Тромбофлебит характеризуется тремя основными симптомами:
- закупоренная тромбом (затромбированная) вена уплотняется и прощупывается в виде плотного шнура.
- Уплотненная вена болезненна на ощупь. Болезненность в ней усиливается при сдавлении, смещении, а также при напряжении окружающих мышц;
- в затромбированной вене и во всей пораженной конечности появляются самопроизвольные боли. Эти боли в легких случаях возникают только при ходьбе, в тяжелых же случаях отмечаются и в состоянии покоя. Часто боли настолько интенсивны, что больной не может ходить;
- вследствие затруднения оттока крови из затромбированной вены в пораженной конечности развивается отек.
Вены верхних и нижних конечностей — вены рук и ног — делятся на глубокие и поверхностные. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии попарно (по одной с каждой стороны артерии) и носят такие же названия, как артерии. Поверхностные вены расположены независимо от артерий. В системе как поверхностных, так и глубоких вен конечностей имеется много соединений. Кроме того, система глубоких вен соединяется с системой поверхностных вен.
На ногах к поверхностным венам относятся большая и малая подкожные вены (рис. 1). Большая подкожная вена собирает кровь с тыла стопы со стороны большого пальца и идет по внутренней поверхности голени вверх. В области коленного сустава вена огибает внутренний надмыщелок бедренной кости и выходит сначала на внутреннюю, а затем на переднюю сторону бедра и вверху впадает в глубокую бедренную вену. Малая подкожная вена собирает кровь с тыла стопы со стороны мизинца, идет позади наружной лодыжки на заднюю поверхность голени, а затем вверх до подколенной ямки, где впадает в глубокую подколенную вену. Глубокие вены ноги сопровождают одноименные артерии — бедренную, подколенную, передне-большеберцовую, задне-большеберцовую с их ветвями — по одной с каждой стороны артерии, так что каждая артерия сопровождается двумя глубокими венами.
На руках к поверхностным венам относятся наружная и внутренняя поверхностные вены (рис. 2). Наружная вена берет начало на тыле кисти соответственно большому пальцу. Проходит вначале на тыле наружной поверхности нижней части предплечья, затем переходит на его переднюю поверхность и по наружному краю поднимается вверх до локтевого сгиба. Здесь наружная поверхностная вена посредством срединной локтевой вены соединяется с внутренней поверхностной веной. Далее наружная вена идет вверх по плечу и впадает в глубокую подмышечную вену.
Рис. 1. Поверхностные вены ноги. 1 — большая подкожная вена; 2 — малая подкожная вена.
Рис. 2. Поверхностные вены руки: 1 — наружная поверхностная вена; 2—внутренняя поверхностная вена; 3 — серединная локтевая вена.
Внутренняя поверхностная вена берет начало на тыле кисти соответственно мизинцу, затем идет вверх по передней поверхности предплечья. В локтевом сгибе она соединяется, как мы уже говорили, с наружной поверхностной веной, затем идет вверх по плечу и на середине плеча впадает в глубокую плечевую вену. Глубокие вены на руках, так же как и на ногах, сопровождают одноименные артерии: подмышечную, плечевую, лучевую, локтевую — по одной с каждой стороны артерии, т. е. по две глубокие вены на каждую артерию.
Виды тромбофлебитов.
В зависимости от места расположения тромбофлебиты разделяются на поверхностные, глубокие и мигрирующие.
Рис. 3. Тромбофлебит поверхностных вен ноги.
Поверхностные тромбофлебиты (рис. 3) большей частью захватывают систему большой подкожной вены ноги, реже — систему малой подкожной вены. В остром периоде тромбофлебита затромбированная вена просвечивает сквозь кожу и возвышается над ней в виде плотного шнура. По ходу вены соответственно тромботическим узлам появляются красные пятна. Пораженная конечность незначительно отекает, ее окружность увеличивается на 2—3 см. Боли отмечаются только по ходу затромбированной вены. Увеличиваются бедренные лимфатические узлы. Температура иногда повышается до 38°, но может оставаться нормальной. Острый период переходит в подострый, продолжающийся 4—6 недель.
В дальнейшем тромбофлебит может или полностью исчезнуть, или перейти в хроническую форму. В последнем случае обнаруживается плотная, имеющая вид шнура с отдельными узлами, затромбированная вена, болезненная на ощупь, а иногда дающая и самопроизвольные боли.
Глубокие тромбофлебиты захватывают глубокие вены стопы, большеберцовую и подколенную вену. Тромбоз может распространиться и на другие вены ноги. В остром периоде глубокий тромбофлебит развивается в течение нескольких часов и полная клиническая картина его выявляется в течение первых суток. Отек конечности достигает больших размеров, окружность бедра увеличивается на 7—12 см, а голени — на 5—8 см; отечны также голеностопный сустав и тыл стопы. Мягкие ткани напряжены, кожа лоснится, конечность бледнеет и холодеет.
