Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Внешний вид
• Телосложение
• Жестикуляция и походка
• Лицо и уши Глаза
• Конечности
• Кожа
• Грудь и живот
• Артериальный пульс
• Историческая справка
• Сравнение свойств центральных и периферических артерий
• Эффекты растяжения сосудов
• Эффекты сужения сосудов
• Методы оценки
• Сонные артерии
• Плечевые артерии
• Нормальный артериальный пульс
• Физиология
• Клиническая характеристика
• Дефицит пульса
• Парадоксальный пульс
• Альтернирующий пульс
• Бигеминия
• Двугорбый пульс
• Удвоенный
• Расщепленный
• Дикротический
• Гипокинетический пульс
• Пдяска каротид
• Анакротический пульс
• Гиперкинетический пульс
• Пульс Корригана и пульс типа водяного молота
• Твердый пульс
• Аускультация сонных артерий
• Центральное венозное давление и яремный венный пульс
• Историческая справка Анатомия
• Сравнение центральных и периферических вен
• Сравнение внутренней и наружной яремных вен
• Сравнение вен правой и левой стороны
• Сравнение каротидного и венного пульса (различие)
• Яремный венный пульс
• Методы оценки
• Составляющие венного пульса
• Физиология венного пульса
• Влияние дыхания
• Патологические процессы и изменения венного пульса
• Яремное венозное давление (ЯВД)
• Методы оценки
• Корреляция между ЯВД и центральным венозным давлением (ЦВД)
• Достоверность и точность оценки ЯВД
• Влияние дыхания
• Значение возрастания или уменьшения ЯВД
• Тест на абдоминалыю-яремный рефлюкс Физиология Методика выполнения Клиническое значение Признак Куссмауля Физиология Методика выполнения Клиническое значение
• Венозный шум
• Пульсации в области сердца и верхушечный толчок
• Осмотр
• Пальпация
• Перкуссия области сердца

Salvatore Mangione, M.D.

Как только зажгли светильники, вошел посланный и провел меня к императору, как тот велел ранее. Три врача наблюдали его с самого рассвета, двое исследовали его пульс, и все трое единодушно утверждали, что приближается приступ лихорадки. Я стоял в стороне, не говоря ни слова. Император удостоил меня взглядом и спросил, почему я не ощупываю его пульс, как то сделали двое других. Я ответил: «Двое моих собратий уже сделали это, и поскольку они сопровождали тебя все путешествие, то, как я могу предположить, они знают, в чем заключаются недостатки твоего пульса и лучше могут судить о твоем состоянии».

Когда я сказал это, император велел и мне исследовать его пульс. Мое заключение — принимая во внимание сложение и возраст — было таково, что пульс отнюдь не предсказывал наступление лихорадки, но свидетельствовал о том, что желудок императора страдает от переполнения пищей, превратившейся от долгого застоя в слизистые отбросы. Император похвалил мой диагноз, три раза кряду повторив: «Да, именно так и есть. Все так, как ты говоришь. Я съел слишком много холодной пищи».

Затем он спросил меня, какие меры следует предпринять для лечения. Я ответил, сказав: «Если бы ты был простым гражданином этой страны, я бы, как обычно, предписал тебе вина и немного перца. Но царственным больным врачи обычно прописывают более мягкое лечение. Достаточно будет обернуть живот материей, пропитанной теплой мазью со специями».

Гален, 129 — 201. Описание лечения императора
Марка Аврелия

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ

Физикалыюе исследование сердечно-сосудистой системы состоит из пяти главных составляющих. Все пять составляющих необходимы для полноценной диагностики, как пять пальцев руки. В данной главе обсуждаются внешний вид больного, артериальный пульс, центральное венозное давление, яремный венный пульс и сердечный толчок. Аускультация (королева физикального исследования сердца и сосудов) обсуждается в главах И и 12.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ		ОБОСНОВАНИЕ ВАЖНОСТИ УСВОЕНИЯ
Внешний вид больного (осмотр)	↑	Обычно к этому виду врачебного исследования прибегают реже всего, однако он до сих пор сохраняет свое значение. Иногда диагноз можно поставить с первого взгляда на больного
Артериальный пульс (пальпация)*	↑	Проверенный временем метод, сохраняющий свое значение и в наши дни; впервые начал применяться 2300 лет назад
Центральное венозное давление и яремный венный пульс (осмотр)	↑	Определение требует умения и практики, но предоставляет врачу богатую информацию
Исследование области сердца (осмотр, пальпация и перкуссия)	↑	Также очень важный метод. Перкуссия сердца, ранее являвшаяся обязательной составной частью врачебного осмотра, все больше и больше уходит в область медицинских преданий, хотя она, если провести ее правильно, может дать ценные сведения о состоянии больного
Аускультация	↑	Главная часть физикального исследования; ею трудно овладеть, но невозможно переоценить то вознаграждение, которое получает овладевший аускультацией врач

* Оценка артериального пульса обязательно включает в себя определение артериального давления (см. главу 2).

1.    Каковы главные составляющие общего исследования сердечно-сосудистой системы?

Физикалыюе исследование — это лишь одна из пяти главных составляющих полного исследования сердечно-сосудистой системы. Кроме него необходимы: (1) сбор анамнеза; (2) рутинные инструментальные исследования (например, электокардиография [ЭКГ] и рентгенография грудной клетки); (3) неинвазивные лабораторные исследования (например, эхокардиография и диагностика с помощью радиоактивных изотопов), и (4) инвазивные методы исследования (прежде всего, катетеризация сердца).

ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО

2.    Какие аспекты внешнего вида больного должны в первую очередь привлечь внимание врача при подозрении на заболевание сердца?

По предложению Perloff осмотр принято проводить в такой последовательности.

1. Общий вид и строение тела.    
2. Жесты и походка.    
3. Лицо и уши.    
4. Глаза.    
5. Конечности.
6. Кожа.
7. Грудная клетка.
8. Живот.

3.    Какая информация может быть получена при оценке внешнего вида больного?

1. Напряженный, страдающий и испуганный вид больного характерны для отека легких. Больной стремится принять сидячее положение; отмечается выраженная одышка и потливость.
2. Анасарка характерна для застойной сердечной недостаточности.
3. Высокий рост, длинные конечности и практическое отсутствие подкожпо-го жира характерны для синдрома Марфана. У таких больных может быть пролапс митрального клапана, расширение аорты и расслоение ее стенки.
4. Высокий рост, длинные конечности характерны для синдрома Клайнфельтера. У больных могут быть дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока и даже тетрада Фалло.
5. Длинные конечности, кифосколиоз и «куриная грудь» характерны для гомоцистинурии. Больные часто склонны к тромбозам артерий среднего диаметра.
6. Высокий рост в сочетании с утолщенными конечностями характерен для акромегалии (одновременно отмечаются артериальная гипертензия, кардиомиопатия и нарушения проводимости).
7. Низкий рост, «крыловидная шея», маленький подбородок, широко расставленные соски и половой инфантилизм характерны для синдрома Тернера (в сочетании с коарктацией аорты и стенозом устья легочной артерии).
8. Карликовость и полидактилия характерны для синдрома Эллиса —ван Крефельда (в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки или общим предсердием).
9. Патологическое ожирение и сопливость характерны для синдрома обструктивного апноэ во сне (в сочетании с гиповентиляцией, легочной гипертензией и легочным сердцем).
10. Ожирение туловища, топкие конечности, лунообразное лицо и «бычий горб» (от англ. buffalo hump) характерны для больных с синдромом Кушиша (нередко в сочетании с артериальной гипертензией).
11. Мезоморфный тип телосложения, повышенный вес, облысение, избыточное оволосение тела и внутреннее напряжение характерны для людей среднего возраста с ишемической болезнью сердца.
12. Молоткообразные пальцы ног и полая стопа характерны для больных атаксией Фридрейха (в сочетании с гипертрофической кардиомиопатией, стенокардией и синдромом слабости синусового узла).
13. Походка вразвалку, выраженный поясничный лордоз и псевдогипертрофия мышц голени характерны для больных мышечной дистрофией Дюшенна (в сочетании с гипертрофической кардиомиопатией и псевдоинфарктными изменениями ЭКГ).
14. Неестественно прямая спина характерна для апкилозирующего спондилита (в сочетании с недостаточностью аортального клапана и полной поперечной блокадой сердца).
15. Атаксическая походка характерна для больных третичным сифилисом (в сочетании с аневризмой аорты и недостаточностью аортального клапана).
16. Предпочтительное положение приседания на корточки характерно для больных тетрадой Фалло.
17. Симптом Левина (больной острым инфарктом миокарда прижимает к груди сжатый кулак).

4.    Какая информация может быть получена при осмотре лица?

