Брюшная полость

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Брюшная стенка
• Контуры брюшной стенки и пупок
• Узелки сестры Хосефы
• Абдоминальный парадокс и альтернирующее дыхание
• Экхимозы брюшной стенки
• Стрии брюшной стенки
• Венозное коллатеральное кровообращение «Голова медузы»
• Техника поверхностной и глубокой пальпации
• Аускультация брюшной полости
• Кишечные шумы
• Систолический шум
• Непрерывный шум
• Шум трения
• Шум плеска
• Печень
• Оценка размеров печени
• Тест с поскребыванием
• Аускультация
• Шум трения печени
• Печеночный шум
• Печеночный венозный шум
• Желчный пузырь
• Симптом(ы) Мерфи
• Правило Курвуазье
• Селезенка
• Оценка спленомегалии
• Пальпация
• Перкуссия
• Аускультация
• Симптом Кера
• Желудок
• Клапотаж
• Шум плеска
• Поджелудочная железа
• Симптом Грея Тернера
• Симптом Куллена
• Почки
• Болезненность в реберно-диафрагмальном углу (симптом поколачивания)
• Артериальные систолические шумы
• Мочевой пузырь
• Пальпаторные методы оценки увеличения пузыря
• Перкуторные методы оценки увеличения пузыря
• Оценка увеличения пузыря методом аускультативной перкуссии
• Острый живот (Перитонеальные симптомы)
• Защитное напряжение мышц брюшной стенки (ограниченное и индуцированное)
• Симптом Карнетта (модифицированный вариант индуцированной ригидности)
• Симптом Блюмберга (симптом раздражения брюшины)
• Отдаленная рикошетная боль
• Симптом Маркля (боль при напряжении брюшной стенки)
• Симптом Боаса
• Симптом запирательной мышцы
• Симптом поясничной мышцы
• Диагностика асцита
• Движение волны жидкости
• Симптом смещения перкуторной тупости
• Распластанный живот
• Аускультативная перкуссия
• Симптом «лужи»
• Симптом баллотирования

Salvatore Mangione, M.D.

Проклятый живот, приносящий человеку самые большие страдания
Гомер, Одиссея, XV.344

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Преподаватели традиционно называют брюшную полость «могилой для терапевта». В самом деле, брюшная полость (гораздо в большей степени, чем грудная клетка) является недоступной для физикальных методов обследования. Все методики, разработанные поколениями врачей для раскрытия секретов многочисленных органов брюшной полости, в большинстве своем недостаточно информативны. Поэтому только ограниченное число методик физикального обследования прошло отборочный тест преподавателей.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

А рядом — три горгоны змеекудрые,
Крылатые их сестры, людям страшные:
На них как взглянет смертный — так и дух долой.
Эсхил. Прометей прикованный Перевод с древнегреческого — С. Апта (к вопросу 19)

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Осмотр, пальпация и аускультация живота предоставляют много информации. Однако существуют симптомы, которые имеют большее отношение к искусству (или фолклору), чем к науке. Перкуссия живота не включена в данный раздел, а рассматривается наряду с исследованием внутренних органов брюшной полости (главным образом печени, селезенки, почек и мочевого пузыря).

Осмотр

Контуры брюшной стенки и пупок

1.    Какую информацию можно получить при боковом осмотре контура брюшной стенки?

• Типичный контур лука Купидона, описанный у больных острым панкреатитом. При этом состоянии точка, соединяющая две ветви лука, совпадает с пупком и образует центральное углубление в контуре живота.
• Ограниченное выбухание в эпигастральной области, которое иногда наблюдается у больных с большим выпотом в перикарде (симптом носит название «живот Ауенбруггера»). Его не надо путать с животом при ожирении, который сбоку имеет форму дуги с вершиной на уровне пупка.
• Растяжение мочевого пузыря обычно приводит к сглаженности бокового контура живота с ограниченным выпячиванием на уровне гипогастрия.
• Непроходимость тонкого кишечника вызывает «лестничное» растяжение брюшной стенки, а непроходимость толстого кишечника — растяжение в виде перевернутой буквы U.

2.    Каковы основные аномалии пупка?

1. Выпячивание пупка;
2. пурпурная окраска пупка;
3. смещение пупка по срединной линии живота.

3.    Что такое узелки сестры Хосефы?

Это метастатические узлы в пупке, названные в честь сестры Хосефы из госпиталя Святой Марии Си поэтому часто ошибочно называемые «узелками Сестры Марии Хосефы»). В первые годы существования клиники Майо сестра Хосефа обратила внимание Уильяма Майо на то, что по наличию или отсутствию узлов в области пупка она может предсказать результат лапаротомии. Из-за своих обширных сосудистых и эмбриологических связей пупок является излюбленным местом для метастазирования злокачественных образований органов брюшной полости. Метастазы имеют вид неровных узловых или эксфолиативных поражений, которые часто полностью замещают пупок. Часто околопупочные узлы можно пальпировать через пупок. Основными источниками метастазов в пупок по убывающей частоте являются желудок, яичники, толстая кишка, прямая кишка и поджелудочная железа.

4.    Какие встречаются типы выпячивания пупка?

Наиболее часто наблюдается своеобразное выворачивание пупочного рубца, которое обычно происходит при повышении внутрибрюшного давления (из-за скопления жидкости или опухоли). Наиболее частая причина выпячивания пупка — это асцит. Однако оно может встречаться и у очень тучных людей со слабой брюшной стенкой.

5.    Что означает пурпурное окрашивание пупка?

Оно является признаком забрюшинного кровотечения, обычно встречающегося при геморрагическом панкреатите. Околопупочные кровоизлияния чаще всего являются признаком Куллена и сочетаются с симптомом Грея Тернера (двустороннее красноватое или пурпурное окрашивание боковых отделов живота).

На заметку. Изменения окраски брюшной стенки — это малочувствительный и неспецифический симптом геморрагического панкреатита.

6.    Как может смещаться пупок по срединной линии живота?

Наиболее часто наблюдается смешение пупка вниз. Это бывает при асците или гепатомегалии, особенно с длительным анамнезом. У таких больных пупочный рубец смещен вниз в сторону лобка, хотя в норме он должен располагаться на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и лобковым симфизом. Однако встречается и смещение пупка вверх, особенно у беременных женщин и у больных с опухолями тазовых органов.

7.    Какую еще информацию можно получить при осмотре брюшной стенки?

При осмотре поверхности живота необходимо обратить внимание на:

1. дыхательную экскурсию передней брюшной стенки;
2. патологические признаки (например, кровоизлияния, стрии, послеоперационные рубцы);
3. патологический венозный рисунок.

8.    Как ведет себя брюшная стенка при нормальном дыхании?

Движения брюшной стенки должны быть синхронны с грудной клеткой, то есть она должна расправляться при вдохе и сокращаться при выдохе. В некоторых случаях происходит десинхронизация движений грудной клетки и брюшной стенки. При этом живот увеличивается в объеме, когда грудная клетка спадается, и наоборот. Такие «раскачивающиеся движения» грудной клетки и живота называются абдоминальным парадоксом, парадоксальным дыханием или дыхательным парадоксом и указывают на паралич или слабость диафрагмы. При этом диафрагма ведет себя как пассивная мембрана, засасывающаяся в грудную полость при вдохе и опускающаяся в брюшную полость при выдохе.

9. Какова чувствительность парадоксального дыхания в прогнозировании дыхательной недостаточности?

Очень высока. Парадоксальное дыхание обычно предшествует нарушениям парциального давления газов в артериальной крови у больных с угрожающей дыхательной недостаточностью.

10.    Что такое чередующееся (альтернирующее) дыхание?

Это еще один признак слабости дыхательных мышц и угрожающей дыхательной недостаточности. Альтернирующее дыхание может встречаться вместо или вместе с симптомами абдоминального парадокса. У таких больных в акте дыхания поочередно участвуют либо диафрагма, либо межреберные дыхательные мышцы. Иногда наблюдается циклическое чередование альтернирующего дыхания и абдоминального парадокса, и наоборот.

11.    Какие дыхательные движения брюшной стенки можно заметить у больного перитонитом?

У больных перитонитом брюшная стенка при дыхании может оставаться неподвижной. При разлитом перитоните эти ограничения движения носят диффузный характер; при ограниченном перитоните они локальны. Например, у больного с дивертикулитом неподвижный участок расположен в левом нижнем квадранте, а при аппендиците — в правом нижнем квадранте живота.

12.    Какие патологические кожные знаки можно увидеть на брюшной стенке?

Чаще всего — это стрии и экхимозы. Аномальный венозный рисунок относится к другому типу патологических кожных знаков и должен рассматриваться отдельно.

13.    Что такое экхимозы?

Это кровоизлияния в мягкие ткани, которые чаще всего встречаются при за-брюшинном или внутрибрюшинном подкожном кровотечении. Наиболее часто они появляются вокруг пупка и на боковых отделах живота, и носят имя врачей, впервые их описавших (Куллена и Грея Тернера соответственно).

На заметку. Эти кровоизлияния встречаются у 3% больных с острым панкреатитом, обычно в первые несколько дней после начала заболевания. Они также встречаются у больных с самопроизвольно прерванной внематочной беременностью. Однако их чувствительность в этом случае составляет менее 1% [4]. В целом специфичность экхимозов низка, так как они появляются при многих внутрибрюшных и внутритазовых катастрофах (например, при ущемлении подвздошной кишки, ущемлении пупочной грыжи, геморрагическом асците и двустороннем сальпингите).

14.    Что такое стрии?

Стрии — это полосы растяжения на поверхности кожи, обычно расположенные в боковых отделах живота. Они могут быть множественными, длиной 1-6 см и также встречаются на других частях тела, подвергающихся хроническому натяжению (плечи, бедра и молочные железы). Хотя стрии обычно появляются при быстром увеличении (или потере) веса, они также могут быть следствием беременности. Однако стрии наблюдаются и при синдроме Кушинга, включая его ятрогенный вариант. Так как у больных с синдромом Кушинга имеется эритроцитоз, стрии при этом заболевании могут быть пурпурного цвета, и этот оттенок не встречается при других заболеваниях.

15.    Что можно сказать о послеоперационных рубцах?

Каждый хирургический рубец должен быть осмотрен и причина его должна быть выяснена. Их наличие должно быть отражено в истории болезни пациента на схематическом изображении четырех квадрантов живота.

Венозные коллатерали

16.    Какие венозные коллатеральные сети можно увидеть на передней брюшной стенке?

Существуют три важных сети коллатерального венозного кровообращения. Они открываются в случае обструкции: (1) верхней полой вены; (2) нижней полой вены; (3) портальной венозной системы.

17.    Как можно различить эти три венозные сети?

По их расположению и направлению кровотока (см. рис. 15.6).

1. Обструкция верхней полой вены приводит к появлению расширенных вен на верхней половине передней брюшной стенки, и кровоток по ним направлен вниз.
2. Обструкция нижней полой вены проявляется расширеннием вен на боковых поверхностях живота, и кровоток по ним направлен вверх.
   

   Рис. 15.6. Варианты венозных анастомозов на передней брюшной стенке. А — вариант нормы. Б — при портальной гипертензии. В — при обструкции нижней полой вены. (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J.W., Dains J.E., Benedict G.W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

3. Обструкция портальной системы характеризуется расширением околопупочных вен. При этом верхние брюшные вены дренируются вверх, а нижние соответственно вниз.

18.    Как определить направление кровотока по расширенным венозным коллатералям?

Положите два указательных пальца на расширенную вену и пережмите ее. Затем разведите пальцы на расстояние в 2,5 см. При этом образуется пустующий участок вены. Уберите сначала палец с дистального конца вены, а затем с проксимального конца, и вы увидите направление кровотока, заполняющего пустующий сегмент вены (вверх или вниз соответственно).

19.    Что такое «голова медузы»?

