Митральный стеноз
Митральный стеноз — стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. У большинства больных он начинает формироваться уже вскоре после перенесенного вальвулита. Признаки стеноза появляются через 1—2 года после эндокардита, для завершения формирования порока требуется 2—3 года. Митральный стеноз может быть, кроме того, следствием септического эндокардита н системной красной волчанки. Он диагностируется у 54% больных с ревматическими пороками сердца. Чистый митральный стеноз и митральный порок сердца с резко выраженным преобладанием стеноза встречаются гораздо чаще, чем чистая митральная недостаточность.
Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза привлекают особое внимание потому, что эти пороки ухудшают состояние беременных, и именно они обусловливают основной процент летальных исходов у женщин и детей Однако в настоящее время митральный стеноз не считается фатальным и абсолютным противопоказанием для беременности. За одинаковым диагнозом «митральный стеноз» скрываются разная степень сужения левого венозного устья и различное функциональное состояние миокарда. 90% беременных с митральным стенозом имеют компенсированное кровообращение или недостаточность кровообращения I ст. Такие больные сравнительно легко переносят беременность. Лишь 10% беременных имеют недостаточность кровообращения II и III ст. Они чувствуют себя удовлетворительно лишь в покое, не способны вынести даже небольшую нагрузку без прогрессирования декомпенсации, тяжело переносят беременность, и часть из них умирают Больные этой группы служат предметом пристального внимания акушеров и терапевтов.
При митральном стенозе нарушение деятельности органов кровообращения начинается не сразу. Левое венозное устье должно быть сужено на 60%, т. е до 2 см2 (в норме 6—7 см2) прежде, чем появится расстройство гемодинамики. Первый этап компенсации может длиться до 20 лет. Последующая дилатация гипертрофированного левого предсердия ведет к относительной недостаточности устьев впадающих в него легочных вен. В связи с этим давление в легочных венах и капиллярах повышается, развивается венозный застой в легких и вследствие рефлекса Китаева — стойкий спазм артериол малого круга (второй барьер) с последующей гипертрофией артериол и легочной гипертензией Последняя предохраняет легочные капилляры от перегрузки объемом, снижая угрозу развития отека легких. Однако высокое сопротивление кровотоку ограничивает приток крови к легким, уменьшая ударный объем крови, и создает нагрузку сопротивлением на правый желудочек. В этот период развития митрального стеноза беременность особенно опасна. У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии. При развитии дистрофических, склеротических изменений миокарда и особенно после присоединения мерцательной аритмии правый желудочек дилатируется, возникает хроническая правожелудочковая недостаточность с отеками, увеличением печени и асцитом Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность.
Во время беременности больное сердце поставлено перед необходимостью транспортировать значительно большее количество крови, так как ОЦК увеличивается на 30—50% независимо от состояния сердца Это может привести к отеку легких в случае недостаточности второго барьера, так как увеличивается минутный объем правого желудочка при фиксированном вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия минутном объеме левого желудочка. В результате давление в легочных капиллярах резко возрастает, что приводит к развитию приступа сердечной астмы с переходом в отек легких. В условиях легочной гипертензии отек легких может развиться во время сна в связи с повышением венозного возврата при переходе больной в горизонтальное положение.
Увеличение застоя крови в легких может осложниться кровохарканьем, которое у беременных женщин наблюдается чаще, чем у небеременных. У больных митральным стенозом состояние ухудшается вследствие появления (обычно во второй половине беременности, когда особенно растягивается левое предсердие) мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений.
Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отека легких. Любое заболевание, протекающее с повышением температуры, является тем фоном, на котором возникают эти осложнения Важно, что они могут появиться у беременных с компенсированным митральным стенозом, если имеются признаки легочной гипертензии. Отек легких нередко развивается в родах или послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости.
При небольшом сужении митрального отверстия женщина в состоянии выдержать повторные беременности, так как при таком стенозе возможно увеличение минутного объема крови без повышения капиллярного давления в легких. И, наоборот, при резком стенозе с изменениями в легких до беременности увеличение объема крови во время нее способно привести к нарушению легочного кровообращения.
Митральный стеноз — наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов может привести к несостоятельности сердца в родах, на которые приходится 50% случаев отека легких.
