ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — самое частое заболевание почек и второе по частоте заболевание человека (после инфекции органов дыхательной системы). Женщины болеют пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин. У беременных пиелонефрит также является одним из самых частых экстрагенитальных заболеваний (6—12%). Нами вместе с О. А. Тимофеевой при обследовании 1000 беременных в женской консультации пиелонефрит диагностирован у 12,2%, в том числе острый у 6,8%, хронический — у 5,4% женщин. Почти у половины больных с хроническим пиелонефритом во время беременности возникло обострение заболевания.

Возбудителями пиелонефрита являются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко — сапрофиты: кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, протей, а также стафилококки, стрептококки и др. При свежем процессе находят одного возбудителя, при длительно существующем — может быть ассоциация из нескольких микробов. Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем из очага воспаления в глоточных миндалинах, зубах, гениталиях, желчном пузыре и др. Возможен восходящий путь инфицирования из уретры, мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку. Этому способствуют пузырно-мочеточниковый и лоханочно-ренальный рефлюксы, благодаря которым моча забрасывается ретроградно, разрушает форниксы и внедряется в ткань почки. Инфекция может распространяться восходящим путем и по субэпителиальному слою ткани, выстилающей мочевыводящие пути на всем протяжении. Всякое препятствие оттоку мочи способствует развитию инфекции мочевых путей, будь то камни, аномалии развития, перегибы, сужения и т. д. Таким образом, для возникновения пиелонефрита необходимы два основных условия, инфекционный агент и нарушение кровообращения в почке, обусловленное расстройством уродинамики.

Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. Под влиянием прогестерона и других половых гормонов происходят расширение, удлинение и искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, развиваются их дискинезия, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря (рис. 2, 3). Вследствие этого объем мочи в мочевыводящих путях возрастает и происходит нарушение ее оттока. Вне беременности для обнаружения скрыто текущего пиелонефрита применяется провокационный преднизолоновый тест. У беременных его проводить нецелесообразно, в связи с физиологическим увеличением продукции глюкокортикоидов. Так как уровень половых и кортикостероидных гормонов особенно резко возрастает с конца II триместра беременности, появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22—28 нед. Этот период можно считать критическим для беременных, больных пиелонефритом.

Острый пиелонефрит (урологи нередко острым называют и обострение хронического процесса, поскольку клиника и лечение у них одинаковые) начинается с повышения температуры до 38—40°С с ознобом, головной болью, болями в конечностях, т. е. с неспецифических признаков общей интоксикации, свойственных началу многих инфекционных болезней. Возможно и повышение температуры только до субфебрильных цифр, без озноба. Боли в пояснице появляются на 2—3-й день. Вначале они двусторонние, затем локализуются с одной стороны, чаще—справа. Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременных не столько из-за давления на мочеточник увеличенной и ротированной вправо матки, сколько из-за сдавления мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится в одном тесном соединительнотканом футляре. В I триместре боли острые, носят характер почечной колики; позже, по мере расширения мочевыводящих путей, приобретают более тупой характер. Боль из поясницы иррадиирует вниз по ходу мочеточника в бедро и паховую область. Симптом Пастернацкого бывает положительным. При одновременном развитии цистита появляются дизурические явления (учащенное болезненное мочеиспускание).

Клиническая картина может быть похожа па грипп, аппендицит, холецистит. Диагностике помогают лабораторные исследования. Для исследования следует брать среднюю порцию мочи, собранную без катетеризации мочевого пузыря после тщательного туалета наружных половых органов. Как правило, выявляется пиурия, которая при закупорке мочеточника камнем, сгустком гноя может отсутствовать. Бактериурия (более 10⁵ микробных тел в 1 л мочи) является очень важным симптомом, несмотря на то, что результат исследования становится известен лишь через 48 ч. 6 крови имеет место нейтрофильный лейкоцитоз. Ценным методом диагностики является хромоцистоскопия, уточняющая сторону поражения; последующая катетеризация мочеточника восстанавливает его проходимость и позволяет произвести анализ мочи непосредственно из больной почки. Катетеризация мочеточника, производившаяся нами у большинства беременных, больных острым пиелонефритом, позволила установить, вопреки существовавшему мнению, что воспалительный процесс в большинстве случаев является двусторонним, хотя женщины ощущают выраженные боли с одной стороны.