Патологическая венозная сеть на брюшной стенке, которая встречается у больных с портальной гипертензией, носит название «голова медузы». Основной причиной ее появления является цирроз печени, при котором происходит реканализация пупочных вен. «Голова медузы» представляет собой клубок расширенных брюшных вен, которые расходятся в радиальном направлении от пупка, напоминая змеиное гнездо. Некоторые из этих вен дренируются краниально во внутреннюю вену молочной железы, а некоторые — каудально в нижнюю вену молочной железы.

Свое название эта венозная сеть получила из-за сходства со знаменитой головой Медузы, которая по греческой мифологии являлась одной из трех сестер Горгон и имела довольно зловещую репутацию. На ее голове вместо волос росли змеи, а лицо было настолько ужасным, что каждый, кто смотрел на нее, превращался в камень. В конечном итоге Персею удалось убить Горгону, глядя на ее отражение в отполированном щите. Щит был подарен ему богиней мудрости Афиной. После убийства Медузы Персей прикрепил ее голову на свой щит и использовал как «биологическое» оружие, превращая своих врагов в камень. Его примеру в дальнейшем последовали многие греческие пехотинцы, которые традиционно рисовали на щитах голову Горгоны.

Пальпация

20.    Как необходимо проводить пальпацию живота?

(В отечественной практике поверхностную пальпацию живота начинают с левой повздошной области, если нет каких-либо причин, требующих изменений этой последовательности. — Прим. ред.)

Пальпацию живота необходимо проводить по направлению часовой стрелки, начиная с правого верхнего квадранта и постепенно переходя к левому верхнему квадранту, а затем вниз к нижним левому и правому квадрантам. В конце пальпируется околопупочная область, где особое внимание нужно уделить пальпации аорты. Сначала осуществляется поверхностная, а затем глубокая пальпация. Болезненные зоны должны пальпироваться в конце исследования. Напряжение мышц передней брюшной стенки можно ослабить, попросив пациента согнуть ноги в коленях.

21.    В чем заключается техника поверхностной и глубокой пальпации?

• При поверхностной пальпации ладонь исследователя мягко касается брюшной стенки, а пальцы надавливают на нее, погружаясь на глубину 1 см.
• Глубокая пальпация аналогична поверхностной, за исключением того, что пальцы погружаются в живот на глубину более 1 см. Эта методика обычно сводится к усиленной пальпации, когда на пальцы пальпирующей ладони надавливают пальцами другой руки (В нашей стране традиционно используется более методичная и тщательная пальпация различных отделов кишечника и желудка по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско. — Прим. ред.).

22.    Как отдифференцировать образования брюшной полости от образований брюшной стенки?

При пальпации какого-либо объемного образования необходимо попросить пациента оторвать голову от подушки. Подъем головы вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки, которые отодвигают внутриполостные образования внутрь, не меняя положения интрамуральных образований (т. е. образований брюшной стенки).

Аускультация

23.    Когда следует выслушивать кишечные шумы (перистальтику): до или после пальпации?

Безусловно, до пальпации и даже до перкуссии, поскольку эти процедуры могут устранять шумы.

24.    Каково значение усиленных кишечных шумов?

В противоположность традиционному мнению, типичные высокие и громкие кишечные шумы (обычно их описывают как высокие по звучанию шумовые волны, чередующиеся с периодами молчания) являются относительно специфическим, но малочувствительным признаком непроходимости тонкого кишечника. Действительно, врачу приходится долго выслушивать брюшную стенку, прежде чем удается услышать перистальтику кишечника. Кроме того, усиленная (или ослабленная) перистальтика бывает и при других состояниях.

На заметку. Таким образом, такие кишечные шумы не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью и не являются слишком важным диагностическим признаком.

25.    Каково значение систолических шумов при аускультации живота?

Зависит от локализации и длительности шума. Шумы брюшной полости могут быть систолическими или непрерывными и выслушиваться в левом и правом верхних квадрантах или в эпигастральной области.

26.    Как часто встречаются эти шумы?

В целом у 1-2% случайно отобранных больных в медицинской карте можно найти упоминание о различных шумах в брюшной полости [6].

27.    Что означает систолический шум над эпигастральной областью?

Систолический шум над эпигастрием не является редкой находкой и при определенных состояниях может встречаться в 16% случаев. Обычно он указывает на аневризму верхних отделов аорты, чревного ствола или брыжеечной артерии, хотя может встречаться и при беременности, а также у 20% здоровых женщин астенического телосложения. У мужчин такие шумы встречаются довольно редко.

28.    Что означает систолический шум над правым или левым верхним квадрантами живота?

Систолический шум над правым верхним квадрантом обычно указывает на развитие опухолей печени (например, гепатомы), но может встречаться при ар-териовенозных мальформациях и иногда при недостаточности трехстворчатого клапана. Систолический шум в левом верхнем квадранте может указывать на патологию селезенки (в основном на сосудистые аномалии). Заболевания почечных сосудов также могут быть причиной появления систолических шумов в соответствующих областях.

29.    Что означает непрерывный шум?

Неперерывный шум (особенно если он выслушивается в эпигастральной области) обычно встречается у больных с портальной гипертензией. Его называют шумом Крювелье-Баумгартена. В фазе форсированного выдоха при проведении пробы Валсальвы шум усиливается. Он указывает на реканализацию пупочных вен. Жужжащий систолический шум над пупочной областью может встречаться при врожденном незаращении пупочных вен (болезнь Крювелье-Баумгартена) даже при отсутствии портальной гипертензии или других болезней печени.

30.    Что означает шум трения?

Он обычно указывает на инфаркты или опухоли печени и селезенки и выслушивается соответственно в правом и левом верхних квадрантах живота.

31.    Что такое шум плеска?

Этот звук возникает при скоплении большого количества жидкости или воздуха и часто выслушивается невооруженным ухом при осмотре здоровых пациентов. Очень громкий шум плеска может указывать на непроходимость кишечника или дилятацию желудка.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

…И крылатый Зевсов пес,
Орел, от крови красный, будет с жадностью лоскутья тела твоего, за кусом кус,
Терзать и рвать и клювом в печень черную впиваться каждодневно, злой, незваный гость, Конца страданьям этим до тех пор не жди, покуда некий бог великих мук твоих Преемником не станет, в недра Тартара и в мрак Аида черный пожелав уйти.
Эсхил. Прометей прикованный Перевод с древнегреческого — С. Апта

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

На основании последних данных роль физикальных методов обследования печени становится все более спорной. Например, оценка гепатомегалии при физикальном исследовании представляется не очень надежным методом, и некоторые авторы даже предлагают отказаться от него совсем. Что касается желчного пузыря, то здесь физикальные методы исследования все еще сохраняют свое значение.

Печень

Пальпация

32.    Как лучше пальпировать нижний край печени?

Пациент лежит на спине, лучше с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (для расслабления мышц брюшной стенки). Врач кладет руку на живот пациента параллельно прямым мышцам; пальцы рук направлены в сторону головы. Рука затем передвигается вверх, а пациент по инструкции глубоко дышит. Дыхательные экскурсии диафрагмы смещают край печени вниз, навстречу пальцам врача. Если край печени не пальпируется, исследование печени можно завершить. Если край печени определяется, нужно оценить его форму и состояние поверхности: наличие узлов, болезненность, пульсация или дрожание, а затем выслушать печень на наличие систолических шумов или шумов трения.

Альтернативным способом пальпации является методика, при которой пальцы врача направлены в сторону ног больного, и врач пытается нежно ухватить край печени.

33.    Какую информацию можно получить при пальпации печени?

Пальпация позволяет оценить состояние нижнего края печени: (1) его форму и плотность; (2) патологические образования на поверхности (например, наличие узелков); (3) болезненность; (4) систолическую пульсацию; (5) дрожание печени и шумы трения.

34.    Насколько достоверна оценка плотности края печени при пальпации?

Не очень достоверна. Результаты исследования у разных специалистов широко варьируют. В двух исследованиях, проведенных у больных с алкогольным поражением печени и желтухой, разные специалисты пришли к единому мнению относительно патологической плотности пальпируемого края печени лишь в 11% случаев, и относительно наличия узелков на его поверхности в 26-29%. Только но вопросу болезненности края печени мнение специалистов совпало в 49% [8,9].

35.    Что означает болезненность печени?

Обычно она указывает на растяжение капсулы печени, что бывает при застойном характере заболевания. Однако это весьма неспецифический симптом, который может быть вызван воспалением и даже напряжением мышц брюшной стенки.

36.    Что означает плотный и твердый край печени?

Очень твердый край печени вызывает подозрение на опухоль, а острый край предполагает цирроз. Плотная, но не каменистая печень без заостренного края обычно встречается при застойной сердечной недостаточности. Узелки указывают на цирроз, но могут встречаться и при раке печени. Эти два заболевания можно различить по размеру узелков (чем крупнее узлы, тем вероятнее опухоль печени).

37.    Что означает пульсация края печени?

Она указывает на одно из двух патологических состояний: (1) недостаточность трехстворчатого клапана или (2) констриктивный перикардит.

38.    Как можно отличить эти два состояния?

Усиление пульсации на вдохе помогает отличить истинную недостаточность трехстворчатого клапана от констриктивного перикардита. С другой стороны, пульсация на фойе гепатомегалии является надежным показателем констриктивного перикардита. Так, из 55 больных констриктивным перикардитом пульсация печени при ее увеличении была выявлена у 35 человек (64%) [11,12]. Лучше всего пульсация определяется в середине и в конце вдоха и обычно ощущается как двойной толчок края печени, синхронный с пульсацией яремных вен. Последняя наблюдается сразу вслед за пульсацией сонных артерий при сильном заполнении правых отделов сердца в диастолу.

На заметку. Так как пульсация печени является высокочувствительным симптомом констриктивного перикардита, ее отсутствие делает этот диагноз маловероятным. Однако этот симптом не обладает высокой специфичностью и фактически может являться пульсацией аорты, которая передается через увеличенную печень.

39.    Что такое печеночно-яремный рефлюкс?

(В главе 10 подробно описана более приемлемая методика выявления абдоминально-яремного рефлюкса, результаты которой вполне соответствуют результатам оценки гепато-югулярного рефлюкса. — Прим. ред.)

Один из физикальных приемов диагностики застойной сердечной недостаточности. Больной лежит на спине и спокойно дышит. В это время врач оказывает интенсивное давление рукой над краем печени. Давление осуществляется непосредственно под краем реберной дуги одновременно вглубь и вверх. Печеночно-яремный рефлюкс проявляется кровенаполнением вен шеи.

На заметку. Этот прием используется также для выявления или усиления шума при недостаточности трехстворчатого клапана. Он обладает 100% специфичностью и 66% чувствительностью, тогда как тест Риверо-Карвалло (усиление шума на вдохе при недостаточности трехстворчатого клапана) имеет специфичность 100% и чувствительность 80%. Вместе эти два теста обладают 100% специфичностью и 93% чувствительностью [13].

Оценка размеров печени

40.    Является ли задачей пальпации определение размеров печени?

Нет. Определение размеров печени возможно только на основании совместных результатов пальпации и перкуссии (и, возможно, аускультативной перкуссии).

41.    Насколько правомерно считать печень увеличенной, если ее край пальпируется?

Абсолютно неправомерно. Многие клиницисты ставят диагноз гепатомегалии, если удается пальпировать нижний край печени на высоте вдоха, и измеряют степень увеличения печени количеством сантиметров или пальцев от края реберной дуги). Однако сама по себе возможность пальпировать край печени не является надежным критерием гепатомегалии. Например, нормальная печень может пальпироваться из-за ее смещения вниз эмфизематозным легким. В 1958 году Палмер обнаружил [14] пальпаторно нижний край печени у 57% военнослужащих при нормальных показателях печеночных тестов и отсутствии заболеваний печени в анамнезе. У 28% военнослужащих печень пальпировалась на 2 см и ниже края реберной дуги. Подобным образом группа исследователей обнаружила [15] при аутопсии увеличение печени менее чем у половины больных, у которых при жизни пальпировалась печень. В конечном итоге было продемонстрировано [16] отсутствие корреляции между пальпируемостью печени и данными ультразвукового обследования или аутопсии.