Организм не остается безучастным к нарушению кровообращения в конечности. Уже в течение первых дней организм стремится компенсировать расстройство кровообращения в главных венозных стволах путем развития окольных венозных сосудов, которые при этом обнаруживаются в виде густой сети у паховой складки.
При глубоком тромбофлебите резко выражен болевой синдром — болезненно малейшее движение ногой даже в лежачем положении, болезненно не только ощупывание конечности, но и прикосновение к коже. Температура тела может повышаться до 40°. Острый период глубокого тромбофлебита длится недели три.
Подострый период глубокого тромбофлебита длится 1—2 месяца, но может затянуться до 5—б месяцев и дольше. Продолжительность подострого периода определяется течением воспалительного процесса, сроками так называемой организации тромба (см. ниже), компенсаторным развитием полноценного окольного оттока венозной крови. В подостром периоде отечность конечности уменьшается, резкие боли стихают. Больной в состоянии не только двигать конечностью в лежачем положении, но и ходить, хотя ходьба и даже стояние вызывают обострение болей и увеличение отека.
При переходе в хронический период отек на бедре и голени уменьшается, но мягкие ткани, особенно мышцы, остаются напряженными. Ощупывание конечности болезненно. Самопроизвольные боли отсутствуют только при полном покое. Ноги быстро устают при длительном стоянии, ходьбе, в них появляются тупые, распирающие, сдавливающие, ноющие, ломящие боли, увеличивается отек. Продолжительность хронического периода исчисляется годами.
Мигрирующие, блуждающие, тромбофлебиты характеризуются тем, что тромбы как бы мигрируют, перемещаются: появляются то в одном участке вены, то в другом, то на одной конечности, то на другой. Здесь под миграцией понимается не перенос уже существующих тромбов на новое место, а возникновение новых тромбов. Мигрирующий тромбофлебит поражает поверхностные вены: на нижних конечностях — чаще систему большой подкожной и реже малой подкожной вены, на верхних конечностях — чаще систему внутренней и реже — наружной поверхностной вены.
Заболевание мигрирующим тромбофлебитом обычно наступает внезапно. У совершенно здорового человека по ходу поверхностных вен конечностей, чаще нижних, появляются плотные узелки. На месте их расположения возникает покраснение. Узелки вначале единичные, но в течение ближайших дней число их увеличивается. Обычно новые узелки появляются по ходу основного венозного ствола, выше первичного узелка. Они болезненны на ощупь. Пораженная тромбозом вена с каждым днем увеличивается в объеме, уплотняется, приобретает вид плотного шнура, унизанного еще более плотными болезненными узелками. Эти узелки различимы на глаз. Они возникают сначала на одной конечности, затем на других или образуются сразу на нескольких конечностях.
Тромб может существовать на том или другом участке вены от нескольких дней до нескольких недель и месяцев. Мигрирующий тромбофлебит может длиться годами. Отечность конечностей при этом небольшая: на бедре 2—3 см, на голени — 1—2 см. Окраска кожи изменена ограниченно — только по ходу пораженной вены. При большом распространении процесса и выраженном застое в венозной системе окраска всей конечности, вплоть до подногтевых пространств, может стать синебагровой. Температура тела в остром периоде иногда повышается до 38°, в подостром — до 37,5° (только по вечерам); в хроническом периоде температура большей частью остается нормальной. В какой последовательности развивается воспалительный процесс в венах?
Здесь возможны два варианта. В одних случаях воспалительный процесс возникает во внутренней оболочке вены, затем в сосуде образуется кровяной сгусток — тромб, наконец воспалительный процесс распространяется на наружные слои вены и окружающую клетчатку. В других случаях, наоборот, воспалительный процесс вначале возникает в окружающей клетчатке, переходит на вену и лишь потом возникает тромбоз.
Рис. 4. Хроническая язва голени.
Образовавшийся в вене тромб с течением времени претерпевает различные изменения. Эти изменения могут происходить в четырех направлениях:
- тромб может организоваться, т. е. прорасти соединительнотканными элементами;
- канализоваться, т. е. в толще его могут образоваться каналы, проходимые для крови;
- отвердеть, т. е. пропитаться минеральными солями из крови;
- в ряде случаев может размягчиться, как бы расплавиться, рассосаться.
При длительном существовании тромбофлебита кожа пораженной конечности может измениться, приобрести темную окраску за счет пропитывания кровяным пигментом из застаивающейся в пораженных венах крови, истончиться или сделаться сухой. Тогда на ней могут возникнуть трещины, длительно не заживающие язвы (рис. 4).