Аускультация сердца: сердечные тоны

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Нормальные тоны сердца
• Первый тон сердца
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Изменения интенсивности и их клиническое значение
• Расщепление первого тона: его клиническое значение
• Компоненты первого тона
• Второй тон сердца
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Изменения интенсивности и их клиническое значение
• Расщепление второго тона: его клиническое значение
• Компоненты второго тона
• Фонограмма второго тона
• Добавочные тоны сердца
• Диастолические добавочные тоны
• Третий тон сердца
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Клиническое значение
• Изменения интенсивности
• Протодиастолический ритм галопа
• Физиологический и патологический третий тон
• Правосторонний и левосторонний третий тон
• Дифференциальный диагноз
• Пальпаторный эквивалент третьего тона
• Четвертый тон сердца
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Клиническое значение
• Изменения интенсивности
• Пресистолический ритм галопа
• Физиологический и патологический четвертый тон
• Левосторонний и правосторонний четвертый тон
• Дифференциальный диагноз
• Пальпаторный эквивалент четвертого тона
• Щелчок открытия митрального клапана
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Клиническое значение
• Изменения интенсивности и клиническое значение
• Изменения временных характеристик и клиническое значение
• Дифференциальный диагноз
• Правосторонний и левосторонний щелчок открытия
• Перикард-тон
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Клиническое значение
• Дифференциальный диагноз
• Добавочные систолические тоны
• Ранний систолический щелчок (тон изгнания)
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Правосторонний и левосторонний тоны изгнания
• Легочный и аортальный тоны изгнания
• Изменения интенсивности и их клиническое значение
• Дифференциальный диагноз
• Тон изгнания и степень тяжести клапанного стеноза
• Средне- и позднесистолические щелчки
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Правосторонний и левосторонний
• Приемы для лучшего выявления щелчка
• Сопутствующий шум
• Дифференциальный диагноз
• Тон изгнания и степень тяжести клапанного стеноза
• Шум трения перикарда
• Область максимальной интенсивности
• Механизм возникновения
• Аускультативные характеристики и компоненты
• Приемы для лучшего выявления шума
• Пальпируемые шумы
• Дифференциальный диагноз

Salvatore Mangione, M.D.

…Я скатал четверть листа бумаги в некое подобие цилиндра и приложил один его конец к области сердца, а другой к своему уху, и был немало удивлен и обрадован, найдя, что могу таким образом выслушать признаки работы сердца гораздо более ясно и отчетливо, нежели при непосредственном прикладывании уха к нужной области. С этого момента я ясно представил себе, что данное обстоятельство может послужить к созданию средств, которые позволят нам уточнять характер не только сердечных звуков, но и все звуки, производимые движениями прочих внутригрудных органов.

Рене Лаэннек: Трактат о грудных болезнях.

Филадельфия, Джеймс Уэбстер, 1823.

Ритм галопа — диастолический по своей природе и возникает вследствие начального резкого напряжения в стенке желудочка в результате тока крови в полость. Галоп более выражен, если стенка не растяжима и нарушение растяжимости может зависеть либо от склеротического утолщения сердечной стенки (гипертрофия), либо от снижения мышечного тонуса.

П. Потен: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Замечание об удвоении нормальных шумов сердца) Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Обучению аускультации сердца как основе пропедевтики, отводится одно из главных мест в подготовке врача. В самом деле, правильная интерпретация аускультативных данных может и в наше время обеспечить распознавание многих важных болезней сердца; особенно это касается интерпретации сердечных тонов и добавочных тонов, области, которая очаровала врачей со времени изобретения стетоскопа. Обилие таких терминов, как галоп, тон, щелчок вошли в повседневный врачебный словарь. В нашем учебном тексте мы упомянули почти все эти феномены за немногим исключением. Те аускультативные феномены, о которых мы не рассказываем, не попали в план не потому что обладают малой информативностью, а потому, что выслушиваются лишь при очень редких заболеваниях.

НОРМАЛЬНЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА

Первый тон сердца

1.    Где лучше всего выслушивается I тон сердца?

На верхушке (митральный компонент) и над эпигастрием или у основания мечевидного отростка (трикуспидальный компонент). В этих местах I тон (выслушиваемый фонендоскопом) слышен громче, чем II.

2.    Каким образом возникает I тон?

I тон образуется за счет двух главных процессов:

1. Закрытие атриовентрикулярных клапанов.
2. Открытие полулунных клапанов, которое само по себе состоит из двух раздельных тонов:
   1. тона, вызванного открытием полулунных клапанов и
   2. тона, производимого изгнанием крови в крупные сосуды.

На заметку. Закрытие атриовентрикулярных клапанов (как митрального, так и трехстворчатого) происходит достаточно громко, в то время как открытие полулунных клапанов обычно бывает неслышным.

3.    Какие характеристики I тона являются клинически значимыми и, следовательно, должны быть распознаны?

Самой главной характеристикой является интенсивность (и, следовательно, ее вариации). Второй по значимости характеристикой является расщепление (и его вариации).

4.    Какое значение имеет большая громкость на верхушке II тона, по сравнению с громкостью I тона?

Эта находка указывает на две возможности:

1. II тон действительно громче I (обычно в результате либо легочной, либо системной гипертензии) или
2. II тон нормальный, но I тон звучит тише.

5.    Какие гемодинамические факторы отвечают за громкость I тона?

При неизменных форме грудной клетки и толщине грудной стенки на громкость I тона влияют три главных фактора. Все три имеют отношение к митральному и трикуспидальному компонентам I тона.

1. Толщина створок атриовентрикулярных (АВ) клапанов. Чем толще створки, тем громче I той. Принцип интуитивно ясен: если, например, стукнуть одну о другую две толстых книги в твердых переплетах, то получится более громкий звук, чем при ударе двух тонких книжек в бумажных обложках. Однако если створки атриовентрикулярных клапанов становятся чрезмерно толстыми и ригидными, громкость тона, наоборот, уменьшается. Например, утолщенные и уплотненные створки митрального клапана в начале заболевания производят громкий звук, но по мере того как створки становятся ригидными и малоподвижными, звук I тона ослабевает вплоть до полного исчезновения.
2. Расстояние между створками митрального клапана в начале систолы желудочков. Чем ближе между собой створки, тем тише тон; чем в большей степени раскрыты створки, тем громче тон. На этот механизм воздействуют еще два фактора:
   • Длительность интервала Р-R. Короткий интервал Р-R вызывает сокращение желудочков в то время, когда створки клапанов еще широко раскрыты. Вследствие того, что для захлопывания клапана створки должны пройти большее расстояние, они порождают более громкий I тон. Противоположная ситуация складывается при атриовентрикулярной блокаде первой степени, когда длинный интервал Р-R позволяет створкам сблизиться до начала систолы желудочков. Приглушенный I тон по этой причине часто встречается у больных с ревматической лихорадкой и при атриовентрикулярной блокаде первой степени. Створки проходят более короткий путь перед тем, как захлопнуться. Это, в свою очередь, порождает более тихий I тон. При прогрессирующем увеличении интервала P-R, что наблюдается при феномене Венкебаха, постепенно ослабевает I тон (см. ниже).
   • Атриовентрикулярный градиент давления. Высокий градиент давления между предсердием и желудочком (например, у больных с митральным стенозом) удерживает створки атриовентрикулярного клапана широко открытыми, до тех пор пока давление в желудочке не поднимется достаточно высоко, чтобы захлопнуть их. Поскольку створки должны преодолеть большое расстояние, то в данном случае генерируется громкий I тон. Таким образом, чем дольше должен сокращаться левый желудочек до закрытия митрального клапана, тем громче будет I тон. Этот механизм чаще всего действует при митральном стенозе, при котором он частично определяет уровень громкости I тона (вместе с утолщением створок атриовентрикулярного клапана)
3. Скорость подъема давления в левом желудочке. Чем быстрее подъем, тем громче I тон. Таким образом, громкий тон типичен для гиперкинетического синдрома (у беременных, у больных с тиреотоксикозом, лихорадкой, артериовенозными свищами, открытым артериальным протоком, аортальной недостаточностью). Напротив, тихий (приглушенный) I тон часто выслушивается при застойной сердечной недостаточности, когда ослабленный миокард может обеспечить лишь медленный подъем внутрижелудочкового давления.

6.    Какие факторы влияют на скорость подъема внутрижелудочкового давления?

Сократимость и все определяющие ее переменные — самые важные факторы, которые влияют на скорость подъема давления внутри желудочков. Таким образом, увеличение сократимости (как экзогенными, так и эндогенными инотропными веществами) увеличивает интенсивность митрального компонента I тона. Напротив, уменьшение сократимости, как, например, при застойной сердечной недостаточности, уменьшает интенсивность митрального компонента I тона.

7.    Какие патологические процессы вызывают изменение интенсивности первого тона?

Сердечные блокады. Изменяющийся I тон типичен для (1) атриовентрикулярной блокады второй степени (тип Мобиц I, называемый также феноменом Венкебаха) и (2) атриовентрикулярной блокады III степени (полной блокады).

Феномен Венкебаха связан с прогрессирующим ослаблением I тона, в то время как интенсивность II тона остается неизменной. Этот феномен развивается вследствие постепенного удлинения интервала P-R до первого выпадающего сердечного сокращения. Такое прогрессирующее ослабление I тона настолько типично для данной ситуации, что Венкебах смог описать свой феномен задолго до изобретения ЭКГ.

При атриовентрикулярной блокаде третьей степени предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Таким образом, когда желудочковое сокращение застает клапаны широко открытыми, выслушивается громкий I тон. Напротив, когда клапаны частично прикрыты, I тон бывает приглушенным. Эта переменная интенсивность I тона (в сочетании с брадикардией, представленной узловым или желудочковым ускользающим ритмом) отличается такой беспорядочностью и хаотичностью, что диагноз полной атриовентрикулярной блокады может быть поставлен на основе одной только аускультации.

На заметку. Атриовентрикулярная блокада второй степени связана с прогрессирующим ослаблением I тона, в то время как при атриовентрикулярной блокаде третьей степени изменения интенсивности I тона отличаются полной беспорядочностью и хаотичностью.

Громкость I тона

ПОВЫШЕННАЯ	ПЕРЕМЕННАЯ	СНИЖЕННАЯ
Короткий P-R интервал (< 160 мс)	Мерцание предсердий	Удлинение интервала P-R (> 200 мс)
Повышение сократимости (гиперкинетическое состояние)	Атриовентрикулярная блокада (феномен Венкебаха или блокада третьей степени)	Снижение сократимости (дисфункция левого желудочка) Блокада левой ножки пучка Гиса
Утолщение створок митрального (или трехстворчатого) клапана	Желудочковая тахикардия (развившаяся вследствие атриовентрикулярной диссоциации)	Кальцификация створок одного или обоих атриовентрикулярных клапанов. Преждевременное закрытие митрального клапана (при острой аортальной недостаточности)
Увеличение предсердно-желудочкового градиента давления (стеноз атриовентрикулярного отверстия)	Альтернирующий пульс	Митральная (или трикуспидальная) недостаточность

8.    Кто такие Мобиц и Венкебах?

Карел Ф. Венкебах (1864—1940) — голландский врач. Преподавал в Венском университете с 1914 по 1929 год. Скромный человек, страстно увлекавшийся изобразительным искусством и английскими сельскими пейзажами. Имя Венкебаха связано не только с описанным им знаменитым феноменом. Он одним из первых открыл благотворное действие хинина при мерцательной аритмии. Вольдемар Мобиц — немецкий кардиолог. Родился в конце девятнадцатого века. Его имя связано с различными аритмиями и атриовентрикулярной блокадой второй степени, которые он описал в начале XX века.

9.    Какова громкость I тона при фибрилляции предсердий?

Громкость I тона переменная, потому что ритм желудочков неправильный, и их сокращение может начаться при широко открытых, частично закрытых или находящихся в промежуточном положении атриовентрикулярных клапанах.

10.    Как можно отличить по переменной громкости I тона фибрилляцию

предсердий от полной атриовентрикулярной блокады?

При фибрилляции предсердий ритм неправилен и хаотичен, в то время как при атриовентрикулярной блокаде третьей степени ритм правильный (брадикардия). Водитель ритма находится либо в атриовентрикулярном узле, либо в проводящей системе желудочков.

11.    Опишите I тон при митральном стенозе.

Обычно при митральном стенозе I тон бывает громким по следующим причинам.