На заметку. Таким образом, пальпируемость нижнего края печени является частым и неспецифическим признаком. Хотя более вероятно, что пальпируемая печень является увеличенной (так же как непальнируемая, вероятнее всего, имеет нормальные размеры), следует помнить, что пальпируемый нижний край печени не всегда означает гепатомегалию. Основное и главное значение пальпируемого края печени заключается в определении нижней границы печени. Этот признак может быть интерпретирован только в совокупности с определением верхней границы печени методом перкуссии и установлении вертикального размера печени.

42.    Можно ли оценить положение нижнего края печени только по результатам перкуссии?

Эта методика была предложена несколькими авторами. Она является весьма противоречивой, учитывая общеизвестный факт, что перкуссия недостоверна даже при определении верхнего края печени, особенно тихая перкуссия. Действительно, большинство ошибок при оценке размеров печени возникает, когда нижний край печени не пальпируется, и врачу приходится полагаться только па перкуторное определение как верхнего, так и нижнего края печени [17].

43.    Какой физикальный метод определения размеров печени считается наилучшим?

Безусловно, не пальпация в самостоятельном виде, так как у половины больных с пальпируемой печенью последняя не увеличена. Размер печени должен определяться ее вертикальным размером, то есть расстоянием в сантиметрах между нижней и верхней границами печени по срединно-ключичной линии (CK7I).

• Нижняя граница печени определяется методом пальпации, перкуссии или теста с аффрикцией («поцарапыванием»). Эти исследования должны выполняться строго по СКЛ. Отклонения от этой линии могут привести к разнице показателей у отдельных исследователей вплоть до 10 см.
• Верхняя граница печени определяется только перкуторно.

44.    Как перкуторно определить размер печени?

Существуют две техники перкуссии: прямая и непрямая. Обе могут выполняться на фоне спокойного дыхания пациента. Под прямой техникой понимают тихую перкуссию, которая проводится одним указательным пальцем. Непрямая перкуссия представляет собой традиционную перкуссию пальцем по пальцу. Палец-плессиметр касается брюшной стенки только своим дистальным межфаланго-вым суставом, чтобы избежать смягчения вибрации. Средним пальцем другой руки наносят жесткие (не мягкие) удары по пальцу-плессиметру по СКЛ. Область печени определяется по смене ясного легочного звука (паренхима легкого) на тупой звук (паренхима печени) и снова на громкий тимпанический звук (заполненные воздухом петли кишечника). Расстояние по СКЛ между двумя точками изменения перкуторного звука представляет собой вертикальный размер печении и определяется либо на фоне спокойного дыхания, либо в одну и ту же фазу дыхания. (В нашей стране приняты более подробные и точные методы перкуссии печени — по Курлову и Образцову. — Прим. ред.)

По мнению ряда гастроэнтерологов [18], методика прямой перкуссии более достоверна, чем непрямая, однако нормальные размеры печени, получаемые с помощью этой методики, не определены. Таким образом, пока не будут получены новые данные относительно прямой перкуссии, методом выбора остается перкуссия пальцем по пальцу.

45. Каков в норме вертикальный размер печени?

Он зависит от размеров и формы тела. Как правило, по данным прямой перкуссии и совместным данным перкуссии и пальпации вертикальный размер печени составляет менее 12-13 см по СКЛ.

46. В чем заключается тест с аускультоаффрикцией?

Это комбинированный метод аускультации и перкуссии, который применяется для определения нижней границы печени. Мембрана фонендоскопа размещается либо иод мечевидным отростком грудины, либо непосредственно над печенью над краем реберной дуги по СКЛ. Пальцем другой руки врач производит царапающие движения по передней брюшной стенке, начиная с нижнего правого квадранта но направлению к реберному краю по СКЛ [19]. Точка, в которой скребущие шумы резко усиливаются, указывает на изменение плотности подлежащей ткани и, следовательно, означает нижний край печени (см. рис. 15.11). Вариантом теста с поскребыванием является аускультативная перкуссия, когда палец врача не ноцарапывает кожу, а слегка постукивает по ней.

47.    Насколько достоверен тест с поскребыванием в определении нижнего края печени?

Как оказалось, тест с доскребыванием является надежным, а может быть, даже более падежным методом определения нижнего края печени, чем перкуссия и пальпация [20]. Однако размеры печени чаще всего определяют перкуторно. Таким образом, данный тест должен получить большее признание, прежде чем он перестанет быть простым дополнением к перкуссии или пальпации.

48.    Насколько точны методы физикального обследования в диагностике гепатомегалии?

При пальпации нижнего края печени расхождения результатов у разных врачей достигают 6 см, а у одного и того же врача 1-2 см. Подобным образом, расхождения в определении вертикального размера печени методом перкуссии у разных специалистов составили 2,5-8 см, а у одного и того же специалиста — 1-2 см [21]. Результаты перкуссии обычно зависят, прежде всего, от силы перкуторного удара, и показатели вертикального размера печени могут варьировать до 3 см [22]. Основные трудности вызывает определение верхнего края печени, который прикрыт легким.

По данным группы специалистов во главе со Скрэнком прямая перкуссия по точности не уступает ультразвуковому исследованию в определении вертикального размера печени, однако это исследование выполнялось очень опытными гастроэнтерологами. Другие исследования, проводившиеся менее опытными практикующими врачами, показали гораздо худшие результаты. В целом при непрямой перкуссии размер печени недооценивается (чем тише перкуссия, тем больше расхождение). Преодолеть это ограничения можно, используя громкую технику перкуссии и сравнивая полученные результаты с данными номограмм, которые учитывают рост и вес пациента. Вертикальный размер печени, превышающий интервал доверия 95% по номограмме, наиболее вероятно указывает на гепатомегалию. Номограммами можно пользоваться и при мягкой перкуссии.

На заметку. Так как любой физикальный метод дает противоречивые результаты (разброс значений у разных врачей достигает 30-50%), некоторые авторы предлагают совсем отказаться от них при определении размера печени.

49.    Что можно рекомендовать относительно оценки размеров печени физи-кальными методами?

Тихая перкуссия недооценивает размер печени по сравнению с жесткой перкуссией. Результаты прямой и непрямой перкуссии существенно отличаются. Пальиация нижнего края печени совершенно ненадежный показатель гепатомегалии. Тест с аускультоаффрикцией заслуживает большего признания. Размеры печени, получаемые при физикальпых методах обследования, не соответствуют ее истинным размерам. Следовательно, эти методы дают очень неточную информацию относительно размеров печени. Основываясь на этих неутешительных выводах, можно рекомендовать следующее:

1. Врач должен проводить повторные исследования печени. Поскольку расхождения результатов исследований у одного и того же врача незначительны, все изменения, происходящие с печенью с течением времени, могут быть точно определены.
2. Однако физикальные методы не позволяют дать точную и объективную оценку размеров печени. Расхождения результатов у разных врачей настолько велики, что физикальная диагностика гепатомегалии больше зависит от глаз (и пальцев) исследователя, чем от самой методики. Поэтому золотым стандартом в определении размера печени остается ультразвуковое исследование. Оно позволяет ие только получить и (при необходимости) воспроизвести качественные показатели поперечного размера печени, но и определить общий объем печени, используя реконструктивные методики.
3. Физикальное исследование печени в первую очередь должно заключаться в пальпаторном определении поверхности ее нижнего края и оценке его плотности.

Аускультация

50.    Какова роль аускультации печени?

Она ограничивается выявлением шумов трения брюшины, венозных и артериальных шумов.

51.    Каково значение шумов трения?

Они могут выслушиваться у больных с гепатомой, но также в 10% случаев при метастатических опухолях печени. Гораздо реже шумы трения встречаются при ограниченных или диффузных воспалительных процессах (например, абсцессах печени или гепатитах). В целом шум трения является редким и неспецифическим признаком.

52.    Каково значение систолических шумов печени?

Артериальные шумы над печенью и эпигастральной областью описаны при опухолях печени (первичных и метастатических) и гепатитах. Распространенность этих шумов в общей популяции очень мала (менее 3%), но у больных раком печени может достигать 10-56% [29,30]. Поэтому аускультацию следует проводить только у пациентов с большой вероятностью патологии печени, основываясь на данных анамнеза и других физикальных методах.

53.    Каково значение одновременного присутствия систолического шума и шума трения?

Такое сочетание почти всегда указывает на наличие опухоли.

54.    Каково значение венозного шума печени?

Он указывает на портальную гипертензию.

55.    Как отличить венозный шум от артериального?

Различие основано на наличии или отсутствии диастолического компонента. В то время как артериальный шум преимущественно систолический, венозные шумы слышны как в систолу, так и в диастолу. Они возникают в результате сообщения между пупочными венами и венами брюшной стенки. Истинные непрерывные (не венозные) шумы являются следствием либо артериовенозной фистулы, либо гемангиомы печени.

Желчный пузырь

56.    Что такое симптом Мерфи?

Это задержка дыхания, вызванная болью при пальпации края воспаленного желчного пузыря. Для исследования симптома Мерфи больной должен лежать на спине и глубоко дышать. В это время врач пальпирует точку под нижним краем правой реберной дуги по СКЛ (точку проекции желчного пузыря). Соприкосновение кончиков пальцев врача с воспаленным краем желчного пузыря вызывает боль и рефлекторную остановку дыхания.

57.    Что такое признаки Мерфи?

В дополнение к симптому Мерфи существуют некоторые методики, также носящие имя Мерфи. Две из них применяются и в настоящее время. Доктор Мерфи считал их своим наиболее ценным вкладом в медицину в области хирургической диагностики. Одна из них (перкуссия реберно-позвоночного угла для выявления патологии почек) давно потеряла связь с именем Мерфи, хотя до сих пор привычно выполняется во время физикальных исследований. Двумя другими методами являются глубокая пальпация желчного пузыря (истинный симптом Мерфи) и перкуссия желчного пузыря по типу ударов молотком. Мерфи пользовался последним методом у тучных больных и считал его наилучшим. Суть метода сводится к следующему:

…Врач сидит справа от лежащего больного. Кончик указательного пальца левой руки, согнутый под прямым углом, плотно прижимается к реберной дуге у кончика хряща… Больной должен глубоко дышать, и на высоте вдоха, когда желчный пузырь опускается ниже края реберной дуги, по согнутому пальцу наносится сильный удар локтевой поверхностью раскрытой правой кисти. Если имеется воспаление или застой в желчных путях, пациент отмечает при ударе сильную боль. Перерастянутый или воспаленный пузырь очень болезненный, поскольку содержит чрезвычайно чувствительные нервные окончания [32].

Доктор Мерфи применял глубокую пальпацию при обследовании больных с подозрением на патологию желчных путей, хотя даже сам не считал ее таким же хорошим методом, как перпендикулярная пальцевая перкуссия (перкуссия по типу ударов молотком). Сам доктор Мерфи описал технику глубокой пальпации желчного пузыря в 1903 году:

Гиперчувствителыюсть желчного пузыря встречается при всех инфекциях и калькулезной обструкции пузыря и отсутствует при его перекруте, перегибе, опухолевой, рубцовой или клапанной обструкции. Гиперчувствителыюсть выявляется при глубокой пальпации под правым хрящем девятого ребра или по ходу линии, соединяющей эту точку с серединой пупартовой связки. Здесь чаще всего располагается увеличенный желчный пузырь. Глубокая пальпация вдоль этой линии на фоне форсированного дыхания вызывает у больного сильную боль. Наиболее характерный и постоянный признак гиперчувствительности желчного пузыря — это отсутствие у больного возможности выполнить глубокий и полный вдох, когда пальцы врача попадают под правую реберную дугу ниже края печени. Диафрагма выталкивает печень вниз, пока чувствительный желчный пузырь не коснется пальцев врача, и в этот момент дыхание внезапно прерывается, словно его кто-то перекрыл. Этот симптом всегда присутствует при инфекционном и калькулезном поражениях желчного пузыря или желчных путей [33].