Особенно тяжелая недостаточность кровообращения развивается у беременных с атрио- и кардиомегалией Атриомегалия — крайняя степень расширения предсердия, когда ее полость вмещает не менее 500 мл крови Кардиомегалия («бычье сердце») —крайняя степень увеличения всего сердца. Такое изменение размеров сердца встречается при далеко зашедшем митральном пороке или его сочетании с аортальным или трикуспидальным. По данным Л. В. Ваниной и соавт. (1976), у 62% беременных с атриокардиомегалией наблюдается недостаточность кровообращения ПБ или III ст , у 38% — IIA ст и лишь У 8% — I ст. Материнская смертность во время беременности и в течение первого года после родов достигает 12%; дети часто рождаются недоношенными (23,4%), с признаками гипотрофии (42,6%) и аномалиями развития (7,4%).
Роды для беременных с митральным стенозом особенно тяжелы. Этим объясняется непрекращающаяся до настоящего времени дискуссия о методах их родоразрешения. У беременных с выраженным митральным стенозом во время родов колебания артериального и венозного давления достигают большей амплитуды, чем у здоровых женщин; частота пульса и дыхания превышает допустимый предел (соответственно ПО ударов и 24 дыхания в 1 мин). Повышение внутригрудного давления во время потуг вызывает подъем легочно-артериального давления и может привести к отеку легких. Поэтому метод родоразрешения определяется степенью недостаточности кровообращения и активности ревматизма.
Нарушение кровообращения, неизбежно появляющееся у большинства беременных с митральным стенозом, в ряде случаев удается ликвидировать соответствующим лечением, соблюдением постельного режима и диеты. Но при выраженном стенозе эти мероприятия оказываются недостаточными. На протяжении веков в сложившейся ситуации у врача было только два выхода: дать возможность беременности развиваться, продолжая медикаментозную терапию, часто разочаровывающую, и таким образом рисковать жизнью и здоровьем матери или отказаться от риска, прервав беременность и тем самым принести в жертву ребенка Второй вариант не открывал для женщины никаких перспектив в отношении деторождения В последние десятилетия появился третий и наиболее перспективный выход из этого трудного положения: хирургическое устранение митрального стеноза до беременности или во время нее.
Митральный стеноз у беременных женщин диагностируется на основании тех же признаков, что и у небеременных При пальпации области верхушки сердца может ощущаться систолическое «кошачье мурлыканье» На верхушке выслушиваются усиленный или хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический или диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии При аускультации следует иметь в виду, что во время физиологической беременности также возникают усиление I тона, акцент II тона на легочной артерии и III тон сердца. Диастолический шум на верхушке усиливается вследствие быстрого тока увеличенного количества крови.
Надежным ФКХ-признаком митрального стеноза является удлинение интервала Q — I тон, превышающее 0,05 с Очень важны данные рентгенологического исследования. К ним относятся увеличение левого предсердия, правого желудочка, расширение легочной артерии, сглаженность талии сердца в результате выбухания III дуги слева, отклонение контрастированного барием пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см). К характерным изменениям ЭКГ относятся: отклонение электрической оси сердца вправо, расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях, двухфазный зубец Р в III и правых грудных отведениях, смещение интервала S — Т вниз во II и III отведениях и отрицательный зубец Т в тех же и правых грудных отведениях При легочной I ипертензии, кроме того, увеличен зубец R в правых грудных отведениях. В последние годы большое значение приобретает такой безопасный и весьма информативный метод диагностики пороков сердца, как ультразвуковое сканирование. Этот метод у беременных женщин с успехом заменяет рентгенологическое исследование сердца, позволяет установить диаметр митрального отверстия, кальциноз клапана. Однако отказываться от рентгеноскопии грудной клетки нет смысла, так как, кроме оценки состояния сердца, этот метод позволяет судить о наличии венозного застоя крови в легких и легочной гипертензии.
При митральном стенозе беременность следует считать противопоказанной, если с самого начала ее отмечаются признаки недостаточности кровообращения или ревматической активности. Рассчитывать на успех лечения трудно, так как увеличение ОЦК по мере прогрессирования беременности повышает градиент давления крови в левом предсердии. Ухудшают прогноз и поэтому являются противопоказанием для сохранения беременности мерцательная аритмия, легочная гипертензия и тромбоэмболические осложнения в недавнем прошлом. Тактику ведения беременности, родов, послеродового периода при митральном стенозе и других пороках сердца см. в разделе «Недостаточность кровообращения».
