Острый панкреатит (pancreatitis acuta)


Компьютерная томография и ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволяют отличить жидкостное образование от плотных воспалительно-некротических масс, но не дают возможности определить состояние инфицированности содержимого выявленной полости. Для дифференциальной диагностики между стерильным панкреонекрозом и его септическими осложнениями используют чрескожную пункцию обнаруженного жидкостного образования под контролем ультразвуковой или компьютерной томографии с последующим немедленным окрашиванием биосубстрата по Граму и бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Гастродуоденоскопия, выполненная больным с острым панкреатитом, выявляет оттеснение задней стенки тела и привратника желудка, гиперемию, отек и наличие эрозий слизистой оболочки желудка, признаки гастродуоденита и папиллита.

Лапароскопия имеет большое значение для диагностики острого панкреатита, поскольку позволяет достоверно диагностировать наиболее тяжелую форму заболевания – панкреонекроз. Лапароскопическим признаком панкреонекроза является наличие бляшек очагов некроза жировой ткани, которые могут располагаться на большом и малом сальнике, желудочно-ободочной связке, на брюшине передней брюшной стенки, круглой связке печени, брыжейке поперечной и тонкой кишки.

При жировом некрозе в брюшной полости может быть обнаружен серозный экссудат, количество которого бывает различным. При исследовании этого экссудата в нем обнаруживается повышенная активность панкреатических ферментов. Частым признаком панкреонекроза является серозное пропитывание жировой клетчатки, так называемый стекловидный отек клетчатки. В отличие от панкреонекроза отечный панкреатит (отечная форма панкреатита) не имеет характерных лапароскопических данных, поскольку при нем патологический процесс не выходит за пределы сальниковой сумки.

Лечение острого панкреатита. Больные с острым панкреатитом должны получать лечение только в хирургическом стационаре. Характер лечебных мероприятий, проводимых в стационаре, зависит от выраженности клинической картины заболевания, тяжести состояния больного, данных лабораторного и инструментального обследования. Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии с выраженной токсемией, необходимо проводить в палате интенсивной терапии. Поскольку в остром периоде заболевания устранить этиологический фактор его возникновения очень трудно, основное лечение больного с острым панкреатитом должно быть направлено на различные стороны патогенеза и включать в себя как консервативные, так и оперативные способы.

Консервативное лечение отечного панкреатита включает комплекс мероприятий, направленных на:

  1. устранение болей;
  2. понижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, инактивацию ферментов;
  3. предупреждение инфекции и борьбу с ней.

Для устранения болей применяются различные виды новокаиновых блокад, которые оказывают также положительное нейротрофическое действие. Устранение болей уменьшает спазм мускулатуры сфинктера Одди, что улучшает отток панкреатического сока. Кроме того, блокада способствует снижению ферментативной активности поджелудочной железы. Выбор вида новокаиновых блокад зависит от локализации патологического процесса в поджелудочной железе: блокада круглой связки печени применяется при холецистопанкреатите, левосторонняя вагосимпатическая блокада -при «чистой» форме острого панкреатита, двусторонняя паранефральная блокада – при остром панкреатите с выраженными явлениями кишечной непроходимости.

Хорошим обезболивающим эффектом обладает внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (по 250 мл 0,25% раствора новокаина и 5% раствора глюкозы). Для купирования болей и ликвидации пареза кишечника в последние годы стала широко применяться эпидуральная анестезия.

Для уменьшения внешнесекреторной функции поджелудочной железы назначаются строгий постельный режим, холод на живот, голодание, эвакуация желудочного содержимого с помощью назогастрапьного зонда. Угнетению внешнесекреторной панкреатической секреции способствует применение различных медикаментозных препаратов.

Наибольшее распространение получило применение холинолитиков, среди которых чаще всего используется 0,1% раствор атропина. Атропин блокирует окончания блуждающего нерва в поджелудочной железе и тормозит панкреатическую секрецию.

К препаратам, снижающим секрецию поджелудочной железы, относятся: метилтиоурацил, пентоксил, диамокс. В последние годы для угнетения панкреатической секреции стали применять соматостатин и его синтетический аналог окреотида ацетат (сандостатин), являющиеся сильнейшими ингибиторами базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки.

Ингибирование экскреторной функции клеток поджелудочной железы может быть достигнуто применением цито статиков: 5-фторурацила, циклофосфана, фторофура. Наиболее эффективно действие этих препаратов оказывается при введении их в чревный ствол после катетеризации его по Seldinger – Ӧdman. Это позволяет снизить дозу вводимого препарата и создать высокую концентрацию его в тканях поджелудочной железы. Применение цитостатиков показано при деструктивных панкреатитах. При тотальном панкреонекрозе, а также при гнойных осложнениях панкреатита и печеночно-почечной недостаточности их применять нецелесообразно.

Угнетающее действие на внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы оказывает местная гипотермия поджелудочной железы, которая может быть выполнена путем длительного промывания желудка холодной водой (открытый метод) или с помощью специальных охлаждающих аппаратов (закрытый метод).

Для инактивации панкреатических ферментов назначают антиферментные препараты: трасилол, гордокс, контрикал, зимофрен, цалол и др. Антиферментное действие оказывает внутривенное введение свежезамороженной плазмы, альбумина.

Выведение активных ферментов поджелудочной железы из организма больного может быть осуществлено с помощью форсированного диуреза, перитонеального диализа и дренирования грудного лимфатического протока. В комплекс лечебных мероприятий при отечном панкреатите включается инфузия солевых растворов, 5% раствора глюкозы.