58.    Кто такой Мерфи?

Джон Б. Мерфи (1857-1916), родом из Чикаго, был признанным лидером Американской хирургии. Он считается величайшим клиницистом и педагогом своего времени в области хирургии. Имя Мерфи связано с несколькими методиками диагностики острого живота [34].

59.    Насколько точен симптом Мерфи в диагностике холецистита?

Это весьма специфический, по не очень чувствительный признак, который выявляется у 27% больных холециститом [35].

60.    Что можно рекомендовать при оценке острого холецистита?

Симптом Мерфи, безусловно, никто не отменял. Однако он несколько устарел в эпоху современных хитроумных методов ультразвуковой диагностики. В своей статье в 1914 году Мерфи уверенно заявлял: «Вы можете провести дифференциальный диагноз у постели больного. Вам не нужно идти домой за своими инструментами, не нужно делать анализ крови. Вы только должны уметь пользоваться своими мозгами и пальцами». Однако в настоящее время ультразвуковое исследование стало золотым стандартом в обследовании больных с болью в верхнем правом квадранте живота. При этом точность диагностики холелитиаза составляет 95-99% [36].

61.    Что такое ультразвуковой симптом Мерфи?

Так как обнаружение камней методом ультразвукового исследования еще не означает, что приступ острой боли в животе вызван острым холециститом, то был предложен так называемый ультразвуковой симптом Мерфи для подтверждения этого диагноза. С помощью ультразвука врач определяет положение желчного пузыря и затем, надавливая на эту область датчиком аппарата, выясняет, является ли эта точка зоной максимальной болезненности у пациента.

На заметку. Считается, что положительный ультразвуковой симптом Мерфи позволяет диагностировать острый холецистит с точностью 87% [37].

62.    Какие еще симптомы характерны для холецистита?

Болезненность в правом реберно-диафрагмалыюм углу (симптом Боаса, см. раздел, посвященный острому животу) и, иногда, шум трения над краем желчного пузыря.

63.    Что означает закон Курвуазье?

Закон Курвуазье (или, лучше, желчный пузырь Курвуазье) гласит, что увеличенный и пальпируемый пузырь у больного с желтухой без болевого синдрома является следствием не холелитиаза, а опухоли желчных путей или головки поджелудочной железы.

64.    Почему желчный пузырь у больных холелитиазом остается неувеличенным?

Существует два возможных объяснения. Первое объяснение было предложено самим Курвуазье и, вероятно, оно не так близко к истине, как второе.

1. Рецидивирующие желчные колики, обусловленные мигрирующим камнем, приводят к хроническому холециститу и уплотнению стенки желчного пузыря. Это обстоятельство препятствует его увеличению при новых эпизодах обструкции. В противоположность этому медленный рост раковой опухоли желчных путей (или головки поджелудочной железы) и податливость стенки желчного пузыря приводят к появлению безболезненной желтухи и увеличению пузыря, который становится доступен пальпации.
2. Желчные колики при холелитиазе редко приводят к полной обструкции желчных протоков. Они также чаще носят симптоматический характер и протекают скоротечно. В то же время опухолевая обструкция приводит к резкому повышению давления в желчных протоках в течение длительного времени [38].

65.    Насколько точен закон Курвуазье?

Он не является настолько чувствительным и специфическим, как считал автор.

В своей оригинальной работе (187 случаев желтухи, связанных с обструкцией общего желчного протока; из них 87 случаев обусловлены камнями, а 100 случаев — другими причинами) Курвуазье выявил увеличение желчного пузыря у 92% больных с обструкцией общего желчного протока некаменной этиологии и у 20% больных с холелитиазом. Таким образом, желчный пузырь не был увеличен у 80% больных с калькулезной обструкцией общего желчного протока и у 8% больных с отсутствием камней [39].

Более поздние исследования показывают, что закон Курвуазье имеет более низкую чувствительность и специфичность, чем считал автор. Например, только у 50% больных с желтухой, вызванной раком поджелудочной железы, при жизни пальпировался желчный пузырь (однако, если принять во внимание хирургические и аутопсические данные, эта цифра возрастает до 80%) [40]. Также было показано, что у 42% больных с желтухой в результате обструкции общего желчного протока камнями во время операции находят увеличенный желчный пузырь, тогда как у 80% больных с опухолью поджелудочной железы и желтухой пузырь не увеличен [41].

66. Кем был Курвуазье?

В противоположность своей франкоязычной фамилии, Людвиг Г. Курвуазье родился в Базеле в Швейцарии в 1843 году. Он не только не был французом, но даже воевал против Франции во время франко-прусской войны 1870 года. После войны Курвуазье стал профессором хирургии Базельского Университета, где опубликовал работы исключительно в области хирургии желчных путей. Впервые закон Курвуазье был описан им в монографии под названием «Патология и хирургия желчных путей», где он рассмотрел 109 случаев увеличения желчного пузыря.

СЕЛЕЗЕНКА

Соседствующий с печенью орган был создан и помещен налево от нее ради ее блага, дабы сохранять ее неизменно лоснящейся и чистой, служа ей наподобие губки, которая всегда лежит наготове подле зеркала.

Платон «Тимей», 72С Перевод С. С.Аверинцева

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Физикальные методы определения спленомегалии ненамного превосходят таковые при оценке увеличения печени. Пальпация и перкуссия могут иметь хорошую чувствительность в выявлении спленомегалии, но в то же время их чувствительность значительно варьирует в зависимости от размеров селезенки. Эти методики считаются наиболее трудными в арсенале физикальных методов обследования, и мастерство врача играет при их выполнении очень важную роль.

67.    Существуют ли какие-нибудь противопоказания к пальпации селезенки?

Относительным противопоказанием является инфекционный мононуклеоз, при котором во время глубокой и энергичной пальпации существует определенный риск разрыва селезенки.

68.    Какую информацию можно получить при пальпации селезенки?

Конечно, основная цель — это определить, пальпируется ли край селезенки. Если да, то врач должен определить его состояние (например, плотность). Плотная селезенка свидетельствует о длительном течении и фиброзном характере спленомегалии, что бывает при циррозе печени.

69.    Как лучше пальпировать селезенку?

Существует четыре метода пальпации селезенки: (1) бимануальная пальпация; (2) баллотирование; (3) пальпация сверху и (4) техника «крючка».

1. 1. Бимануальная пальпация. Пациент лежит на спине. Врач, находящийся справа от больного, мягко надавливает правой рукой на область левого верхнего квадранта живота (рука врача параллельна прямой мышце живота, пальцы направлены к голове пациента). Левая рука врача располагается на левой реберной дуге. Пациент спокойно дышит, и на высоте вдоха край селезенки соприкасается с кончиками пальцев врача.

   Рис. 15.12. А. Селезенка пальпируется бимануальным методом. Пациент лежит на спине, а врач располагается справа от него. Левая рука врача расположена на левой реберной дуге, а правая пытается нащупать селезенку. (Приводится с разрешения из: Yang J. С., Rickman L.S., Bosser S.K.: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J. Med. 155: 47-52, 1991)

   Если селезенка не прощупывается, процедура обследования на этом прекращается. Если край селезенки пальпируется, необходимо определить ее плотность и структуру поверхности. Необходимо выполнить аускультацию селезенки на наличие сосудистых шумов и шума трения брюшины (рис. 15.12. А).

2. Баллотирование. Пациент лежит на спине. Врач левой рукой обхватывает левую половину грудной клетки, приподнимая ее вверх. В это же время правая рука, погруженная в левое подреберье пациента, пытается уловить импульсы, которые могут передаваться увеличенной селезенкой (рис. 15.12. Б).
3. Пальпация сверху. Пациент должен лежать на правом боку с согнутыми ногами, но может лежать и на спине. Врач стоит слева от пациента, и пальцы его рук направлены в сторону ног больного. Врач пытается обеими руками захватить селезенку на фоне глубокого дыхания пациента (рис. 15.12. В).
4. Техника «крючка». Данный метод, хотя и не является общепризнанным, позволяет выявить увеличение селезенки за несколько недель до того, как ее удается пальпировать более традиционными способами. Вот как доктор Хедж впервые описал эту методику [43]:

Врач стоит с левой стороны кровати на уровне грудной клетки пациента, лицом к его голове. Больной лежит на правом боку. Левая рука врача располагается на левой реберной дуге, а пальцы охватывают левый реберный край так, что средний палец расположен вокруг верхушки 11 ребра. Пациента просят дышать медленно и глубоко. Даже при небольшом увеличении селезенки можно ощутить, как ее мягкий край натыкается на кончик одного из согнутых пальцев левой руки врача.

При любой методике для расслабления мышц брюшной стенки следует попросить больного согнуть ноги в коленях и бедрах.

70.    Как определить степень спленомегалии пальпируя кончик селезенки?

Хакет предложил полуколичественный метод оценки спленомегалии, используя три воображаемые линии, проходящие через левый реберный край, пупок и лобковый симфиз [44]. Размеры селезенки оценивают по прогрессивной шкале от 0 до 5: (0) селезенка не пальпируется; (1) пальпируется только при глубоком вдохе; (2) достигает середины расстояния между левым реберным краем и пупком; (3) достигает пупочной линии; (4) достигает середины расстояния между пупочной линией и лобковым симфизом; (5) выходит далеко за пределы пупочной линии. Эта система удобна для стандартизации медицинской документации и обмена информацией между врачами.

71.    Насколько точны эти физикальные методы в диагностике спленомегалии?

Не очень точны. При физикальном обнаружении спленомегалии возникают два основных вопроса: (l) является ли спленомегалия истинной, и (2) является ли спленомегалия признаком патологии (или это просто случайная находка). Пальпируемая селезенка на самом деле может быть не увеличена, и во многих случаях увеличение селезенки не является признаком патологического процесса. Например, спленомегалия выявляется у 3% студентов [45]; 12% женщин в послеродовом периоде [46]; 10,4% госпитализированных больных, проходящих ультразвуковое исследование печени [47], и у 2,3-3,8% пациентов врачей общей практики [48]. Очень часто скопление каловых масс в ободочной кишке принимают за пальпируемую селезенку, которая неожиданно исчезает после очистительной клизмы.

На заметку. В целом пальпация селезенки имеет широкий диапазон чувствительности в диагностике спленомегалии (от 28% [49] до 100% [50]). Чувствительность прямо пропорциональна степени увеличения селезенки и возрастает с 50% (для селезенок весом 600-750 г) почти до 100% (для селезенок весом более 2350 г) [51, 52]. Различие результатов пальпации у разных врачей незначительное. При обследовании 32 пациентов у 4 врачей 88% времени ушло на решение вопроса о наличии или отсутствии спленомегалии. Мнения 4 врачей по поводу наличия или отсутствия спленомегалии совпали в 88% случаев [53]. Ложноположительные результаты встречаются при обследовании больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, когда селезенка смещается вниз в живот. В свою очередь, ложноотрицательные результаты встречаются у больных с ожирением, асцитом или у лиц с узким реберным углом.

72.    Какой метод перкуссии селезенки считается наилучшим?

Существует три метода перкуссии: (1) методика Никсона; (2) методика Ка-стелла; (3) перкуссия полулунного пространства Траубе.

1. Методика Никсона заключается в перкуссии всего контура селезенки в положении больного на правом боку. В таком положении селезенка расположена над желудком и ободочной кишкой, что дает возможность определить как верхний, так и нижний край селезенки. В 1954 году Никсон описал эту методику так [54]: «Перкуссия начинается от нижних отделов легких (перкуторно определяется легочный звук) приблизительно с задней подмышечной линии и продолжается в косонисходящем направлении перпендикулярно середине переднего края реберной дуги. В норме верхняя граница тупости располагается на 6-8 см выше реберной дуги. Граница тупости, расположенная выше 8 см у взрослых, указывает на спленомегалию».

