Из неэпителиальных опухолей чаще встречаются липомы. Опухоль может исходить из жировой ткани, расположенной в субмукозном или субсерозном слоях стенки толстой кишки. Она, как правило, имеет четкие границы, гладкую поверхность, мягкую консистенцию и дольчатое строение.

Карциноидные опухоли относятся к числу редких, медленно растущих новообразований толстой кишки. Они обладают выраженной склонностью к локальному инвазивному распространению, а нередко и к отдаленному метастазированию. Поэтому эти опухоли более целесообразно относить к злокачественным новообразованиям.

Лечение доброкачественных опухолей толстой кишки. В настоящее время единственным методом лечения доброкачественных опухолей толстого кишечника считается хирургический — удаление полипов. Наиболее распространенными способами удаления полипов толстой кишки являются:

1. эндоскопическая полипэктомия с электрокоагуляцией ножки полипа или основания опухоли;
2. удаление опухоли путем колотомии или резекции толстой кишки чрезбрюшинным доступом. Каждый из перечисленных способов имеет свои специальные показания.

Злокачественные опухоли толстой кишки. Из всех злокачественных опухолей толстой кишки наиболее часто встречается рак. Среди всех больных со злокачественными различных отделов толстой кишки опухолями на долю больных раком толстого кишечника приходится 2-17%. Рак толстой кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. Данные о частоте поражения раком различных отделов толстой кишки представлены на рис.71.

Патологическая анатомия.

В зависимости от роста опухоли различают две формы рака. К первой, наиболее частой форме относятся раковые опухоли, выступающие в просвет кишки, — экзофитные, бугристые, сидящие на широком основании. К другой форме относятся раковые опухоли толстой кишки, распространяющиеся в толще кишечной стенки, — эндофитные. Принято различать две разновидности этой формы рака:

• язвенную опухоль, четко отграниченную от окружающей слизистой, с валикообразными, слегка приподнятыми краями, кольцеобразно охватывающую кишку;
• опухоль, диффузно утолщающую стенку кишки, циркулярную, стенозирующую просвет кишки.

Микроскопическая классификация форм рака толстой кишки затруднена из-за наличия переходных, смежных и смешанных форм. Поэтому за основу ее берутся преобладающая гистоструктура опухоли и секреторная способность ее клеточных элементов. Наиболее распространены следующие формы рака толстой кишки: аденокарцинома, слизистый (коллоидный) рак. малигнизированные карциноиды и диффузный рак.

По распространенности опухолевого процесса различают 4 стадии рака толстой кишки:

• I    стадия — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя кишечной стенки без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• II    а стадия — опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и нс дающая метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• II    б стадия — опухоль того же или меньшего диаметра с метастазами в регионарные лимфатические узлы.
• III    а стадия — опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю ее стенку или соседнюю брюшину без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• III    б стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• IV    стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдаленными метастазами.

Ввиду того, что в настоящее время нет достаточно точного определения размеров опухоли для разных отделов тол стой кишки (нельзя точно определить категорию Т по Международной классификации TNM) на II Противораковом конгрессе во Флоренции (1974) Международная классификация рака толстой кишки по системе TNM признана непригодной для клинического применения.

Клиническая картина рака толстой кишки характеризуется большим числом симптомов, которые свойственны и другим патологическим процессам, локализующимся в органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Симптомов, специфичных только для рака толстой кишки, нет.

Тем не менее, как показывает клиническая практика, в патогенезе рака толстого кишечника можно выделить три формы течения этого заболевания:

• диспепсическую, проявляющуюся развитием диспепсических расстройств;
• анемическую, сопровождающуюся развитием у больного анемии, обусловленной хроническим внутренним кровотечением из опухоли кишки;
• обтурационную, обусловленную нарушением пассажа кишечного содержимого (эта форма может протекать как в хронической, так и в острой форме).

Обычно начальными проявлениями рака толстой кишки являются диспепсические расстройства:

• отрыжка, иногда зловонная;
• отвращение к пище, которую до заболевания больной охотно принимал;
• чередование запоров и поносов со слизью.

Как указывал А.В.Мельников, длительное существование «дискомфорта кишечника» или упорное его течение должно заставить врача заподозрить наличие рака толстой кишки.

К числу постоянных и относительно ранних симптомов рака толстой кишки относятся боли. В начале заболевания они выражены нерезко. По мере развития болезни, особенно при возникновении ее осложнений, боли могут иметь дергающий (при воспалительных явлениях) или схваткообразный (при кишечной непроходимости) характер.

Многие больные с опухолью толстой кишки жалуются на наличие примеси крови в кале. Этот симптом нередко является единственным признаком опухолевого поражения толстой кишки, особенно ее левой половины.

Осмотр больного редко позволяет обнаружить наличие опухоли в толстой кишке. Лишь при больших размерах опухоли ее удается пальпировать через переднюю брюшную стенку.

На клиническое течение болезни заметное влияние оказывает локализация опухоли. Так, при раке правой половины толстой кишки редко и поздно развиваются симптомы кишечной непроходимости, чем при раке левой половины. Это обусловлено большим диаметром и способностью к большой растяжимости слепой и восходящей ободочной кишки, а также функциональной особенностью правой половины толстой кишки (в ней кишечное содержимое находится в более жидком состоянии). Для опухолей правой половины толстой кишки характерно наличие поносов, обшей слабости, повышенной температуры и снижения массы тела, анемии. Меньший диаметр просвета левой половины толстой кишки, плотная консистенция каловых масс, находящихся в ней, способствуют более раннему появлению симптомов кишечной непроходимости.

