Заболевания органов дыхания у беременных женщин


ПНЕВМОНИИ И ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Острая пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты или ацинусы легочной доли. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко. Это связано с ранним применением антибиотиков. Поскольку клиническая картина крупозной пневмонии стала похожей на клинику очаговой пневмонии, а лечение в обоих случаях практически одинаковое, мы считаем возможным остановиться только на очаговой пневмонии. К очаговой пневмонии относятся бронхопневмония, или катаральная пневмония, когда процесс с бронхов переходит на легочную ткань. Заболевание может быть как бы продолжением катара верхних дыхательных путей, острого бронхита. Очаговыми являются послеоперационные пневмонии и застойные пневмонии у больных с сердечной недостаточностью.

Течение пневмонии бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако оно может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в крови. Начало болезни обычно постепенное. Может наблюдаться и острое начало болезни с озноба, лихорадки послабляющего типа (чередование периодов повышения и снижения температуры). Больную беспокоят кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, головная боль. Дыхание умеренно учащено (до 28—30 в 1 мин). Сохраняется легочный перкуторный звук или выявляется притупление на ограниченном участке легких. Дыхание везикулярное с мелкопузырчатыми хрипами, иногда сухими. Хрипы выслушиваются непостоянно, они могут исчезать при глубоком дыхании или после кашля. При расположении очага воспаления в области медиастинально-диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Выявляется умеренная тахикардия (до 110 ударов в 1 мин). Лейкоцитоз не обязателен, СОЭ повышена При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые инфильтративные затемнения. Иногда рентгенологическая картина — единственное свидетельство пневмонии, аускультативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Интоксикация мало выражена. Температура снижается постепенно, обычно в течение первой недели заболевания. Повторный подъем температуры свидетельствует об образовании нового очага воспаления. Заболевание длится 2—3 нед В редких случаях исходом очаговой пневмонии может быть абсцедирование или пневмосклероз.

При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением р-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему. При наличии дыхательной недостаточности II или III ст. период изгнания укорачивают путем перинеотомии.

Раньше пневмония у беременных трудно поддавалась лечению и представляла опасность для плода. Антибиотики дали возможность не только успешно лечить больных, но и предотвратить внутриутробную гибель плода, которая прежде была очень высокой. При выборе антибиотика рекомендуется руководствоваться определением чувствительности флоры, выделяемой с мокротой, к антибиотикам с учетом срока беременности и влияния препарата на плод. Могут использоваться те же антибиотики и в таких же дозах, как указано в разделе о лечении острого бронхита Не следует забывать о применении противогрибковых препаратов. Нистатин назначают по 1—1,5 млн. ЕД в сутки, леворин в той же дозе. Как и при лечении бронхита, назначают отхаркивающие средства, банки, горчичники, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки. При стабильной тахикардии применяют сердечные гликозиды строфантин или коргликон внутривенно, при тенденции к артериальной гипотензии— сульфокамфокаин, кордиамин внутримышечно. Очень полезна кислородотерапия.

Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить, поэтому заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности. Роды особенностей не представляют. Следует иметь в виду, что несвоевременное и беспорядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных штаммов микробов, устойчивых к антибиотикам, к развитию дисбактериоза, к подавлению иммунитета и в результате — к учащению случаев перехода острой пневмонии в хроническую. Пневмония, не разрешившаяся в течение 6 нед, считается хронической.

Преходящие изменения органов дыхания у беременных способствуют затяжному течению острой пневмонии и переходу ее в хроническую форму.

Хроническая пневмония характеризуется длительным течением с периодами обострений и ремиссий. В воспалительный процесс вовлечены бронхи, межуточная ткань легких, плевра, кровеносные и лимфатические сосуды легких. Патогенная флора обычно полиморфная. Хроническая пневмония может быть следствием плохо леченной острой пневмонии, развивается у ослабленных людей, нередко в детстве и, как правило, до наступления беременности. На разных этапах болезнь может фигурировать под различными диагнозами: пневмосклероз, интерстициальная пневмония, эмфизема легких и др. Все они укладываются в картину хронической пневмонии.

В полиморфной клинической картине хронической пневмонии, зависящей от сочетания ее с бронхоэктазами, абсцессом легких, бронхиальной астмой и проч., от обострений, возникающих после охлаждения, «простудных» заболеваний, других болезней, можно выделить 3 стадии развития.

В I стадии хронической пневмонии больные жалуются па кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, слабость, потливость, периодическое повышение температуры (до беременности температура может повышаться за 2—14 дней до менструации). Аускультативно определяется жесткое дыхание, на отдельных участках—мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Перкуторный звук может быть укорочен, голосовое дрожание — усилено. Рентгенологически выявляется только усиление легочного рисунка. Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Беременность при хронической пневмонии I стадии допустима.