1. Высокий градиент давления между предсердием и желудочком, который является результатом стеноза митрального клапана, удерживает его створки на большом расстоянии друг от друга в начале сокращения желудочка.
2. Створки атриовентрикулярного клапана утолщены, что делает их более плотными и производящими более громкий звук при их смыкании друг с другом и последующей вибрации в начале систолы. В поздних стадиях заболевания, однако, створки клапана становятся ригидными и малоподвижными. В этой ситуации I тон становится приглушенным и со временем исчезает.

12.    При каких еще заболеваниях может выслушиваться громкий I тон?

Кроме митрального стеноза и гиперкинетического синдрома громкий I тон обычно встречается при:

1. гипертрофии желудочков;
2. систолическом пролапсе митрального клапана с регургитацией;
3. коротком интервале Р-R (например, при синдромах Вольфа—Паркинсона—Уайта и Ганонга—Левина);
4. миксоме левого предсердия.

13.    При каких заболеваниях может выслушиваться ослабленный I тон?

Кроме кальцификации атриовентрикулярного клапана при митральном стенозе, ослабленный I тон может выслушиваться при: (1) удлинении интервала P-R; (2) нарушениях сократимости левого желудочка (как у больных с застойной сердечной недостаточностью, тяжелой недостаточностью митрального или аортального клапана или инфарктом миокарда) или (3) блокаде левой ножки пучка Гиса, когда запаздывает сокращение левого желудочка и M₁ следует за T₁ (M₁ -митральный компонент, T₁ -трикуспидальный компонент первого тона).

14.    Какой из атриовентрикулярных клапанов закрывается первым?

Митральный клапан, после него трехстворчатый. Поскольку закрытие створок митрального клапана производит более громкий звук, то первый компонент I тона (обозначаемый M₁) доминирует в формировании I тона.

15.    Какой из полулунных клапанов открывается первым?

Сначала полулунный клапан легочной артерии, потом аортальный клапан. Звук изгнания крови в аорту громче, чем изгнание крови в легочную артерию, но все же он не настолько громкий, чтобы его можно было услышать при аускультации сердца здорового человека.

16.    Изложите последовательность открытий и закрытий различных клапанов во время первого тона.

1. Закрытие митрального клапана (M1).
2. Закрытие трехстворчатого клапана (T1).
3. Открытие клапана легочной артерии.
4. Открытие аортального клапана.

Первые два события вносят реальный вклад в формирование первого тона. Последние два могут стать важными (и слышимыми) в патологических условиях, например, у больных с щелчками (тонами) изгнания.

17.    Каково значение небольшого расщепления первого тона?

Такое расщепление обычно отражает разделение митрального (M₁) и три-куспидалыюго (T₁) компонентов I тона. Такая звуковая симптоматика не является патологической и выслушивается лучше всего у границы левого края грудины и эпигастральной области (где трикуспидальный компонент громче, что позволяет его легче отдифференцировать от митрального компонента).

18.    Можно ли выслушать трикуспидальный компонент первого тона (T₁) на верхушке сердца?

Нет. Он выслушивается только внизу по левому краю грудины. Однако Ti может выслушиваться на верхушке у больных при (1) утолщении створок трехстворчатого клапана (в ранних стадиях трикуспидального стеноза) или (2) повышении нагрузки правого желудочка давлением, как при легочной гипертензии или дефекте межпредсердной перегородки.

19.    Каково значение расщепления I тона у основания сердца?

Оно указывает не на слышимое разделение M₁ и T₁, а на ранний тон изгнания либо пульмонального, либо аортального происхождения (см. ниже).

20.    В чем заключается значение раздвоения I тона?

Обычно этот признак указывает на запоздалое закрытие трехстворчатого клапана, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса. Блокада ветви пучка Гиса может вызвать и расщепление II тона (см. ниже).

21.    Какие еще процессы могут обусловить кажущееся расщепление I тона?

Кажущееся расщепление (или раздвоение) I тона может выслушиваться в норме, когда I тону непосредственно предшествует IV тон, либо когда за ним быстро следует ранний систолический щелчок изгнания. Эту возможность, очень важную для дифференциального диагноза, надо всегда иметь в виду.

22.    Как можно отличить истинное расщепление I тона от его кажущегося расщепления?

Истинное расщепление I тона обычно выслушивается в нижней части грудины у ее левой границы. IV тон, происходящий из левого предсердия, напротив, выслушивается только на верхушке, в то время как ранний систолический щелчок изгнания обычно бывает громче у основания сердца. Для того чтобы отличить IV тон от раннего систолического щелчка, следует помнить, что IV тон — низкочастотный, негромкий, предшествует истинному I тону и выслушивается на верхушке. Ранний систолический щелчок, напротив, является высокочастотным, громким, следует после истинного I тона, и выслушивается у основания сердца.

И наконец, низкочастотный IV тон лучше всего выслушивается стетоскопом (при легком прижатии к грудной стенке); в противоположность этому, высокочастотный ранний систолический щелчок лучше всего выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа или при сильном прижатии стетоскопа к коже (это прижатие превращает стетоскоп в мембрану фонендоскопа).

Второй тон сердца

23.    Где лучше всего выслушивается II тон?

На основании сердца, точнее, во втором или третьем межреберном промежутке слева от грудины (пульмональный компонент) и во втором или третьем межреберном промежутке справа от грудины (аортальный компонент). Поскольку II тон имеет средне- или высокочастотные звуковые характеристики, он лучше выслушивается через мембрану фонендоскопа.

24.    Как возникает II тон?

II тон возникает, главным образом, в результате закрытия клапанов аорты (Аз) и легочной артерии (Р₂) (точнее, от внезапного замедления тока крови при закрытии полулунных клапанов).

25.    Какой из двух полулунных клапанов закрывается раньше?

Аортальный клапан. Давление обычно выше в большом круге кровообращения, чем в малом.

26.    Насколько важен II тон для диагностики?

Очень важен. Считается, что тщательная клиническая оценка II тона стоит в одном ряду с электрокардиографическим исследованием и рентгенографией в качестве рутинного метода выявления заболеваний сердца. Лидем (Leatham) называл II тон «ключевым в аускультации сердца».

27.    Какие характеристики II тона наиболее важны с клинической точки зрения и на которые, следовательно, надо обращать самое пристальное внимание?

Громкость тона и его расщепление. Расщепление (и его варианты) наиболее информативны. При оценке I тона, напротив, самое важное — это громкость тона.

28.    Что громче — аортальный (А₂) или легочный (Р₂) компоненты II тона?

А₂ всегда громче при выслушивании над всей областью сердца. Р₂ имеет достаточную для выслушивания громкость только в одной области — на несколько сантиметров левее верхней границы грудины. Это место называется областью выслушивания легочной артерии (второе или третье межреберье непосредственно слева от грудины). Таким образом, если Р₂ выслушивается где-то в другом месте (например, на верхушке или во втором межреберном промежутке справа от грудины), то, вероятно, его громкость превосходит нормальную.

На заметку.Поскольку область выслушивания легочной артерии является единственным местом, где выслушивается легочный компонент II тона, то расщепление II тона можно лучше всего выслушать именно в этой области.

29.    Как можно дифференцировать два компонента II тона?

Для этого следует помнить, что только А₂ выслушивается на верхушке. Действительно, в отсутствие легочной гипертензии Р₂ является слишком слабым, чтобы проводиться на верхушку. Таким образом, для того, чтобы отличить А₂ от Р₂, надо постепенно смещать головку фонендоскопа от основания сердца к верхушке и при этом обращать внимание, какой компонент становится слабее. Если это первый компонент, то легочный,компонент Р₂ предшествует А₂. Если, наоборот, исчезает второй компонент, то аортальный компонент А₂ предшествует Р₂. Этот прием может быть полезен при дифференциальной диагностике блокады правой ножки пучка Гиса (при которой А₂ предшествует Р₂) от блокады левой ножки пучка Гиса (при которой Р₂ предшествует А₂).

30.    Каково значение расщепления II тона на верхушке?

Расщепление II тона не может быть выслушано на верхушке, если у больного нет легочной гипертензии (в норме Р₂ выслушивается только в области легочной артерии). Таким образом, расщепление второго тона на верхушке позволяет предположить наличие легочной гипертензии до тех пор, пока не будет доказано обратное.

31.    Какие заболевания вызывают громкие Р2 или А2?

Повышение давления в малом или в большом круге кровообращения приводит к усилению громкости либо Р₂, либо А₂ соответственно. Повышение давления происходит при: (1) легочной гипертензии; (2) системной гипертензии и (3) коарктации аорты. Состояния, сопровождающиеся высоким сердечным выбросом, часто вызывающие громкий первый тон, могут также обусловить появление громкого второго тона. В качестве примеров гипердинамического состояния можно назвать: (1) дефекты межпредсердной перегородки; (2) дефекты межжелудочковой перегородки; (3) тиреотоксикоз; (4) аортальную недостаточность.

32.    Что такое тимпанический (барабанный) II тон?

Это громкий и звонкий II тон, богатый обертонами. «Тимпан» по-гречески означает барабан. Термин подчеркивает особенный характер тона, который приобретает тимпанический (барабанный или металлический) оттенок. Тимпанический II тон обычно указывает на расширение корня аорты. У больных с шумом аортальной недостаточности тимпанический II тон позволяет заподозрить синдром Марфана, сифилис или расслаивающую аневризму восходящего отдела аорты (симптом Гарвея).

33.    При каких состояниях Р₂ становится громче, чем А₂?

При легочной гипертензии (при которой Р₂ действительно громче, чем А₂) и при стенозе устья аорты, когда ограничена подвижность аортальных клапанов (А₂ становится тише, чем Р₂).

34.    Какие еще аускультативные феномены можно выслушать над областью сердца при легочной гипертензии?

В дополнение к громкому и пальпируемому компоненту Р₂ над областью легочной артерии, легочная гипертензия может сочетаться с выслушиваемым справа IV тоном, тоном изгнания в легочную артерию и шумом трикуспидальной недостаточности.

35.    Какие патологические состояния являются причиной ослабления А₂ или Р₂?

Низкий сердечный выброс или низкое систолическое давление в малом или большом круге. Ослабление А₂ или Р₂ может наблюдаться при состояниях со сниженной подвижностью аортального клапана или клапана легочной артерии вследствие кальциноза или склероза этих клапанов. Например, при стенозе устья аорты или легочной артерии ослабление или исчезновение А₂ или Р₂ указывают на выраженный стеноз и ограниченную подвижность створок полулунных клапанов.

36.    О чем говорит более громкое звучание на верхушке II тона, чем I тона?

О легочной либо о системной гипертензии. В других случаях II тон на верхушке всегда слабее I.

На заметку. В норме Р2 не выслушивается на верхушке. Таким образом, если не доказано противное, то при выслушивании на верхушке физиологического расщепления второго тона (произведенного слышимым теперь Р2) необходимо заподозрить легочную гипертензию.

37.    Что означает ослабление II тона на основании сердца по сравнению с I тоном?

Это зависит от того, в каком участке основания сердца проводится аускультация и какой из компонентов II тона ослаблен. Если II тон слабее I тона на аорте, ослаблен А₂, обычно из-за кальцификации аортального клапана, например, у больных с аортальным стенозом. Если же, напротив, II тон слабее I тона в области легочной артерии, то ослаблен Р₂, что бывает при стенозе легочной артерии.

38.    Что такое физиологическое расщепление II тона?

Физиологическим расщеплением II тона называют выслушиваемое на вдохе удлинение нормального интервала между закрытием аортального клапана и закрытием клапана легочной артерии (см. рис. 11.1). Такое расщепление происходит вследствие двух феноменов, имеющих место в течение вдоха.

1. Увеличение венозного возврата в правый желудочек (вследствие увеличения отрицательного внутригрудного давления) задерживает закрытие клапана легочной артерии.
2. Уменьшение венозного возврата в левый желудочек (вследствие депонирования крови в легких) ускоряет закрытие аортального клапана.

На заметку. Интервал между А₂ и Р₂ на вдохе увеличивается настолько, что без труда улавливается ухом. Для большинства людей порог восприятия двух раздельных тонов составляет не менее 30-40 мс. На выдохе происходит обратное: хотя закрытие аортального клапана по-прежнему предшествует закрытию клапана легочной артерии, интервал между двумя компонентами сокращается настолько, что перестает восприниматься на слух.

39. Насколько часто встречается физиологическое расщепление II тона?

При обследовании 196 здоровых людей в положении лежа расщепление II тона на вдохе выслушивалось только у 52,1%. Физиологическое расщепление гораздо чаще встречается у молодых людей (у 60% в возрасте между 21 и 30, и у 34,6% в возрасте старше 50). Действительно, после 50 лет II тон воспринимается нерасщепленным как на вдохе, так и на выдохе у абсолютного большинства испытуемых (61,6% против 36,7% в общей для всех возрастов популяции).