Хронический пиелонефрит начинается обычно в детстве.

О перенесенном заболевании почек девочка и ее родители нередко забывают, поскольку рецидивы могут не появляться много лет. Они возникают в такие периоды жизни женщины, которые связаны со значительными гормональными сдвигами. К ним относятся пубертатный период, замужество, беременность и роды. Вне обострения больная может чувствовать себя хорошо или предъявляет неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, периодические тупые боли в пояснице. Таким жалобам не всегда придают значение или расценивают их как проявление какого-либо иного патологического состояния. В моче находят небольшое количество белка (обычно меньше 1 г/л), нормальное или слегка увеличенное (больше 10—15 в поле зрения) количество лейкоцитов. Отдельные анализы бывают совершенно нормальными.

В связи с этим для диагностики хронического пиелонефрита требуются специальные методы исследования. При количественном анализе осадка мочи (проба Нечипоренко или Каковского—Аддиса) обычно выявляют лейкоцитурию, преобладающую над гематурией. При бактериологическом исследовании мочи находят бактериурию, превышающую 10⁸ микробных тел в 1 л, идентифицируют возбудителя и определяют чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Результаты бактериологического исследования мочи должны быть проанализированы с учетом того, что бактериурии может не быть, если больная недавно принимала антибактериальное лечение по какому-либо поводу. С другой стороны, у 5—10% беременных женщин встречается бессимптомная бактериурия, когда количество микробов в моче превышает 10⁸ при отсутствии других признаков воспаления мочевыводящих путей в настоящем и прошлом. Бессимптомная бактериурия расценивается некоторыми исследователями как пред-стадия пиелонефрита. У 40% женщин она действительно переходит в клинически выраженный пиелонефрит По данным Н. П. Смирновой (1983), неблагоприятное влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности, родов и послеродового периода выражено столь же отчетливо, как и влияние симптомных мочевых инфекций, поэтому ее следует расценивать как одну из форм пиелонефрита.

Поскольку патологический процесс при пиелонефрите развивается в интерстициальной ткани почки и завершается склерозированием ее, сдавливанием почечных канальцев, концентрационная способность почек, устанавливаемая с помощью пробы Зимницкого, нарушается рано. Гипостенурия (относительная плотность мочи меньше 1015) является свидетельством снижения концентрационной функции нефрона. В таких случаях необходимо определить содержание в крови мочевины, креатинина или остаточного азота.

Внутривенная урография, как и другие исследования мочевыводящих путей с помощью рентгеновских лучей, беременным противопоказана, но после родов это исследование позволяет уточнить диагноз.

Хронический пиелонефрит, особенно длительно существующий, приводит к развитию нефрогенной гипертензии, в том числе злокачественной. Это следует иметь в виду и у каждой больной пиелонефритом систематически измерять артериальное давление, а при выявлении гипертензии — исследовать глазное дно и производить электрокардиографию.

Гестационный процесс ухудшает течение пиелонефрита. Хронический пиелонефрит обостряется у каждой третьей беременной, иногда дважды и трижды. Редко обострение возникает у родильниц, еще реже —у рожениц.

С другой стороны, пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям относятся поздний токсикоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода. Поздний токсикоз присоединяется не менее чем у 40% беременных, больных пиелонефритом, особенно хроническим. Согласно данным литературы, частота невынашивания беременности у женщин, страдающих пиелонефритом, достигает 30%, преимущественно за счет преждевременных родов. По нашим наблюдениям, это осложнение встречается в 3 раза реже. Как показали Н. Kremling с соавт. (1982) и другие, перинатальная смертность при нерациональном лечении достигает 30%. У новорожденных находят повышенный уровень иммуноглобулинов, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании. Они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям, у некоторых детей диагностируют врожденный везикулез С. Felding (1969) одним из первых обратил внимание, что акушерские осложнения зависят от того, протекает пиелонефрит с гипертензией или нет. При наличии почечной гипертензии осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность возникают в несколько раз чаще. Таким же фактором, отягощающим состояние женщины и ребенка, является азотемия. В отличие от гломерулонефрита острый пиелонефрит, особенно своевременно и правильно леченный, не представляет серьезной опасности для нормального развития беременности и плода.

