БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма — самое распространенное заболевание легких у беременных. В связи с увеличением среди населения числа аллергических реакций и болезней наблюдается и учащение заболеваемости бронхиальной астмой, причем больше стало
тяжелых случаев болезни, кончающихся летально, в то время как в прошлом смерть от бронхиальной астмы была редкостью.
Согласно существующей классификации (А. Д. Адо и П. К. Булатов), бронхиальная астма может быть неаллергического происхождения, например после травм головного мозга или вследствие эндокринных нарушений Однако в подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием Различают инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы бронхиальной астмы. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается на фоне предшествующих различных инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмония, ринофарингит, бронхит, ангина), антигеном являются микроорганизмы В большинстве случаев они представляют собой условно-патогенную и сапрофитную флору (золотистый и белый стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Аллергеном атопической формы бронхиальной астмы служат различные органические и неорганические факторы, пыльца растений, уличная или домашняя пыль, перо, шерсть и перхоть животных и человека, пищевые аллергены, лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллин, витамин В1, ацетилсалициловая кислота, пиразолоновые производные и др ), производственные химические вещества (чаще всего формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов и проч ). В возникновении атопической бронхиальной астмы имеет значение наследственная предрасположенность Мы наблюдали больную, у которой бронхиальная астма появилась во время беременности; мать этой женщины страдала бронхиальной астмой. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма является самой распространенной формой и составляет, по сводной статистике, от 67 до 98%.
Независимо от формы бронхиальной астмы А.Д. Адо и П.К. Булатов выделяют 3 стадии ее развития: предастма; приступы удушья; астматическое состояние. Все указанные формы и стадии заболевания встречаются во время беременности. К предастме относятся хронический астомоидный бронхит, хроническая пневмония с элементами бронхоспазма Выраженных приступов удушья в этой стадии еще нет.
В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически Они появляются на фоне какого-либо хронического бронхолегочного заболевания при инфекционно-аллергической форме астмы или возникают без такового при атопической форме болезни. Легкое течение характеризуется редкими (2—3 раза в год) приступами удушья, быстро купирующимися брэнхолитическими средствами. Вне приступа больные затруднения дыхания не ощущают. При среднетяжелом течении болезни обострения возникают чаще, приступы удушья становятся более тяжелыми, прекращаются только после парентерального
введения бронхолитических препаратов В межприступном периоде наблюдаются признаки бронхоспазма При тяжелом течении заболевания приступы удушья становятся длительными, частыми (более 5 раз в год), купируются с трудом. Наблюдается дыхательная недостаточность I или II степени.
В заключительной стадии бронхиальной астмы повторяются астматические состояния, чередующиеся с приступами удушья, ремиссии короткие, неполные Развиваются дыхательная недостаточность III степени, легочно-сердечная недостаточность, «легочное сердце».
Приступы бронхиальной астмы распознать обычно нетрудно. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного кашля, мокрота не отделяется. Появляется резкое затруднение выдоха. Больная садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем урежается до 10 в 1 мин. Лицо становится цианотичным Кожа покрыта испариной. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Выслушивается дыхание с удлиненным выдохом (в 2—3 раза длиннее вдоха, в то время как в норме должен быть в 3—4 раза короче) и множеством сухих хрипов. С прекращением приступа хрипы быстро исчезают К концу приступа начинает отделяться мокрота, становясь все более жидкой и обильной.
Астматический статус — это состояние тяжелой асфиксии, которое не купируется обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больной.
Важную роль в возникновении астматического состояния играет нарушение дренажной функции бронхов — закупорка бронхиол густой слизью, отек слизистой оболочки бронхов, вызывающие развитие гипоксии и гиперкапнии, декомпенсированного ацидоза. Состояние больной крайне тяжелое. Имеются бледный цианоз, тяжелая экспираторная одышка с очень частым, а затем редким поверхностным дыханием. Хрипы в легких не выслушиваются, хотя дыхание остается свистящим, шумным. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия; на ЭКГ—перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. В терминальной стадии появляются психические нарушения: двигательное беспокойство, страх, тревога, затем потеря сознания, брадипноэ, артериальное давление не определяется, наступает смерть от асфиксии.