На заметку. У пожилых больных нерасщепленный II тон не свидетельствует о запаздывании А₂ и, таким образом, не является признаком аортального стеноза или блокады левой ножки пучка Гиса.

40. Какое влияние оказывает положение больного на расщепление II тона?

Очень большое. В положении лежа увеличивается венозный возврат, удлиняется систола правого желудочка, и таким образом, увеличивается физиологическое расщепление II тона. Напротив, в положении сидя или стоя венозный возврат уменьшается, укорачивается систола правого желудочка и физиологическое расщепление уменьшается. Это различие особенно важно для анализа экспираторного расщепления. Действительно, в исследовании, проведенном Адольфом и Фоулером, экспираторное расщепление II тона было найдено у 22 здоровых субъектов в положении лежа (11% от числа обследованных). Однако при переходе в вертикальное положение у 21 из 22 экспираторное расщепление исчезло. Таким образом, прежде чем ставить диагноз экспираторного расщепления II тона (которое является важным признаком причинной патологии), следует убедиться, что экспираторное расщепление присутствует не только в положении лежа, но и в вертикальном положении тела (либо сидя, либо стоя).

На заметку. Следствием вышеизложенного является то, что если у больного выслушивается экспираторное расщепление II тона в положении сидя или стоя, следует заподозрить патологию, пока не будет доказано обратное.

41.    Каково значение экспираторного расщепления II тона?

Если экспираторное расщепление II тона сохраняется в вертикальном положении тела, то оно может представлять одно из трех патологических состояний: (1) раздвоение II тона; (2) фиксированное расщепление II тона или (3) парадоксальное расщепление II тона. Раздвоение II тона, которое может быть нормой у молодых людей, всегда указывает на патологию у людей старше пятидесяти, в то время как фиксированное и парадоксальное расщепление независимо от возраста всегда говорит о сердечно-сосудистой патологии.

42.    В чем заключается диагностическое значение раздвоения II тона?

Физиологическое раздвоение II тона (в том смысле, что тон остается расщепленным в течение всех фаз дыхательного цикла, хотя это расщепление усиливается во время вдоха) встречается при (1) запаздывании закрытия клапана легочной артерии (запаздывающий Р₂), (2) преждевременном закрытии аортального клапана (преждевременный А₂), или (3) комбинации того и другого.

43.    При каких заболеваниях раздвоение II тона происходит вследствие запаздывания закрытия клапана легочной артерии?

Классическая причина — полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). БПНПГ вызывает как задержку деполяризации правого желудочка, так и запаздывание закрытия клапана легочной артерии; в результате физиологическое расщепление II тона увеличивается до такой степени, что становится слышимым не только на вдохе, но и на выдохе. Снижение эластических свойств легочной артерии (как, например, при идиопатической дилатации легочной артерии) или большое сопротивление изгнанию крови из правого желудочка также могут задержать закрытие клапана легочной артерии. Большое сопротивление может наблюдаться при: (1) первичной легочной гипертензии; (2) легочном сердце с недостаточностью правого желудочка; (3) дефекте межпредсердной перегородки; (4) массивной эмболии легочной артерии. При эмболии легочной артерии слышимое расщепление II тона (с громким легочным компонентом) имеет диагностическое и прогностическое значение, обычно свидетельствуя о развитии острого легочного сердца.

44.    При каких состояниях раздвоение II тона бывает обусловлено преждевременным закрытием аортального клапана?

Самыми частыми состояниями являются те, которые обусловлены быстрым изгнанием крови из левого желудочка (например, при дефекте межжелудочко-вой перегородки или при выраженной митральной недостаточности). Преждевременное закрытие может наблюдаться также у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, обычно, вследствие уменьшения ударного объема левого желудочка. И, наконец, раздвоенный II тон может появиться при тампонаде сердца. В этих условиях сердце буквально оказывается в мешке с водой. При такой патологии пространство, доступное для расширения обоих желудочков, ограничено и фиксировано. Поскольку ригидный правый желудочек относительно больше наполняется во время вдоха, межжелудочковая перегородка выпячивается влево, в полость левого желудочка. В результате уменьшение объема левого желудочка во время вдоха становится поистине драматическим. Уменьшение ударного объема левого желудочка в этих условиях приводит к раннему закрытию аортального клапана и раздвоению II тона на вдохе. Во время выдоха происходит противоположное.

45.    В чем состоит диагностическое значение фиксированного расщепления II тона?

При фиксированном расщеплении II тона (которое но определению должно присутствовать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении пациента) он остается слышимым и постоянно расщепленным в течение всего дыхательного цикла. Хотя этот феномен может встречаться у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, фиксированное расщепление II тона чаще всего встречается у больных с дефектом перегородки (обычно межпредсердной, хотя иногда и межжелудочковой, особенно в сочетании с легочной гипертензией). Дефекты в перегородках и возникающий при этом шунт уравновешивают изменения в ударных объемах правого и левого желудочков, связанные с дыханием. Таким образом, фиксированное расщепление II тона является следствием дефектов перегородок.

В более редких случаях фиксированное расщепление II тона выслушивается у больных с большим сопротивлением изгнанию крови из правого желудочка, например, при первичной легочной гипертензии, стенозе легочной артерии или массивной эмболии легочной артерии. Такие больные не могут справиться с возрастанием венозного возврата на вдохе. Ударный объем правого желудочка у них не увеличивается, поэтому раздвоение II тона остается фиксированным на протяжении всех фаз дыхательного цикла.

46.    Каковы критерии дифференциальной диагностики фиксированного расщепления II тона?

В дифференциальной диагностике используется поздний систолический щелчок (который предшествует II тону) и ранний диастолический добавочный тон (который следует за II тоном). Самыми частыми добавочными звуковыми феноменами ранней диастолы являются III тон и щелчок открытия при митральном (или трикуспидальном) стенозе (о том, как отличить щелчок открытия от раздвоения II или III тона см. ниже). Два других, хотя и менее частых звуковых феномена ранней диастолы также должны быть включены в дифференциальный диагноз: (1) плевроперикардиальный тон и (2) тон открытия при миксоме предсердия (опухолевой плеск, см. ниже).

47.    Каково значение парадоксального расщепления II тона?

Считают, что пока не доказано противоположное, парадоксальное расщепление II тона говорит о патологии. Парадоксальное (или извращенное) расщепление II тона происходит только на выдохе, а на вдохе II тон остается нерасщепленным. Такое парадоксальное поведение (в противоположность физиологическому расщеплению) происходит из-за запаздывания аортального компонента II тона. Вследствие этой задержки А₂ не предшествует Р₂, а следует за ним, то есть клапан легочной артерии закрывается раньше, чем аортальный клапан. Однако влияние дыхания на поведение обоих клапанов остаются неизменным. Например, венозный возврат к правому желудочку на вдохе возрастает (вследствие повышения отрицательного внутригрудного давления), а венозный возврат к левому желудочку уменьшается (вследствие депонирования крови в легких). Этот феномен задерживает закрытие клапана легочной артерии и ускоряет закрытие аортального клапана. Из-за извращенного соотношения закрытия двух клапанов два компонента сближаются настолько, что на вдохе воспринимаются как один нерасщепленный тон. Противоположное явление происходит на выдохе, что и объясняет экспираторное (парадоксальное) расщепление II тона.

48.    Какие заболевания вызывают парадоксальное расщепление II тона?

Заболевания, которые приводят к запаздыванию закрытия аортального клапана. Чаще всего встречается запаздывание деполяризации левого желудочка, как при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Извращенное расщепление II тона может встречаться у 84% больных с ПБЛНПГ. Еще два механизма могут задерживать закрытие аортального клапана, вызывая появление парадоксального расщепления II тона:

1. повышенное сопротивление изгнанию крови из левого желудочка (например, при системной гипертензии, аортальном стенозе и коарктации аорты) или
2. недостаточность функции левого желудочка, что бывает при острой ишемии (инфаркт и/или стенокардия) и различных кардиомиопатиях.

В более редких случаях парадоксальное расщепление II тона может вызываться преждевременным закрытием клапана легочной артерии, обычно из-за уменьшения наполнения правого желудочка, как, например при трикуспидальной недостаточности или миксоме правого предсердия.

49.    Является ли парадоксальное расщепление II тона признаком ишемии миокарда?

Да. Хотя парадоксальное расщепление II тона редко, но обнаруживается при стабильном течении ишемической болезни сердца, все же чаще оно определяется во время острой декомпенсации коронарного кровообращения, например, после физической нагрузки или во время приступа стенокардии. В 15% случаев парадоксальное расщепление II тона выслушивается у больных в течение первых трех дней после острого инфаркта миокарда. И, наконец, парадоксальное расщепление II тона выслушивается у пожилых больных с артериальной гипертензией и сопутствующей ишемической болезнью сердца с признаками сердечной недостаточности.

50.    Каково значение изолированного расщепления II тона?

Термином «изолированное расщепление II тона» обозначают единый II тон либо столь малое расщепление двух его компонентов, что оно не улавливается ухом. Единый II тон может явиться результатом одной из следующих причин.

1. Старение. Расщепление II тона с возрастом выслушивается все хуже и к старости полностью исчезает. У людей старше 60 лет расщепление II тона не выслушивается в половине случаев.
2. Извращенное или парадоксальное расщепление. Расщепление встречается не на вдохе, а на выдохе (см. выше).
3. Легочная гипертензия. Из-за повышенного сопротивления опорожнению правого желудочка он не способен справляться с возросшим венозным возвратом на вдохе. В результате не происходит инспираторного удлинения систолы правого желудочка, и на вдохе не происходит расщепления II тона.
4. Эмфизема легких. Повышенная воздушность и избыточное раздувание легких ослабляет Р₂ на вдохе, делая А₂ единственным слышимым компонентом. Поскольку этот феномен меньше выражен на выдохе, больные часто расцениваются, как имеющие парадоксальное расщепление II тона, тогда как в действительности у них имеет место псевдопарадоксальное расщепление, что становится очевидным только на выдохе.
5. Заболевания полулунных клапанов. Ригидность и сниженная подвижность полулунных клапанов приводят к исчезновению либо А₂, либо Р₂, что превращает II тон в нерасщепленный.

ДОБАВОЧНЫЕ ТОНЫ

51. Что такое добавочные тоны сердца?

Тоны, которые возникают в дополнение к нормальным (то есть к I и II тонам). Они могут возникать как в систолу, так и в диастолу. На основании их расположения в течение сердечного цикла добавочные тоны подразделяются на систолические (которые обычно обозначаются как ранние, средне- или позднесистолические щелчки) и диастолические (которые обозначаются как щелчки или клики).

На заметку. Все добавочные сердечные тоны следует рассматривать как патологические, пока не доказано противоположное.

Добавочные тоны

	СИСТОЛИЧЕСКИЕ		ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ
Время появления	Название	Время появления	Название
Ранняя систола	Тон изгнания (на аорте или легочной артерии) Щелчок (митральный или трикуспидальный) Тон искусственного аортального клапана	Протодиастола	Щелчок открытия (митральный или трикуспидальный) Ранний III тон Перикард-тон Опухолевый клик
Середина и конец систолы	Щелчок (митральный или трикуспидальный)	Мезодиастола Поздняя диастола	III    тон Суммационный тон (III + IV) IV    тон Тон искусственного водителя ритма

52.    Надо ли расценивать III и IV тоны как добавочные?

III и IV топы, скорее, надо рассматривать как нормальные сердечные тоны, а не как добавочные. Они, однако, часто указывают на патологию (IV тон почти всегда, III в большинстве случаев). Таким образом, по своему клиническому значению они больше похожи на добавочные тоны, и поэтому рассматриваются в этом разделе.

52.    Надо ли расценивать III и IV тоны как добавочные?

III и IV топы, скорее, надо рассматривать как нормальные сердечные тоны, а не как добавочные. Они, однако, часто указывают на патологию (IV тон почти всегда, III в большинстве случаев). Таким образом, по своему клиническому значению они больше похожи на добавочные тоны, и поэтому рассматриваются в этом разделе.

53.    Где лучше всего выслушивать добавочные тоны?

Это зависит от их типа. Одни тоны и щелчки лучше всего выслушиваются на верхушке, в то время как другие щелчки, например, щелчок изгнания, выслушиваются как на основании сердца, так и на его верхушке.

54.    Где лучше всего выслушиваются III и IV тоны?

Оба они лучше всего выслушиваются на верхушке. Оба часто удается про-пальпировать (чаще IV). Для выслушивания этих тонов лучше всего подходит стетоскоп без мембраны, поскольку они сверхнизкочастотны (обычно 20 — 60 Гц), что определяет их положение на пределе порога слышимости.