1. Гипертелоризм (деформация черепа), пигментные пятна и «крыловидная шея» характерны для больных с синдромом Тернера.
2. Преждевременное старение характерно для синдрома Вернера и прогерии (в сочетании с преждевременным атеросклерозом коронарных и системных артерий).
3. Гаргоилизм (липохондродистрофия, множественный дизостоз) характерен для синдрома Гурлера (в сочетании с митральным и/или аортальным пороком).
4. Круглое и полное лицо характерно для врожденного стеноза устья легочной артерии.
5. «Лицо эльфа» (маленький подбородок, неправильно сформированные зубы, широко расставленные глаза, приоткрытый рот, отвисшие щеки, короткий и вздернутый нос) характерно для врожденного стеноза клапана легочной артерии и надклапанного аортального стеноза (часто в сочетании с гиперкальциемией и умственной отсталостью).
6. Складка верхнего века, выступающий язык, маленькие уши, короткий нос и уплощенная спинка носа характерны для синдрома Дауна (в сочетании с врожденными аномалиями закладки эндокарда).
7. Седловидный нос характерен для полихондрита (в сочетании с аневризмой аорты).
8. Опущенные веки, маскообразное лицо, высокая линия оволосения головы и катаракта характерны для болезни Штейнерта (дистрофическая миотония в сочетании с нарушениями проводимости и пролапсом митрального клапана).
9. Сухие и ломкие волосы, выпадение латеральных участков бровей, припухшие веки, апатичное лицо, увеличенный язык, утолщение и желтизна кожи характерны для микседемы (в сочетании с перикардитом и ишемической болезнью сердца).
10. Уплотнение и натяжение кожи вокруг рта, рассеянные телеангиэктазии и гипер/гипопигментация характерны для склеродермии (в сочетании с легочной гипертензией, перикардитом и миокардитом).
11. Румянец щек и цианоз губ характерны для митрального стеноза (акроцианоз).
12. Пароксизмальное покраснение лица и шеи характерно для больных, страдающих карциноидным синдромом (в сочетании с легочным стенозом и недостаточностью/стенозом трехстворчатого клапана).
13. Глухота и катаракта характерны для синдрома краснухи (в сочетании с незаращением артериального протока или стенозом устья легочной артерии).
14. Укорочение глазной щели, маленькая верхняя губа и недоразвитие нижней челюсти характерны для наследственного алкогольного синдрома (в сочетании с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки).
15. Односторонняя слабость нижней половины лица характерна для детей, страдающих кардиофациальным синдромом, который встречается у 5-10% новорожденных с врожденными пороками сердца (обычно дефектом межжелудочковой перегородки) и который часто выявляется только при крике.
16. Пульсация мочки уха характерна для больного с недостаточностью трехстворчатого клапана.
17. Макроглоссия характерна для синдрома Дауна, микседемы и амилоидоза (в сочетании с рестриктивной кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью).

5.    Какая информация может быть получена при осмотре глаз?

1. Фиксированная ретракция верхнего века и экзофтальм характерны для гипертиреоза (в сочетании с наджелудочковыми тахиаритмиями, стенокардией и недостаточностью кровообращения с высоким сердечным выбросом).
2. Фиксированный немигающий взгляд и проптоз глазного яблока характерны для повышенного центрального венозного давления.
3. Ксантелазмы характерны для гиперпротеинемии и ишемической болезни сердца.
4. Голубые склеры характерны для несовершенного остеогенеза (в сочетании с аортальной недостаточностью).
5. Иктеричность склер характерна для кардиального цирроза печени.
6. 6.    Расширение слезных желез характерно для саркоидоза (в сочетании с рестриктивной кардиомиопатией, нарушениями проводимости и, возможно, легочным сердцем).
7. Вывих хрусталика характерен для синдрома Марфана.
8. Петехии на конъюнктиве характерны для эндокардита.
9. Конъюнктивит характерен для болезни Рейтера (в сочетании с перикардитом, аортальной недостаточностью и увеличением интервала P-R на ЭКГ).
10. Расщепление радужной оболочки (колобома) характерно для тотальной аномалии легочного венозного возврата.
11. Изменения сетчатки глаза характерны для артериальной гипертензии и диабета (в сочетании с ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью) .
12. Пятна Рота (Пятна Рота — мелкие, бледные, округлые очаги на глазном дне, характерные для септического состояния. — Прим. ред.) характерны для бактериального эндокардита.

6.    Какая информация может быть получена при исследовании кожи?

1. Желтуха характерна для застойной печени.
2. Цианоз характерен для сброса крови справа налево.
3. Бледность характерна для анемии и недостаточности кровообращения при высоком сердечном выбросе.
4. Бронзовый цвет кожи характерен для гемохроматоза (в сочетании с рестриктивной кардиомиопатией).
5. Телеангиэктазии характерны для синдрома Рандю-Ослера-Вебера (иногда в сочетании с легочными артериовенозными шунтами).
6. Нейрофибромы, пятна цвета «кофе с молоком», мелкие пигментные пятна (веснушки) в подмышечной области (симптом Кроу) характерны для болезни фон Реклингаузена (в сочетании с феохромоцитомой).
7. Симметричное витилиго (особенно на дистальных участках конечностей) характерно для гипертиреоза.
8. Сыпь на лице в виде бабочки характерна для системной красной волчанки (в сочетании с эидо-, мио- и перикардитом).
9. Пурпурное окрашивание век характерно для дерматомиозита (в сочетании с кардиомиопатией, блокадой сердца и перикардитом).
10. Кожные узелки и пятна характерны для саркоидоза (в сочетании с кардиомиопатией и блокадой сердца).
11. Ксантомы характерны для дислипидемии.
12. Повышенная растяжимость кожи и избыточная подвижность суставов характерны для синдрома Элерса — Данло (в сочетании с пролапсом митрального клапана).
13. Грубая желтоватая кожа характерна для гипотиреоза.

14. Кожные узелки (аденомы сальных желез), шагреневые пятна и около-ногтевые фибромы характерны для бугорчатого склероза (в сочетании с рабдомиомами сердца и аритмиями).

7.    Какая информация может быть получена при исследовании конечностей?

1. Цианоз и утолщение дистальных фаланг пальцев характерны для цнтральных артериовенозпых шунтов (как при сбросе крови справа налево, легочных артериовенозпых шунтах и при впадении нижней полой вены в левое предсердие).
2. Дифференциальный цианоз и утолщение концевых фаланг пальцев характерны для незаращения артериального протока с легочной гипертензией (сброс крови слева направо проявляется цианозом стой и утолщением концевых фаланг пальцев ног, не затрагивая кисти рук).
3. Дифференцированный цианоз и утолщение концевых фаланг пальцев характерны для транспозиции аорты (когда аорта берет начало в правом желудочке): кисти рук цианотичны, утолщены концевые фаланги пальцев рук; стопы имеют нормальный вид.
4. Внезапное появление бледности участка кожи, боль и похолодание кожи характерны для эмболии периферической артерии.
5. Узелки Ослера (припухшие, болезненные, приподнятые над кожей образования, размером с горошину расположены на коже копчиков пальцев, ладонях и подошвах) и пятна Джейнуэя (небольшие, безболезненные, эритематозные или геморрагические поражения ладоней и подошв) наблюдаются при бактериальном эндокардите.
6. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и продольные кровоизлияния под ногти характерны для бактериального эндокардита.
7. Тугоподвижные, стянутые пальцы рук характерны для склеродермии с ишемическими язвами и гипоплазией ногтей (часто связанных с легочной гипертензией, заболеваниями миокарда, перикардитом и вальвулопатией).
8. Феномен Рейно характерен для склеродермии.
9. Арахнодактилия и гипермобильность суставов характерны для синдрома Марфана (в сочетании с заболеваниями аорты и аортальной недостаточностью).
10. Гипермобильность суставов характерна для незавершенного остеогенеза (в сочетании с аортальной недостаточностью).
11. Обезьянья борозда характерна для синдрома Дауна (в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки по типу ostium primum).
12. Ульнарная девиация характерна для ревматоидного артрита (в сочетании с заболеваниями перикарда, клапанов или миокарда).
13. Никотиновые пятна на пальцах заядлого курильщика (часто ключ к диагностике ишемической болезни сердца).
14. Отеки йог характерны для застойной сердечной недостаточности.
15. Полосы и рубцы на месте внутривенных инъекций характерны для наркоманов (часто сочетаются с недостаточностью трехстворчатого клапана, септическими эмболиями и эндокардитом).
16.  Печеночные ладони (эритема тенара и гипотенара) характерны для хронической застойной печени, активного гепатита и т.п.

8.    Какая информация может быть получена при исследовании грудной клетки и живота?

1. Выбухания передней грудной стенки в области сердца характерны для дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
2. Систолический и реже диастолический шум наблюдаются при «куриной груди», «груди сапожника» и синдроме «прямой спины».
3. «Куриная грудь», «грудь сапожника» и кифосколиоз характерны для синдрома Марфана.
4. Бочкообразная грудная клетка характерна для эмфиземы (обычно в сочетании с легочным сердцем).
5. Исчезновение грудного кифоза или синдром прямой спипы (в сочетании с пролапсом митрального клапана).
6. Легочное сердце нередко выявляется при тяжелом кифосколиозе.
7. Пульсация верхнего правого квадранта грудной стенки характерна для трикуспидальной недостаточности.
8. Асцит характерен для правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

С приобретением надлежащей практики тренированные пальцы могут стать самым чувствительным инструментом исследования пульса… На основе этого исследования мы получаем информацию троякого рода: во-первых, относительно частоты и ритма работы сердца; во-вторых, относительно событий, происходящих во время сокращения и расслабления сердца; и, в-треть-их, относительно характера давления крови, текущей по артериям… Тренированные пальцы способны распознавать великое разнообразие форм волн крови. Хотя пульсовая волна занимает очень короткий промежуток времени, чувствительные пальцы способны и за это небольшое время распознать особенности ее характера.

Джеймс МакКензи«Изучение пульса», 1902

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ

Оценка свойств артериального пульса — проверенный временем элемент врачебного обследования, проводимого у постели больного. Исследование пульса и в наши дни позволяет получить ценную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. При некоторых заболеваниях (тампонада сердца, поражение аортального клапана и гипертрофическая кардиомиопатия) исследование пульса даже может сыграть решающую роль в постановке диагноза. Надо, правда, признать, что приобретение навыка исследования пульса требует немалого труда, и подчас приводит новичка в отчаяние. Но, овладев умением оценивать артериальный пульс, врач приобретает навык, который стоит потраченного труда, навык, который сохраняет свое значение, несмотря на появление внутриартериальных датчиков, позволяющих мониторировать форму пульсовой волны.

ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬСА		ОБОСНОВАНИЕ ВАЖНОСТИ УСВОЕНИЯ
Дефицит пульса	↑	Еще одно напоминание, что частоту сердечных сокращений надо определять не только по частоте пульса на периферических артериях, но и по частоте сердечного толчка
Двугорбый пульс	↑	Двугорбый пульс может быть удвоенным, расщепленным и дикротическим. Такое разделение пульса по свойствам играет большую роль в дифференциальной диагностике
Гипокинетический пульс	↑	Важен для выявления аортального стеноза; у пожилых людей может отсутствовать
Гиперкинетический пульс	↑	Важен для выявления аортальной недостаточности; феномен известен также под названием пульс Корригана или пульс по типу водяного молота; играет роль в дифференциальной диагностике
Твердый пульс	↑	Степень податливости артерии является важной характеристикой артериального пульса; твердый пульс может помочь выявить симптом Ослера
Шум на сонной артерии	↔	Симптом важен, но не слишком надежен

9. Какова история исследования артериального пульса?

