Анатомо-физиологические данные.

Толстая кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Ее длина колеблется от 1 до 2 м, что во многом определяется характером и режимом питания человека. Диаметр просвета толстой кишки 4-6 см. В отличие от тонкой кишки мышечная оболочка толстой кишки имеет характерные особенности. Продольный мышечный слой стенки толстой кишки сгруппирован в виде мышечных лент, идущих параллельно от слепой кишки до ректосигмоидного перехода. Циркулярные мышечные волокна толстой кишки имеют кольцевидные утолщения, с помощью которых образуется так называемая гаустрация и благодаря которым толстая кишка имеет характерный фрагментированный вид. Слепая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная кишка со всех сторон окружены брюшиной, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены мезоперитонеально.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (рис.68). Правая половина толстой кишки кровоснабжается тремя ветвями верхней брыжеечной артерии (a. mesentcrica sup.): подвздошно-толстокишечной (a. ileocolica), правой толстокишечной (a. colica dextra) и средней толстокишечной (a. colica media) артериями. Последняя анастомозирует с левой толстокишечной артерией (a. colica sinistra), которая является ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesentcrica inf.) и образует артериальную дугу Риолана (arcus arteriosus Riolani). Нижняя брыжеечная артерия снабжает кровью левую половину толстой кишки через левую толстокишечную артерию (a. colica sinistra) и сигмовидные артерии (аа. sigmoidea). Венозная кровь из толстой кишки оттекает в воротную вену по многочисленным ветвям, сопровождающим одноименные артерии (рис.69).

Лимфатическая система толстой кишки состоит из многочисленных лимфатических сосудов и узлов, которые расположены в брыжейке несколькими рядами (см. рис.68). Иссечение брыжейки толстой кишки вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами является обязательным этапом при радикальных операциях по поводу рака толстой кишки.

Толстая кишка выполняет три основные функции:

• пищеварительную,
• резервуарную,
• выделительную.

Пищеварительная функция толстой кишки проявляется главным образом всасыванием воды и электролитов. При этом всасывание воды и электролитов происходит в основном в слепой кишке и в восходящем отделе толстой кишки. Из подвздошной кишки в слепую кишку за сутки поступает 600-620 мл воды, из которых 500-550 мл всасывается стенками слепой и восходящей ободочной кишки, а 70-120 мл выделяется с каловыми массами. Белки и жиры в толстой кишке не всасываются. Секрет толстой кишки содержит небольшие количества таких же ферментов, что и секрет тонкой кишки. Однако их роль в процессе обработки пищи незначительна. Микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке, способствуют расщеплению некоторых углеводов, участвуют в переваривании клетчатки. Переваривающая роль толстой кишки незначительна и состоит в расщеплении соединительной ткани и целлюлозы, содержащихся в пище, и в синтезе витаминов группы В и витамина К под влиянием богатой бактериальной флоры, представленной в основном кишечной палочкой и молочно-кислыми бактериями.

Резервуарная функция толстой кишки заключается в формировании и накоплении каловых масс, что оказывается возможным благодаря тому, что в толстой кишке происходит значительное всасывание воды. В норме каловые массы имеют густую консистенцию. Их цвет определяется содержанием стеркобилина — продукта распада билирубина.

Выделительная (экскреторная) функция толстой кишки осуществляется за счет массивного слоя мышечных элементов, находящихся в ее стенке. Среди заболеваний толстой кишки наибольшее значение в клинической практике имеют:

• болезнь Гиршспрунга,
• язвенный колит,
• дивертикулез,
• полипоз и злокачественные опухоли.

Болезнь Гиршспрунга (morbus Hirschsprungi, megacolon congenita) описана и выделена в самостоятельную нозологическую единицу как врожденное расширение толстой кишки в 1886 г. датским педиатром H.Hirschsprung. Он считал, что увеличение размеров толстой кишки представляет собой порок развития типа гигантизма. Однако после того как в 1901 г. Tittel и в 1949 г. F.Whitehouse и J.Kenohan установили отсутствие узлов ауэрбаховского сплетения в зоне ректосигмоидного перехода ниже расширенного отдела толстой кишки, местом локализации патологического процесса стали считать сигмовидную и прямую кишку, которые находятся в спастическом состоянии, а расширение вышележащих отделов толстой кишки стали считать вторичным, компенсаторным, возникающим из-за необходимости преодоления препятствия в сигмовидной или прямой кишке.

Степень и форма расширения толстой кишки при болезни Hirschsprung бывают различными, однако чаще оно локализуется в сигмовидной кишке. В зависимости от длительности заболевания изменения в расширенном участке толстой кишки проявляются:

1. гипертрофией мышечных слоев;
2. диффузным или очаговым воспалением;
3. различной степенью атрофии слизистой оболочки кишки; 4) образованием язв, которые могут привести к обильному кровотечению, перфорации стенки кишки и перитониту.

Клиническая картина.

Первые признаки заболевания обычно обнаруживаются после рождения ребенка и заключаются в задержке стула на протяжении нескольких дней. При дефекации выделяется большое количество зловонного кала. Тяжелые случаи болезни проявляются симптомами кишечной непроходимости с резким вздутием живота, рвотой.

Если проходимость суженного участка кишки частично сохранена, болезнь протекает менее тяжело. Больные жалуются на упорные запоры, вздутие живота, периодически появляющиеся боли в животе, которые исчезают после дефекации. Нередко отмечаются отставание детей в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия.

При осмотре ребенка обращает внимание увеличение размеров живота, при пальпации которого определяется расширенная, переполненная калом толстая кишка, особенно ее левая половина.

Диагностика

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование толстой кишки после наполнения ее контрастной массой с помощью клизмы — ирригоскопия. При ирригоскопии выявляется суженный неперистальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки, над которым виден расширенный отдел кишечника. При ректороманоскопии никаких признаков органического сужения прямой и сигмовидной кишки нет.

Лечение.

У детей до 3 лет лечение надо начинать с консервативных мероприятий, включающих в себя ежедневное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм и прием послабляющих средств, осторожный массаж мышц живота, назначение диеты (пища должна способствовать образованию рыхлых каловых масс и активизировать перистальтику кишечника), растяжение сфинктера прямой кишки пальцами или бужами.

Если консервативное лечение успеха не имеет, показано оперативное лечение. Существует несколько видов операций при болезни Hirschsprung:

1. Резекция расширенного участка кишки, имеющая паллиативный характер.
2. Продольная миотомия в области суженного участка кишки. Эта операция проводится до того, как появляется расширение кишки.
3. Двустороннее иссечение или блокада симпатических нервных стволов.
4. Удаление проксимальных отделов прямой кишки со спастическим участком и сигмовидной кишки с наложением анастомоза между толстой и оставшейся частью прямой кишки — операция Swenson — Грекова.