55.    С помощью каких приемов можно усилить III или IV тоны?

Как III, так и IV тон усиливаются при физической нагрузке, даже такой малой, как изменение положения (например, поворот на левый бок). Подобным же образом, как III, так и IV тон усиливаются при действиях, увеличивающих венозный возврат и внутрисердечный объем крови (например, подъем ног, компрессия живота, сжатие рук или фаза расслабления пробы Вальсальвы). Поскольку на вдохе увеличивается венозный возврат к левому желудочку, то левосторонние III и IV тоны усиливаются на выдохе (при этом IV тон усиливается в начале выдоха, а III — в конце его). Правосторонние III и IV тоны усиливаются на вдохе (проба Риверы-Корвалло).

Напротив, приемы, которые уменьшают венозный возврат и наполнение сердца кровью, ослабляют патологический III или IV тон и приводят к полному исчезновеиию физиологического III тона. Самый простой прием — это попросить больного сесть или встать. Кроме того, фаза напряжения пробы Вальсальвы

Диастолические добавочные тоны

56.   Сколько    бывает добавочных диастолических тонов?

Из пяти диастолических добавочных тонов два встречаются часто (III и IV тоны); один — реже (щелчок открытия при стенозе митрального или трехстворчатого клапана) и два — редко (тон открытия при митральной или трикуспидальной миксоме и перикард-тон). Только IV тон выслушивается в позднюю диастолу (в пресистолу); все остальные выслушиваются в раннюю диастолу. Два из пяти дополнительных тонов являются низкочастотными и тихими (III и IV тоны), два — высокочастотными и интенсивными (щелчок открытия и шум плевроперикардиальных сращений), и один имеет среднюю частоту и различную интенсивность (опухолевой клик).

Третий тон сердца

57.    Что такое III тон сердца?

III тон — это низкочастотный, тихий, протодиастолический добавочный тон сердца, имеющий большое клиническое значение. Он был описан в девятнадцатом веке Потеном и с тех пор считается важным признаком поражения желудочков. Национальная дирекция программ по терапии и кардиологии (США) обозначила III тон как самый важный добавочной тон сердца по его диагностической ценности (вместе с шумом трения перикарда).

58.    Легко ли выслушать III тон?

III тон выслушать нелегко из-за его низкой частоты (40 — 50 Гц). III тон находится буквально на пороге слышимости. Более того, из-за влияния на него многих переменных, III тон может быть непостоянным. Его надо целенаправленно искать у любого больного с подозрением на сердечную недостаточность.

59.    Какие факторы влияют на громкость III тона?

Громкость III тона (то есть субъективное восприятие его интенсивности) можно увеличить, применяя стетоскоп без мембраны. Это как бы отсекает все ненужные высокие частоты, что облегчает восприятие низкочастотного III тона. Из-за своей низкой частоты III тон может быть не слышен при применении мембраны фонендоскопа. III тон можно не услышать и при использовании стетоскопа, если его сильно прижать к коже и тем самым превратить в мембрану. На самом деле прижатие стетоскопа к коже можно использовать для подтверждения того, что выслушиваемый феномен действительно является III тоном, а не другим высокочастотным феноменом, например, щелчком открытия митрального клапана.

На заметку. Третий тон надо выслушивать, слегка прикасаясь головкой стетоскопа к груди больного.

60.    Где лучше всего выслушивается III тон?

На верхушке и в положении больного на левом боку; при этом левый желудочек теснее прилегает к грудной стенке, тем самым лучше передавая III тон к стетоскопу. Естественно, врач должен иметь основательные подозрения для того, что повернуть больного на левый бок после того, как он ничего не услышал в положении на спине. Для выполнения любых приемов и манипуляций с больным надо всегда иметь достаточно оснований.

61.    Можно ли пропальпировать III тон?

Да. У больных с гипертрофией левого желудочка III тон гораздо легче про-иальпировать, чем выслушать (особенно в положении больного на левом боку).

62.    Насколько единодушно мнение экспертов относительно выслушивания III тона у больных с застойной сердечной недостаточностью?

В лучшем случае мнения экспертов совпадают умеренно, в худшем — совпадают в малой степени. В одной из работ сообщается, что совпадение результатов аускультации четырех опытных врачей при обследовании 81 стационарного пациента было незначительным (от 48 до 71% для исследователей, разбитых попарно) [6]. Таким образом, хотя III тон — очень ценный признак, его трудно выслушать.

63.    Какой тон легче выслушать: III или IV?

IV тон, хотя по длительности и меньше третьего, имеет более высокую частоту и слышен громче, поскольку он производится обычно более здоровым и сильным сердцем Длительность III тона часто увеличивается за счет ряда низкочастотных колебаний, которые следуют за III тоном (см. ниже).

64.    Какие приемы при осмотре у постели больного могут помочь усилить тихий или плохо слышный III тон?

Любые приемы, которые увеличивают объем и скорость кровотока через митральный клапан, например, минимальные физические усилия {пассивное поднятие ног, приседание на корточки или даже покашливание). В положении сидя или стоя происходит уменьшение объемного кровотока через митральный клапан, что, естественно, приводит к уменьшению интенсивности патологического III тона и может привести даже к полному исчезновению физиологического III тона. И наконец, как вдох, так и выдох усиливают громкость III тона (выдох — увеличивая венозный возврат к левому желудочку, вдох — увеличивая симпатический тонус сердца, что сокращает время кровообращения, увеличивает частоту сердечных сокращений и кровоток через митральный клапан). Задержка дыхания на выдохе имеет тенденцию усиливать левожелудочковый III тон, а задержка дыхания на вдохе усиливает правожелудочковый III тон.

65.    Что происходит с громкостью III тона после экстрасистолы?

Громкость возрастает. Механизм тот же: увеличение наполнения желудочков после преждевременного сокращения.

66.    Следует ли искать III тон над точкой максимального верхушечного толчка?

Да, если представляется возможным определить место нахождения такой точки. Дело в том, что III тон иногда бывает настолько тихим, что его трудно услышать где-либо еще. Таким образом, точка максимального верхушечного толчка является лучшим место выслушивания III тона, поскольку располагается непосредственно у места его возникновения, то есть ближе всего к стенке левого желудочка.

67.    Как возникает III тон сердца?

III тон появляется не от удара левого желудочка о грудную стенку, а в результате смены фаз быстрого и медленного наполнения желудочков. Увеличение преднагрузки и/или снижение растяжимости левого желудочка обусловливают внезапное замедление кровотока в левый желудочек. Это замедление в свою очередь приводит к растяжению желудочка и клапанного аппарата атриовентрикулярного соединения, что и порождает III тон.

На заметку. III тон возникает вследствие внезапного и ненормального снижения скорости кровотока в левый желудочек в конце фазы быстрого наполнения.

68.    Почему III тон является протодиастолическим?

III тон отражает фазу быстрого наполнения левого (и правого) желудочка, которая следует за открытием атриовентрикулярных клапанов и происходит в ранней диастоле. Во время этой фазы происходит основное наполнение (приблизительно 80%); остальные 20% приходятся на позднюю диастолу, главным образом, на время сокращения предсердий (фаза активного наполнения желудочков). Эта поздняя фаза предсердного сокращения проявляется не третьим, а четвертым тоном.

На заметку. III тон возникает в результате раннего (пассивного) наполнения желудочков, а IV тон — в результате позднего (активного) наполнения желудочков. Оба тона генерируются в желудочке.

69.    Всегда ли при III тоне бывает ритм галопа?

Не обязательно. Галопом обозначается любой трехчленный ритм, скорость которого настолько велика, что имитирует бег лошади. Желудочковый ритм галопа (то есть, ритм галопа, порождаемый III тоном) является только одной из трех его форм (см. ниже). Таким образом, термин «ритм галопа» подразумевает высокую частоту сердечных сокращений (часто в сочетании с приглушением I и II гонов) и типичную мелодию. Ритм галопа — более угрожающий признак, чем простое присутствие III тона.

На заметку. III тон сердца может быть физиологическим и не формировать ритм галопа. Напротив, ритм галопа с III тоном почти всегда является патологическим.

70.    Каковы самые важные ритмы галопа?

Два самых важных — это (1) желудочковый галоп (при котором III тон сердца в сочетании с ослабленными I и II тонами формирует мелодию галопа) и (2) предсердный галоп (при котором вместе с I и II тонами мелодию образует IV тон сердца). По традиции мы часто имитируем ритмы галопа, произнося с определенной интонацией: Кен-ту-кки (для протодиастолического галопа) и Тен-не-сси (для пресистолического галопа). Кроме того, есть и третий, не столь распространенный ритм галопа, называемый суммационным галопом.

71.    Что такое суммационный галоп?

Суммационный галоп (сумма III и IV тонов) специфичен для больных с выраженной тахикардией, у которых одновременно присутствуют III и IV тоны. Обычно такие больные склонны как к предсердному, так и желудочковому ритмам галопа (например, больные с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью). Тахикардия укорачивает диастолу, что приводит к слиянию III и IV тонов в один громкий тон. Суммационный ритм галопа может возникнуть также при атриовентрикулярной блокаде первой степени, когда удлиненный интервал P-R приводит к смещению IV тона ближе к началу диастолы, где он сливается с III тоном.

72.    Каковы акустические характеристики суммационного галопа?

Тон суммационного галопа имеет более высокую частоту, громче и длиннее, чем III или IV тоны по отдельности. Он также легко пальпируется. Учитывая его расположение (в прото- или мезодиастоле) и большую длительность, суммационный галоп часто путают с мезодиастолическим шумом. Однако двойная природа суммационного галопа легко выявляется при урежении ритма, например, вследствие массажа каротидного синуса.

73.    Идентичен ли четырехчленный ритм суммационному галопу?

Нет. Мелодия четырехчленного ритма галопа характеризуется раздельно выслушиваемыми III и IV тонами.

74.    Что такое физиологический III тон?

III тон встречается в норме у детей и молодых взрослых (обычно он сочетается с венозным шумом волчка или функциональным систолическим шумом). Может встречаться он и у спортсменов, особенно у молодых. Физиологический

III тон отражает более энергичное расширение и наполнение левого желудочка, вероятно, вследствие повышенного сердечного выброса. В типичном случае он ослабляется или исчезает, когда обследуемый принимает вертикальное положение (из-за уменьшения венозного возврата). Хотя физиологический III тон можно иногда выслушать и у здоровых тридцатилетних мужчин и сорокалетних женщин, обычно он не выслушивается у людей старше сорока пяти лет.

75.    Может ли физиологический III тон выслушиваться не только у молодых и здоровых людей?

Да. Физиологический III тон может выслушиваться при повышенном симпатическом тонусе или высоком уровне катехоламинов в крови -при тахикардии, тиреотоксикозе, лихорадке, физической нагрузке, анемии, беременности и повышенной тревожности. Все эти состояния, характеризующиеся высоким сердечным выбросом, отличаются коротким временем кровообращения, тахикардией и частым венозным шумом на шее. Такой III тон обычно громче и имеет более высокую частоту, чем патологический III тон.

76.    Каково значение патологического III тона?

Патологический III тон отражает либо повышение преднагрузки левого желудочка (диастолическую перегрузку), либо снижение функции желудочка (с уменьшением сократимости миокарда и низкой фракцией выброса). Первый (и менее распространенный) механизм играет важную роль при состояниях недостаточности с высоким выбросом; второй (и более распространенный) механизм имеет значение при недостаточности с низким сердечным выбросом, например, при дилатационных кардиомиопатиях (гипертрофические кардиомиопатии обычно связаны с IV, а не с III тоном).

77.    Каковы акустические характеристики патологического III тона в сравнении с характеристиками физиологического III тона?

Патологический III тон тише, более низкий и чаще формирует ритм галопа. Кроме того, он имеет большую продолжительность. Временами, однако, патологический III тон может звучать так же, как и физиологический. Меньшая интенсивность патологического III тона обусловлена уменьшенной сократимостью миокарда, которая также вызывает тахикардию и ослабление I и II тонов. Хотя надо сказать, что все эти факты делают патологический III тон еще более неуловимым и плохо выслушиваемым.

На заметку. Самое важное в дифференцировании этих тонов — их окружение: патологический III тон сводит дурную компанию» (симптомы других нарушений), в то время как физиологический III тон сне заводит порочащих его связей

78.    Какой низкочастотный диастолический шум часто выслушивается у больных с патологическим III тоном?

Этот звук образуется за счет быстрого прохождения крови через митральный клапан в расслабленный левый желудочек. Этот короткий шум часто выслушивается при повышенном трансмитральном кровотоке (например, у больных с митральной недостаточностью) или дисфункцией левого желудочка. Он может иметь место и в отсутствие III тона. Этот низкочастотный протодиастолический шум редко встречается у больных с физиологическим III тоном.

