кровотечения;
2. соскальзывание лигатуры с культи червеобразного отростка и инфицирование брюшной полости;
3. прокалывание стенки купола слепой кишки при наложении кисетного шва для погружения культи отростка;
4. повреждение стенки кишки и крупных сосудов во время аппендэктомии, выполняемой в условиях инфильтрата. Помня об этих осложнениях, хирург должен быть внимателен при выполнении каждого этапа операции.

Завершение операции оставлением тампона в брюшной полости показано:

1. при обнаружении во время хирургического вмешательства не диагностированного до операции аппендикулярного инфильтрата;
2. в случае сомнения в полной остановке возникшего во время операции кровотечения (производится тампонада сосудов подвздошной области);
3. если хирург не уверен в полном удалении червеобразного отростка (когда отросток удаляется по частям);
4. при выраженном воспалительном процессе в забрюшинной клетчатке (при забрюшинном расположении червеобразного отростка);
5. в случаях развития аппендикулярного абсцесса, вскрывающегося во время операции, и при невозможности полной санации подвздошной области.

Послеоперационный период у больных, перенесших аппендэктомию, обычно протекает без каких-либо осложнений. Однако это не значит, что осложнений после аппендэктомии не бывает.

Среди осложнений, возникающих после аппендэктомии, на первом месте стоят осложнения, локализующиеся в операционной ране — вторичное кровотечение (образование гематом) и нагноение операционной раны. К осложнениям, связанным с техникой аппендэктомии, относятся: внутрибрюшное кровотечение, развитие местного (инфильтрат или абсцесс в правой подвздошной ямке) и разлитого перитонита. В некоторых случаях могут образоваться межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы. Своевременная диагностика развивающихся в послеоперационном периоде осложнений и адекватно выбранный метод лечения их обеспечат выздоровление больного.

Внедрение в хирургическую практику лапароскопии и разработка специальных инструментов, позволяющих производить различные манипуляции в брюшной полости под лапароскопическим контролем, позволили разработать методику удаления червеобразного отростка под контролем эндоскопии — лапароскопическую аппендэктомию. Впервые лапароскопическая аппендэктомия была выполнена K.Scmm в Германии в 1982 г.

Показания к лапароскопической аппендэктомии те же, что и для аппендэктомии традиционным доступом. Выполняя аппендэктомию под контролем лапароскопа, хирург имеет возможность более тщательно осмотреть брюшную полость и ее органы, что невозможно при использовании традиционных доступов к червеобразному отростку в правой подвздошной области.

Выполнение аппендэктомии под контролем лапароскопа противопоказано у больных с выраженными признаками сердечно-легочной недостаточности, с нарушенной свертываемостью крови, при разлитом перитоните, у женщин в поздние сроки беременности. Из-за возникновения технических трудностей не следует выполнять лапароскопическую аппендэктомию у больных с ожирением III-IV степени, а также имеющих в анамнезе хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости и полости малого таза. Аппендэктомию под контролем лапароскопа не следует производить в случаях флегмоны купола слепой кишки, при перфорации стенки червеобразного отростка в зоне его основания, а также в случаях образования аппендикулярного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса. Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является ретроцекальное ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка. На рис. 21 представлен один из этапов лапароскопической аппендэктомии.