Рак толстой кишки нередко приводит к развитию серьезных и опасных для жизни больного осложнений. К ним относятся:

• кровотечение,
• кишечная непроходимость,
• перфорация стенки кишки в зоне расположения опухоли,
• воспаление опухоли,
• прорастаниеопухоли толстой кишки в соседние органы или окружающие кишку ткани.

В некоторых случаях симптомы этих осложнений являются первыми симптомами опухолевого процесса.

Диагностика рака толстой кишки основывается на данных клинической картины и подтверждается с помощью специальных методов исследования:

• рентгенологического (ирригоскопия, ирригография) и
• эндоскопического (колоноскопия с биопсией)

исследования толстой кишки. Эти исследования позволяют определить размеры опухоли, ее локализацию и характер.

Учитывая способность опухоли толстой кишки давать метастазы в отдаленные органы, среди которых на первом месте стоит печень, всем больным раком толстой кишки необходимо вьполнять ультразвуковое исследование печени.

Лечение рака толстой кишки только хирургическое. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от многих факторов, главными из которых следует считать стадию развития опухолевого процесса, общее состояние больного и место локализации опухоли в толстой кишке. При операбельной опухоли толстой кишки показано выполнение радикального, а при неоперабельной — паллиативного хирургического вмешательства.

Радикальные операции заключаются в удалении сегмента кишки, несущего опухоль, в пределах здоровых тканей вместе с брыжейкой и расположенными в ней лимфатическими узлами. Объем удаляемой части толстой кишки определяется местом локализации опухолевого процесса (рис.72, а — е).

При расположении опухоли в слепой и восходящей толстой кишке удаляют всю правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздошной кишки — правостороння гемиколэктомия (см. рис.72, а). При локализации опухоли в печеночном изгибе толстой кишки или в правой половине поперечной части толстой кишки объем резекции кишки расширяется до средней трети поперечной ободочной кишки (см. рис.72, б). При раке средней части поперечной ободочной кишки резецируют всю поперечную ободочную кишку (см. рис.72, в). При раке левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба толстой кишки, нисходящего отдела толстой кишки и верхней части сигмовидной кишки показано выполнение левосторонней гемиколэктомии (см. рис.72, г). В случаях расположения опухоли в среднем отделе сигмовидной кишки может быть выполнена резекция сигмовидной кишки (см. рис.72, д), а при раке дистального отдела сигмовидной кишки — резекция сигмовидной кишки и проксимального отдела прямой кишки (см. рис.72, е).

Исход оперативного вмешательства на толстой кишке во многом зависит от общей и специальной предоперационной подготовки больного. Общая подготовка заключается в нормализации всех видов обмена веществ больного, в борьбе с анемией и опухолевой интоксикацией, а также в восстановлении нарушенной функции жизненно важных органов больного (сердца, легких, печени, почек, надпочечников).

Специальная подготовка направлена на санацию кишечника и включает в себя мероприятия, способствующие механической очистке кишечника от каловых масс (клизмы, слабительные средства), а также подавлению жизнедеятельности патогенной флоры, которая в изобилии находится в толстом кишечнике. Схема специальной подготовки кишечника может быть представлена в следующем виде: за 5 дней до операции больному назначаются бесшлаковая диета с содержанием большого количества белков и витаминов и антисептики (трихопол, энтеросептол); за 2 дня до операции больной начинает принимать слабительные средства (вазелиновое или касторовое масло по 25-30 г 2 раза в день), а кишечник очищается клизмами утром и вечером; за 1-2 дня до операции назначают антибиотики (неомицин, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки).

Паллиативные операции выполняются при неоперабельном раке толстой кишки (IV стадия заболевания) и имеют целью избавить больного от осложнений, возникающих в процессе развития опухолевого процесса. К этим операциям относятся обходные межкишечные анастомозы, выполняемые при непроходимости кишечника, и паллиативные резекции сегмента толстой кишки, содержащего распадающуюся и кровоточащую опухоль.

Тактика хирурга при оперативном лечении осложненного рака толстой кишки имеет ряд особенностей. Поскольку опухолевый процесс, располагающийся в правых отделах толстой кишки, ввиду наличия в них жидкого кишечного содержимого и большого диаметра просвета кишки редко приводит к развитию кишечной непроходимости, то, как при его операбельности, так и при неоперабельности, выполняемые хирургические вмешательства заканчиваются восстановлением пассажа кишечного содержимого путем формирования межкишечного анастомоза. В случае локализации опухолевого процесса в левых отделах толстой кишки и развития кишечной непроходимости экстренно выполняемое хирургическое вмешательство всегда должно заканчиваться созданием искусственного ануса, поскольку одномоментная резекция кишки с опухолью может осложниться недостаточностью швов межкишечного анастомоза, обусловленной выраженными патологическими изменениями в проксимальных отделах кишечника (выше опухоли) и переполнением их кишечным содержимым.