На заметку. Сочетание протодиастолического шума и III тона следует рассматривать как патологию, пока не доказано обратное.

79.    Каковы гемодинамические следствия III тона?

Они зависят от механизма образования III тона.

1. У больных с повышенной преднагрузкой левого желудочка (при диастолической перегрузке), сердечный индекс и фракция выброса нормальны (или даже повышены), в то время как давление в предсердиях повышено.
2. У больных с дисфункцией левого желудочка и патологически повышенной растяжимостью желудочка сердечный индекс и фракция выброса снижены, в то время как давление в левом предсердии, диастолическое давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии и давление в левом желудочке повышены. В результате левый желудочек дилатируется, а конечный диастолический объем повышается.

На заметку. Как правило, у больных с нарушением функции левого желудочка наличие III тона говорит о том, что давление наполнения у них равно или больше 25 мм рт. ст.

80.    В чем заключается диагностическая ценность III тона?

Она невелика, хотя по III тону можно предсказать реакцию на дигоксин у больных с застойной сердечной недостаточностью. Кроме того, с его помощью можно оценить сердечный риск при проведении экстракардиальных хирургических операций: даже в отсутствие других признаков декомпенсации, только выслушивая III тон, можно выявить больных, у которых после хирургической операции с большой вероятностью разовьется застойная сердечная недостаточность.

81.    При каких заболеваниях вследствие диастолической перегрузки чаще всего формируется III тон?

III тон возникает при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

1. Внутрисердечные и внутрисосудистые шунты, такие как дефекты межжелудочковой перегородки или открытый артериальный проток. Напротив, дефект межпредсердной перегородки не приводит к диастолической перегрузке левого желудочка, поскольку право-левый предсердный шунт уменьшает трансмитральный кровоток, а увеличенный в данном случае кровоток через трехстворчатый клапан с меньшей вероятностью приводит к появлению III тона справа.
2. Митральная недостаточность с увеличением диастолического кровотока через митральный клапан. Такой III тон более громкий и высокочастотный, чем типичный III тон, и очень похож на щелчок открытия митрального клапана.

У больных с митральной недостаточностью присутствие III тона говорит не о сердечной недостаточности, а о большой степени клапанной недостаточности и регургитации.

82.    Как действует легочная гипертензия на интенсивность III тона, возникшего вследствие диастолической перегрузки?

Если диастолическая перегрузка возникает вследствие сброса крови слева направо (как при дефекте межжелудочковой перегородки или открытом артериальном протоке), то развитие легочной гипертензии постепенно уменьшает шунт в левый желудочек и ток крови через митральный клапан. В результате III тон постепенно ослабевает и в конечном счете исчезает. Такая находка может возвещать, например, о развитии комплекса Эйзенменгера. Если у таких больных снова появляется III тон, то это говорит о присоединении правожелудочковой (но не левожелудочковой) недостаточности.

83.    Что такое синдром Эйзенменгера?

Любой сброс крови слева направо, осложненный легочной гипертензией, реверсией шунта и цианозом. Синдром Эйзенменгера встречается чаще в сочетании с открытым артериальным протоком или дефектом межжелудочковой перегородки и реже с дефектом межпредсердной перегородки. Синдром был описан немецким врачом Эйзенменгером (1864 — 1932).

84.    Всегда ли III тон генерируется в левом желудочке?

Нет. Он может возникать и в правом желудочке по тому же механизму либо при дисфункции правого желудочка и снижении его тонуса, либо при увеличении наполнения правого желудочка и усилении кровотока через трехстворчатый клапан (то есть при трикуспидальной недостаточности). Правосторонний

III тон обычно лучше всего выслушивается на вдохе и не на верхушке, а на границе эпигастральной области и мечевидного отростка.

85.    Можно ли отличить правожелудочковый III тон от левожелудочкового?

Правожелудочковый III тон лучше всего выслушивается над областью правого желудочка, то есть слева от грудины и в эпигастральной области. Подобно всем правожелудочковым феноменам, он усиливается и становится громче на вдохе. Напротив, левожелудочковый III тон лучше всего выслушивается на верхушке (обычно в точке максимального верхушечного толчка) и становится громче на выдохе (см. рис. 11.6).

86.    При каких патологических процессах выслушивается правожелудочковый III тон?

Правожелудочковый III тон обычно встречается в ситуациях, когда либо увеличивается ток крови через трехстворчатый клапан (как, например, при выраженной трикуспидальной недостаточности), либо возрастает сопротивление изгнанию крови из правого желудочка (например, при массивной эмболии легочной артерии или легочном сердце).

87. Какие феномены надо учитывать в дифференциальной диагностике при выслушивании III тона?

1. Расщепление II тона. В отличие от III тона, расщепленный II тон имеет более высокую частоту и лучше выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа па основании сердца. Он не ослабляется при переходе больного в положение сидя или стоя и изменяется с дыханием.
2. Опухолевой клик. Особенностью этого звука является его изменчивость от цикла к циклу, что не характерно для III тона (см. ниже).
3. Перикард-тон и щелчок открытия. В противоположность IV тону как перикард-тон, так и щелчок открытия являются звуками средней и высокой частоты и, таким образом, лучше всего выслушиваются с помощью мембраны фонендоскопа.

88.    Как можно отличить III тон от щелчка открытия?

III тон выслушивается позже щелчка открытия и намного позже расщепленного II тона. Щелчок открытия следует через 100 мс после II тона (А₂), в то время как III тон обычно регистрируется, по меньшей мере, через 120 мс после А₂ (часто даже позже). Хотя такая разница может остаться незамеченной нетренированным ухом, она помогает, если ее удается уловить, хотя бы предварительно дифференцировать эти два тона. Кроме того, III тон слабый, низкочастотный, в то время как щелчок открытия — это короткий, щелкающий, высокочастотный и громкий звук. Наконец, вследствие того, что левый желудочек при митральном стенозе имеет малый объем, щелчок открытия лучше выслушивается ближе к левому краю грудины, чем III топ, который лучше всего выслушивается на верхушке.

89.    Как часто у больных с митральным стенозом выслушивается III тон?

Совсем не часто. Более того, наличие III тона обычно позволяет исключить сопутствующий митральный стеноз значительной степени, потому что сужение клапана при митральном стенозе препятствует быстрому наполнению левого желудочка в раннюю диастолу, отчего и зависит появление III тона.

На заметку. Патологический III тон обычно отсутствует при митральном стенозе, и наоборот.

Четвертый тон сердца (S4)

90.    Что такое IV тон сердца?

IV    тон — это низкочастотный, тихий, пресистолический добавочный тон. Встречается он значительно чаще, чем III тон. Многие специалисты считают IV тон «тоном старения», поскольку он появляется при уменьшении растяжимости желудочков.

91.    Как лучше всего выслушивать IV тон?

Как и III тон, IV лучше всего выслушивается стетоскопом на верхушке сердца. Плотное прижатие стетоскопа к грудной стенке ослабляет IV тон и приводит к его исчезновению так же, как прижатие стетоскопа приводит к ослаблению или исчезновению III тона.

На заметку. Как III, так и IV тон часто не выслушиваются в положении лежа на спине и выслушиваются только, когда больной ложится на левый бок.

92.    В чем заключается разница между III и IV тонами сердца?

IV тон более высокочастотный, громкий и короткий и, конечно, имеет совершенно иные временные характеристики. В дополнение к этому, IV тон пресистолический и непосредственно предшествует I тону. Напротив, III тон является протодиастолическим и следует непосредственно за II тоном. Оба тона изменяются с дыханием (при этом более выражено изменение III тона), и оба они становятся громче на выдохе.

93.    Почему IV тон выслушивается в позднюю диастолу?

IV тон возникает при сокращении предсердий (в первую очередь, левого, но и правого тоже); следовательно, он возникает в позднюю диастолу, непосредственно перед систолой желудочков (и перед I тоном, который возвещает о ее наступлении). По этой причине IV тон называют позднедиастолическим или пресистолическим добавочным тоном.

94.    Как возникает IV тон?

IV тон соответствует по времени систоле предсердий, но этот тон не производится собственно сокращениями предсердий. Тон возникает вследствие внезапно развивающегося напряжения в желудочках и клапанном аппарате в результате мощного сокращения предсердий.

На заметку. IV тон отсутствует у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

95.    В чем заключается диагностическое значение IV тона?

IV тон обычно указывает на гипертрофированный, утолщенный и неподатливый желудочек (либо левый, либо правый) и не является признаком дилатации желудочков. IV тон возникает из-за уменьшения растяжимости желудочка и снижения пассивного наполнения в ранней и средней диастоле (во время которой желудочки обычно наполняются на 80%). Уменьшение податливости желудочков предъявляет большие требования к предсердному насосу. В результате предсердиям приходится перекачивать в желудочки 30-40% их объема вместо положенных 20%. Более сильный толчок, которым предсердия проталкивают кровь в неподатливые желудочки, и производит IV тон. При тахикардии у больных с IV тоном аускультативная симптоматика воспроизводит мелодию ритма галопа.

96.    Каково гемодинамическое значение IV тона?

С точки зрения гемодинамики IV тон соответствует повышению давления в желудочках в позднюю диастолу.

97.    Насколько часто встречается IV тон?

Это зависит от способа его обнаружения. При фонокардиографии IV тон встречается настолько часто, что не может служить критерием какой бы то ни было патологии. Действительно, при этом методе исследования IV тон регистрируется у 75% здоровых лиц среднего возраста. Напротив, выслушиваемый, громкий, а иногда и пальпируемый IV тон почти наверняка имеет под собой какую-то патологическую основу. Даже у пожилых больных (у которых IV тон встречается чрезвычайно часто в отсутствие выраженной патологии) IV тон, который отчетливо выслушивается, может отражать какое-то заболевание. Действительно, наблюдение за такими «здоровыми» людьми со временем позволяет обычно выявить у них ишемическую болезнь сердца.

На заметку. Выслушиваемый IV тон (особенно, если он при этом еще и пальпируется), независимо от возраста больного, указывает на патологию.

98.    Существует ли нормальный (или физиологический) IV тон?

Вероятно, нет, хотя он часто встречается у пожилых больных и может отражать возрастное снижение податливости желудочков. Однако не вполне ясно, отражает ли он в этих случаях какую-то стертую патологию (см. ниже). IV тон может выслушиваться также у молодых взрослых людей без явных признаков желудочковой дисфункции или анатомических аномалий; обычно у них только повышен .кровоток.

99.    Какие заболевания могут вызвать появление патологического IV тона?

Заболевания, при которых наполнение желудочков требует существенного вклада от сокращения предсердий. Приблизительно 80% наполнения желудочков происходит в раннюю или среднюю диастолу, в то время как только 20% -в позднюю диастолу (в результате сокращения предсердий). У больных с утол-щенными и уплотненными желудочками вклад предсердий в наполнение желудочков может возрасти до 40%. Среди заболеваний, ответственных за уплотнение стенки желудочков, можно назвать:

1. гипертензию — системную или легочную (IV тон может предшествовать появлению электрокардиографических признаков гипертрофии желудочков);
2. аортальный стеноз (IV тон обычно сочетается с градиентом давления, превышающим 70 мм рт.ст.);
3. коарктацию аорты;
4. гипертрофическую кардиомиопатию (слышимый и пальпируемый IV тон встречается при этом практически всегда);
5. ишемическую болезнь сердца (IV тон выслушивается у почти 90% больных, перенесших инфаркт миокарда);
6. увеличенный интервал Р-R.

При всех вышеперечисленных условиях часто регистрируется увеличенный зубец Р электрокардиограммы. Как только гипертрофия желудочков переходит в сердечную недостаточность (при этом желудочек расширяется и теряет тонус), IV тон постепенно ослабевает и исчезает, уступая место III тону.

На заметку. IV тон является признаком более компенсированных и менее тяжелых состояний, чем III тон. Таким образом, это не столь зловещий симптом.

100.    С помощью каких приемов можно обнаружить IV тон?

С помощью всех приемов, которые увеличивают венозный возврат (те же приемы, которые повышают интенсивность III тона). Например:

1. пассивное поднятие ног;
2. легкая физическая нагрузка;
3. надавливание на живот;
4. фаза расслабления пробы Вальсальвы;
5. выдох.

Напротив, приемы, которые приводят к уменьшению венозного возврата (положение сидя, стоя и фаза натуживания при пробе Вальсальвы), ослабляют как III, так и IV тон. Все перечисленные выше приемы одинаково усиливают (или ослабляют) интенсивность как III, так и IV тона, но в большей степени -III тона.