Исследование артериального пульса с диагностической целью начали практиковать в Александрии (центре медицинской науки эллинистического мира в третьем и втором веках до нашей эры) во времена правления Птолемеев. В медицинском мире той эпохи известны две выдающиеся личности: Герофил Халкедонский и его соперник Эразистрат. Оба эти ученика Гиппократа прибыли в Александрию из Греции, чтобы заниматься врачебной деятельностью, производить вскрытия и проводить научные исследования. Эразистрат дал сердечным клапанам наименования, которые они носят до нашего времени. Герофил описал двенадцатиперстную кишку (он назвал ее греческим словом, обозначающим ее длину — двенадцать пальцев [двенадцать rio-гречески duodenum]), печень, селезенку, систему кровообращения, глаз, головной мозг и гениталии. Именно Герофил был первым врачом, который понял, что свойства артериального пульса могут иметь диагностическое значение. Частоту пульса этот врач подсчитывал, используя портативные водяные часы. Под влиянием теории музыки Герофил даже разработал классификацию пульса, основанную на частоте, ритме, силе и амплитуде.

Через тысячу лет китайцы расширили эти знания, создав еще более изощренную систему классификации пульса. Их метод требовал анализа пульса па различных участках тела, причем временные характеристики определялись по характеристикам дыхания самого врача. Четыре пульсации в течение одного дыхательного цикла считалось нормальной характеристикой пульса взрослого человека. Для того чтобы не отвлекаться, врач перед исследованием должен был изгнать все посторонние мысли. Исследование полагалось производить ранним утром на голодный желудок.

Все упростилось с тех пор, как британский врач Джон Флойер (1649-1734) заказал часовщику карманные часы с секундной стрелкой, которая обегала циферблат ровно за одну минуту. Эти часы позволили Флойеру точно считать частоту пульса и опубликовать в 1707 году книгу «Врачебные часы для исследования пульса» (The Physician’s Pulse Watch), где утверждалось, что использование часов внесет свою лепту в более объективную оценку результатов исследования артериального пульса. Несмотря па обоснованные рекомендации Флойера, врачи продолжали исследовать пульс, больше полагаясь на свое чутье и ощущения, нежели на объективные измерения частоты и ритма. Только в середине девятнадцатого века объективная оценка характеристик пульса наконец стала стандартом врачебного обследования пациента.

10. Какие артерии следует исследовать для оценки артериального пульса?

Это зависит от того, что вы хотите оценить. Если исследование пульса является частью полного врачебного обследования сердечно-сосудистой системы, то исследовать надо все доступные для этого артерии. Особенно важно соблюдать следующие правила:

1. Необходимо сравнивать пульс на одноименных артериях справа и слева, чтобы не пропустить асимметрию пульса, характерную для эмболии, тромбоза, атеросклероза, расслаивающей аневризмы аорты или внешней окклюзии.
2. У больных с гипертензией одновременно должны быть исследованы артерии верхних и нижних конечностей для того, чтобы не пропустить уменьшение наполнения пульса на нижних конечностях или задержку на них пульсовой волны, что может свидетельствовать о коарктации аорты.

Если вы хотите определить форму пульсовой волны, то надо исследовать только центральные сосуды — либо сонные, либо плечевые артерии. В данном разделе рассматривается оценка формы пульсовой волны как часть врачебного обследования сердечно-сосудистой системы. Оценка периферических артерий рассматривается в главе 23.

11.    Является ли лучевая артерия самой распространенной для оценки характеристик пульса?

Нет, и если да, то не должна быть таковой. Действительно, лучевая артерия годится только для того, чтобы оценить частоту и ритмичность пульса. Она особенно хорошо пригодна для того, чтобы щупать пульс у полностью одетого человека, поэтому лучевая артерия была очень популярной в викторианские времена. Напротив, лучевая артерия совершенно не пригодна для оценки формы пульсовой волны. Для того, чтобы оцепить контур этой волны, необходимо выбрать крупную артерию, расположенную как можно центральнее, чтобы она отражала свойства пульсовой волны в аорте. Оптимальный выбор — это сонная или плечевая артерии.

12.    Какие изменения формы пульсовой волны характерны для периферических артерий?

Самым главным изменением является увеличение амплитуды и скорости подъема волны. Действительно, по мере удаления артерии от аортального клапана, первичная пульсовая волна передается по аорте и сливается с вторичными волнами, отражающимися в ретроградном направлении от стенок периферических артерий. Это слияние приводит к увеличению амплитуды и к нарастанию скорости подъема волны в периферических артериях по сравнению с центральными. Это также приводит к сдвигу вниз дикротической инцизуры. Этот феномен слияния подобен тому, что происходит в океане: волны становятся выше по мере приближения к берегу. Этот же механизм лежит в основе симптома Хилла: в артериях нижних конечностей систолическое давление, измеренное непрямым методом, выше, чем систолическое давление в артериях верхних конечностей (см. главу 2).

На заметку. Форму волны артериального пульса нельзя исследовать на периферических артериях, например, на лучевой. Нормальное изменение амплитуды и повышение скорости подъема могут дать врачу неверную информацию и ввести его в заблуждение. Напротив, максимальная амплитуда делает периферические артерии более подходящими для поиска таких симптомов, как парадоксальный или альтернирующий пульс.

13.    Какие изменения пульса возникают при снижении податливости стенки артерии?

Возникают изменения, характерные для периферических артерий. Артерии с ригидными стенками проводят пульсовую волну с большей скоростью, придавая пульсу большую амплитуду и более быстрый подъем пульсовой волны, даже при уменьшенном ударном объеме (как, например, при аортальном стенозе).

На заметку. Анализ артериального пульса с целью выявления препятствия выбросу левого желудочка менее надежен у пожилых больных, страдающих гипертензией или атеросклерозом.

14.    Как изменяется пульс у больных с выраженной вазоконстрикцией?

На артериях с выраженной вазоконстрикцией пульс может быть слабым, даже если ударный объем нормален или повышен.

15.    Как лучше всего исследовать пульс на сонных артериях?

Оценка артериального пульса начинается с осмотра сонных артерий в треугольном пространстве медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Исследующий должен постараться рассмотреть видимые и патологические пульсации, которые часто наблюдаются у больных с аортальной регургитацией. Затем исследующий приступает к пальпаторной оценке свойств пульсовой волны, для чего надо приложить к пульсирующей артерии либо большой, либо указательный палец. Силу надавливания надо выбрать оптимальной для лучшей оценки характеристик пульса, особенно амплитуды и контура. Легкое надавливание часто более ценно, чем сильное. Практика и опыт — ключи к успеху.

16.    В чем заключается лучшая методика оценки артериального пульса на плечевой артерии?

Лучший способ заключается в следующем: пальцами левой руки нащупывают пульс на лучевой артерии правой руки больного. Затем большим пальцем правой руки сдавливают плечевую артерию правой руки больного до тех пор, пока ие исчезнет пульс на лучевой артерии. В этот момент начинают постепенно уменьшать давление на плечевую артерию до тех пор, пока не начнет ощущаться пульс на лучевой артерии. Такая техника позволяет использовать собственный большой палец в качестве своеобразного «живого датчика», ощущающего амплитуду, форму и другие свойства пульсовой волны на плечевой артерии.

17.    Что надо выявить при исследовании артериального пульса?

Надо выявить и оценить подъем волны (анакроту), пик и снижение волны (катакроту). Если говорить более подробно, то следует сосредоточиться па следующих характеристиках:

1. Частота и ритм
2. Наполнение и амплитуда
3. Форма
4. Скорость подъема пульсовой волны (анакрота)
5. Скорость снижения пульсовой волны (катакрота)
6. Ригидность (или растяжимость) стенки артерии
7. Присутствие пальпируемого дрожания
8. Присутствие слышимых шумов

18.    Каковы характеристики нормального артериального пульса?

Нормальный артериальный пульс состоит из первичной (систолической) и вторичной (диастолической) волн, разделенных дикротической вырезкой, или инцизурой (dikrotos по-гречески двойной удар), которая соответствует моменту закрытия полулунных клапанов (второму тону сердца). Пальпируется только первичная волна. Ни дикротическая вырезка, ни диастолическая волна при пальпации артерии у здорового человека не определяются. При определенных патологических состояниях, однако, можно пропальпировать двугорбый пульс (см. ниже). Два пика обычно расположены в систоле. Реже второй пик совпадает с диастолой.

19.    Какие механизмы порождают первичную и вторичную волны?

Первичная волна генерируется изгнанием крови в аорту. Ее ранняя часть (анакрота) отражает изгнание крови в аорту, в то время как средняя и конечная части (приливная волна) — движение крови из аорты на периферию. Эти две части систолической волны разделены апакротической инцизурой, которая видна только при графической регистрации и обычно не ощущается при пальпации пульса.

Вторичная волна генерируется эластическим отражением волны периферическими артериями нижней половины тела.

20.    В чем заключается диагностический смысл нормальной скорости подъема волны артериального пульса?

Обычно нормальная скорость подъема пульсовой волны указывает на отсутствие выраженного аортального стеноза. Этот признак полезен, например, при обследовании больных с небольшим систолическим шумом изгнания при атеросклерозе аорты.

21.    В чем состоит диагностическое значение замедленного подъема пульсовой волны артериального пульса?

Обычно это признак аортального стеноза. Этот порок сердца бывает клапанным (то есть, расположенным на уровне аортального клапана), надклапанным или подклапанным. Пульс, характеризующийся медленным подъемом переднего фронта волны, называется pulsus tardus (см. ниже).

22.    Существует ли клиническая корреляция между медленным подъемом волны артериального пульса и выраженностью аортального стеноза?