Несмотря на это, больные пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокою риска:

• к I степени риска относятся больные неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;
• ко II степени — больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности;
• к III степени —женщины с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным с I и II степенями риска можно разрешить беременность. Они должны находиться на диспансером учете у терапевта женской консультации. Исследование мочи следует проводить каждые 2 нед, а в период между 22-й и 28-й неделями беременности — еженедельно.

Если раньше мы полагали, что при остром пиелонефрите, развившемся в I триместре, беременность лучше прервать и ликвидировать причины пиелонефрита, не зависящие в этом сроке от гормональных влияний беременности (например, калькулез), то в настоящее время считаем эту рекомендацию неоправданной, так как острый пиелонефрит обычно поддается лечению.

Больным с III степенью риска беременность противопоказана. В результате беременности ухудшается здоровье женщины, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным. К III степени риска отнесены женщины с пиелонефритом единственной почки из тех соображений, что хирургический метод лечения пиелонефрита (вплоть до нефрэктомии), к которому иногда вынуждены прибегать во время беременности, невозможен при наличии единственной почки, и женщина практически обречена на смерть, тем более, как указывалось выше, обострения пиелонефрита у беременных часты. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего токсикоза или ухудшения состояния плода (гипоксия, гипотрофия).

Родоразрешение при пиелонефрите необходимо стремиться произвести влагалищным путем; кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно. При насущной необходимости предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу операции.

Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты и ограничения жидкости и поваренной соли при отсутствии признаков позднего токсикоза. При обострении процесса показано обильное питье.

Лечение пиелонефрита у беременных проводят обязательно в условиях стационара. Постельный режим требуется только в период лихорадочного состояния, несколько раз в день рекомендуется принимать коленно-локтевое положение на 5 мин и спать на здоровом боку. Все это улучшает отток мочи из верхних мочевых путей.

Основой лечения острого пиелонефрита является применение антибактериальных препаратов. В интересах плода в I триместре беременности следует употреблять лишь пенициллин, оксациллин или ампициллин. Пенициллин назначают по 8—10 млн. ЕД в сутки в 4 приема внутримышечно. Для сохранения минерального баланса половину дозы вводят в виде натриевой, половину — калиевой соли пенициллина. Вместо пенициллина можно назначать ампициллин по 500 мг 4 раза в мышцу или его аналоги, вводимые внутривенно в той же дозе. Оксациллин назначают 3—4 г в сутки, ампиокс — 2—4 г в сутки. Лечение антибиотиками проводится в течение 8— 10 дней.

Начиная со II триместра беременности включается защитная функция плаценты, в связи с чем более широко могут применяться другие антибиотики. Исключение составляют стрептомицин, левомицетин, тетрациклиновые производные, противопоказанные на всем протяжении беременности. Лечение должно производиться с учетом чувствительности флоры мочи к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Можно использовать пенициллин, причем природный рекомендуется применять только при отсутствии других антибиотиков, поскольку он наименее активен в отношении микробов кишечной группы.

Цефалоспорины (цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран, цефуроксим) назначают по 0,5—1 г 3—4 раза в день внутривенно и внутримышечно. Курс лечения — 4—8 дней.

Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) можно применять беременным после 20 нед; они обладают широким антимикробным спектром действия, но у 2—5% больных вызывают побочный нефротоксический или ототоксический эффект, поэтому их следует назначать при сохранной функциональной способности почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Канамицин применяют по 0,5 г 3—4 раза внутримышечно, гентамицин— по 40 мг 2—3 раза в мышцу в течение 5—7 дней. Линкомицин вводят по 1,8—2,4 г в сутки внутримышечно.