На заметку. Физиологические III и IV тоны исчезают, когда пациент встает, в то время как патологический ритм галопа обычно ослабевает, но остается.

101.    Можно ли пальпировать IV тон?

Да, обычно в положении лежа на левом боку и при выслушивании в течение многих сердечных циклов (из-за изменений, связанных с дыханием). Действительно, IV тон можно пропальпировать чаще, чем III; таким образом, это является дифференциально-диагностическим критерием различения этих дополнительных тонов.

На заметку. Пальпаторный эквивалент IV тона следует считать патологическим; в то же время слышимый, но не пальпируемый IV тон может быть физиологическим.

102.    Можно ли отличить правожелудочковый IV тон от левожелудочкового?

Правожелудочковый IV тон лучше всего выслушивается в нижней части грудины у ее левого края или под мечевидным отростком. Временами его можно выслушать на венах шеи. Правожелудочковый IV тон часто сочетается с другими признаками перегрузки правого желудочка, например, с набухшими венами шеи при больших волнах А и V, громким Р₂ и выбуханием правого желудочка. Наконец, подобно всем правожелудочковым находкам, правожелудочковый IV тон усиливается на вдохе.

103.    С чем надо дифференцировать IV тон?

1. Расщепление I тона. В противоположность IV тону, расщепление I тона лучше всего выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа в нижней части грудины у ее левого края. Это расщепление сохраняется, когда больной садится или встает.
2. Щелчок изгнания (тон изгнания) и I тон. Это сочетание может с легкостью имитировать комплекс IV и I тона и, таким образом, представляет собой трудный случай. В противоположность IV тону, I тон и тоны изгнания имеют высокую или среднюю частоту и лучше всего выслушиваются с помощью мембраны фонендоскопа; кроме того, ни I тон, ни тон изгнания не ослабевают в вертикальном положении (как это происходит с IV тоном).

Щелчок открытия

104. Что такое щелчок открытия?

Это громкий, щелкающий и высокочастотный протодиастолический добавочный тон. Он громче в нижней части грудины, у ее левой границы и слабее на верхушке; лучше всего он выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа или при сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку (см. рис. 11.7). Щелчок возникает в результате открытия и растяжения стенозированного митрального (или трехстворчатого) клапана и должен считаться патологическим пока не доказано обратное.

105. Почему эти тоны называются щелчками?

Дополнительные тоны, производимые атриовентрикулярными клапанами, по традиции называются (1) щелчками (если они возникают в диастолу и вызываются открытием патологически измененных створок) или (2) систолическими щелчками (если они происходят в систолу и вызываются пролапсом и ретроградным выпячиванием створок). Систолические щелчки, связанные с пролапсом, выслушиваются обычно в середине систолы или в ее конце. Они могут быть и раннесистолическими, но раннесистолические щелчки чаще всего обусловлены патологически измененным изгнанием крови через полулунные клапаны. Таким образом, чтобы избежать путаницы с атриовентрикулярными щелчками при пролапсе, эти щелчки изгнания обычно называют тонами изгнания. Кроме семантического различия, термин щелчок хорошо соответствует типичной высокочастотной, короткой и щелкающей картине этих звуков.

106.    Можно ли в норме выслушать открытие атриовентрикулярных клапанов?

Обычно нет. У больных с гиперкинетическим синдромом сердца повышение кровотока может сделать слышимым открытие нормального атриовентрикулярного клапана. Эта находка, однако, является скорее исключением, чем правилом. У всех остальных больных слышимый щелчок открытия является признаком уплотнения и утолщения створок клапанов или комиссур. В результате створки ведут себя, как внезапно надутые ветром паруса, они выпячиваются, надуваются и, наконец, щелкают туго натянутыми сухожильными хордами. У больных с митральным стенозом в большей части случаев щелчок производится наполнением передней створки, которая больше и подвижнее задней створки.

107.    Как можно отличить звук закрытия полулунных клапанов от щелчка открытия?

По времени возникновения. Обычно между закрытием полулунного клапана (А₂) и открытием митрального клапана (OS) проходит достаточно времени для того, чтобы человеческое ухо восприняло эти звуки как раздельные акустические феномены. Этот интервал, который в норме продолжается около 10 мс, получил название интервала A₂-OS.

108.    Что отражает интервал A₂-OS?

Интервал A₂-OS отражает время изометрического расслабления желудочка (называемого также изоволюметрическим расслаблением). В этой фазе диастолы все четыре клапана закрыты, и размеры желудочков остаются постоянными.

На заметку. Укороченное изометрическое (изоволюметрическое) расслабление приводит к укорочению интервала А₂-05 и к более раннему появлению щелчка открытия. Напротив, чем дольше фаза изометрического (изоволюметрического) расслабления, тем длиннее интервал A₂-OS и тем больше запаздывает щелчок открытия.

109.    Какие факторы изменяют длительность интервала A₂-OS и, следовательно, время появления щелчка открытия?

1. Давление в левом предсердии во время открытия митрального клапана. Например, высокое давление в левом предсердии (с высоким градиентом давления между предсердием и желудочком) укорачивает интервал A₂-OS, поскольку в этих условиях давление в левом желудочке не должно сильно снизиться для того, чтобы открылся митральный клапан. Напротив, при низком давлении в левом предсердии (при умеренной степени митрального стеноза или при парадоксальном увеличении левого предсердия с сердечной недостаточностью и низким кровотоком) удлиняется время изометрического расслабления, удлиняется интервал A₂-OS, что приводит к запаздыванию щелчка открытия.
   На заметку. Время появления щелчка открытия точно отражает тяжесть стеноза: чем раньше слышен щелчок, тем тяжелее стеноз.
2. Частота сердечных сокращений. Брадикардия удлиняет интервал A2-OS и приводит к запаздыванию щелчка открытия; тахикардия ускоряет появление щелчка открытия.
3. Ригидность или уплотнение митрального клапана. Чем плотнее ткань клапана, тем дольше интервал A₂-OS и тем больше запаздывает щелчок открытия. Ригидный клапан требует большего давления в предсердии для своего открытия. Степень ригидности клапана не обязательно отражает степень стеноза. Стеноз связан со степенью открытия клапана, а ригидность отражает подвижность его створок.
4. Сократимость миокарда. Дисфункция миокарда удлиняет время изометрического расслабления, удлиняет интервал A₂-OS и приводит к запаздыванию щелчка открытия.
5. Давление закрытия аортального клапана. Чем выше давление в аорте, тем дольше изоволюмическое расслабление и тем больше запаздывает щелчок открытия. При высоком давлении в аорте требуется больше времени для такого падения давления в желудочке, чтобы смог открыться митральный клапан.

110.    Насколько важны для установления степени стеноза митрального клапана временные характеристики появления щелчка открытия?

Весьма важны. Действительно, как время появления щелчка открытия, так и интервал A₂-OS являются заметными и надежными индикаторами тяжести митрального стеноза: только тяжелый стеноз или тахикардия могут привести к укорочению интервала A₂-OS и ускорить появление щелчка открытия. Напротив, многие факторы, помимо маловыраженного митрального стеноза, могут удлинить интервал A₂-OS и привести к запаздыванию щелчка открытия. К таким факторам относятся:

1. брадикардия;
2. недостаточная функция миокарда;
3. высокое давление в аорте;
4. аортальная недостаточность;
5. замедленный кровоток в левом предсердии (как у больных с легочной гипертензией или увеличенным предсердием);
6. степень ригидности створок митрального клапана.

На заметку. Чем раньше возникает щелчок открытия, тем тяжелее митральный стеноз.

111.    Важна ли громкость щелчка открытия в определении степени стеноза митрального клапана?

Да. Слабый или отсутствующий щелчок открытия указывает на ригидность и малую подвижность митрального клапана (обычно на кальцификацию створок клапана). Слабый щелчок открытия может также говорить о толщине грудной стенки или о степени эмфиземы легких (чем толще грудная стенка и/или степень выраженности эмфиземы, тем глуше щелчок открытия). Кроме тяжести митрального стеноза есть еще ряд факторов, приводящих к ослаблению щелчка открытия.

1. Сердечная недостаточность. Тихий щелчок открытия является следствием уменьшения кровотока при сердечной недостаточности.
2. Дилатированный правый желудочек (например, в результате легочной гипертензии). Дилатированный правый желудочек может оттеснить стенку левого желудочка от поверхности грудной клетки и таким образом вызвать ослабление щелчка открытия.
3. Легочная гипертензия. Митральный стеноз без кальцификации и легочная гипертензия могут привести к ослаблению щелчка открытия в результате снижения кровотока как через митральный клапан, так и в легочной артерии.

Напротив, увеличение венозного возврата и давления в левом предсердии увеличивает громкость щелчка, например, после физической нагрузки (даже такой небольшой, как поворот в постели из положения на спине на левый бок) или поднятия ног.

112.    Насколько часто встречается щелчок открытия у больных с митральным стенозом?

В отсутствие кальцификации щелчок открытия выявляется у 75 — 90% больных с митральным стенозом. Он отражает легкую форму заболевания, и таким образом, отсутствует в более тяжелых случаях или при кальцификации створок митрального клапана.

113.    Как отличить легочный компонент расщепленного II тона от щелчка открытия?

Такое отличие может оказаться нелегким делом. Р₂ и щелчок открытия имеют много общих характеристик: (1) интервал между А₂ и Р₂ приблизительно равен интервалу между А₂ и щелчком открытия (оба равны 30—100 мс); (2) как Р₂, так и щелчок открытия высокочастотные и короткие; (3) оба выслушиваются у левого края грудины в нижней ее части. Однако щелчок открытия выслушивается громче на верхушке, в то время как Р₂ громче у основания сердца и почти не слышен на верхушке, если у больного нет легочной гипертензии.

На заметку. Расщепленный II тон, который лучше всего выслушивается на верхушке, скорее соответствует гцелчку открытия, чем истинному расщеплению II тона.

Хорошим приемом для дифференцирования этих двух звуковых феноменов является следующий: больного просят вдохнуть и выдохнуть. Этот прием основан на том физиологическом принципе, что щелчок открытия возникает раньше во время вдоха (в результате уменьшения венозного возврата к левому сердцу), в то время как Р₂ раздвоенного II тона происходит значительно позже, если, конечно, у больного нет полной блокады левой ножки пучка Гиса.

На заметку. Расщепленный II тон, который усиливается на выдохе, обычно в действительности является щелчком открытия, а не частью комплекса А₂—Р₂.

Громкий I тон — это еще один важный признак того, что ранний диастолический добавочный тон является скорее щелчком открытия, чем Р₂. Громкий I тон характерен для митрального стеноза, особенно у больных с утолщенными, уплотненными, но достаточно подвижными створками митрального клапана. Напротив, ослабленный I тон настолько редок у больных с щелчком открытия, что позволяет почти всегда исключить диагноз митрального стеноза.

Итак, для того чтобы отличить Р₂ от щелчка открытия, надо принять во внимание: (1) область максимальной интенсивности звука (звук, который лучше выслушивается на верхушке, а не у основания сердца, скорее является щелчком открытия, чем Р₂); (2) изменения звука в течение дыхательного цикла (экспираторное расширение расщепленного II тона у больного без полной блокады левой ножки пучка Гиса позволяет с большим основанием заподозрить у него щелчок открытия, а не комплекс А₂-Р₂); и (3) интенсивность I тона (ослабленный I тон практически исключает наличие щелчка открытия).

На заметку. У больных с легочной гипертензией отличать Р₂ от щелчка открытия лучше всего не по интенсивности звука на верхушке (звук там может быть весьма громким), а по респираторным колебаниям громкости.

114.    Как отличить III тон от щелчка открытия?

Хотя и тот и другой хорошо выслушиваются на верхушке, III тон глуше, более низкочастотный и лучше всего выслушивается стетоскопом. Щелчок открытия громче, выше и лучше всего выслушивается фонендоскопом с мембраной.

115.    Что такое щелчок открытия трехстворчатого клапана?

Щелчок открытия трехстворчатого клапана — это звук открытия, производимый стенозированным трехстворчатым клапаном. Может встречаться у 5% больных с митральным стенозом.

116.    Как можно дифференцировать щелчок открытия митрального клапана от щелчка открытия трехстворчатого клапана?

Как и все феномены, связанные с правыми отделами сердца, щелчок открытия трехстворчатого клапана громче на вдохе, поскольку увеличение венозного возврата на вдохе создает больший поток крови через стенозированный трехстворчатый клапан и вследствие этого возникает более громкий щелчок. Щелчок открытия митрального клапана громче на выдохе (поскольку на выдохе увеличивается венозный возврат к левому предсердию).