При бронхиальной астме в мокроте находят типичные элементы, к которым относятся спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена и эозинофильные клетки; в крови — эозинофилию.
Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать с приступом сердечной астмы (табл. 7).
Таблица 7
| Признак | Бронхиальная астма | Сердечная астма |
| Основное заболевание | Хроническое легочное | Сердечно-сосудистое |
| Начало приступа | Внезапное | Постепенное |
| Характер одышки | Затруднен выдох | Затруднен вдох, иногда — вдох и выдох |
| Аускультативные данные | Много сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких, выдох удлинен | Влажные хрипы в нижних отделах легких, иногда по всему легкому (при отеке легких) |
| Перкуторный звук | Коробочный | Легочный |
| Мокрота | Почти не выделяется | Много слизистой или пенистой |
| Эозинофилия в мокроте | Часто резко выражена | Отсутствует или незначительна |
Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Мы наблюдали подобных больных. Приступы удушья у одних женщин развивались в начале беременности, у других — во второй половине ее. Возникновению астмы у беременных способствует измененная реактивность организма,в частности чувствительность к эндогенному простагландину (F2α), вызывающему бронхоспазм у астматиков. Астма, возникшая во время беременности, может пройти после родов, но может и остаться как хроническое заболевание.
В отличие от других болезней, в основе патогенеза которых лежит иммунологический конфликт (коллагенозы, гломерулонефрит и др.), при бронхиальной астме отсутствует закономерность, согласно которой течение болезни во время беременности улучшается. Учитывая увеличение при беременности уровня кортизола, преднизолона и гистаминазы в плазме крови, у большинства больных бронхиальной астмой можно было бы ожидать некоторого клинического улучшения. Однако наблюдения не подтверждают этого предположения Возможно, это объясняется тем, что у больных бронхиальной астмой выявлено снижение содержания прогестерона, резкое увеличение продукции эстрогенов и угнетение образования андрогенов. По нашим данным, во время беременности у 20% больных сохраняется ремиссия или наступает улучшение (у 10%). У большинства женщин (70%) заболевание течет тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения. J. Gluck (1976) наблюдал 1087 беременных с бронхиальной астмой. Улучшение состояния имело место у 36%, оно осталось без перемен у 41%, ухудшение отмечалось у 23% женщин. Течение астмы ухудшается обычно уже в I триместре. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих. Вообще же в настоящее время отсутствуют критерии, которые позволили бы прогнозировать состояние больной бронхиальной астмой во время беременности, что очень затрудняет решение вопроса о допустимости продолжения последней.
К. Szulczynska, Е. Wszelakilass (1981) указывают на следующие возможные причины, влияющие на течение астмы у беременных. Улучшение обусловлено увеличением содержания кортизола в крови, прогестерона, уменьшением интенсивности иммунного ответа. Ухудшение течения астмы зависит от возможного провоцирования иммунных процессов антигенами плода, увеличения спазма дыхательных путей, уменьшения невосприимчивости к вирусным заболеваниям.
Приступы бронхиальной астмы в родах редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин, эфедрин). Мы приступов удушья в родах у больных не наблюдали.
Что касается влияния бронхиальной астмы на течение беременности и состояние плода, то мнения по этому вопросу являются противоречивыми.
По нашим данным, у больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развивается ранний и поздний токсикоз беременных, у них могут родиться недоношенные и маловесные дети; астма бывает причиной антенатальной гибели плода, хотя и довольно редко Как и при многих других экстрагенитальных заболеваниях, акушерские осложнения возникают значительно чаще при тяжелом течении болезни. Редкие случаи антенатальной и неонатальной гибели плода относятся исключительно к тяжелому течению бронхиальной астмы и неадекватному лечению во время астматических состояний, поскольку тяжелые приступы гипоксии, испытываемые женщиной, приводят к критической гипоксемии плода.
Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Каждое «простудное» заболевание служит показанием для профилактического назначения бронхолитических средств или увеличения их дозы. При обострении астмы в любом сроке беременности показана госпитализация, лучше в терапевтический стационар.
Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности, даже ее гормонозависимая форма, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или досрочном родоразрешении. Следует отметить, что в этих случаях опасно пользоваться простагландином (F2α), так как он может усугубить тяжесть состояния больной. Больные бронхиальной астмой могут рожать роr vias naturales, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить.
По нашим наблюдениям, через 1—6 лет после родов течение бронхиальной астмы улучшилось у 25% женщин, это были больные с легкой формой заболевания. У 50% женщин состояние не изменилось, у 25% — ухудшилось, они вынуждены постоянно принимать преднизолон, причем дозу пришлось увеличить.
Многие исследователи отмечают повышенную частоту неудовлетворительных исходов для ребенка, родившегося у женщины, больной бронхиальной астмой. N. Cochenour и J. Lovely (1976) установили, что бронхиальная астма развивается у 5% детей в первый год жизни, у 58% она может появиться в последующие годы Риск увеличивается до 72%, если оба родителя страдают этим заболеванием По данным Р Gordon (1970), 28% детей, матери которых болели тяжелой формой бронхиальной астмы, умерли постнатально, 35% родились с низкой массой тела, 12,5%—с неврологической патологией, которая проявилась в годовалом возрасте. Нами прослежено состояние детей от 1 года до 6 лет. У Головины женщин дети, хотя и родились с нормальным ростом и массой тела, но перенесли серьезные заболевания или имеют различные патологические изменения отставание в умственном и физическом развитии, постепенное прогрессирование гипотрофии, идиосинкразию к пищевым продуктам, аллергические реакции на многие антибиотики, первичный туберкулезный комплекс, лимфоретикулосаркому кишечника и др. Весьма вероятно, что указанные дефекты в здоровье детей не связаны непосредственно с бронхиальной астмой у матерей и лечением. Однако не случайно, что все эти дети родились у женщин с тяжелым и средней тяжести течением бронхиальной астмы, которых приходилось длительно лечить на протяжение беременности, в том числе и глюкокортикоидами. Лекарственная терапия могла вызвать аллергизацию не только матери, но и плода Возможно, большее значение, чем лечение, имели частые приступы удушья, ведущие к длительным периодам гипоксии, неблагоприятно сказавшиеся на развитии плода.
Лечение бронхиальной и астмы заключается прежде всего в купировании приступа удушья В большинстве легких случаев бывает достаточно применения ингаляционных и таблетированных бронхолитических препаратов К ним, в частности, относятся адреномиметики изадрин (новодрин, эуспиран), вводимый с помощью ингалятора и в таблетках 0,005 г под язык, или орципреналина сульфат (алупент, астмапент)—0,02 г под язык или 1—2 вдоха из ингалятора Алупент в таблетках действует в течение 1—2 ч и может применяться регулярно для профилактики приступов. Фенотерол (беротек) вдыхают из ингалятора 1—2 раза для предупреждения или купирования приступа. Применяют также микстуру из эуфиллина (3 г), алтейного сиропа (40 г), 12% этилового спирта (360 г) по 1 столовой ложке на прием. Назначают таблетки теофедрина или антастмана, солутан в каплях. Однако эти препараты содержат фенобарбитал и красавку, противопоказанные беременным женщинам, поэтому систематически для профилактики приступов их применять не рекомендуется. При легком приступе удушья назначают горячее питье, горчичники или банки. Если перечисленные средства не помогают, подкожно вводят 5% раствор эфедрина 1 мл или 0,05% раствор алупента 1 мл Адреналин и атропин беременным противопоказаны, их применения лучше избегать. При тяжелых приступах удушья внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы струйно медленно или капельно, 10—15 мл эуфиллина с 1 мл эфедрина в 200— 300 мл 5% раствора глюкозы При сердечной недостаточности добавляют строфантин или коргликон Одновременно больной дают кислород. Если приступу способствовала инфекция, назначают антибиотики, переносимые больной, предпочтительно ампициллин— 0,5 г 4 раза перорально. При тяжелом, плохо поддающемся купированию приступе назначают преднизолон — 30— 60 мг внутривенно.
