Недостаточность митрального клапана у беременных
Недостаточность митрального клапана у небеременных встречается в 10 раз реже, чем митральный стеноз; у беременных женщин истинную частоту установить трудно.
При этом пороке сердца кровь во время систолы поступает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие Однако благодаря сильному левому желудочку минутный объем крови поддерживается на нормальном уровне и декомпенсация развивается поздно. Во время беременности в связи с увеличением минутного объема крови регургитация (обратный ток) ее в левое предсердие увеличивается. Но гипертрофированный левый желудочек в состоянии это компенсировать. Кроме того, при беременности периферическое сопротивление кровотоку снижается, что способствует поступлению крови из левого желудочка в физиологическом направлении, т е. в аорту. Большинство больных с «чистой» недостаточностью митрального клапана переносят беременность без каких-либо признаков недостаточности кровообращения Если же она возникает, то носит смешанный характер.
Сравнительно редко встречаются больные с резко выраженной недостаточностью митрального клапана, с большими размерами сердца. Такое сердце с ослабленным дилатированным миокардом, высоким давлением не только в левых отделах, но и в легочной артерии, нередко с мерцательной аритмией, не в состоянии увеличить минутный объем, несмотря на тахикардию; оно не справляется с нагрузкой, возникающей во время беременности, что приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения.
Достаточно редко у беременных развивается острая митральная недостаточность вследствие обрыва одной или многих хорд, удерживающих клапаны. Такое состояние не связано с ревматизмом, а является следствием разрыхления тканей во время беременности. Острая недостаточность митрального клапана сопровождается тяжелой легочной гипертензией с одышкой, застойным кашлем, ортопноэ и угрожает жизни больной.
Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов Для этого порока характерны усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца, ослабленный I тон и систолический шум на верхушке. Однако и при физиологической беременности может быть выявлен усиленный верхушечный толчок, обусловленный смещением сердца высоко стоящей диафрагмой. Систолический шум на верхушке слышен у половины здоровых беременных женщин; он вызывается увеличением минутного объема, ускорением кровотока и некоторым «перегибом» сосудистого пучка, связанным со смещением сердца Ослабление I тона является важным диагностическим тестом, так как периоду беременности свойственно обратное — его усиление. Рентгенологические признаки, характерные для недостаточности митрального клапана, отсутствуют. При выраженном пороке может возникнуть картина увеличения левого предсердия и левого желудочка, контрастированный барием пищевод отклоняется по дуге большого радиуса На ЭКГ также обычно не бывает специфических изменений. Для ФКГ-картины порока свойствен голосистолический шум на верхушке сердца Функциональный систолический шум отличается низкой амплитудой, непостоянством, начинается не сразу, а через 0,02—0,04 с после I тона, он короткий, занимает не всю систолу. Во время беременности аускультативная картина порока маскируется: голосистолический шум становится тише или исчезает совсем, так как перекрывается функциональным шумом, появляющимся при беременности Использование ультразвукового сканирования во многих случаях позволяет диагностировать недостаточность митрального клапана и отличить ее от пролапса клапана, неревматического поражения хорд и папиллярной мышцы.
Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном пороке. Повторные беременности обычно не ухудшают состояния больной. При атрио- и кардиомегалии, всегда сопровождающихся недостаточностью кровообращения, а нередко и мерцательной аритмией, а также при остро развившейся недостаточности митрального клапана беременность противопоказана.