Перикард-тон

117.    Что такое перикард-тон?

Перикард-тон — это отрывистый, громкий и высокочастотный протодиастолический добавочный тон, соответствующий фазе раннего наполнения желудочков. С этой точки зрения перикард-тон представляет особую форму III тона. Однако он гораздо громче и имеет более высокую частоту.

118.    Какова причина появления перикард-тона?

Тон происходит вследствие внезапного растяжения левого желудочка относительно утолщенного и кальцифицированного перикарда.

119.    Связан ли острый перикардит с перикард-тоном?

Нет. Перикард-тон всегда отсутствует при остром или подостром перикардите, для которого даже при нарастающей тампонаде более типичен шум трения перикарда (см. ниже). Перикард-тон часто встречается при хронической кальцификации и констриктивном перикардите, который чаще всего является следствием старого туберкулезного процесса.

120.    Какие еще физикальные феномены наблюдаются у больных с перикард-тоном, возникшим вследствие констриктивного перикардита?

1. Правожелудочковая недостаточность: набухание шейных вен (с глубокими волнами х и у), увеличение печени, асцит, отеки ног, часто анасарка.
2. Симптом Куссмауля: инспираторное набухание (а не спадение) шейных вен.
3. Парадоксальный пульс (см. выше).

121.    Какие феномены надо иметь в виду при дифференциальной диагностике перикард-тона?

III тон и щелчок открытия. Перикард-тон можно отличить от щелчка открытия по времени появления (тон возникает позже, чем щелчок открытия) и от III тона по акустическим характеристикам (тон выше и громче, чем III тон). Поскольку перикард-тон хорошо выслушивается в зоне легочной артерии, его следует дифференцировать и от расщепленного II тона. Связанные с дыханием изменения и отсутствие проведения на верхушку помогают отличить перикард-тон от расщепленного II тона.

Митральная (или трикуспидальная) миксома

122.    Что такое опухолевой клик?

Опухолевой клик служит признаком диастолического пролапса миксомы левого (или правого) предсердия через открытый митральный (или трехстворчатый) клапан. Такие опухоли обычно располагаются на ножке. При дифференциальной диагностике опухолевой плеск следует отличать от других протодиастолических добавочных тонов (III тона, щелчка открытия, шума перикардиальных сращений и расщепленного II тона). У некоторых больных бывают внезапное падение артериального давления и обморочные состояния при перемене положения тела вследствие временного блокирования опухолью трансклапанного кровотока в желудочки.

На заметку. Характерной чертой опухолевого клика является его изменчивость — от цикла к циклу меняются интенсивность и качество звука.

Систолические добавочные тоны

123. Что такое тоны изгнания?

Это высокочастотные, громкие, похожие на щелчки раннесистолические добавочные тоны, которые лучше всего улавливаются через мембрану фонендоскопа. Раньше их называли щелчками изгнания или раннесистолическими щелчками, но с недавнего времени распространение получил термин «тон изгнания» для того, чтобы избежать путаницы с мезо- и позднесистолическими щелчками пролапса атриовентрикулярных клапанов. Тоны изгнания возникают при перемещении крови через полулунные клапаны в крупные сосуды. Они представляют собой нормальные, хотя и часто неслышные компоненты I тона. Эти тоны могут стать достаточно громкими, чтобы стать слышимыми в качестве отчетливого акустического феномена у больных с гиперкинетическим синдромом или с патологией полулунных клапанов и/или крупных сосудов.

Ранние систолические щелчки (тоны изгнания)

124. Каков механизм возникновения тона изгнания?

У лиц без сердечно-сосудистой патологии тон изгнания обычно возникает при гиперкинетическом синдроме (например, при анемии, лихорадке, беременности, тиреотоксикозе). У больных с сердечно-сосудистой патологией тон изгнания может формироваться двумя различными путями.

1. Открытие или куполообразное выпячивание врожденного двустворчатого или стенозированного полулунного клапана (в этих случаях пуристы предпочитают термин «щелчок изгнания»),
2. Внезапное растяжение устья крупного сосуда (аорты или легочной артерии) в раннюю фазу систолы желудочков. Напряжение, развивающееся в проксимальной части крупного сосуда, практически всегда сочетается либо с его дилатацией, либо с ригидностью и повышением давления в соответствующем сосудистом русле (легочная или системная гипертензия).

   Рис. 11.8. Происхождение тона изгнания. А. Тон или щелчок изгнания, производимый открытием утолщенного, часто стенозированного, аортального клапана или клапана легочной артерии. Б. Тон изгнания, производимый внезапно возникшим напряжением в стенке проксимального отдела аорты или проксимального отдела легочной артерии в раннюю фазу изгнания. Обычно этот феномен имеет место при дилатации крупных сосудов или при высоком давлении в них. (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987)

125.    В чем заключается диагностическое значение тона изгнания?

В отсутствие гиперкинетического синдрома следует заподозрить патологические изменения либо полулунных клапанов, либо крупных сосудов. Это могут быть: (1) врожденный двустворчатый полулунный клапан (со стенозом или без такового) или (2) дилатация устья аорты (или легочной артерии) с системной или легочной гипертензией или без таковых.

На заметку. Тон изгнания должен расцениваться как признак патологии сосудов или клапанов пока не доказано обратное.

126.    Может ли тон изгнания сопровождаться систолическим шумом?

Да. Тон изгнания, возникший вследствие наличия двух створок полулунного клапана, часто сопровождается систолическим шумом. Шум возникает вследствие относительного стеноза двустворчатого полулунного клапана, который приводит к постстенотическому расширению устья аорты или легочной артерии, которое, в свою очередь, усиливает тон изгнания

На заметку. Наличие раннего систолического щелчка (тона изгнания) — важный признак того, что выслушиваемый систолический шум является органическим по своей природе.

127.    Что является причиной аортального тона изгнания?

1. Увеличение скорости изгнания крови в неизмененную аорту (при таких гиперкинетических состояниях, как тиреотоксикоз, анемия, физическая нагрузка или беременность) или нормальное изгнание крови в уплотненную и дидатированную аорту (например, у больных с гипертензией, атеросклерозом, аневризмой аорты или аортальной недостаточностью).
2. Изгнание крови через патологически измененный аортальный клапан, что бывает либо при ригидности полулунного клапана и его поражении ревматическим процессом, либо (чаще) при врожденном двустворчатом клапане.

128.    Где лучше всего выслушивается аортальный тон изгнания?

У больных с поражениями полулунного клапана тон изгнания хорошо выслушивается у основания сердца, но лучше всего на верхушке. В некоторых случаях верхушка может быть единственным местом, где можно уловить этот щелчок. То же самое верно и для больных с эмфиземой легких. Когда тон происходит из аорты (а не из двустворчатого полулунного клапана), тон изгнания лучше всего выслушивается в узкой полосе, соответствующей проекции аорты на переднюю грудную стенку (от верхушки до правого плеча), с областью наибольшей интенсивности у основания сердца. Наконец, аортальный тон изгнания лучше выслушивается после полного выдоха в положении больного сидя.

129.    Что означает аортальный тон изгнания у больных с аортальным стенозом?

Аортальный тон изгнания указывает на существование клапанного аортального стеноза (в этом случае аортальный тон изгнания все еще часто называют щелчком). Этот щелчок отсутствует как при подклапанных, так и при надклапанных формах аортального стеноза. Еще более важно то, что щелчок обязательно указывает на наличие двустворчатого аортального клапана, одной из самых частых (если не самой частой) врожденной аномалии сердца; его выявление — показание для назначения профилактического лечения возможного эндокардита.

130.    В чем заключается клиническое значение громкости аортального щелчка?

Громкость отражает подвижность створок клапана: она уменьшается при фиброзе и исчезает при кальцификации. Таким образом, ослабление щелчка со временем указывает на прогрессирование фиброза и повышение ригидности клапана, в то время как отсутствие аортального щелчка обычно отражает кальцинированный аортальный стеноз с трансклапанным градиентом давления, превышающим 50 мм рт. ст.

131.    Может ли открытие полулунного клапана легочной артерии производить тон изгнания?

Да. У больных со стенозом легочной артерии (первичной легочной гипертензией) внезапное перемещение крови в легочную артерию и открытие куполообразного клапана легочной артерии может генерировать тон изгнания.

132.    Как можно отличить тон изгнания на легочной артерии от аортального тона изгнания?

Аортальный тон изгнания сохраняет постоянную громкость в течение всего дыхательного цикла, в то время как тон изгнания на легочной артерии звучит громче на выдохе и ослабевает на вдохе. Выпячивание клапана легочной артерии (что и порождает щелчок) бывает меньше на вдохе в результате более мощного сокращения правого предсердия (которое, в свою очередь, происходит вследствие увеличения венозного возврата во время вдоха).

На заметку. Ослабление и даже полное исчезновение тона изгнания на легочной артерии во время вдоха значительно отличается от нормального для всех других феноменов, связанных с правым сердцем, увеличения громкости тона во время вдоха (проба Риверы — Карвалло).

133.    Имеется ли корреляция между появлением тона изгнания на легочной артерии и степенью тяжести стеноза легочной артерии?

Обычно корреляция имеется при легких и средних степенях стеноза легочной артерии (первичной легочной гипертензии). Реже сохраняется корреляция при превышении давления в правом желудочке 70 мм рт.ст. В более тяжелых случаях первичной легочной гипертензии тон изгнания на легочной артерии возникает весьма рано, либо сливаясь с I тоном, либо даже опережая его.

134.    В чем заключается клиническое значение изменений громкости тона изгнания на легочной артерии?

Это значение весьма невелико. У больных с клапанным стенозом легочной артерии слабый щелчок может возникнуть как при выраженном стенозе, так и при незначительном. В обоих случаях интенсивность щелчка зависит от дыхания (громче на выдохе и тише на вдохе).

135.    Где лучше всего выслушивается тон изгнания на легочной артерии?

Тон изгнания на легочной артерии обычно лучше всего слышен с помощью мембраны фонендоскопа, наложенной на грудную стенку в области проекции легочной артерии (то есть вдоль левого края грудины либо во втором, либо в третьем межреберном промежутке).

136.    Что является причиной неклапанного тона изгнания на легочной артерии?

1. Легочная гипертензия. Этот тон вызывается изгнанием крови в ригидную легочную артерию. Время появления тона изгнания коррелирует с величиной диастолического давления в легочной артерии: чем выше давление, тем позднее появляется систолический тон изгнания.
2. Дилатация легочной артерии. Этот тон изгнания также образуется в легочной артерии.

На заметку. В отличие от тонов, связанных с поражением клапана, громкость обоих тонов изгнания остается постоянной во все фазы дыхательного цикла.

137.    Что такое -«скребущий» тон гипертиреоза Минза—Лермана?

Это сочетание тона изгнания с шумом изгнания, выслушиваемых на легочной артерии больных гипертиреозом. Описанный в 1932 году Лерманом и Минзом этот грубый тон возникает вследствие гиперкинетического синдрома, который типичен для больных гипертиреозом. Таким образом, шум Лермана —Минза может выслушиваться и у больных, не страдающих гипертиреозом, но с гиперкинетическим синдромом любой другой этиологии, например, при анемии или лихорадке.

138.    С чем следует дифференцировать щелчок изгнания?

Самое трудное — это дифференцировать щелчок изгнания и расщепление I тона. Меньше трудностей вызывает дифференцирование с IV тоном (который тише, низкочастотный, предшествует I тону и лучше всего выслушивается стетоскопом, а не фонендоскопом с мембраной), а также с средне- или позднесистолическим щелчком (высокочастотный и громкий, как и тон изгнания, но возникает несколько позже в систоле).

Средне- и позднесистолические щелчки

139.    Что такое средне- и позднесистолические щелчки?

Это короткие, высокочастотные, но относительно слабые добавочные тоны. Лучше всего они выслушиваются на верхушке сердца или слева внизу в пара-стернальной области, идеально в положении на левом боку (для выявления этих феноменов может потребоваться проведение дополнительных приемов, см. ниже) при плотном прижатии мембраны фонендоскопа к грудной стенке больного.

140.    Каково клиническое значение одиночного или множественного средне-и позднесистолических щелчков?

Они указывают на наличие пролапса митрального (или трехстворчатого) клапана.

141.    Каковы аускультативные характеристики систолического щелчка при пролапсе митрального клапана?

Главная черта — изменчивость этого высокочастотного и короткого добавочного тона. От цикла к циклу могут меняться интенсивность, количество и время появления щелчков. Часто они становятся такими тихими, что нетренированное ухо может их не слышать. Временами они бывают даже множественными, таким образом еще больше запутывая неопытного врача.

142.    Как образуются эти щелчки?