Лечение астмоидного состояния должно производиться обязательно в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Капельно вводят смесь, содержащую 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 5% раствора эфедрина и от 300 мл до 1 л 5% раствора глюкозы, при необходимости добавляют коргликон или строфантин Большой объем жидкости необходим для борьбы с обезвоживанием и для разжижения мокроты, поэтому количество глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида доводят до 2 л. При недостаточном эффекте внутримышечно или внутривенно вводят 30 мг преднизолона и повторяют через каждые 3 ч до купирования астматического статуса, постепенно увеличивая интервалы между инъекциями. Капельное вливание можно повторить через 8—12 ч В интервале вводят 10 мл плазмы или 50 мл 20% раствора альбумина. При метаболическом ацидозе назначают 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. Подкожно вводят 2—4 мл кордиамина для возбуждения дыхательного центра Постоянно через носовой катетер применяют кислород, периодически в смеси с закисью азота. Если в течение 1 —1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина «немого легкого», приступают (с помощью анестезиолога) к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыванием мокроты.
Этиотропное лечение бронхиальной астмы — десенсибилизация сывороткой к найденным аллергенам — проводится в течение ряда лет и во время беременности практического значения не имеет Кроме того, десенсибилизация может вызвать прерывание беременности [Leontic Е , 1977].
Патогенетическое лечение астмы включает применение последовательно или одновременно многих препаратов, среди которых важное место занимают кортикостероидные гормоны. Назначают от 5 до 15 мг преднизолона или адекватные дозы три-амцинолона, дексаметазона, метилпреднизолона (метипреда) и др. У беременных лучше использовать кортикостероиды в виде ингаляторов, например бекотид (бекламид). При необходимости перорального применения кортикостероидов медикаментом выбора является преднизолон. Однако абсолютным показанием к назначению кортикостероидов является только астматическое состояние или неэффективность применения других средств. Этмизол (0,1 гЗ раза в день), кромолин-натрий (ин-тал) и электрофорез никотиновой кислоты позволяют снизить дозу гормона или отменить совсем [Фомина А. С., Малярчук В. В., 1986].
Антигистаминные средства (димедрол, диазолин, супрастин, дипразин, тавегил) показаны только при легких формах атопической астмы. При инфекционной форме болезни они вредны, так как способствуют сгущению секрета бронхиальных желез. Повторное вливание 100 мл сухой плазмы или 50 мл 20% раствора альбумина способствует связыванию всех медиаторов аллергической реакции. Кромолин-натрий применяется после 3 мес беременности при атопической форме заболевания. При тяжелом течении болезни и астматическом состоянии этот препарат не показан. Больным с инфекционной формой астмы при обострениях воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате и «простудных» заболеваниях необходимо лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним флоры мокроты. Допустимо систематическое назначение небольших доз эуфиллина, изадрина, алупента. В качестве отхаркивающих средств рекомендуется применять терпингидрат, алтейный корень, бикарбонат натрия, ингаляции трипсина, химотрипсина. Применяющийся обычно с этой целью калия или натрия йодид беременным противопоказан из-за влияния на плод, а термопсис и ипекакуана неэффективны, так как их отхаркивающее действие сопровождается увеличением отделения слизи и рассчитано на усиленную функцию ресничек эпителия, которые при бронхиальной астме значительно повреждены.
В качестве успокаивающих средств назначают валериану, триоксазин, пустырник.
Важное значение имеет исключение из диеты продуктов с высокими аллергенными свойствами (цитрусовые, яйца, орехи) и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если по условиям производства имеются вредности, играющие роль аллергенов (химикаты, антибиотики и др.).