Да. Если функция желудочка сохранена, медленный подъем волны артериального пульса свидетельствует о наличии значительного градиента давления между аортой и желудочком. У больных с левожелудочковой недостаточностью, однако, даже небольшая степень аортального стеноза может проявиться медленным подъемом пульсовой волны.

23.    Как можно отличить надклапанный аортальный стеноз от клапанного аортального стеноза?

Надклапанный аортальный стеноз сочетается с право-левой асимметрией артериального пульса. Пульс на правой плечевой артерии совершенно нормален, в то время как пульс на левой плечевой артерии напоминает пульс, характерный для клапанного аортального стеноза. Это явление подобно тому, что встречается при коарктации аорты, и еще раз напоминает о важности пальпации пульса с обеих сторон при рутинном исследовании.

24.    Каково клиническое значение быстрого подъема волны артериального пульса?

Быстрый подъем пульсовой волны имеет большое клиническое значение. Оно, однако, зависит от того, сочетается ли быстрый подъем с нормальным или повышенным пульсовым давлением.

Нормальное пульсовое давление. Если пульсовое давление нормальное, то быстрый подъем пульсовой волны обычно свидетельствует о двух основных состояниях:

1. Левый желудочек может изгонять кровь либо в область высокого давления (аорта), либо в область низкого давления. Область низкого давления может быть либо правым желудочком (у больных с дефектом межжелудочковой перегородки), либо левым предсердием (у больных с митральной регургитацией). При обоих состояниях опорожнение левого желудочка бывает быстрым, что, в свою очередь, порождает высокую скорость подъема пульсовой волны. Пульсовое давление при этом остается нормальным.
2. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Несмотря на то, что это заболевание связано с обструкцией выходного тракта левого желудочка, оно также характеризуется быстрым и крутым подъемом пульсовой волны артериального пульса, что объясняется более поздним развитием обструкции по сравнению с гипертрофией. Даже в этом случае пульсовое давление остается нормальным.

Повышенное пульсовое давление. Быстрый пульс при одновременном повышении пульсового давления обычно встречается при аортальной недостаточности (см. ниже). В отличие от формы пульсовой волны при митральной регургитации, дефекте межжелудочковой перегородки или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, пульсовая волна при аортальной недостаточности имеет быстрый подъем и быстрый спад.

25.    Что следует иметь в виду в плане дифференциальной диагностики при артериальном пульсе с быстрым подъемом пульсовой волны и высоким пульсовым давлением?

Самая частая причина — гиперкинетическое состояние сердца (высокий сердечный выброс), обусловленное анемией, физической нагрузкой, тиреотоксикозом, беременностью, бери-бери, болезнью Педжета и артериовенозными шунтами. Все эти состояния сочетаются с быстрым сокращением желудочков и относительно низким периферическим сосудистым сопротивлением.

26.    Что такое дефицит пульса?

Это отсутствие пальпируемого артериального пульса при наличии выслушиваемого в прекордиальной области сердечного сокращения. Дефицит пульса — это распространенная находка при фибрилляции предсердий, при которой некоторые сокращения левого желудочка оказываются недостаточными для того, чтобы выбросить в аорту количество крови, способное образовать пульсовую волну. Количество таких пропущенных пульсовых ударов (которое обычно вычисляется как частота сердечных сокращений минус частота пульса) и называется дефицитом пульса. Это явление еще раз напоминает нам о том, что число сердечных сокращений надо оценивать как по пульсу, так и по числу выслушиваемых в прекордиальной области сердечных сокращений.

27.    Что такое парадоксальный пульс?

Это чрезмерное снижение систолического артериального давления во время спокойного вдоха (необходимо убедиться, что больной не форсирует дыхание и не выполняет пробу Вальсальвы). Парадоксальный пульс часто возникает вследствие тампонады сердца, но встречается также при бронхиальной астме, эмфиземе легких, выраженном ожирении (вследствие больших колебаний внутригруд-ного давления) и при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Редко парадоксальный пульс наблюдается при коистриктивном перикардите. Парадоксальный пульс лучше всего выявляется па периферических артериях, таких как лучевая, в то время как форму и амплитуду пульсовой волны лучше всего оценивать на центральных артериях (либо на сонной, либо на плечевой). Оптимальным способом выявления парадоксального пульса является сфигмоманометрия (см. главу 2).

28.    Что такое альтернирующий пульс?

Это чередование «сильных» и «слабых» волн артериального пульса, которое иногда встречается при тяжелых нарушениях функции левого желудочка. Подобно парадоксальному пульсу, альтернирующий пульс лучше всего выявляется на периферических артериях. Колебания амплитуды пульсовой волны, возникающие от удара к удару, параллельны колебаниям артериального давления (см. главу 2).

29.    Что такое бигеминический пульс?

Это пульс, при котором пульсовые волны следуют парами, отделенными друг от друга. Этот пульс является результатом нарушения сердечного ритма в виде бигеминии.

30.    Что такое двугорбый пульс?

Это пульс, при пальпации которого ощущаются два ощутимых пика. Первый пик всегда имеет место во время систолы. Второй пик может быть либо во время систолы как часть основной систолической волны (двойной пульс и расщепленный пульс), либо ощущаться в диастолу как часть диастолической волны (дикротический пульс).

31. Дайте определение двойного пульса.

Двойной пульс (pulsus bisferiens) — это артериальный пульс с двумя пальпируемыми пиками, оба из которых локализованы в систоле. Второй пик обычно равен по силе первому. Pulsus bisferiens имеет большую амплитуду, быстрый подъем пульсовой волны и быстрое ее падение. Такой пульс типичен для тяжелой аортальной недостаточности (в сочетании с аортальным стенозом и без такового). Такой пульс встречается и при гиперкинетичских состояниях. При аортальной недостаточности этот пульс можно не только пропальпировать, но даже и выслушать. Он может быть обнаружен в виде:

• Двойного тона Короткова, который выслушивается на систолическом пике при сдувании манжетки.
• Двойного тона Траубе на бедренной артерии, который выявляется при легком наложении мембраны фонендоскопа на область бедренной артерии в сочетании с легким сдавливанием артерии дистальпее головки фонендоскопа. При этом двойной тон выслушивается приблизительно у одной четверти больных с аортальной регургитацией, напоминая по звучанию нормальные тоны сердца (как их описывал сам Траубе). Иногда тон Траубе может быть даже тройным. Отсутствие надавливания на артерию дистальнее головки фонендоскопа резко снижает чувствительность теста, ограничивая выслушивание двойного тона случаями с тяжелой дилатацией левого желудочка.
• «Пушечного» тона над бедренной артерией — громкий хлопающий систолический тон, выслушиваемый на бедренной артерии приблизительно у половины больных с тяжелой аортальной недостаточностью, однако является нередкой находкой и при других гиперкинетических состояниях.
• Двойного шума Дюрозье, то есть шума, выслушиваемого над бедренной артерией как в систолу, так и в диастолу. Шум выявляется при постепенном сдавливании артерии головкой фонендоскопа. Компрессия создает не только систолический шум (который является нормальным результатом сдавливания артерии), но и диастолический шум (который является патологическим и выслушивается при аортальной регургитации). При аортальной недостаточности прием Дюрозье имеет чувствительность 58 — 100%. Ложноотрицательный результат встречается при небольшой выраженности заболевания, сопутствующем аортальном стенозе, неадекватном наполнении желудочка (вследствие сопутствующего митрального стеноза), неадекватном опорожнении левого желудочка (при сопутствующей митральной недостаточности) или при коарктации аорты. Ложноположительные результаты встречаются при всех гиперкинетических состояниях с высоким сердечным выбросом. При таких расстройствах двойной шум появляется вследствие антероградного тока крови. Напротив, при аортальной регургитации один шум возникает вследствие антероградного тока, а второй — ретроградного. Эти два состояния можно дифференцировать, если сначала приложить давление фонендоскопом краниалыю, а затем более каудально. Шум антероградного тока крови усиливается при краниальном положении головки фонендоскопа, а шум ретроградного тока крови усиливается при сдавливании каудального отдела артерии. Эта техника позволяет диагностировать не только аортальную регургитацию, но и открытый артериальный проток — единственное гиперкинетическое состояние, которое характеризуется обратным током крови в течение сердечного цикла.

Следует помнить, что пульс, типичный для аортальной регургитации, может исчезнуть, если у больного развивается дисфункция левого желудочка.

32.    Дайте определение расщепленного пульса.

Это классический пульс гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. При графической записи эта форма пульсовой волны представляется типичной формой «шпиля и купола», правда, эту форму пульса трудно определить паль-наторно. Действительно, у большинства больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией пульс на сонной артерии нормальный. Расщепленный пульс, обнаруженный при физикальном обследовании, обычно свидетельствует о тяжелой обструктивной кардиомиопатии. Механизм появления такого пульса заключается в быстром раннем изгнании крови из желудочка (первый, заостренный пик), затем в последующем снижении выброса вследствие обструкции, и втором закругленном пике изгнания.

33.    Дайте определение дикротического пульса.

Это тоже двугорбый пульс (от греч. di — два и krotos — удар), отличающийся тем, что второй пик появляется в диастолу, увеличивая амплитуду дикротической волны. Дикротический пульс наименее распространен из всех двугорбых пульсов. Его можно дифференцировать от расщепленного и двойного пульса по более длинному интервалу между пиками. Он бывает при низком сердечном выбросе, например, при тампонаде сердца на вдохе или при тяжелой застойной кардиомиопатии. Публиковались данные о дикротическом пульсе у молодых здоровых людей при лихорадке. Для возникновения такого пульса необходимы эластичные артерии и, следовательно, он практически не встречается в возрасте старше 45 лет.

34.    Что такое гипокинетический пульс?

Гипокинетический пульс (от греч. hypo — уменьшение и kinesis — движение) — это пульс с уменьшенной амплитудой. Такое уменьшение может быть результатом: (l) обструкции выносящего тракта левого желудочка (аортальный стеноз); (2) снижения сократимости левого желудочка (сердечная недостаточность) или (3) уменьшения наполнения левого желудочка (митральный стеноз). Пульс малой амплитуды называется также малым пульсом (pulsus parvus) и часто проявляется медленным подъемом пульсовой волны (pulsus tardus). Сочетание медленного подъема пульсовой волны и уменьшенной амплитуды существенно упрощает дифференциальный диагноз гипокинетического пульса.