Вероятно, они порождаются сочетанием щелчка пролабирующих створок митрального клапана и внезапного растяжения хордального аппарата (хордальный щелчок). Эти различные по своей природе акустические феномены могут объяснить наличие множества вариантов систолических щелчков у одного и того же больного.

143.    Почему систолические щелчки при пролапсе митрального клапана не наблюдаются в раннюю фазу систолы?

Большинство щелчков при пролапсе митрального клапана возникают либо в середине, либо в конце систолы, никогда не появляясь в ее начале. Объяснение кроется в механизме происхождения этих щелчков. Ранние систолические щелчки порождаются изгнанием крови через полулунные клапаны либо в дугу аорты, либо в легочную артерию. Таким образом, именно эти звуковые феномены возникают в начале изгнания крови из желудочков, то есть в раннюю систолу. Щелчки, возникающие в середине или в конце систолы, не являясь тонами изгнания, отражают пролабирование митрального аппарата. Это, в свою очередь, обычно сопровождается уменьшением левого желудочка в размерах. Поэтому щелчок и возникает в среднюю или позднюю систолу. Бывают, однако, и исключения, которые только подтверждают правило. У некоторых больных щелчок пролапса митрального клапана либо непосредственно следует за I тоном, либо накладывается на него, порождая иногда громкий суммационный тон. У таких больных, как правило, имеет место выраженный пролпас, который образуется даже при растянутом и увеличенном в объеме желудочке во время ранней систолы.

144.    Как можно идентифицировать пролапс митрального клапана, если его щелчок происходит настолько рано в систолу, что накладывается на I тон?

По наличию пансистолического шума в сочетании с громким I тоном, который в действительности является результатом слияния I тона и щелчка пролапса митрального клапана. Эти две находки обусловлены тяжестью пролапса, который приводит к пансистолической регургитации, пансистолическому шуму и наложению митрального щелчка на I тон, что увеличивает интенсивность последнего (такая симптоматика не характерна для больных с изолированной недостаточностью митрального клапана).

145.    Какие приемы можно использовать при исследовании больного для изменения времени появления щелчка или шума пролапса митрального клапана?

Все приемы, которые изменяют размеры левого желудочка. Самый простые примеры — это проба Вальсальвы, изменение положения тела, пассивный подъем ног, то есть все, что увеличивает или уменьшает преднагрузку и постнагрузку. Например, увеличение преднагрузки/постнагрузки происходит при приседании на корточки или при пассивном поднимании ног. Это, в свою очередь, приводит к увеличению размеров полости левого желудочка и к натяжению хорд. В результате задерживается пролабирование створок, запаздывает щелчок и укорачивается шум. Напротив, уменьшение преднагрузки/постнагрузки (что обычно происходит в положении стоя) приводит к уменьшению размеров полости левого желудочка, к раннему про лавированию, раннему появлению щелчка (к смещению его ближе к I тону) и удлинению шума (см. рис. 11.9).

На заметку. Уменьшая размеры левого желудочка, фаза напряжения пробы Вальсальвы также ускоряет появление щелчка и удлиняет шум. В фазу расслабления пробы Вальсальвы, наоборот, размеры левого желудочка увеличиваются, щелчок запаздывает и шум укорачивается. Только два шума усиливаются при проведении пробы Вальсальвы: (1) шум пролапса митрального клапана и (2) шум при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе.

146.    Всегда ли щелчки в среднюю или позднюю фазы систолы сочетаются с поздним систолическим шумом?

Нет. Если же этот феномен возникает, то следует подозревать пролапс митрального клапана с регургитацией. У многих больных с пролапсом митрального клапана имеется только щелчок (или щелчки). Поскольку присутствие шума (а, следовательно, и регургитации) носит изменчивый характер и меняется от дня ко дню и от цикла к циклу, то первостепенное значение приобретает профилактика.

На заметку. Многие случаи эндокардита были верифицированы при наличии только лишь щелчка в середине систолы, что говорит о том, что регур-гитация может не происходить постоянно.

147.    Может ли у больного с пролапсом митрального клапана быть диастолический щелчок?

Да. Приблизительно у 5 — 15% всех больных с пролапсом митрального клапана может выслушиваться протодиастолический щелчок. Щелчок вызывается баллонообразным выпячиванием створки митрального клапана, хотя и в противоположном направлении.

148.    Что надо иметь в виду при проведении дифференциального диагноза систолического щелчка в середине систолы?

Это зависит от времени его появления. Ранние щелчки можно спутать с тонами изгнания, расщепленным I тоном или даже с IV тоном (в этом последнем случае высокочастотный характер щелчка позволяет легко отличить его от более тихого и низкочастотного IV тона). Щелчки в середине или в конце систолы могут быть ошибочно приняты за расщепленный II тон или даже за комплекс II тон/щелчок открытия. Временами присутствие позднего систолического шума, следующего за позднесистолическим щелчком, запутывает еще больше и приводит к ошибочной диагностике комплекса щелчок открытия /диастолический шум. И, наконец, множественные щелчки иногда принимают за шум трения перикарда.

Шум трения перикарда

149.    Что такое шум трения перикарда?

Это царапающий, скребущий, трескучий и, в типичном случае, весьма изменчивый высокочастотный дополнительный сердечный звук, выслушиваемый у больных с воспалением обоих листков перикарда. Из-за своей высокой частоты шум трения лучше всего выслушивается фонендоскопом с мембраной. Сильное прижатие стетоскопа к поверхности грудной клетки также усиливает громкость шума трения перикарда.

150.    Каковы аускультативные характеристики шума трения перикарда?

Шум трения обычно характеризуется тремя грубыми звуковыми компонентами: (1) один выслушивается в систолу (соответствует сокращению желудочков и может появиться в любую фазу систолы, хотя чаще всего он бывает в середине систолы) и (2) два выслушиваются в диастолу (соответствуя сокращению предсердий и раннему наполнению желудочков). Хотя систолический компонент присутствует всегда, два диастолических компонента могут и отсутствовать. Предсердный (или ранний диастолический) компонент присутствует чаще, чем желудочковый (поздний диастолический) компонент. При обследовании 100 больных с шумом трения перикарда Снодик (Spodick) нашел у 55% все три компонента, а у 33% — только два.

151.    Где лучше всего выслушивается шум трения перикарда?

Он может выслушиваться над всей сердечной областью, хотя у 80% больных он лучше всего слышен вдоль левого края грудины и у нижнего края грудины в третьем и четвертом межреберных промежутках. Шум сильно меняется по интенсивности в зависимости от места выслушивания; временами его слышно только в какой-то одной четко отграниченной области.

152.    С помощью каких приемов можно усилить интенсивность шума трения перикарда?

Самый распространенный — это попросить больного сделать вдох. Приблизительно у одной трети больных при глубоком вдохе шум становится громче. Опускание диафрагмы при вдохе растягивает перикард, таким образом, два листка перикарда трутся друг об друга сильнее. Контакт между висцеральной и париетальной плеврой (и их трение) также может быть усилен, если больной примет коленно-локтевое положение при выслушивании сердечной области.

На заметку. Изменение интенсивности шума трения перикарда во время вдоха также может стать признаком накопления жидкости в полости перикарда. Накопление жидкости можно также заподозрить по ослаблению со временем (или даже исчезновению) громкого шума.

153.    Исключает ли наличие шума трения перикарда выпот в перикард?

Нет. В 10% случаев у больных с шумом трения перикарда в его полости имеется выпот.

154.    Можно ли пальпировать шум трения перикарда?

Да. Особенно громкий шум становится пальпируемым (то же самое касается шума трения плевры). Приблизительно в одной четверти случаев трение перикарда можно пропальпировать.

155.    Что включается в дифференциальный диагноз шума трения перикарда?

Трехкомпонентный шум трения временами может напоминать желудочковый ритм галопа, поскольку ранний диастолический компонент совпадает по времени с III тоном. Таким образом, у больных с частым сердечным ритмом (то есть у большинства больных с перикардитом) быстрая трехчленная мелодия шума трения перикарда может быть легко принята за ритм галопа. Для того чтобы отличить шум трения от III тона, надо обратить внимание на громкость, высокую частоту и царапающий характер шума трения. У больных с двухкомпонентным шумом трения перикарда диагноз ставится относительно легко. Трудности возникают у больных с однокомпонентным шумом трения перикарда. У этих больных шум трения перикарда можно спутать с систолическим шумом изгнания. Для того чтобы поставить точный диагноз, очень важно некоторое время понаблюдать за этими звуками. Систолический шум трения, скорее всего, изменит свой характер и интенсивность и может даже пополниться одним или двумя диастолическими компонентами.

156.    Как можно отличить шум трения перикарда от шума трения плевры?

Надо попросить больного задержать дыхание сначала на вдохе, а потом на выдохе. Шум трения перикарда сохранится хотя бы в одном из этих случаев (скорее всего, в обоих), в то время как шум трения плевры исчезнет.

У некоторых больных (либо с вирусным плевроперикардитом, либо с синдромом Дресслера) могут одновременно быть и шум трения плевры, и шум трения перикарда.

157.    При каких заболеваниях наблюдается шум трения перикарда?

Естественно, при перикардите, остром или подостром. Шум трения отсутствует в хронических случаях и при констриктивном перикардите, для которых более характерен перикард-тон (см. выше). Шум трения перикарда является одним из трех ключевых симптомов острого перикардита (вместе с болью в груди и изменениями на электрокардиограмме). Перикардит может быть диффузным (как при вирусных и бактериальных инфекциях, радиационном поражении, уремии и коллагеновых сосудистых заболеваниях, таких как системная красная волчанка или ревматоидный артрит). Например, шум трения перикарда может выслушиваться у 14-83% больных с уремическим перикардитом. С другой стороны, локализованный перикардит является результатом либо травмы, либо ишемии миокарда. Шум трения перикарда может выслушиваться у 20% больных с острым инфарктом миокарда, обычно через несколько дней после начала заболевания (шум трения обычно отсутствует в первые 24 часа инфаркта). При простом постинфарктном перикардите шум обычно имеет весьма изменчивый характер. Напротив, он может остаться надолго при постмиокардиальном инфарктном синдроме (синдроме Дресслера). Шум трения перикарда можно выслушать (хотя и редко) у больных с эмболией легочной артерии. И, наконец, локализованный шум трения часто выслушивается у больных с метастатическим поражением перикарда, хотя неопластический выпот сочетается с шумом трения перикарда только в 7% случаев.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Adolph RJ, Fowler NO: The second heart sound: A screening test for heart disease. Mod Concept Cardiovasc Dis 39(4):91-96, 1970.
2. Benchimol A, Desser KB: The fourth heart sound in patients without demonstrable heart disease. Chest 93:298-301, 1977.
3. Cheng TO: Mitral valve prolapse. Dis Mon 33:481-534, 1987.
4. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297:845-850, 1977.
5. Harvey WP, Stapleton J: Clinical aspects of gallop rhythm with particular reference to diastolic gallop. Circulation 18:1017-1024, 1958.
6. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, et al: Interobserver agreement by auscultation in the presence of a third heart sound in patients with congestive heart failure. Chest 91:870-873, 1987.
7. Leathma A: The second heart sound: Key to auscultation of the heart. Acta Cardiol 19:395, 1964.
8. Lee DC-S, Johnson RA, Bingham JB, et al: Heart failure in outpatients: A randomized trail of digo-xin versus placebo. N Engl J Med 306:699-705, 1982.
9. Mangione S, Nieman LZ, Gracely E, Kaye D: The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training. Ann Intern Med 119:47-54, 1993.
10. Potain PC: Du rhythme cardiaque appelee bruit de gallop: De son mcchanisme et de sa valeur semeiologique. Bull Soc Med Hop Paris 12:137, 1875.
11. Reddy PS, Salemi R, Shaver JA: Normal and abnormal heart sounds in cardiac diagnosis. Part II: Diastolic sounds. Curr Probl Cardiol 10(4):8-55, 1985.
12. Shah PM, Gramiak R, Kramer DH, Yu PN: Determinants of atrial (S4) and ventricular (S3) gallop sounds in primary myocardial disease. N Engl J Med 278:845-850, 1968.
13. Shah PM, Jackson D: Third Heart Sound and Summation Gallop. Monograph 46. New York, American Heart Association, 1975.
14. Spodick DH: Pericardia! rub: Prospective, multiple observer investigation of pericardial friction in 100 patients. Am J Cardiol 35:357-362, 1975.
15. Surawicz B, Mercer C, Chlebus H, et al: Role of the phonocardiogram in evaluation of the severity of mitral stenosis and detection of associated valvular lesions. Circulation 34:795-806, 1966.