Во II стадии рецидивы пневмонии возникают часто Появляются отчетливые признаки бронхоэктатической болезни или диффузного пневмосклероза, эмфиземы. Кашель становится постоянным, особенно сильным по утрам; выделяется значительное количество гнойной мокроты, если имеются бронхоэктазы Может быть кровохарканье. Появляется одышка как свидетельство дыхательной недостаточности. Развивается хроническая гипоксия; ее клиническим выражением служат трофические изменения пальцев («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»), акроцианоз и цианоз слизистых оболочек. Грудная клетка при эмфиземе приобретает бочкообразную форму. Перкуторно участки коробочного звука чередуются с участками притупления. Аускультатизно определяется жесткое или ослабленное дыхание с разнообразными сухими или влажными хрипами. Рентгенологически — усилен легочный рисунок за счет пневмосклероза с участками повышенной прозрачности при эмфиземе и ячеистым строением при бронхоэктазах. При II стадии заболевания беременность можно сохранить, но больные должны длительно лечиться в стационаре (терапевтическом, а в III триместре — в родильном доме)

В III стадии хронической пневмонии отчетливо выражена дыхательная и легочно-сердечная недостаточность. Функции внешнего дыхания нарушены: уменьшены жизненная емкость легких, максимальная вентиляция и резерв дыхания; увеличен объем остаточного воздуха, снижено поглощение кислорода. Развивается миокардиотический кардиосклероз — «легочное сердце», как и у больных с другими хроническими заболеваниями легких (эмфиземой, бронхоэктатической болезнью, первичной легочной гипертензией, пневмосклерозом). При всех этих заболеваниях страдает сосудистая сеть малого круга кровообращения. Капилляры в большей или меньшей степени запустевают, облитерируются. В них, с одной стороны, не происходит достаточной артериализации крови; с другой — уменьшается сосудистое русло, повышается давление в сосудах малого круга, возникает сопротивление кровотоку, которое преодолевается благодаря работе правого желудочка сердца. Дистрофические изменения миокарда в конце концов приводят к кардиосклерозу.

Для легочного сердца характерна изолированная правосердечная недостаточность кровообращения (в отличие от миокардиодистрофии и миокардита, когда развивается декомпенсация право- и левожелудочковая, но преобладает правосердечная, облегчающая работу левого сердца).

Анализируя состояние больной с легочно-сердечной недостаточностью, нужно дифференцировать симптомы легочной недостаточности и сердечной. Для легочной недостаточности характерны цианоз, одутловатость лица, набухание шейных вен, одышка, кашель, пальцы в виде «барабанных палочек», ограничение подвижности диафрагмы. В этом случае цианоз, одышка, набухание вен утрачивают свою ценность для диагностики сердечной недостаточности. Легочной недостаточности присущ диффузный цианоз с теплыми пальцами в отличие от акроцианоза и холодных пальцев при сердечной недостаточности.

Правожелудочковой сердечной недостаточности свойственны увеличение печени, олигурия, отеки, асцит, гидроторакс. Рентгенологически, помимо грубых изменений легочного рисунка, находят выбухание конуса легочной артерии, расширение правого желудочка. Поперечник сердца обычно не увеличен, что имеет дифференциально-диагностическое значение. На ЭКГ у половины больных отмечаются правограмма, высокие расщепленные зубцы Р1 и низкий P1 (в отличие от высокого P1 при митральном стенозе). Характерно отсутствие мерцательной аритмии, так как левое предсердие, по существу, интактно.

При тяжелой легочно-сердечной недостаточности, свойственной «легочному сердцу», сохранение беременности абсолютно противопоказано. Беременная женщина должна быть госпитализирована, лечебными процедурами достигнуто максимально возможное улучшение состояния, после чего беременность должна быть прервана. Противопоказана беременность и при хронической пневмонии III стадии.

Роды у больных хронической пневмонией I и II стадий особенности не представляют, женщина может рожать через естественные родовые пути. В родах необходимо проводить постоянные ингаляции кислорода; при II стадии заболевания — внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина (10 мл на глюкозе). Больным хронической пневмонией III стадии потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов, в более тяжелых случаях больные должны быть разрешены операцией кесарева сечения, поскольку свойственное «легочному сердцу» увеличение объема циркулирующей крови, возрастающее при каждой схватке и потуге за счет притока крови из матки, может вызвать острую правожелудочковую недостаточность сердца, ослабленного миокардиосклеротическим процессом и работающего в условиях гипоксии. Следует учесть, что в связи с воздействием ингаляционных наркотических средств на пораженную ткань легких больные плохо переносят наркоз при кесаревом сечении. При хронической пневмонии III стадии, каким бы методом ни осуществлялось родоразрешение, лечение должно включать, кроме кислородотерапии и эуфиллина, внутривенное введение сердечных гликозидов В послеродовом периоде у них чаще развиваются гнойно-септические осложнения.

Класть тяжесть на живот после родов родильницам с «легочным сердцем» не следует, чтобы не ускорить приток крови к правому сердцу.

Лечение больных хронической пневмонией антибиотиками или сульфаниламидами проводится в периоды обострений Этим больным показана терапия антибиотиками и при простудных заболеваниях (во избежание обострения пневмонии), чего не следует делать вне и особенно во время беременности женщинам со здоровыми легкими. Необходима кислородотерапия в больших количествах, кислород должен вводиться всеми доступными методами: ингаляции, «кислородная пенка», кислородная палатка и проч Весьма полезен эуфиллин, так как он снижает давление в легочном круге кровообращения и таким образом действует на основной патогенетический механизм «легочного сердца». Кроме того, эуфиллин снимает бронхоспазм. При наличии недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды и мочегонные средства Не следует ограничивать отхаркивающие препараты (термопсис, алтейный корень, терпингидрат, натрия бензоат). Наркотики, включая кодеин и дионин, применять опасно, поскольку они угнетают дыхательный центр у женщины и плода.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.