На заметку. Уменьшение амплитуды и снижение скорости подъема пульсовой волны («pulsus parvus et tardus,) — признак аортального стеноза. Напротив, пульс малой амплитуды («pulsus parvus) но с нормальной скоростью подъема пульсовой волны говорит о снижении сократимости левого желудочка или об уменьшении его наполнения.

35.    Что такое -«пляска каротид»?

Это пальпируемое дрожание на пике пульса сонных артерий у больных с аортальным стенозом, аортальной регургитацией (недостаточностью) или с обоими этими пороками. Дрожание представляет собой проведение шума артерии и является относительно специфичным, хотя и не слишком чувствительным симптомом аортального порока (Нередко термином «пляска каротид» обозначают характерное для аортальной недостаточности изменение формы артериального пульса: быстрый, крутой подъем и такой же быстрый спад — pulsus celer et altus. — Прим. ред.).

36.    Что такое анакротический пульс?

Это еще один симптом аортального стеноза. Пульс при этом малый (pulsus parvus) и медленный (pulsus tardus), а анакротическая инцизура смещается на восходящую часть кривой пульсовой волны. Эта инцизура видна при графической регистрации пульса, но пропалышровать ее невозможно. Поэтому данный пульс не имеет большого клинического значения. Термин образован от греческих слов апа — вверх, и krotos — толчок, и обозначает подъем (или восходящее колено) записи артериального пульса.

37.    Что такое гиперкинетический пульс?

Это пульс с большой амплитудой и быстрым подъемом пульсовой волны (от греческих слов hyper — большой и kinesis — движение). Этот пульс по-латыни называется pulsus celer et altus в отличие от медленного и малого пульса (pulsus parvus et tardus), характерного для аортального стеноза. Большая амплитуда гиперкинетического пульса отражает увеличение ударного объема, а нарастание скорости подъема пульсовой волны — увеличение скорости сердечного сокращения. При состояниях, характеризующихся высоким сердечным выбросом (в том числе и при аортальной регургитации), гиперкинетический пульс обычно сочетается с увеличением пульсового давления. Гиперкинетический пульс может наблюдаться и при митральной недостаточности, но при этом пульсовое артериальное давление бывает нормальным. И, наконец, гиперкинетический пульс может встречаться у больных со сниженной податливостью артериальной стенки, например, у пожилых, особенно, если они страдают артериальной гипертонией.

38.    Что такое пульс Корригана?

Это одно из многих наименований «скачущего» пульса аортальной регургитации. Другое распространенное название — пульс типа «водяного молота». Пульс Корригана может быть столь выраженным, что вызывает появление симптомов Де Мюссе или Линкольна (см. главу 1).

39.    Кто такой Корриган?

Сэр Доминик Дж. Корриган (1802 — 1880) — ирландский врач, старейший президент Ирландского врачебного колледжа и член парламента города Дублина. Был он и личным врачом королевы Виктории. В 1832 году Корриган опубликовал свои наблюдения, касающиеся аортальной регургитации в трактате «О постоянно открытом устье аорты, или недостаточности аортального клапана». Он сообщил также о характеристиках своего знаменитого пульса. Резкий артериальный пульс был описан де Вьессаном за сто лет до Корригана, но именно последний связал его с аортальной недостаточностью.

40.    Что такое «водяной молот»?

Популярная игрушка викторианского времени, представлявшая собой запаянную пробирку с небольшим количеством воды. Из пробирки был выкачан воздух. Поскольку жидкости и твердые тела падают в вакууме с одинаковой скоростью, то при переворачивании пробирки столб жидкости падал как камень, резко ударяя по стенке пробирки, как молот. Викторианские дети радовались этой безделице точно так же, как современные подростки своим электронным игрушкам. Сравнение удара водяного молота с резким подъемом пульсовой волны было сделано в 1844 году английским врачом Томасом Уотсоном. Таким образом, это название существует в медицинском обиходе уже сто пятьдесят лет.

41.    Что такое pulsus durus?

Пульс настолько жесткий, что пульсирующую артерию трудно сдавить (durus по-латыни — твердый). Обычно это симптом атеросклероза и может сочетаться с симптомом Ослера.

42.    Можно ли по податливости артериального пульса судить о величине систолического артериального давления?

Да, действительно можно оценить уровень систолического артериального давления, не прибегая к помощи сфигмоманометра и пальпируя лучевую артерию пальцами левой руки, одновременно сжимая плечевую артерию большим пальцем правой руки. Плечевую артерию следует сжимать до тех пор, пока не исчезнет пульс на лучевой артерии. Если такое сдавливание почти не требует усилий, то можно считать систолическое давление равным приблизительно 120 мм рт.ст. или меньше. Если требуется усилие средней величины, то артериальное давление между 120 и 160 мм рт.ст., если же для компрессии плечевой артерии требуется приложить большое усилие, то систолическое артериальное давление, вероятнее всего, превышает 160 мм рт.ст.

43.    Каковы распространенность и значение шума на сонной артерии?

Шумы на сонной артерии встречаются у 20% детей моложе 15 лет. У взрослых эти шумы встречаются реже (только у 1% здоровых взрослых людей). Шум на сонной артерии обычно выслушиваются при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. Относительно типичная ситуация — шум на сонной артерии у больных с артериовенозным шунтом гемодиализа. В этом случае шум громче на стороне шунта и часто сочетается с шумом на подключичной артерии. В этой ситуации главное — исключить стеноз сонной артерии.

44.    Как выслушивать шум на сонной артерии?

Использовать воронку стетоскопа в тихой комнате и при возможно более полном расслаблении больного. Слушать надо в области от верхнего края щитовидного хряща до нижней челюсти.

45.    С чем проводится дифференциальный диагноз шума на сонной артерии?

1. Систолические сердечные шумы только проводятся на шею. Таким образом, их легко отличить от шума на сонной артерии, поскольку они громче всего слышны в области сердца, а не на шее.
2. Венозные шумы — это функциональные шумы, порождаемые током крови во внутренней яремной вене. Они выслушиваются у 25% здоровых молодых людей. В отличие от шумов на сонной артерии, венозные шумы громче всего в диастолу. Они лучше выслушиваются, когда больной сидит, повернув голову в сторону, противоположную стороне выслушивания. Венозные шумы обычно исчезают, когда больной ложится, и всегда исчезают при сдавливании вены выше стетоскопа или при выполнении больным пробы Вальсальвы.

Большинство шумов на сонной артерии выслушиваются в систолу. Только некоторые из них слышны и в систолу, и в диастолу. Значение этого феномена неясно.

46.    Насколько согласуются между собой данные разных исследователей по поводу выслушивания шумов на сонных артериях?

Довольно неплохо в том, что касается определения существования шума, но при определении интенсивности, тональности или длительности данные расходятся.

47.    Насколько часто встречается бессимптомный шум на сонной артерии?

Распространенность и частота шума на сонных артериях растут с возрастом. Распространенность растет от 2,3% у людей в возрасте 45 — 54 года до 8,2% у лиц в возрасте старше 75 лет. Подобно этому частота вновь появившегося шума у взрослых в возрасте 65 лет и старше составляет около 1% в год, что в два раза превышает этот показатель у людей в возрасте от 45 до 54 лет.

48.    Каково значение шума на сонных артериях у амбулаторных больных, которые не предъявляют по этому поводу никаких жалоб?

Это зависит от возраста. У пятидесяти летнего человека бессимптомный шум на сонной артерии связан с большей частотой цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний. Например, у больных с шумами на сонных артериях средний уровень инсультов в год в три раза выше, чем у лиц, не имеющих такого шума. То же самое справедливо в отношении преходящих нарушений мозгового кровообращения. Больные с бессимптомным шумом на сонных артериях имеют в три раза больший риск смерти от ишемической болезни сердца, чем лица, не имеющие шума. Этот риск резко уменьшается с возрастом, и не имеет никакого значения у лиц старше семидесяти пяти лет.

49.    Какова корреляция между наличием шума на сонных артериях и выраженным стенозом сонной артерии у лиц с соответствующей симптоматикой?

Больные с преходящими нарушениями мозгового кровообращения или перенесшие малые инсульты в бассейне передней мозговой артерии должны тщательно обследоваться на выявление критического (70 — 99%) стеноза сонной артерии. Действительно, каротидная эндартерэктомия значительно снижает смертность и заболеваемость инсультами. У таких пациентов нельзя недооценивать значение полного физикального исследования. Вероятность стеноза сонной артерии гораздо выше у больного с шумом, чем у больного без шума. Однако эта зависимость не настолько строга, чтобы только по наличию или отсутствию шума определять степень окклюзии сонной артерии. Более того, шум может выслушиваться на бифуркации даже тогда, когда ангиография не выявляет никакой патологии или выявляет полную окклюзию внутренней сонной артерии (у таких больных шум обычно возникает из-за сужения наружной сонной артерии).

На заметку. Решение о проведении операции у больного с цереброваскулярными симптомами не должно основываться только на физикальном обследовании; необходимо выполнить ангиографию.

50.    Каково значение шума на сонных артериях у больных, готовящихся к хирургической операции?

Бессимптомные предоперационные шумы на сонной артерии встречаются относительно часто (10% больных) по сравнению с общей популяцией (4,4%). На основании таких шумов нельзя делать заключение о повышении риска периоперационного инсульта. Правда, у таких больных в послеоперационном периоде довольно часто развиваются церебральные дисфункции и поведенческие нарушения.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ЯРЕМНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС

Видимые колебания наполнения вен в этой области состоят из последовательного наполнения и спадения вен, которые временами бывают настолько заметными, что легко распознаются при осмотре. Кроме медленных колебаний наполнения вен, обусловленных дыхательными движениями и совпадающих с ними по времени, встречаются колебания, которые повторяются с удивительным постоянством и замечательной регулярностью: сначала отмечается медленный подъем, потом два быстрых подъема, и, наконец, две глубоких впадины, после которых весь цикл повторяется заново. Кроме того, каждая последовательность такого рода соответствует одному сердечному циклу. Наблюдаемые импульсы временами достигают такой силы и амплитуды, что создается впечатление пульсации сонных или подключичных артерий. Однако внимательный осмотр убеждает, что в действительности все эти события происходят во внутренней яремной вене.