Консервативное лечение панкреонекроза. В отделении интенсивной терапии необходимо осуществлять постоянный мониторинг параметров функции сердечно-сосудистой системы; контроль диуреза. Очень важно следить за центральным венозным давлением, уровнем гемоглобина, показателями гематокрита и гликемии, а также амилазы в сыворотке крови и в моче. Большое значение для лечения больных с панкрсонекрозом имеет определение уровня кислорода в крови и кислотно-щелочного состояния крови.

Главными целями терапии больного с панкреонекрозом являются мероприятия по лечению и профилактике последствий тяжелого воспалительного процесса верхнего этажа брюшной полости. Для этого прежде всего надо устранить гиповолемический шок (необходимо восстановить объем циркулирующей жидкости внутривенным введением 6% раствора декстрана – макродекс или полиглюкин) и бороться с болью (эпидуральная анестезия).

Пристальное внимание необходимо уделить дыхательной функции и при снижении уровня кислорода в крови проводить кислородотерапию, а в тяжелых случаях перевести больного на искусственную вентиляцию легких.

Важное место в лечении панкреонекроза занимает дезинтоксикационная терапия и коррекция острых диабетических метаболических нарушений, а также гиноальбуминемии, гипокальциемии и других электролитов. Для восстановления электролитного баланса необходимо вводить глюконат кальция, магния, калия, 5% раствор бикарбоната. Дезинтоксикационная терапия включает в себя внутривенное вливание физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, раствора гемодеза.

У больных с панкреонекрозом большое значение имеют антибактериальная профилактика и лечение септических осложнений. Эффективная борьба с паралитической кишечной непроходимостью (назогастральная аспирация, медикаментозная стимуляция моторики кишечника) является одной из мер традиционной профилактики гнойных осложнений острого панкреатита. Однако основное значение в профилактике и лечении гнойных осложнений панкреатита принадлежит правильному выбору антибактериального препарата и режиму его введения. При этом препаратами выбора должны быть антибиотики, обладающие хорошим проникновением в ткань поджелудочной железы. Такими антибиотиками в настоящее время признаны: цефалоспарины III поколения (цефтадизим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон), цефалоспарины IV поколения (цефепим), пиперациллин, тикарциллин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), карбопенемы (имипенем, меропенем), мстронидазол.

Учитывая роль интестинальной транслокации бактерий в патогенезе развития гнойных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии следует включать селективную деконтаминацию кишечника, которая осуществляется пероральным введением фторхинолонов в комбинации с полимиксином.

В тех случаях, когда состояние больного с острым панкреатитом крайне тяжелое (имеются признаки полиорганной недостаточности), в настоящее время широкое применение получила методика нутритивной поддержки в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейца с помощью гастродуоденоскопии. В качестве нутрицевтиков, способствующих укреплению кишечного барьера, применяют глутамин, а в качестве защитника кишечного барьера – пребиотик пектин.

Хирургическое лечение панкреонекроза абсолютно показано при:

  • инфицировании ткани поджелудочной железы;
  • развитии панкреатогенного абсцесса;
  • септической флегмоне забрюшинной клетчатки; г) гнойном перитоните.

Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом заключается в выполнении различных дренирующих операций, которые обеспечивают условия для адекватного дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от объема и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе делятся на закрытые, полуоткрытые и открытые.

Закрытые методы предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки или брюшной полости с помощью введения в них специальных силиконо вых 2- или 3-просветных дренажей. Введение дренажей осуществляется под контролем ультразвуковой или компьютерной томографии. Через дренажи вводят антисептические растворы и активно аспирируют жидкие среды.

Полуоткрытый метод дренирования заключается во введении в гнойные очаги «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза во время лапаротомии. Лапаротомная рана зашивается наглухо. Дренажи наружу выводятся через контрапертуры, расположенные в поясничной области и в пояснично-боковых отделах брюшной стенки.

К открытому методу дренирования гнойников при панкреонекрозе относятся комбинированная (динамическая) оментопанкреатобурсостомия и лапаростомия. В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный и внебрюшинный доступы.

К хирургическому лечению больных острым панкреатитом прибегают и в тех случаях, когда причинами развития панкреатита являются механическая непроходимость большого дуоденального сосочка и деструктивный холецистит. Для ликвидации препятствия оттоку панкреатического секрета выполняют эндоскопическую трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и холедохолитоэкстракцию. В случае развития стеноза дистальной части панкреатического протока выполняют эндоскопическую трансдуоденальную панкреатикотомию. Для устранения очага инфекции, локализованной в желчном пузыре, производят холецистэктомию.

К особым осложнениям гнойного панкреатита следует отнести возникновение профузного кровотечения, которое может быть обусловлено нарушением свертывающей системы крови при панкреонекрозе. Кровотечение может происходить в просвет желудочно-кишечного тракта, в брюшную полость, в забрюшинное пространство, а при наличии дренажей – наружу. Источником кровотечения чаще всего бывает аррозия стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Исходом панкреонекроза является развитие сахарного диабета, формирование ложной кисты поджелудочной железы, а также образование панкреатических свищей. Прогноз при остром панкреатите всегда серьезен. Общая летальность колеблется от 3 до 7%, а летальность при панкреонекрозе – от 20 до 50%. В тех случаях, когда при панкреонекрозе выполняются хирургические вмешательства, летальность достигает 30-85%.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.