   Рис. 15.13. А. На рисунке изображена перкуссия селезенки по Никсону. (Приводится с разрешения из: Yang J.C., Rickman L.S., Bosser S.K.: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J. Med. 155: 47-52, 1991)

2. Методика Кастелла заключается в перкуссии последнего левого межре-берного промежутка (восьмого или девятого) по передней подмышечной линии. Пациент должен глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть. Перкуссия выполняется как на вдохе, так и на выдохе. Селезенка, которая не пальпируется или едва пальпируется, может давать тупой перкуторный звук. Этот признак выявляется только при глубоком дыхании. Эта методика была описана в 1967 году [55]:
   

   Пациент лежит на спине. При перкуссии последнего (восьмого или девятого) межреберного промежутка по левой передней подмышечной линии обычно возникает резонансный звук, если размеры селезенки не увеличены. В норме этот звук сохраняется даже при глубоком вдохе. При увеличении селезенки ее нижний полюс смещается вниз и медиально. Это и вызывает притупление перкуторного звука в нижнем левом межреберном промежутке по передней подмышечной линии при глубоком вдохе. Таким образом, симптом Кастелла считается положительным, когда притупление перкуторного звука возникает при глубоком вдохе после полного выдоха.

   Рис. 15.13. Б. Методика перкуссии селезенки по Кастеллу. Перкуссия выполняется в зоне пересечения левой передней подмышечной линии и 9 межреберного промежутка (отмечено). Нижняя диагональная линия указывает на нормальную селезенку. (Приводится с разрешения из: Yang J.C., Rickman L.S., Bosser S.К.: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J. Med. 155:47-52, 1991)

3. Перкуссия полулунного пространства Траубе описана в 1989 г. [56]. Пространство Траубе представляет собой область, ограниченную сверху левым шестым ребром, снизу левым реберным краем и латерально левой средней подмышечной линией.

На заметку. Сравнивая результаты перкуссии пространства Траубе с результатами ультразвукового исследования селезенки, Баркун с соавторами пришли к выводу, что чувствительность перкуссии в диагностике спленомегалии составляет 62%, а специфичность — 72%.

73.    Кто такой Траубе?

Людвиг Траубе (1818-1876) принадлежит к школе великих немецких клиницистов XIX века, которые помимо этого были великолепными патофизиологами и микробиологами. Проходя стажировку в берлинской клинике, Траубе особенно интересовался патофизиологией лихорадки и взаимосвязью между патологией сердца и почек. Он начал использовать термометр в клинической практике и описал притупление перкуторного звука над областью воздушного пузыря желудка (где в норме отмечается тимпанический звук). Это пространство до сих пор носит его имя. Траубе описал этот симптом как признак утолщения левой плевры (обычно при туберкулезной эмпиеме плевры во времена Траубе). Он не только не называл это пространство своим именем, но и не связывал притупление перкуторного звука в верхнем левом квадранте живота со спленомегалией.

74.    Насколько точны методики перкуссии селезенки в диагностике спленомегалии?

При ультразвуковом обследовании 65 пациентов Салливан и Уильямс сравнили результаты перкуссии (по Кастеллу и Никсону) с данными пальпации [57]. Методика Кастелла оказалась более чувствительной, чем пальпация (82% против 71% ложноотрицательных результатов), но менее специфичной (16% против 10% ложиоположительных результатов). Методика Никсона была менее чувствительной, чем пальпация (59% против 71%), но более специфичной (6% против 16%). Таким образом, методика Кастелла оказалась более чувствительной, чем методика Никсона (82% против 59%, соответственно). В целом при сочетании методов Никсона и Кастелла частота ложиоположительных результатов составила 16,6%. По результатам другого исследования Халперна с соавторами чувствительность физикальных методов в диагностике спленомегалии составила 28%, а специфичность — 1,4% (в сравнении с данными ядерной сцинтиграфии). Однако это исследование нельзя считать достоверным, поскольку при нем не использовались стандартизированные методы физикального обследования. Поэтому лучшим сравнительным исследованием пальпации и перкуссии с инструментальными методами остается работа Салливана и Уильямса.

Хотя методика Кастелла все еще широко применяется, ее точность была подтверждена только у 10 пациентов мужского пола, у которых при положительных результатах перкуссии селезенка не пальпировалась. В этом исследовании золотым стандартом являлась ядерная сцинтиграфия. Контрольную группу составили лица мужского пола, у которых гепатоспленомегалия была маловероятной. Не ясно также, влияет ли техника перкуссии (мягкая или жесткая) на чувствительность этого метода. Сам Кастелл в своей работе писал, что техника перкуссии имеет большое значение в определении размеров селезенки.

75. Что можно рекомендовать для оценки размеров селезенки физикальными методами?

Как перкуссия, так и пальпация обладают хорошей чувствительностью, по дают много ложиоположительных результатов в определении размеров селезенки. Перкуссия по Кастеллу, вероятно, более чувствительна, чем пальпация, и может помочь в диагностике спленомегалии, если селезенка едва пальпируется. Таким образом, перкуссия должна служить дополнением к пальпации. Действительно, эти два метода являются взаимодополняющими. Любой из них не гарантирует от ошибки в диагностике спленомегалии, и в этом случае на помощь должен придти другой метод.

Инструментальные альтернативные методики. Обычная рентгенография живота — ненадежный и слабочувствительный метод диагностики спленомегалии. Он позволяет выявить только гигантскую селезенку. По всей видимости, золотым стандартом в определении размеров селезенки является ультразвуковое исследование — быстрый, надежный, дешевый, неинвазивный, безопасный, высокочувствительный и специфичный метод. В исследовании Леопольда и Ашера с участием более 3000 пациентов точность ультразвукового исследования превышала 90% [58]. Ядерная сцинтиграфия также является высоконадежным методом в оценке размеров селезенки, хотя ее применение ограничено продолжительностью исследования, необходимостью иммобилизации больного, состоянием сосудов селезенки, а также финансовым аспектом. Компьютерная томография (КТ) — высокоточный (хотя и дорогой) метод диагностики спленомегалии со средней погрешностью — 3,59% (при срезах через 1 см) или 3,65% (при срезах через 2 см) [59]. Главным ограничением к проведению КТ является стоимость исследования и радиационная нагрузка для больного. Магнитная резонансная томография, по всей видимости, не имеет преимуществ перед КТ [60].

77. Что такое симптом Кера?

Это болезненность или гиперестезия в левом плече. Является признаком раздражения левой половины диафрагмы, что обычно бывает при разрыве селезенки и кровотечении в брюшную полость. Болезненность и гиперестезия не возникают при движениях в плечевом суставе или его пальпации. Напротив, симптом появляется, если больной в течение 10-15 мин полежит на спине в позе Трепделенбурга (при этом кровь в брюшной полости притекает к диафрагме).

ЖЕЛУДОК

Желудок это то, что отличает животных от растений; мы не знаем ни одного растения которое бы имело желудок, и ни одного животного, которое бы его не имело.

J. Hunter (1728-1793), Principles of Surgery, Глава V

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Желудок традиционно был недосягаем для физикальных методов диагностики. Таким он остается и в настоящее время. Из физикальных методов обследования значение имеет только аускультация, которая применяется для уточнения положения эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда.

78.    Какова роль физикальных методов в обследовании желудка?

Очень мала. Обычно сводится только к выявлению застоя в желудке.

79.    Какие методы используются для выявления застоя в желудке?

Клапотаж и шум плеска.

80.    Что такое клапотаж?

Клапотаж («звук плеска воды») связан с наличием жидкости в желудке. Выявляется при постукивании копчиками соединенных вместе пальцев по расслабленной эпигастральной зоне. Постукивание следует начинать с нижних отделов живота (чуть левее срединной линии), постепенно продвигаясь вверх к мечевидному отростку грудины. Звук плеска должен появиться при первых постукиваниях по эпигастрию, так как затем произвольное напряжение мышц препятствует проведению методики.

81.    Что такое шум плеска?

Для выявления шума плеска расположите мембрану фонендоскопа над областью желудка и быстро подвигайте больного из стороны в сторону. При пустом желудке шум не вызывается. Если шум плеска выслушивается через 5 ч после обильного приема пищи или через 2 ч после выпитого стакана воды, можно говорить о задержке эвакуации содержимого желудка. Однако этот тест слабочувствителен и неспецифичен (в отличие от грудной клетки, в брюшной полости находится много полых органов, которые могут быть причиной возникновения шума плеска). В целом обзорная рентгенография живота в положении лежа и стоя является

гораздо более информативным методом исследования. Она позволяет выявить уровни жидкости и воздуха у больных с застоем в желудке. Тем не менее, шум плеска остается в нашем багаже диагностических приемов как простой и экономичный способ исследования больных с подозрением на застой в желудке.

82. Какова роль аускультации желудка?

Роль аускультации сводится к подтверждению того, правильно ли размещен назогастральный зонд (т.е. находится ли он в желудке). Если трубка расположена правильно, то нагнетаемый через нее воздух вызывает булькающие звуки над желудком.

Аналогично, аускультация желудка (и легких) должна проводиться для подтверждения правильного расположения эндотрахеальной трубки.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Много диабетиков остались живы, тайком кушая хлеб, запрещенный им лечащим врачом.

М.Н. Fisher (1879-1962). Principles of Surgery, Глава V.

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Поджелудочная железа традиционно была недоступна для физикальных методов диагностики. Такой она остается и в настоящее время. Единственная цель физикальных методов заключается в выявлении увеличения поджелудочной железы (например при псевдокистах или раке). Забрюшинные подкожные кровоизлияния, которые встречаются при остром геморрагическом панкреатите, имеют настолько низкую чувствительность, что их значение весьма сомнительно.

83. Какова роль физикальных методов в обследовании поджелудочной железы?

Очень мала. Так как в норме поджелудочная железа недоступна для физикальных методов исследования, их роль ограничивается только патологическими процессами. При остром панкреатите могут появиться любые из следующих признаков.

• Забрюшинное кровоизлияние, следствием которого могут быть кровоподтеки и экхимозы на брюшной стенке (симптомы Тернера и Куллена). Эти симптомы имеют низкую чувствительность (3%) и специфичность. Они также встречаются при акушерско-гинекологической патологии: разрыве фаллопиевых труб при внематочной беременности, кровоизлиянии кисты яичника и двустороннем остром сальпингите.
• Дугообразная форма брюшной стенки, часто называемая профилем лука Купидона (см. главу, посвященную осмотру брюшной стенки).
• Болезненность при перкуссии грудино-поясничного отдела позвоночника или при пальпации левого верхнего квадранта живота. Для выявления последнего симптома больной должен лежать на правом боку с прижатыми к грудной клетке коленями (симптом Малле-Ги).
• Осложнения острого панкреатита. Наиболее частое осложнение — это псевдокисты, которые могут вызывать деформацию контура брюшной стенки. Со временем псевдокисты могут стать доступными пальпации в 50% случаев [62].

почки

Кости могут сломаться, мышцы атрофироваться, железы бездельничать, даже мозг может уснуть, не угрожая сразу нашей жизни; но если откажут почки… то ни кости, ни мышцы, ни железы, ни мозг не смогут спасти нас.

Homer Smith, From Fish to Philosopher, Глава 1

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Почки спрятаны от пальцев врача внутри забрюшинной жировой клетчатки (особенно у тучных больных). Физикальные методы должны уступить ультразвуковой диагностике право определять размеры почек, сохранив за собой роль в выявлении болезненности в реберно-позвоночном углу при остром воспалении почек и артериальных систолических шумов при поражении почечных сосудов.

84.    Какова роль физикальных методов в обследовании почек?

Пальпация, перкуссия и аускультация потеряли свое значение в эпоху ультразвуковых методов диагностики.

85.    Какой лучший метод определения размеров почек?

Несомненно, ультразвуковое исследование. (Мы убеждены, что пальпация почек должна отойти в сторону и уступить место ультразвуку). В отсутствие ультразвуковой аппаратуры можно пробовать любые методы пальпации. Несмотря на то, что эти методы позволяют выявить поликистоз (двустороннее увеличение почек), гидронефроз и опухоль (одностороннее увеличение почек), они очень сложны для выполнения, особенно у тучных пациентов.