Пьер Карл Потен: «О движениях и тонах, имеющих место в яремных венах». Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 4:3, 1867

Теперь мы переходим к изучению явления, которое дает нам гораздо больше информации о том, что в действительности происходит в камерах сердца. Изучая венный пульс, мы часто получаем в руки инструмент наблюдения тех процессов, которые происходят во время систолы и диастолы правого предсердия, равно как и систолы и диастолы правого желудочка. Венный пульс обладает столь разнообразными характеристиками и свойствами, что по ним можно судить о таких нюансах состояния больного, которые не оказывают видимого влияния на артериальный пульс.

Джеймс МакКензи. «Исследование артериального, венного, печеночного пульса и движений сердца».

Эдинбург, Янг Дж. Пентленд, 1902

Для решения многих клинических задач следует проводить анализ яремного венного пульса по давлению и форме волны, ибо трудно найти более информативный физикальный признак.

Поль Вуд. Болезни сердца и системы кровообращения.

Филадельфия, Дж.Б. Липпинкотт, 1956

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ

Яремный венный пульс и центральное венозное давление привлекли внимание врачей намного позже, чем артериальный пульс. Оценка свойств венного пульса и измерение центрального венозного давления дают ценную информацию о величине внутрисосудистого объема, функции правого желудочка, состоянии клапана легочной артерии, трехстворчатого клапана и перикарда. Овладеть навыками оценки яремного венного пульса и измерения центрального венозного давления трудно, и иногда у студентов опускаются руки, но освоение этих диагностических методов стоит затраченного труда даже в эпоху инвазивного мониторинга гемодинамических показателей.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ/ПРИЗНАКИ		ОБОСНОВАНИЕ ВАЖНОСТИ УСВОЕНИЯ
Яремный венный пульс	↑	Анализ формы волны венного пульса труден, но различные сочетания фаз наполнения и коллапса весьма ценны для диагностики определенных болезней сердца
Давление в яремной вене	↑	Давление в венах и легочной артерии не поддается манометрическому измерению. Оценка давления в яремной вене, несмотря на ограничения, присущие данному методу, по-прежнему остается весьма ценным инструментом исследования. Техника измерения требует умения и навыка
Определение абдоминально-яремного рефлюкса	↑	Очень важный прием, полезный для выявления нерезко выраженной недостаточности правого желудочка. Ключевым моментом является правильное выполнение манипуляции
Признак Куссмауля	↑	Признак сохранил свою диагностическую ценность до настоящего времени; очень важно уметь отличать его от парадоксального пульса
Венозный шум «волчка»	↑	Не имеющий клинического значения шум, встречающийся у детей и молодых взрослых; важен для дифференциального диагноза

ФОРМА ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ

51.    Какова история исследования венного пульса на шее?

Первое упоминание о венном пульсе восходит к семнадцатому веку, когда итальянец Джованни Мария Ланчизи (1654 — 1720) описал «систолическую флюктуацию наружной яремной вены» у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана (этот признак, проявляющийся гигантской волной V, до сих пор носит название симптома Ланчизи). В 1867 г. Пьер Карл Потен подробно описал форму волн яремного пульса в своей работе «Движения и тоны, имеющие место в яремных венах». Сорок лет спустя шотландский врач сэр Джеймс МакКензи опубликовал книгу «Исследование пульса», в которой подвел итог двадцати летнего изучения клинических аспектов венного и артериального пульса. Он же подтвердил исключительную важность свойств яремного венного пульса в клинике сердечно-сосудистых заболеваний. МакКензи ввел в медицинскую науку стандартную терминологию для обозначения волн (А, С и V волны, а также впадины X — Y), применяющуюся до настоящего времени. Однако только в пятидесятые годы двадцатого века исследование яремного венного пульса и измерение давления в яремной вене стали стандартами клинического исследования у постели больного. Выдающуюся роль в этом сыграл британский врач Поль Вуд.

52.    Какие вены следует использовать для измерения центрального венозного давления и оценки венного пульса?

Центральные вены, расположенные в непосредственной близости от правого предсердия. Таким образом, идеальной в этом отношении является внутренняя яремная вена. Для получения полноценных и информативных результатов исследования необходимо оценить состояние всех видимых вен. Поскольку в этой главе речь прежде всего идет об исследовании сердечно-сосудистой системы, наше обсуждение ограничивается здесь формой пульсовой волны яремной вены и центральным венозным давлением. Методы исследования периферических вен рассматриваются в главе 23.

53.    Каково клиническое значение яремного венного пульса и давления в яремной вене?

Физикальная оценка величины давления в яремной вене и формы пульсовой волны яремной вены приобрела большую важность вследствие недостатков, присущих инструментальному мониторингу гемодинамических показателей правого сердца. Физикальная оценка представляет собой недорогой и неинвазивный способ измерения центрального венозного давления (ЦВД) и внутрисосудистого объема. Кроме того, она позволяет получить информацию о функции правого желудочка, состоянии трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, о наличии (или отсутствии) констриктивного перикардита.

54.    Насколько трудна оценка состояния яремных вен?

Она весьма трудна, особенно у больных с низким ЦВД или короткой толстой шеей; у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, и у больных с выраженными дыхательными колебаниями ЦВД (например, при остром приступе бронхиальной астмы). Трудно клинически оценить яремный венный пульс и центральное венозное давление также у больных, находящихся в критическом состоянии. В ходе одного исследования, проведенного на больных отделения интенсивной терапии, оказалось, что клиническая оценка пульсации яремной вены была адекватной лишь в двадцати процентах случаев. Центральное венозное давление методом физикального обследования можно было достоверно определить только у половины больных, находящихся в критическом состоянии. Согласно выводам другого исследования, этот показатель для больных, находящихся в критическом состоянии, достигает двух третей.

На заметку. Чем более острым и тяжелым является заболевание, тем труднее и грубее клиническая оценка яремного венного пульса и центрального венозного давления.

55.    Какую яремную вену выбрать для исследования: правую или левую?

Правую внутреннюю яремную вену. Она составляет прямую линию с правым предсердием и поэтому на нее лучше передаются пульсации и изменения давления в предсердии. ЦВД может быть несколько выше в левой внутренней яремной вене, чем в правой (однако корреляция между давлением справа и слева достаточно высока). Разница в давлении обусловлена тем, что левая безымянная вена подвергается компрессии при прохождении между дугой аорты и грудиной.

56.    Можно ли использовать для оценки яремного венного пульса и центрального венозного давления наружные яремные вены?

Нет. Только внутренние яремные вены (особенно правая) идеально подходят для оценки как яремного венного пульса, так и центрального венозного давления. Наружные яремные вены меньше пригодны для этого по следующим причинам.

1. Они часто подвергаются компрессии при прохождении сквозь фасции шеи.
2. Они имеют клапаны, которые могут препятствовать адекватной передаче пульсаций из правого предсердия.
3. У больных с повышенным симпатическим сосудистым тонусом они могут сжиматься настолько, что становятся едва различимыми.
4. Они находятся дальше от правого предсердия и не составляют с ним прямую лилию, в отличие от внутренних яремных вен.

57. Не является ли внутренняя яремная вена слишком глубокой для адекватного (точного) исследования?

Да, действительно внутренняя яремная вена залегает довольно глубоко и не так хорошо видна, как наружная, но ее пульсации передаются на подкожные ткани в степени, достаточной для того, чтобы оценить их форму и амплитуду.

58.    Опишите анатомию внутренних и наружных яремных вен.

Наружная яремная вена лежит выше грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит вертикально сверху вниз, огибает мышцу латерально и уходит назад, к месту впадения во внутреннюю яремную вену.

Внутренняя яремная вена расположена под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, проходит за ней вертикально сверху вниз. В месте слияния с подключичной веной внутренняя яремная вена образует выпячивание, так называемую луковицу, которая бывает часто видна в пространстве между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

59.    Как исследовать внутреннюю яремную вену?

Во-первых, придав больному необходимое положение (см. ниже), и, во-вторых, направив параллельно коже и перпендикулярно вене узкий пучок света. Венный пульс оценивается при осмотре, а не при пальпации.

60.    Насколько важно положение больного при осмотре шейных вен?

Очень важно соблюдать следующие правила:

1. Голова должна поддерживаться, так чтобы мышцы шеи были полностью расслаблены и не сжимали яремную вену.
2. Больной должен лежать на кровати с приподнятым изголовьем. Угол наклона определяется следующими соображениями: уровень столба крови во внутренней яремной вене должен находиться выше ключицы, но не достигать угла нижней челюсти. Угол наклона, таким образом, варьирует в зависимости от величины ЦВД.
   • Для больных с нормальным ЦВД этот угол находится в пределах 30-45°.
   • Для больных с повышенным ЦВД требуется угол больше 45°. Больным с тяжелым венозным застоем иногда приходится сидеть прямо и делать глубокие вдохи для того, чтобы снизить уровень столба крови и сделать видимой пульсацию. У некоторых пациентов пульсация вены может остаться позади угла нижней челюсти, тогда ее можно заметить в ушных раковинах.
   • У больных с чрезвычайно высоким ЦВД внутренние яремные вены настолько переполнены, что пульсацию не видно даже, когда больной стоит. В таких случаях существует риск пропустить высокое венозное давление и посчитать его нормальным.
   • Для больных с низким ЦВД требуемый угол находится в пределах от 0 до 30°.
   • У больных с очень низким ЦВД шейные вены запустевают настолько, что их пульсация не видна даже тогда, когда пациент находится в строго горизонтальном положении.

61. Как отличить пульсацию сонных артерий от яремного венного пульса?