Прогноз течения беременности и родов у многих женщин улучшается после хирургической ликвидации митрального стеноза Эффект митральной комиссуротомии заметен уже на операционном столе. Непосредственно после операции снижается давление не только в левом предсердии, но и в легочной артерии, т. е исчезает опасность отека легких. У 70—80% больных улучшается самочувствие, восстанавливается нарушенная гемодинамика, нормализуется газообмен и улучшается обмен веществ Не менее чем у 50—60% оперированных это состояние сохраняется на многие годы, что дает женщинам возможность стать матерью без ущерба для здоровья. Однако в результате неуспешной операции или разнообразных поздних осложнений у \’/з женщин после комиссуротомии не наступает устойчивого улучшения состояния, что не может не повлиять на здоровье во время беременности.
Оптимальным для беременности и родов является срок от 1 года до 2 лет после операции. Через 2 года после комиссуротомии у ряда больных могут появиться явления рестеноза вследствие обострения ревмокардита или организации тромбов на краях комиссур.
Мы проанализировали течение беременности и родов у 155 женщин, перенесших митральную комиссуротомию. При сроке менее 2 лет после операции декомпенсация порока отмечена у 50% беременных, причем была умеренно выраженной (чаще I ст., реже IIA). При сроке 3—5 лет после операции недостаточность кровообращения наблюдалась у 80% женщин (чаще НА, реже IIБ или III ст.), при сроке больше 5 лет — у большинства больных.
Состояние женщины во время беременности определяется и такими факторами, как тяжесть порока сердца до операции и результат комиссуротомии. Вследствие перечисленных и некоторых других факторов состояние кровообращения у беременных, перенесших митральную комиссуротомию, неодинаково. Компенсация кровообращения наблюдается только у 1/3 женщин, недостаточность кровообращения I или IIA ст.—у 1/2 больных, тяжелая декомпенсация ЦБ или III ст. — у 1/5 беременных.
Причины появления или прогрессирования недостаточности кровообращения во время беременности у женщин, перенесших митральную комиссуротомию, такие же, как и у неоперированных женщин с пороком сердца: обострение ревматизма (преимущественно в ранние сроки беременности), гемодинамическая нагрузка (на 26—28-й неделе беременности, роды), мерцательная аритмия.
Поскольку не все женщины и после митральной комиссуротомии благополучно переносят беременность, не следует рекомендовать сохранять ее во всех случаях. Можно разрешил, беременность женщинам с отличным результатом операции, если кровообращение компенсировано, изменения миокарда небольшие, ритм синусовый, легочная гипертензия и активность ревматизма отсутствуют. Беременность абсолютно противопоказана женщинам с плохим результатом операции, рестенозом пли неадекватной комиссуротомией, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой легочной гипертензии, рецидиве ревмокардита, сочетании митрального порока со стенозом аорты или трикуспидальным пороком. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается тяжелая стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению.
Когда врач поставлен перед фактом наличия беременности у женщины с митральным стенозом и прогрессирующей недостаточностью кровообращения, сердечной астмой или отеком легких, митральная комиссуротомия является наиболее правильным выходом из положения. Митральная комиссуротомия дает непосредственные хорошие результаты у 94% беременных [Францев В. И. и Др , 1986] Показанием к операции кардиохирурги считают недостаточность кровообращения I, IIA и IIБ ст, причем при недостаточности кровообращения ПБ ст. результат операции бывает хуже. При компенсации кровообращения операция не показана, а при III ст —неэффективна. Противопоказанием для митральной комиссуротомии являются обострение ревмокардита, наличие выраженной митральной или аортальной недостаточности. При сочетании митрального стеноза с аортальным стенозом лучше беременность прервать, так как аортальную комиссуротомию эффективнее делать на «открытом сердце», что противопоказано во время беременности из-за высокой частоты гибели плода (33%)
Митральная комиссуротомия технически доступна при любом сроке беременности, но лучше ее производить на 10—11-й или 16—18-й неделе Рекомендуется избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относятся дни, соответствующие менструации, 2- 3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19—20-й недели, когда увеличение матки происходи г не за счет роста мышечных элементов, а за счет их растяжения растущим
плодом Позже 28-й недели беременности операция нежелательна, поскольку остается мало времени до родов, сердечно-сосудистая система женщины и плода не успеет адаптироваться к новым условиям гемодинамики Наблюдавшиеся нами 15 женщин были оперированы на 4—29-й неделе беременности У всех беременность удалось сохранить. Тяжелый, некупирующийся отек легких является показанием для ургентной митральной комиссуротомии при любом сроке беременности и в родах.