86.    Каково значение теста на болезненность в реберно-диафрагмальном углу?

Перкуссия реберно-диафрагмального (или реберно-позвоночного) угла все еще является довольно информативным методом в выявлении пиелонефрита или других состояний, связанных с растяжением капсулы почек или лоханок (паранефральный абсцесс, камни почек и инфаркт почек). По описанию Д. Мерфи (см. раздел о желчном пузыре), этот метод достаточно надежен в дифференциальной диагностике заболеваний почек и патологии желчных путей, поджелудочной железы и червеобразного отростка.

87.    Как выполняется перкуссия реберно-диафрагмального угла?

Врач локтевой стороной кисти поколачивает по фланкам живота (между поясничным отделом позвоночника и реберным краем). В оригинальной методике Мерфи используются обе руки:

Положите левую руку на область проекции почек и плотно прижмите ее к спине пациента. Другой, сжатой в кулак, рукой нанесите достаточно сильный удар по тыльной стороне ладони, прижатой к телу больного. В случае острого застоя в почке или обструкции мочеточника больной вскрикивает от боли при каждом ударе [63].¹

88.    Что такое тест давления большого пальца?

Это нажатие большим пальцем руки на область реберно-диафрагмального угла. Этот метод является альтернативным методу поколачивания реберно-диафрагмального угла и позволяет дифференцировать болезненность, связанную с воспалением почки, от болезненности, вызванной воспалением брюшной стенки.

89.    Какова роль аускультации почек?

Играет важную роль в выявлении больных с сосудистой патологией почек. Приблизительно у половины таких больных систолические шумы выслушиваются спереди по горизонтальной линии, проходящей через пупок. Несмотря на высокую чувствительность артериальных шумов, выслушиваемых спереди, их специфичность оставляет желать лучшего (частота ложноположительных результатов достигает 30%, особенно у больных с артериальной гипертензией).

Что касается систолических шумов, выслушивающихся между поясничным отделом позвоночника и реберным краем, то значение имеет только их наличие. Действительно, их специфичность для сосудистых поражений почек достигает 100%, но чувствительность составляет только 10% [64].

90.    Каково значение непрерывных шумов, обнаруживаемых спереди?

Их чувствительность при сосудистой патологии почек приблизительно составляет 50%. У больных с артериальной гипертензией, вызванной фиброзно-мышечной гиперплазией почечной артерии, она достигает 80-90% [65]. Специфичность этих шумов также выше систолических, и частота ложноположительных результатов составляет менее 7% [66].

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Вы знаете, что больной со спинной сухоткой может определенное время держаться на воде. К тому же он импотент. Фактически это два прекрасных качества, чтобы спокойно провести день на реке.

Dr. Dunlop. Teaching at Charing Cross Hospital,

Лондон.

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Физикальные методы все еще играют важную роль при обследовании мочевого пузыря. Перкуссия сама по себе и в сочетании с аускультацией позволяет достаточно точно определить увеличение пузыря.

91.    Пальпируется ли мочевой пузырь?

Только когда он растянут и только у очень худых пациентов (или при фиброзировании пузыря после лучевой терапии).

92.    Какой метод является золотым стандартом в выявлении полного пузыря?

Либо просто перкуссия, либо аускультативная перкуссия.

93.    Что такое субъективная пальпация мочевого пузыря?

Это информативный метод, позволяющий определить, что мочевой пузырь наполнен. Врач осторожно давит одним пальцем на нижнюю часть живота перпендикулярно брюшной стенке, постепенно шаг за шагом продвигаясь вниз по направлению к лобку. Если в какой-то точке при надавливании на живот у больного возникает желание помочиться, значит, мочевой пузырь растянут до этого уровня.

94.    Насколько точна субъективная пальпация мочевого пузыря?

Методика исследована на 50 больных, прошедших цистоскопию. У всех 20 пациентов, у которых надлобковая пальпация вызвала желание помочиться, в мочевом пузыре содержалось не менее 100 мл мочи. Только в двух случаях мочевой пузырь был доступен объективной пальпации и определялся перкуторно. У 25 пациентов с отрицательным результатом субъективной пальпации количество мочи в пузыре не превышало 200 мл. Таким образом, когда давление над лобком вызывает позывы к мочеиспусканию, в мочевом пузыре, вероятно, содержится более 100 мл мочи. С другой стороны, при отсутствии позывов к мочеиспусканию количество мочи в пузыре, вероятно, не превышает 200 мл [67].

95.    Что такое аускультоаффрикция мочевого пузыря?

Это комбинированный метод перкуссии и аускультации, позволяющий определить верхнюю границу мочевого пузыря. Мембрана фонендоскопа располагается непосредственно над лобковым симфизом по средней линии живота. Затем врач «ноцарапывает» кожу, двигаясь по средней линии от пупка но направлению к лобковому симфизу с интервалом в 1 см. Точка, в которой интенсивность этих звуков увеличивается, указывает па изменение плотности подлежащих тканей и, таким образом, на верхнюю границу мочевого пузыря.

96.    Какова достоверность результатов аускультативной перкуссии в диагностике полного мочевого пузыря?

Вероятность выявления полного пузыря (полным считается пузырь, содержащий более 250 мл мочи, полученной при катетеризации) прямо пропорциональна расстоянию от лобкового симфиза до точки, где отмечается усиление аускультативного звука. Так вероятность определения границы полного пузыря при усилении звука на расстоянии 6,5 см равна 0%; на расстоянии 6,5 —7,5 см — 43% и па расстоянии > 7,5 см — 91% [68].

ОСТРЫЙ ЖИВОТ (ПЕРИТОНИТ)

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Описанные ниже методики имеют важное значение и помогают клиницистам в диагностике острого перитонита. Они остаются необходимой частью медицинского обследования даже в эпоху магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При этом большое значение имеет техника исследования и квалификация врача.

97.    Какие два симптома чаще всего проверяются при подозрении на перитонит?

Симптом защитного напряжения мышц (локального и индуцированного) и симптом раздражения брюшины.

98.    Что такое симптом защитного напряжения мышц?

Эго защитный рефлекс, проявляющийся сокращением (ригидностью) мышц брюшной стенки. Симптом может проявляться в покое, но чаще после глубокого осторожного надавливания кончиками пальцев на живот. Напряжение брюшной стенки обычно появляется над воспаленным участком брюшины.

99.    Каково значение локальной защитной ригидности?

Локальная ригидность брюшной стенки (например, отсутствие дыхательных движений над участком воспаления) является важным диагностическим признаком ограниченного перитонита.

100.    Что такое индуцированная ригидность?

Спровоцированная защитная реакция передней брюшной стенки. Ее можно вызвать, попросив больного поднять голову над подушкой, а затем коснуться подбородком груди. Этот прием приводит к сокращению мускулатуры брюшной стенки (произвольному или защитному индуцированному) и образованию своего рода панциря, который защищает любой воспаленный внутрибрюшной орган от пальцев врача или других насильственных действий.

101.    Что такое тест Карнетта?

Тест Карнетта (по имени автора, описавшего его в 1926 году [69]) использует феномен индуцированной ригидности для дифференциации боли в животе, вызванной воспалением внутрибрюшного органа, от поверхностной боли при воспалении брюшной стенки. Врач пальпаторно определяет место наибольшей болезненности и затем просит больного оторвать голову от подушки, сохраняя при этом давление копчиками пальцев на стенку живота. Подъем головы вызывает сокращение мышц живота. При этом боль, вызванная поражением брюшной стенки, усиливается (положительный симптом Карнетта), а боль, связанная с воспалением внутрибрюшных органов, уменьшается (отрицательный симптом Карнетта).

102.    Что такое тест на болезненность брюшной стенки?

Это вариант теста Карнетта. Больной лежит на спине в расслабленном состоянии. Врач пальпаторно определяет место наибольшей болезненности. Затем больного просят скрестить руки и сесть прямо. В момент, когда больной приподнимется над кушеткой приблизительно на 45° (и уже произойдет сокращение мышц передней брюшной стенки), врач возобновляет давление в точке максимальной болезненности. Если боль в животе усиливается, тест считается положительным (положительный симптом болезненности брюшной стенки). Если боль уменьшается, тест считается отрицательным (отрицательный симптом болезненности брюшной стенки).

103.    Каково значение положительного теста болезненности брюшной стенки?

Боль при пальпации живота может исходить из брюшной стенки, париетальной брюшины и органов брюшной полости. Напряжение мышц брюшной стенки позволяет дифференцировать первую причину от двух других. Если при напряжении мышц брюшной стенки болезненность в ответ на пальпацию усиливается, источником боли является сама брюшная стенка (положительный симптом болезненности брюшной стенки). Это связано с тем, что напряжение мышц защищает париетальную брюшину и внутренние органы от давления пальцев врача.

104.    Каковы причины положительного симптома болезненности брюшной стенки (ББС)?

Часто причины остаются неизвестными. Виновниками могут быть растяжение мышц, вирусный миозит, фиброзит, ущемление нерва и травма. Наиболее важным аспектом положительного теста ББС является то, что он обычно указывает на отсутствие впутрибрюшпой патологии.

105.    Имеет ли тест на ББС какие-либо ограничения?

1. Он не должен проводиться у детей или очень пожилых пациентов (так как у них существует риск неправильной интерпретации болевых ощущений).
2. Негуманно и нет смысла его проводить у больных с диффузной абдоминальной болью и ригидностью мышц брюшной стенки.
3. Его проведение опасно у больных с внутрибрюшными абсцессами (напряжение и повышение внутрибрюшного давления могут привести к разрыву абсцесса).

106.    Каковы показания к проведению теста на ББС?

Его следует проводить во всех случаях, когда планируется лапаротомия по поводу острой боли в животе. При этом всегда нужно учитывать клиническую картину и обеспечить динамическое наблюдение.

107.    Насколько достоверен симптом ББС в дифференциальной диагностике перитонита (или внутрибрюшной патологии) и воспаления брюшной стенки?

Модифицированный вариант симптома индуцированной ригидности (симптом ББС) изучался несколькими авторами и оказался достаточно достоверным для клинической практики. Томсои и Фрэнсис исследовали его у 120 пациентов, поступивших в отделение экстренной хирургии с локализованной болью в животе [70]. Только у одного из 24 пациентов с положительным симптомом ББС был внутрибрюшинный воспалительный процесс (острый аппендицит), и у всех 96 больных с отрицательным симптомом ББС оказалась внутрибрюшная патология. Однако Грэй с соавторами на основании обследования 158 пациентов с острой болью в животе пришли к выводу, что достоверность этого симптома несколько ниже [71]. Он был положительным только у 28% пациентов без внутрибрюшной патологии (истинно положительным) и у 5% пациентов с патологией брюшных органов (ложноиоложительпый). Авторы обнаружили, что среди пациентов с положительным симптомом ББС, но без патологии брюшных органов преобладают молодые женщины. Наконец, группа специалистов во главе с Томсоном использовала тест ББС при исследовании пациентов с хронической болью в животе. В дальнейшем пациенты с положительным симптомом ББС подвергались многим видам обследования (включая хирургические манипуляции), но серьезная патология была выявлена лишь у незначительной части больных.

На заметку. Таким образом, симптом ББС достаточно достоверен при обследовании пациентов как с острой, так и с хронической болью в животе.

108.    Что такое симптом раздражения брюшины?

Это боль в животе, которая возникает при резком ослаблении давления руки на брюшную стенку. Этот симптом (также называемый симптомом Блюмберга) (Симптом Блюмберга-Щсткина. — Прим. ред.) заключается в осторожном, но по-возможности глубоком надавливании на болезненную зону живота, и затем резком отдергивании руки. Эластичная брюшная стенка быстро возвращается назад в исходное положение, что вызывает резкое напряжение воспаленной брюшины и сильную локальную боль. Этот симптом очень болезненный и его нет необходимости проверять у пациентов с уже имеющимся локальным защитным напряжением мышц. Менее болезненным альтернативным исследованием является легкая непрямая перкуссия над болевой зоной.