1. Форма пульсовой волны. Венозная пульсация диффузна, расщеплена, по крайней мере, надвое, с медленным подъемом. Напротив, пульсация сонной артерии отчетливо локализована и пе расщеплена, а смещение вверх происходит быстро.
2. Реакция на положение тела. Пульсация сонной артерии не реагирует на дыхание. Венный пульс всегда зависит от дыхания. Если пациент садится выпрямившись или встает, то венная пульсация смещается вниз по направлению к ключице и может даже исчезнуть под ней. Напротив, если пациент ложится, то венная пульсация постепенно смещается вверх по направлению к углу нижней челюсти и может даже исчезнуть за ухом.
3. Реакция на дыхание. В отсутствие заболеваний, локализованных внутри грудной клетки, верхний край столба крови при венной пульсации смещается по направлению к сердцу во время вдоха, поскольку падает внутригрудное давление и увеличивается венозный возврат. Напротив, пульсация сонной артерии не зависит от дыхания. Единственным исключением является парадоксальный пульс, но даже в этом случае разница редко бывает видимой и обнаруживается только при пальпации.
4. Реакция на пальпацию. Яремный венный пульс не пальпируется. Действительно, даже легкое сдавливание вены приводит к накоплению крови дистальнее места сжатия и блокирует венозную пульсацию. Напротив, пульсация сонной артерии обычно настолько мощная, что очень легко пальпируется.
5. Реакция на сдавливание живота. Направленное внутрь и вверх сдавливание живота (абдоминально-яремный тест, см. ниже) не изменяет характеристик пульса па сонной артерии, но усиливает, во всяком случае, временно, нормальный венный пульс.

ХАРАКТЕРИСТИКА	ВНУТРЕННЯЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА И ЯРЕМНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС	СОННАЯ АРТЕРИЯ И ПУЛЬС НА СОННОЙ АРТЕРИИ
Локализация	На нижнебоковой поверхности шеи	Глубоко в тканях шеи и медиально
Форма	Диффузный с двумя вершинами	Один отчетливо локализованный резкий пик
Характер	Волнообразный, не пальпируется	Резкий, сильный отчетливый, легко пальпируется
Реакция на положение тела	Изменяется при изменении положения тела	Не изменяется
Реакция на дыхание	Среднее давление уменьшается на вдохе (высоте столба крови уменьшается, но становятся лучше различимыми волны А и V)	Не изменяется
Реакция на сдавливание живота	Пульсация смещается вверх, временно увеличивается среднее давление	Пульс не изменяется
Эффект пальпации	Видимые волны не пальпируются. Легкое надавливание на расстоянии 3 — 4 см выше ключицы прекращает пульсацию и ведет к наполнению вен	Пульс не меняется; сосуд весьма трудно сжать

Приводится с изменениями из: Cook and Simel: Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 275: 630 — 634, 1996, and Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.

62. Как вы будете оценивать яремный венный пульс?

Это требует большого труда и долгой практики.

1. Начать надо с исследования правой яремной вены, поскольку она имеет более прямое сообщение с правым предсердием.
2. Расположите пациента так, чтобы был хорошо виден уровень крови в вене (для этого надо направить луч света по касательной к коже).
3. Тщательно наблюдайте за смещениями уровня столба крови, учитывая временные характеристики, форму волн и компоненты этих воли. Необходимо также учитывать изменения, связанные с дыханием (см. ниже).
4. Если вы все же испытываете затруднение в отнесении волн к той или иной фазе сердечного цикла, то одновременно выслушивайте сердце или пальпируйте пульс на левой сонной артерии.

63.    Каковы компоненты пульсовой волны яремной вены?

Колебания яремной вены отражают фазные изменения давления в правом предсердии. Поскольку колебания давления выражены достаточно умеренно (3 — 7 мм рт. ст. или 4—11 см вод. ст.), то пики и провалы яремного пульса можно легко зарегистрировать, но увидеть их глазом у постели больного трудно по следующим причинам.

1. При регистрации венного пульса яремный венный пульс состоит из трех положительных волн (А, С и V) и трех отрицательных (X, X₁ и Y).
2. При осмотре у постели больного яремный венный пульс состоит только из двух положительных волн (А и V) и двух отрицательных (X₁ и Y). За волной А следует отрицательная волна X₁, а за волной V следует отрицательная волна Y. Волны С и X не видны (С обычно поглощается волной А, а X сливается с X₁). Помните, что отрицательные волны видны лучше положительных.

64.    В чем заключается физиологический смысл яремного венного пульса?

Яремный венный пульс является отражением отношения между объемом крови в венах, венозным сосудистым тонусом и гемодинамикой правого сердца. Во время диастолы он отражает давление наполнения правого желудочка, а во время систолы— давление в правом предсердии.

65.    В чем заключается физиологический смысл положительных и отрицательных волн яремного венного пульса?

Это, по сути, показатель деятельности правых отделов сердца. Таким образом, оценка венного пульса не сводится к простой констатации подъемов и снижений столба крови в венах; эти изменения должны соотноситься с другими физиологическими и клиническими параметрами, такими как ЭКГ, пульс на сонной артерии и сердечные тоны.

1. Волна А, первая и главная положительная волна, является результатом сокращения правого предсердия (Atrium). По времени волна А появляется после зубца Р на ЭКГ, совпадает с четвертым тоном сердца (если последний выслушивается), ненамного опережает появление первого тона сердца и появление пульсовой волны на сонной артерии.
2. Волна С, вторая положительная волна, возникает при движении кольца трехстворчатого клапана (Cuspidus) в полость правого предсердия. Небольшой вклад в образование этой волны вносит пульсация сонной артерии (Carotis). Этот компонент венного пульса бывает, естественно, виден только на шее. Волна С по времени совпадает с изоволюмическим сокращением правого желудочка. Интервал между А и С соответствует интервалу P-R на ЭКГ (Венкебах описал вторую степень атриовентрикулярной блокады, носящую его имя, пользуясь оценкой именно интервала A-С). Поскольку волна С очень плохо видна и практически недоступна наблюдению, мы опустим ее из нашего дальнейшего обсуждения.
3. Ранняя отрицательная волна X (расположенная между А и С) возникает при расслаблении правого предсердия. Самое большое позднее отрицательное отклонение (X₁) возникает от движения створок трехстворчатого клапана в полость правого желудочка. Движущийся при этом вниз и вперед клапан действует как поршень во время изотонического сокращения правого желудочка; создается сила, которая засасывает кровь из крупных вен в полость правого предсердия. Отрицательное отклонение Х\\ имеет место во время систолы, совпадает с выбросом крови из правого желудочка и пульсом на сонной артерии, и имеет место между первым и вторым тонами сердца, заканчиваясь непосредственно перед вторым тоном. В нашем обсуждении мы не касаемся отдельно отрицательного отклонения X, а рассматриваем только сочетанное отклонение X и X₁.
4. V волна, третье положительное отклонение венного пульса, которое возникает в конце систолы правого желудочка и в раннюю фазу его диастолы (Ventriculus). V волна совпадает с максимальным подъемом пульсовой волны на сонной артерии и достигает своего пика сразу же после второго тона. Поскольку правый желудочек начинает расслабляться при закрытом трехстворчатом клапане, кровь накапливается в крупных венах, и генерируется положительная волна венного пульса.
5. Отрицательное отклонение Y, последняя отрицательная волна, имеет место в раннюю фазу диастолы правого желудочка и происходит вследствие открытия трехстворчатого клапана и начала изгнания крови из правого предсердия. Отрицательная волна Y совпадает с третьим тоном сердца

На заметку. В практике видимыми положительными волнами венного пульса являются только А и V; видимыми отрицательными волнами — только X₁ и Y. Волна А обычно выражена сильнее волны V; а отрицательная волна X более выражена, чем Y. Вообще легче оценивать временные параметры венного пульса по волнам X и Y, а не по волнам А и V.

66.    Кто такой Венкебах?

Карел Ф. Венкебах (1864—1940) — голландский врач. Основываясь на наблюдении, сделанном в 1873 году итальянским физиологом Луиджи Лучани, Венкебах в 1899 году, сто лет назад, описал феномен, который до сих пор носит его имя. Он сообщил о своем наблюдении этого феномена у сорокалетней больной, которая обратилась к врачу с жалобами на неправильный пульс. Венкебах обосновал свое заключение записью кривой артериального пульса больной, наблюдением за ее венным пульсом и регистрацией внутрипредсердного и внутрижелудочкового давлений в сердце лягушки. Выводы Венкебаха опередили изобретение ЭКГ на два года, открытие атриовентрикулярного узла на семь лет, а описание синоатриального узла на восемь лет. Несмотря на свою гениальность, он оставался простым и незаносчивым человеком, относящимся к себе с легкой иронией. Он утверждал, что является не великим, а счастливым человеком. Коллеги любили его и называли запросто «Венки». Среди его многочисленных друзей стоит назвать сэра Уильяма Ослера и Джеймса МакКензи, с которым он состоял в многолетней переписке. Венкебах очень высоко оценил книгу МакКензи «Исследование пульса», вышедшую в 1902 году. Мастер физикального диагноза и первопроходец изучения сердечных аритмий, Венкебах преподавал в Утрехте, Гронингене, Страсбурге и, наконец, в Вене, где и умер от уросепсиса в возрасте 76 лет.

67.    Какое воздействие оказывает дыхание на яремный венный пульс?

На вдохе яремный венный пульс становится более заметным (а среднее давление в яремной вене снижается) вследствие того, что на вдохе венозный возврат увеличивается. Это, в свою очередь, расширяет правые камеры сердца и, по закону Старлинга, увеличивает силу сокращений правого предсердия и правого желудочка. В результате более отчетливыми и заметными становятся отрицательные волны X и Y; форма пульсовой волны становится более подчеркнутой. Напротив, во время выдоха волна А может уменьшиться настолько, что доминирующей положительной волной становится волна V; при этом среднее давление в яремных венах повышается.

68.    Какие заболевания могут быть диагностированы с помощью анализа яремного венного пульса?

Приводится с изменениями из: Cook and Simel: Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 275: 630-634, 1996.

