57. Какой должен быть клинический подход при подозрении на ТГВ с учетом вышеизложенного?
В прошлом из-за низкой чувствительности и специфичности физикального обследования многие специалисты рекомендовали доверять только неинвазивным методам объективного обследования. Однако пять независимых признаков все же существенно связаны с проксимальным ТГВ:
- отечность ниже колена;
- отечность выше колена;
- неподвижное положение в недавнем прошлом;
- опухоль;
- лихорадка.
В целом чувствительность положительных результатов физикального обследования (при наличии одного или нескольких независимых прогностических признаков) составляет 96% (95% доверительный интервал от 92 до 100%), хотя специфичность их по-прежнему невысока (20%). При отсутствии этих признаков вероятность проксимального ТГВ составляет 5%. Напротив, при наличии двух или более прогностических признаков вероятность проксимального ТГВ составляет 46%.
Таким образом, хотя сами по себе отдельные признаки ТГВ не очень информативны, тщательное изучение факторов риска, субъективных и объективных симптомов все же позволяет поставить предварительный диагноз ТГВ и помогает оценить результаты неинвазивного объективного иссследования. В результате изменившегося за последнее время отношения специалистов к результатам физикального исследования была выдвинута гипотеза, что при совпадении данных физикального и неинвазивного объективных исследований вей нижних конечностей можно с уверенностью поставить диагноз ТГВ или исключить его. В то же время при расхождении клинических результатов и результатов неинвазивных объективных тестов необходимо дальнейшее обследование. Согласно этому были разработаны клинические рекомендации по ведению больных с подозрением на ТГВ.
58. Кто такой Гомане?
Джон Гомане (1877-1954) был американским хирургом, работавшим с Гарви Кушингом в госпитале Джонса Гопкинса. Впоследствии он стал профессором хирургии в клинике Питера Бента Бригхама. Результатом его интереса к заболеваниям периферических сосудов стала монография, вышедшая в 1939 году. Кроме того, он написал известный учебник по хирургии, основанный па гарвардском учебном курсе.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ
- Anand S., Wells P., Hunt D., et al: Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 279:1094-1099, 1998.
- DeGowin R.L.: DeGowin and DeGowm’s Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
- Hanscn-Flaschen J., Nordberg J.: Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy. Clin Chest Med 8:287-298, 1987.
- Pyke D.A.: Finger clubbing: Validity as a physical sign. Lancet 2:352-354, 1954.
- Sapira J.D.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzcnbcrg, 1990.
- Willms J.L., Schneiderman H., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.