109.    Что такое отдаленная рикошетная боль?

Это более щадяший вариант симптома Блюмберга. Врач нажимает на брюшную стенку, а затем отпускает ее в квадранте, противоположном тому, где больной ощущает боль. Симптом считается положительным, если боль возникает там, где пациент ощущал ее изначально. Напротив, симптом считается отрицательным, если боль появилась в области пальпации. Отрицательный результат исследования, однако, не исключает диагноза ограниченного перитонита. Поэтому после него нужно проверить симптом Блюмберга.

110.    Что такое симптом стетоскопа?

Техника его проведения состоит в повторной пальпации живота: вначале руками, затем стетоскопом. Во втором случае пациента необходимо предупредить заранее, что врач будет только «выслушивать» живот. Это должно ввести в заблуждение пациента, который симулирует боль или преувеличивает ее интенсивность. В этом случае больной позволяет врачу глубоко надавить на брюшную стенку, хотя первоначально даже на поверхностную пальпацию живота реагировал вздрагиванием, гримасами боли, жалобами и напряжением мышц живота [74, 75].

111.    Насколько надежен симптом стетоскопа?

Он не был изучен в проспективных исследованиях. Однако есть сообщение о случае ложноположительного симптома стетоскопа у больного с острым аппендицитом [76]. Как и другие, этот симптом должен оцениваться с учетом клинической картины и динамического наблюдения.

112.    Куда должен смотреть врач во время физикального обследования: на живот или лицо больного?

Врач должен смотреть на лицо больного. Особенно важно следить за выражением лица больного при исследовании защитного рефлекса напряжения мышц и симптома раздражения брюшины (симптом Блюмберга). Любая гримаса или реакция больного даже на осторожную и поверхностную пальпацию иногда является единственным ключом к диагнозу острого живота.

113.    Что такое симптом закрытых глаз?

Речь идет об особом выражении лица больных с неспецифической болью в животе (т.е. болью без четкой связи с внутрибрюшной патологией). У таких больных во время пальпации живота глаза часто закрыты, а на лице присутствует спокойствие и блаженная улыбка. Это поведение резко отличается от больных с истинной патологией органов брюшной полости, которые внимательно следят за действиями врача [77].

114.    Какова причина и какие выводы можно сделать из симптома закрытых глаз?

Это достаточно надежный тест для выявления больных с песпецифической болью в животе. Остается неясным, почему такие пациенты закрывают глаза во время осмотра. Авторы, описавшие этот симптом, объясняют это тем, что таким пациентам нет необходимости внимательно следить за действиями врача во избежание ненужной боли (в отличие от больных с истинной патологией брюшных органов). Возможно, эти люди понимают (осознанно или нет), что пальпация не причинит им серьезной боли, а сама боль имеет психологические причины. В любом случае положительный симптом закрытых глаз обычно указывает на отсутствие истинной патологии брюшных органов.

115.    Насколько достоверен симптом закрытых глаз в диагностике неспецифической боли?

Грей с соавторами исследовали этот симптом у 158 пациентов, госпитализированных по поводу острой боли в животе. Глаза были закрыты у 6 из 91 пациента с истинной патологией органов брюшной полости (6,5%) и у 22 из 67 пациентов без такой патологии (33%). 22 из 28 пациентов с положительным симптомом закрытых глаз оказались женщинами (р < 0,01) и преимущественно молодого возраста. В целом, достоверность положительного симптома закрытых глаз составляет 79%, отрицательного — 65% [78].

116.    Что такое гиперестезия живота?

Это повышенная чувствительность (гиперестезия) при поверхностной пальпации в участках живота, к которым прилежат воспаленные органы.

117.    Как выявляется гиперчувствительность живота?

Области гиперестезии живота легко определяются, если слегка провести по поверхности брюшной стенки клочком ваты, булавкой или даже ногтем. Первым зоны гиперчувствительности описал Хэд (Head), и с этого момента они носят его имя (см. рис. 15.14 и 15.15).

118.    Является ли гиперестезия живота специфическим симптомом ограниченного перитонита?

Нет. Она может также встречаться при опоясывающем герпесе (появляясь на несколько дней раньше кожной сыпи) и иногда при язвенной болезни желудка. В последнем случае это зона ограниченной болезненности в средней части эпигастрия.

На заметку. При эндоскопическом обследовании 88 пациентов с язвенной болезнью симптом закрытых глаз оказался нечувствительным признаком; он также встречается у здоровых лиц или лиц с функциональными расстройствами.

119.    Что такое симптом Боаса?

Это гиперчувствительность живота, вызванная патологией желчного пузыря. У больного острым холециститом выявляется отраженная боль и гиперчувствительность в правом реберно-диафрагмальном углу (зона иррадиации боли из желчного пузыря). Даже поверхностная пальпация этой области вызывает сильную болезненность у больных с воспалением желчного пузыря. К сожалению, значение этого симптома ограничено его низкой чувствительностью (только 7%) [79].

120.    Что такое симптом «встряхивания?

Это еще один симптом, который позволяет определить и локализовать раздражение брюшины. Он исследуется в амбулаторных условиях. Больного просят встать на цыпочки и затем резко опуститься на пятки. Эта процедура приводит в движение брюшную стенку и позволяет пациенту определить локализацию боли. Этот симптом специфичен для раздражения брюшины и является менее болезненным и более гуманным, чем симптом Блюмберга [80].

121.    Каково значение пробы Вальсальвы при остром животе?

У больных с острым животом проба Вальсальвы позволяет определить особую зону болезненности. Например, после 20-секундной пробы Вальсальвы больной с острым аппендицитом может одним пальцем указать точку наибольшей болезненности. Этот прием (проба Вальсальвы) может быть использован как предварительный метод для того, чтобы решить вопрос, применять или нет более болезненные приемы (выявление симптомов раздражения брюшины или защитного напряжения мышц брюшной стенки).

122. Что такое симптом запирательной мышцы?

Больной лежит на спине. Нога согнута в тазобедренном суставе и повернута внутрь. Обычно врач тянет лодыжку к себе и одновременно толкает колено от себя. Тест необходимо проводить с обеих сторон, и в норме эта процедура безболезненна. Боль (обычно иррадиирующая в надлобковую область) указывает на воспаление одного из органов, окружающих запирательную мышцу. Обычно это бывает при ретроцекальном аппендиците. Кроме того, положительный симптом запирательной мышцы может быть признаком различной гнойной акушерско-гинекологической патологии. В последнем случае симптом чаще бывает положительным с обеих сторон, а при аппендиците только справа.

123. Что такое обратный симптом поясничной мышцы?

Это симптом раздражения подвздошно-поясничной мышцы при ретроцекальном аппендиците или других состояниях, связанных с ограниченным скоплением гноя и крови. Больного поворачивают на левый бок и сильно разгибают правую ногу. Симптом считается положительным, если при этом возникает боль.

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Физикальные методы диагностики асцита проверены временем и до сих пор (особенно в сочетании) сохраняют свое важное значение.

124.    Что такое асцит?

Это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит является важным клииическим признаком, указывающим на возможную сердечную недостаточность, заболевание печени, нефротический синдром или злокачественную опухоль.

125.    Что является основным ключом к диагностике асцита?

Тщательно собранный анамнез играет важную роль в диагностике асцита еще до начала физикального исследования. Врач должен выяснить, имелись ли в прошлом признаки заболевания печени, что значительно повышает вероятность асцита. Кроме того, врач должен поинтересоваться, не увеличился ли за последнее время вес больного, не появились ли отеки на лодыжках и не изменился ли размер талии. Если два последних симптома отсутствуют, вероятность асцита значительно уменьшается, особенно без данных о заболевании печени в анамнезе. При отсутствии у больного в прошлом заболевания печени вероятность асцита составляет менее 20%. Если при этом за последнее время не появились отеки на лодыжках, вероятность асцита становится меньше 2,5%.

На заметку. Таким образом, диагноз асцита маловероятен, если за последнее время не увеличилась окружность живота и практически невероятен, если отсутствуют отеки на лодыжках (особенно у мужчин) (Спорное утверждение автора, поскольку асцит далеко не всегда сопровождается отеками на ногах, за исключением больных с застойной сердечной недостаточностью или нефротическим синдромом. — Прим. ред.).

126.    Какова роль физикальных методов в диагностике асцита?

Это быстрые, удобные и недорогие способы диагностики асцита. К сожалению, физикальные методы позволяют определить только относительно большие объемы жидкости. При небольшом асците золотым стандартом диагностики остается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить жидкость объемом до 100 мл. К тому же этот метод дешевле, чем компьютерная томография.

127.    Какие физикальные методы могут использоваться для диагностики асцита?

Существует четыре классических метода диагностики асцита: (1) осмотр живота; (2) перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота; (3) смещение притупления при перкуссии и (4) определение симптома волны. Кроме того, имеется два дополнительных метода диагностики асцита: аускультативная перкуссия и симптом «лужи».

128.    Что такое «распластанный» живот?

Это выражение относится не к силуэту Май Вест, а гораздо больше к специфической конфигурации живота у больных с асцитом. Вследствие тяжести и давления внутрибрюшной жидкости, боковые отделы живота расползаются наружу, и он становится похожим на живот лягушки. Однако подобная форма живота может встречаться и при обычном ожирении. Чтобы разграничить эти два состояния, необходимо исследовать притупление звука в боковых отделах. Для этого начинают перкуссию живота от пупка к боковым отделам и лобковому симфизу. Поскольку заполненные газом кишечные петли плавают поверх асцитической жидкости, при перкуссии вокруг пупка определяется закругленная зона тимпанического звука, ограниченная с боков зонами притупления перкуторного звука.

На заметку. Распластанный живот и притупление перкуторного звука по бокам являются высокочувствительными (> 72% и > 80% соответственно), но низкоспецифичными методами диагностики асцита.

129.    Как выявляется смещение зоны притупления?

Больной лежит на спине, а врач выполняет перкуссию живота, начиная от пупка вниз и вбок (см. рис. 15.18). Уровень изменения тимпанического перкуторного звука на тупой помечается. Затем больного просят повернуться на бок и с помощью подушки приподнимают ему голову на 45°. Перкуссия возобновляется из отмеченной точки. Смещение границы тупости, по крайней мере, на 1 см указывает на наличие жидкости (которая под влиянием силы тяжести при повороте сместилась), а отсутствие смещения границы тупости указывает на то, что она обусловлена плотным органом.

130.    Насколько достоверен этот метод?

Этот тест имеет высокую чувствительность (> 83% по данным двух независимых исследований), но низкую специфичность (в среднем 50%, хотя в одном из исследований специфичность составила 90%).

На заметку. Таким образом, отсутствие смещения тупости имеет важное значение для исключения асцита.

131. Как выявляется симптом волны?

Для проведения теста необходимы два исследователя или, что проще, врачу должен помогать сам пациент. Врач кладет руку на боковую поверхность живота лежащего на спине больного и затем мягко ударяет другой рукой по противоположному фланку. В это время локтевые поверхности рук другого исследователя (если он имеется) находятся над областью пупка по срединной линии живота (линия соединения мечевидного отростка грудины с лобковым симфизом). Это делается для исключения возможного ложноположительного результата исследования, так как сотрясение брюшной стенки может вызвать колебания жира брыжейки (а не асцитической жидкости). Если ассистента нет, руку над пупком может вертикально поставить сам пациент. Тест считается положительным, если врач ощущает волну жидкости, достигшую противоположной стороны. Волна должна быть умеренной или сильной по интенсивности. Поскольку существует большое расхождение в определении слабых волн между разными исследователями, их нельзя считать признаком асцита.

132.    Насколько достоверен этот симптом?

Симптом волны обладает 80-90% специфичностью для асцита. Вероятно, он является единственным поистине специфическим физикальным методом диагностики асцита. Таким образом, положительный симптом волны жидкости является важным признаком этого заболевания. Однако его отсутствие не исключает возможности асцита, поскольку симптом имеет низкую чувствительность (около 50%).