Со II триместра беременности применяются антибактериальные препараты. 5 НОК избирательно действует на возбудителей инфекции мочевых путей. Его назначают по 2 таблетки 4 раза в течение 4 дней, затем по 1 таблетке 4 раза в течение 10 дней. Широко используют в лечении инфекций мочевыводящих путей налидиксовую кислоту (невиграмон, неграм). Ее назначают по 2 капсулы 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Нитрофураны действуют на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и к сульфаниламидам. Фурагин применяют по 0,1 г 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 0,1 г. 3 раза в день 10 дней. Уросульфан выделяется преимущественно почками, поэтому целесообразен при лечении инфекции мочевых путей. Его назначают по 0,5 г 3—4 раза в день в течение 12—14 дней. Можно комбинировать антибиотики и антибактериальные препараты.

В послеродовом периоде для лечения пиелонефрита применяют те же средства, что и во II и III триместрах беременности. Гентамицин, канамицин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин очень легко проникают в молоко и долго сохраняются в нем, поэтому при терапии указанными антибиотиками на период лечения следует или отказаться от грудного вскармливания, или увеличить интервал между кормлениями. Родильницам можно назначать бактрим (бисептол) по 2 таблетки 2 раза в день после еды. Курс лечения — 8—10 дней. Беременным этот препарат противопоказан.

Усиливают действие антибактериальных средств малые дозы салуретиков (дихлотиазид, фуросемид), вымывающие воспалительный детрит из почечной ткани.

Особенно велико лечебное значение катетеризации мочеточников. Вводимые в самом начале лечения, одновременно с назначением антибиотиков, катетеры улучшают или восстанавливают нарушенную уродинамику и предотвращают развитие бактериемического шока. Шок может развиться при выделении большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов, если нарушена выделительная функция мочевыводящих путей. Катетеризовать мочеточник после предварительной хромоцистоскопии необходимо, если антибактериальное лечение в течение 2—3 дней не ликвидирует гектическую лихорадку и ознобы. Катетер может находиться в мочеточнике 2—3 дня, в том числе и во время родов.

Если, несмотря на катетеризацию мочеточника и антибактериальную терапию, состояние больной не улучшается, возникают показания для хирургического лечения, характер которого определяется на операции (декапсуляция почки, резекция ее, нефрэктомия). Вопрос об очередности операции и завершения беременности решается в пользу первоначального хирургического лечения, а затем родоразрешения или пролонгирования беременности; прекращение беременности в любом сроке не улучшает течения острою пиелонефрита.

Острый пиелонефрит обычно протекает с интоксикацией организма, з связи с чем комплексная терапия этого заболевания включает применение белковых препаратов (альбумин, протеин) и дезинтоксикационных средств (гемодез, реополиглюкин). Кроме того, при лечении пиелонефрита необходимо использовать десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, дипразин) и спазмолитические средства (баралгин — 5 мл внутримышечно, ависан — 0,05 г в таблетках, цистенал — 3—4 капли, но-шпа — 2 мл или папаверина гидрохлорид — 2% раствор 2 мг внутримышечно). В остром и хроническом периодах пиелонефрита назначают растительные антисептики и мочегонные средства (толокнянка, полевой хвощ) и увеличивающий кислотность мочи клюквенный морс. В нем, кроме того, содержится натрия белзоат, превращающийся в гиппуровую кислоту и оказывающий бактерицидное действие в почках.

При бессимптомной бактериурии у беременных следует применять антибиотики (можно перорально) и антибактериальные препараты, во избежание развития пиелонефрита и с целью профилактики позднего токсикоза беременных.

После родов пиелонефрит развивается на 4—6—12—14-е сутки. Нередко он является причиной послеродовых гнойносептических осложнений.

Родильниц, перенесших гестационный пиелонефрит, следует выписывать из родильного дома под наблюдение уролога. Об этом свидетельствуют данные Н. А. Лопаткина и А. Л. Шабада (1985). Они выявили хронический пиелонефрит у 28% женщин, перенесших острую форму заболевания во время беременности. Исследование проведено в отдаленные сроки (до 12 лет) после родов.