В последние десятилетия широко применяется хирургическое лечение недостаточности митрального клапана. Пораженный клапан заменяют протезом из синтетических материалов. Показанием к операции являются нарастающая кардиомегалия, рецидивирующая сердечная недостаточность, снижение сердечного выброса. У большинства больных в результате операции отмечаются значительное улучшение состояния, уменьшение размеров сердца, снижение давления в левом предсердии, правом желудочке и легочной артерии. Однако нередко в послеоперационном периоде возникают тяжелые осложнения. Возможны частичный отрыв клапана, развитие бактериального эндокардита, гемолитической анемии (в результате травмирования эритроцитов шариковым протезом), заклинивание шарикового протеза. Особенно частым — в 5—20% — и опасным осложнением является образование тромба с последующей окклюзией протеза или эмболией сосудов большого круга кровообращения, нередко ведущей к смерти Для профилактики тромбозов больные после операции постоянно вынуждены принимать антикоагулянты, тем более, что во время беременности свертываемость крови повышается В последние годы на смену створчатым, шаровым клапанам пришли низкопрофильные клапаны в виде диска, чечевицы или полусферы с антитромбическим покрытием. Они улучшили отдаленные результаты и исход беременности. Хорошие отдаленные результаты наблюдаются у 75—80% больных [Королев Б. А и Каров В В., 1982]
Л. В Ванина и Л. М Смирнова (1978) обобщили имевшиеся в литературе сведения о 118 беременностях у 111 женщин с протезом митрального (81) и аортального (23) или обоих (7) клапанов. 91 беременность закончилась родами (7з — преждевременно). Материнская летальность после родов составила 6,3%, перинатальная смертность — 77%, общая смертность детей (самопроизвольный аборт и перинатальная смертность) — 23,7%. Эти показатели значительно превышают аналогичные данные во всей группе больных с пороками сердца По данным Л. Б. Гутман с соавт. (1986) у 2/3 из 90 женщин с протезами клапанов сердца состояние кровообращения во время беременности ухудшилось.
Физиологические изменения кровообращения, возникающие во время беременности (увеличение ОЦК и сердечного выброса), создают благоприятные условия для отрыва и миграции тромбов, если они образовались в искусственном клапане сердца.
Особенностью лечения беременных с протезом клапана сердца является применение антикоагулянтов Практически все женщины используют непрямые аитикоагулянты в ранние сроки беременности, еще не зная о наступлении ее. Позже эти препараты легко проходят через плаценту. Они обладают тератогенным действием, в 2 раза увеличивают частоту внематочной беременности, спонтанных абортов, мертворождений С их применением связывают большую частоту врожденных уродств у детей и кровоизлияний в мозг у новорожденных. Замена непрямых антикоагулянтов гепарином в ранние сроки беременности может нарушить нидацию плодного яйца. Позже, при сформировавшейся плаценте, использование гепарина предпочтительнее, поскольку это крупномолекулярное вещество не проникает через плаценту. Однако сложность лабораторного контроля, как показывает наш опыт, не гарантирует от осложнений, связанных с применением гепарина, и от необходимости вновь перейти на использование непрямых антикоагулянтов. Л. В. Ванина и соавт. (1982) рекомендуют применять фенилин Протромбиновый индекс должен удерживаться в пределах 50—60% (вне беременности— 30—40%). Со II триместра дозу фенилина следует увеличить в 1,5—2 раза в связи с физиологической гиперкоагуляцией. Антикоагулянты необходимо применять в родах и в послеродовом периоде. В первые дни после родов рекомендуется перейти на назначение гепарина. С. Murnaghan (1985) считает целесообразным применять гепарин с 37 нед беременности до конца первой недели после родов. Вопросы о методе родоразрешения и о лактации в связи с переходом антикоагулянтов через плаценту остаются нерешенными.
Неблагоприятный прогноз для матери и плода позволяет считать нецелесообразным сохранение беременности у женщин с искусственным клапаном сердца. Изредка производят протезирование митрального клапана во время беременности, но, как пишет Н. Just (1978), «…протезирование может оказаться тяжелее самого порока».
Митральный порок сердца во многих случаях бывает сочетанным— стеноз отверстия и недостаточность клапана с преобладанием или без преобладания одного из пороков Сочетанные пороки декомпенсируются быстро. Митральный стеноз препятствует полноценному наполнению левого желудочка, уменьшаются сердечный выброс и коронарное кровообращение гипертрофированного левого желудочка В фазу диастолы через суженное атриовентрикулярное отверстие проходит больше крови, чем при «чистом» стенозе, т. е. к обычному количеству крови присоединяется избыточный объем ее, поступающий в левое предсердие через поврежденный клапан Для обеспечения транспортировки большого количества крови через суженное митральное отверстие давление в левом предсердии значительно повышается, что вызывает подъем давления в малом круге кровообращения.
Прогноз при «митральной болезни» обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке При беременности, когда минутный объем крови увеличен, сочетанное поражение митрального клапана особенно опасно в связи с легко возникающими условиями для отека легких и декомпенсации по большому кругу кровообращения. Свойственные митральным порокам цианоз и одышка появляются раньше и выражены сильнее. Размеры сердца всегда увеличены за счет левою предсердия и обоих желудочков. Аускультативно отмечаются симптомы как стеноза, так и недостаточности. У больных «митральной болезнью» беременность допустима только при полной компенсации кровообращения.