На заметку. Следовательно, симптом волны определяется только при большом количестве асцитической жидкости.

133.    Что такое симптом баллотирования?

Симптом баллотирования или погружения является еще одним способом выявления асцитической жидкости (также пе очень чувствительный). Пациент лежит на стороне органа, который предполагается пальпировать (обычно это печень или селезенка). Затем врач пальцами рук резко нажимает на выбранный орган. Симптом считается положительным, если врач ощущает смещаемую жидкость прежде, чем пальцы касаются печени или селезенки.

134.    Как выявляется симптом «лужи»?

Пациент лежит на животе в течение 5 минут, а затем переходит в коленно-локтевое положение. Таким образом, средние отделы живота отвисают. Врач устанавливает мембрану фонендоскопа на самую нижнюю точку живота и начинает постукивать пальцем но боковой поверхности живота. Затем врач постепенно продвигает фонендоскоп по противоположному боковому отделу живота. Симптом считается положительным, если интенсивность и ясность звука внезапно повышаются. Это означает, что мембрана фонендоскопа продвинулась за край перитонеальной жидкости.

На заметку. Вначале этот симптом считался очень чувствительным (позволяющим выявить уже 140 мл жидкости).

Однако в действительности, его чувствительность значительно ниже (40-50%), особенно при небольшом количестве жидкости.

Кроме того, этот тест очень неудобен и затруднителен для выполнения. Поэтому он не может быть рекомендован в качестве обязательного исследования у больных с асцитом.

135.    Что представляет собой метод аускультативной перкуссии?

Этот метод был предложен совсем недавно и, поэтому, не получил адекватной оценки.. Перед исследованием пациент должен помочиться и после этого посидеть или постоять в течение трех минут. Это позволит свободной жидкости брюшной полости опуститься в полость таза. Мембрана фонендоскопа располагается по срединной линии живота непосредственно над лобковым симфизом. Врач начинает перкуссию живота, постукивая пальцем от реберного края вниз перпендикулярно тазу. Уровень, на котором происходит смена перкуторного звука с приглущенного на громкий, обычно указывает на границу таза. У пациентов со свободной жидкостью этот уровень явно возвышается над линией таза.

136.    Какова достоверность физикальных методов диагностики асцита?

Нет симптома, который был бы одновременно и чувствительным и специфичным. Большинство симптомов либо достаточно чувствительны, либо достаточно специфичны. Кроме того, расхождения в определении признаков асцита между разными врачами — небольшие. Это говорит о том, что большинство врачей приходят к единому мнению относительно наличия или отсутствия симптомов у одного и того же пациента. В целом наиболее информативными методами диагностики асцита являются: (1) симптом волны; (2) смещение границы тупости; (3) отеки лодыжек в анамнезе. Наименее достоверными методиками считаются: (1) симптом «лужи» и (2) аускультативная перкуссия. Наиболее точно на отсутствие асцита указывают признаки, обладающие высокой чувствительностью. Таким образом, отсутствие в анамнезе отека лодыжек и увеличения талии живота, а также отсутствие при осмотре распластанного живота, тупости при перкуссии боковых отделов живота или смешения границы тупости делают диагноз асцита маловероятным.

137.    Как повысить диагностическую ценность этих методик?

Путем их комбинации. Например, симптом волны имеет низкую чувствительность (50%), но высокую специфичность (80-90%), а симптом смещения границы тупости имеет высокую чувствительность (> 83%), но низкую специфичность (55%).

На заметку. Таким образом, комбинация этих методов дает опытному врачу прекрасную возможность для физикальной диагностики асцита. Суммарная точность обоих методов составляет около 80%.

138.    Какова роль теоремы Байеса в физикальной диагностике асцита?

Очень важная. Интерпретация всех симптомов с учетом предварительной вероятности асцита является хорошим способом повышения их достоверности. Поскольку прогностическая ценность любого теста (включая физикальные диагностические тесты) зависит от предрасположенности обследуемых пациентов к заболеванию, положительные результаты обследования у больных с низкой предварительной вероятностью заболевания, скорее всего, имеют ложноположительное значение. Теорему Байеса можно распространить на прогностическое значение симптома смещения границы тупости и симптома волны. В результате, если рассматривать эти симптомы в комбинации с показателями протромбинового времени (ПВ), их прогностическая ценность в диагностике асцита повышается. Например, у пациентов с удлинением ПВ прогностическая ценность положительного симптома волны жидкости достигает 96%. Этот показатель значительно ниже (48%) у пациентов с нормальным ПВ. С другой стороны, вероятность асцита у пациентов с отрицательным симптомом смещения границы тупости и нормальным ПВ равна лишь 2%.

Таким образом, интерпретация симптома смещения границы тупости и сим-итома волны с учетом предварительной оценки вероятности асцита (на основании ПВ) позволяет сделать ультразвуковое исследование более обоснованным и экономически оправданным.

На заметку. В целом пациенты с заболеванием печени в анамнезе, удлиненным ПВ и положительным симптомом волны с большой вероятностью страдают асцитом и не нуждаются в проведении ультразвукового исследования для его подтверждения. С другой стороны, пациенты с нормальным ПВ и отрицательным симптомом смешения границы тупости вряд ли страдают асцитом, даже если у них в анамнезе было заболевание печени. Они также не нуждаются в ультразвуковом исследовании.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Flynn VT, Spurrett BR: Sister Joseph’s nodule. Med J Aust 1:728-730, 1969.
2. Macklem PT: The diaphragm in health and disease. J Lab Clin Med 99:601-610, 1982.
3. Dickson AP, Imrie CW: The incidence and prognosis of body wall ecchymosis in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 159:343-347, 1984.
4. Smith I, Wirght FJ: Cullen’s Sign in ruptured ectopic gestation. Lancet 1:930-932, 1935.
5. Dclp MH, Manning RT: Major’s Physical Diagnosis. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975.
6. Sherman HI, Hardison JE: The importance of a coexistent hepatic rub and bruit. JAMA 241:1495, 1979.
7. Naylor CD: Physical examination of the liver. JAMA 271:1859-1865, 1994.
8. Theodossi A, Knill-Jones RP, Skene A, et al: Interobserver variation of symptoms and signs in jaundice. Liver 1:21-32, 1981.
9. Espinoza P, Ducot B, Pellettier G: Interobserver agreement in the physical diagnosis of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 32:244-247, 1987.
10. Thomson H, Francis DMA: Abdominal wall tenderness: A useful sign in the acute abdomen. Lancet 2:1053-1054, 1977.
11. Bhatia    ML, Tewari HL: Hepatic pulsations in constrictive pericarditis. Indian Heart J 26:165-170, 1974.
12. Manga P, Vythilingum S, Mitha AS: Pulsatile hepatomegaly in constrictive pericarditis. Br Heart J 52:465-467, 1984.
13. Maisel AS, Atwood JE, Goldberger AL: Hepatojugular reflux: Useful in the bedside diagnosis of tricus-pid regurgitation. Ann Intern Med 101:781-782, 1984.
14. Palmer EC: Palpability of the liver edge in healthy adults. US Armed Forces Med J 12:1685-1690, 1958.
15. Riemenschneider PA, Whalen JP: The relative accuracy of estimation of enlargement of the liver and spleen by radiologic and clinical methods. Am J Roentgenol 94:462*168, 1965.
16. Naftalis J, Leevy CM: Clinical estimation of liver size. Am J Dig Dis New Series 8:236-243, 1963.
17. Peternel WW, Schaefer JW, Schiff L: Clinical evaluation of size and hcpatic scintiscan. Am J Dig Dis 11:346-350, 1966.
18. Skraika B, Stahlhut J, Fulbeck CL, et al: Measuring liver span: Bedside examination versus ultra sound and scintiscan. J Clin Gastroenterol 8:267-270, 1986.
19. Sullivan S, Krasner N, Williams R: Clinical estimation of liver size. Am J Dig Dis New Series 8:236-243, 1963.
20. Fuller GN. Hargreaves M, King DM: Scratch test in clinical examination of the liver. Lancet i: 181, 1988.
21. Malchow-Moller A, Rasmussen SN, Jensen AM, et al: Clinical estimation of liver size by percussion in normal individuals. Ann Intern Med 70:1183-1189, 1969.
22. Castell DO, O’Brien KD, Muench H, Chalmers TC: Estimation of liver size by percussion in normal individuals. Ann Intern Med 70:1183-1189, 1969.
23. Sapira JD, Williamson DL: How big is the normal liver? Arch Intern Med 139:971-973, 1979.
24. Zoli M, Magalotti D, Grimaldi M, et al: Physical examination of the liver: Is it still worth it? Am J Gastroenterol 90:1428-1432, 1995.
25. Gosink BB, LeymasterCE: Ultrasonic determination of hepatomegaly. J Clin Ultrasound 9:37-41, 1981.
26. Zoli M, Pisi P, et al: A rapid method for the in vivo measurement of liver volume. Liver 9:159-163, 1989.
27. Fenster LF, Klatskin G: Manifestation of metastatic tumors of the liver. Am J Med 31:238-248, 1971.
28. Zoneraich S, Zoneraich O: Diagnostic significance of abdominal arterial murmurs in liver and pancreatic disease: A photoarteriographic study. Angiology 22:197-205, 1971.
29. Motoki T, Hayashi T, Katoh Y, ct al: Hepatic bruitis in liver tumours. Lancet ii:259, 1978.
30. Motoki T, Hayashi T, Katoh Y, et al: Hepatic bruits in malignant liver tumors. Am J Gastroenterol 71:582-686, 1979.
31. Sherman HI, Hardison JE: The importance of a coexistent hepatic rub and bruit: A clue to the diagnosis of cancer in the liver. JAMA 241:1495, 1979.
32. Dowdall GG: Five diagnostic methods of John B. Murphy of Chicago. Arch Diag 3:18-21, 1910.
33. Murphy JB: The diagnosis of gall stones. Med News 82:825-833, 1903.
34. Aldea PA, Meehan JP, Sternbach G: The acute abdomen and Murphy’s signs. J Emerg Med 4:57-63, 1986.
35. Gunn A, Keddie N: Some clinical observations on patients with gallstones. Lancet ii:230-241, 1972.
36. aing FC: Diagnostic evaluation of patients with suspected acute cholecystitis. Radiol Clin North Am 21:477-193, 1983.
37. Rails PW, Halls J, Laplin SA, et al: Prospective evaluation of the sonographic Murphy’s sign in suspected cholecystitis. Radiol Clin North Am 21:477-493, 1983.
38. Chung RS: Pathogenesis of the Courvoisier’s gallbladder. Dig Dis Sci 28:33-38, 1983.
39. Courvoisier LG: Kasuistisch-statistiche Beitraege zur Pathologic and Chirurgie der Gallenwege. Leipzig, Vogel, 1980, pp 57-59.
40. Mikal S, Campbell AJA: Cancer of the pancreas: Diagnostic and operative criteria based on 100 consecutive autopsies. Surgery 28:963-967, 1950.
41. Viteri AL: Courvoisier’s law and evaluation of the jaundiced patient. Tex Med 76:60-61, 1980.
42. Yang JC, Rickman LS, Bosser SK: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J Med 155:47-52, 1991.
43. Hedge BM: How to detect early splenic enlargement. Practitioner 229:857, 1985.
44. Hackett LW: Spleen measurement in malaria: The importance of the spleen survey. J Nat Malaria Soc 3:121-133, 1944.
45. McIntyre RO, Ebaugh FG: Palpable spleens in college freshmen. Ann Intern Med 66:301-306, 1967.
46. Berris B: The incidence of palpable liver and spleen in the post-partum period. Can Med Assoc J 95:1319-1319, 1966.
47. Sullivan S, Krasner Williams R: The clinical estimation of liver size: A comparison of techniques and an analysis of the source of error. BMJ 2:1043-1044, 1976.
48. Lipp WF, Eckstein EH, Aaron AH: The clinical significance of the palpable spleen. Gastroenterology 3:297-291, 1944.