1. Гигантская волна А может наблюдаться при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, а также у больных с повышенным конечным диастолическим давлением в правом желудочке, что бывает при стенозе легочной артерии, первичной легочной гипертензии, эмболии легочной артерии или хронических обструктивных заболеваниях легких. В этих случаях гигантская волна А отражает усиление сокращения правого предсердия, которому приходится преодолевать повышенное сопротивление правого желудочка. Такие волны А сопровождаются смазанностью и уменьшением амплитуды отрицательной волны Y. Гигантская волна А может наблюдаться также при расстройствах, характеризующихся выраженной гипертрофией левого желудочка (например, при аортальном стенозе, тяжелой артериальной гипертонии или гипертрофической обструктивпой кардио-миопатии). В этом случае межжелудочковая перегородка выпячивается вправо, затрудняя наполнение правого желудочка во время диастолы (эффект Бернгейма; [Ипполит Бернгейм, французский врач и гипнотизер, который описал этот феномен в девятнадцатом веке]).
2. «Пушечная» волна А является признаком атриовентрикулярной диссоциации (независимого ритма предсердий и желудочков, когда правое предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане). Эти волны отличаются от гигантских А волн.
3. Отрицательная волна X лучше всего заметна у пациентов с мощными сокращениями желудочков, как это бывает при тампонаде сердца или при состояниях, сопровождающихся перегрузкой правого желудочка.
4. Классическое увеличение амплитуды волны V происходит при недостаточности трехстворчатого клапана; в этом случае волна становится доминирующей и сопровождается резким снижением волны Y. Более медленное снижение волны Y при наличии гигантской волны А обычно указывает на сочетание трикуспидальной недостаточности и стеноза. Компрессия живота помогает выявить увеличение V волны в случаях стертых клинических проявлений. Волны V могут достигать такой амплитуды, что Поль Вуд даже окрестил их «венозным пульсом Корригана». Колебания венозного давления могут быть столь велики, что приводят к пульсации ушных раковин. Слияние CV которое и является причиной появления гигантской волны V полностью нивелирует проявление отрицательной волны X. Таким образом, эту гигантскую волну очень легко увидеть. При этом у пациента остается только один подъем (волна V) и одна впадина (волна Y). Признак этот не слишком чувствительный. Гигантская волна V отмечается только у 40% больных с недостаточностью трехстворчатого клапана.

   Рис. 10.8. Яремный венный пульс. Нормальная кривая (слева вверху) и патологические кривые, наложенные на нормальную. Объяснения см. в тексте. (Приводится с разрешения из: Sapira J.D.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990)

5. Амплитуда отрицательной волны Y увеличивается у больных с повышенным венозным давлением вне зависимости от этиологии. Чрезмерное снижение волны Y часто называют симптомом Фридрейха, по имени немецкого врача Николауса Фридрейха, который описал его в 1864 году. Это резкое снижение часто совпадает по времени с третьим тоном сердца. Симптом часто наблюдается при рестриктивной болезни правого желудочка или при констриктивном перикардите (приблизительно в одной трети случаев). Находка не слишком чувствительна для констриктивного перикардита, но является довольно специфичной для него (патогномоничной). Напротив, амплитуда снижения Y волны может уменьшиться при тампонаде перикарда или при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (см. рис. 10.8).
6. Одинаково увеличенные А и V волны наблюдаются у больных с дефектом межпредсердной перегородки. Волна V из левого предсердия с более высоким давлением передается через отверстие в межпредсердной перегородке в правое предсердие, а оттуда в яремные вены. Однако чаще всего одновременное увеличение амплитуды А и V отмечается при обычной правожелудочковой недостаточности.

   Рис. 10.9. Измерение центрального венозного давления (Приводится с разрешения из: Adair O.V., Havranek Е.Р.: Cardiology Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1995)

7. Одновременное увеличение амплитуды X и Y типично для констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии; симптом возникает как следствие повышенного венозного давления.

69. Как измерить центральное венозное давление?

1. Сначала надо придать пациенту такое положение, в котором лучше всего видны внутренняя яремная вена и ее пульсация.
2. Определить самую высокую точку пульсации внутренней яремной вены, которая обычно наблюдается на выдохе и совпадает с пиком волн А и V.
3. Найти грудинный угол Луи (место соединения рукоятки и тела грудины).
4. Измерить расстояние по вертикали от грудинного угла до вершины венной пульсации в сантиметрах. Это расстояние и равно давлению в яремной вене (ЯВД).

Метод основан на том факте, что центр правого предсердия (в котором венозное давление принимается равным нулю) находится приблизительно па пять сантиметров ниже грудинного угла Луи. Это соотношение встречается у людей с нормальным телосложением и ростом и не зависит от положения тела. Таким образом, при использовании грудинного угла как точки отсчета вертикальное расстояние в сантиметрах до вершины столба крови в яремной вене равно ЯВД. ЯВД, в свою очередь, на пять сантиметров водного столба ниже, чем центральное венозное давление. Таким образом, получаем: ЦВД = ЯВД + 5 (см. рис.10.9).

70.    Есть ли ограничения и недостатки у этого метода?

Да. В основном они определяются положением тела пациента.

1. Поскольку ключица располагается на 2 см выше грудинного угла, то визуально определить ЦВД можно, если оно не ниже 7 см вод. ст. у больного, лежащего под углом 45° с приподнятым головным концом по отношению к горизонтальной плоскости. Так как в норме ЦВД не превышает 7 см. вод. ст., то, чтобы пульсация была видна, пациент должен лежать под углом 15-30° к горизонтальной плоскости.
2. Напротив, поскольку верхняя граница нормального ЦВД равна 9 см вод. ст., ЯВД может возвышаться над ключицей на 4 см даже при положении тела больного под углом 45° к горизонтальной плоскости. Таким образом, для получения оптимальных результатов, учитывая точность метода измерения, положение больного можно менять.
3. Уровень столба крови в яремных венах может быть видимым па высоте до 30 см над стернальным углом (25 см над правым предсердием) до того, как они исчезают под углом нижней челюсти. Следовательно, пациента надо уложить так, чтобы была видна зона венной пульсации.

71.    Существуют ли альтернативные методы определения ЦВД?

Альтернативные методы определения ЦВД не являются обоснованными.

1. Способ, фон Реклингаузена. Больного, находящегося в положении лежа, просят положить ладонь одной руки на бедро, а ладонь второй — на кровать (то есть на 5 — 10 см ниже первой руки). Если вены на обеих руках вздуты, то ЦВД повышено. Если, напротив, вены набухли только на нижней руке, то ЦВД можно считать нормальным.
2. Альтернативный, но похожий способ заключается в осмотре вей тыльной стороны кисти во время медленного пассивного подъема руки лежащего на спине. Высота уровня, на котором вены спадаются, измеряется по отношению к углу Луи. Эта величина принимается равной ЦВД.

Оба метода могут дать завышенные результаты вследствие локальной обструкции или констрикции периферических вен. Поэтому эти методы не рекомендуются для использования в практике.

72.    Насколько надежно клиническое определение ЦВД?

Результаты разных наблюдателей и результаты, полученные одним и тем же наблюдателем, могут различаться на величину до 7 см вод. ст. В исследовании, в котором были задействованы студенты четвертого курса, врачи-ордипаторы и лечащие врачи, согласие при оценке ЦВД у 50 больных отделения интенсивной терапии было значительным между студентами и врачами-ординаторами, умеренным между студентами и лечащими врачами и весьма скромным между врачами-ординаторами и штатными врачами. Различия в положении пациентов, недостаточное освещение, путаница между венным и каротидным пульсом и изменения ЦВД мешали надежности измерений.

73.    Насколько точно клиническое измерение ЦВД?

В сравнении с золотым стандартом измерения ЦВД с помощью катетера результаты клинического измерения ЦВД представляются удручающими. Этот вопрос освещен в трех исследованиях.

1. В упомянутом исследовании пятидесяти больных отделения интенсивной терапии общая точность измерения составила 56%. Все группы (студенты, врачи-ординаторы и лечащие врачи), как правило, занижали истинные значения ЦВД. Занижение в измерениях врачей-ординаторов было даже статистически значимым. Коэффициент корреляции между физикальной оценкой ЦВД и результатом его измерений с помощью катетера был наибольшим для студентов (0,74), несколько ниже для врачей-ординаторов (0,71) и самым низким для штатных врачей отделения (0,65). Эти корреляции несколько улучшились после того, как из исследования были исключены больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, поскольку считается, что клиническая оценка ЦВД более достоверна у пациентов с самостоятельным дыханием. Из приведенных данных можно сделать следующие выводы:
   • Если по клинической оценке ЦВД оказалось пониженным, вероятность того, что  измеренное катетером ЦВД также окажется низким, повышается в три раза. И наоборот, клинически измеренное низкое ЦВД практически исключает возможность высоких значений верифицированного ЦВД.
   • Если по клинической оценке ЦВД оказалось повышенным, вероятность того, что измеренное катетером значение ЦВД также окажется высоким, повышается в пять раз. Действительно, ни у одного из пациентов, у которых клинически было определено высокое ЦВД, не оказалось низкого ЦВД при измерении катетером.
   • Клинически определенное нормальное ЦВД является недостоверным (при этом отношение правдоподобия приближается к 1). Таким образом, если клинически определяется нормальное ЦВД, то нельзя делать никаких выводов относительно истинного ЦВД у данного пациента.
2. В ходе второго исследования врачу-консультанту, сотруднику отделения интенсивной терапии, ординатору, интерну и студенту было предложено определить ЦВД у 62 больных. Золотой стандарт обеспечивали прямым инвазивным измерением. Чувствительность клинического исследования оказалась равной 0,33, 0,33 и 0,49 соответственно, для идентификации низкого (< 0 мм рт.ст.), нормального (0 — 7 мм рт.ст.) или высокого (> 7 мм рт.ст.) ЦВД. Специфичность значений ЦВД, определенных клинически, оказалась равна 0,73, 0,62 и 0,76 соответственно. Самая высокая точность измерений наблюдалась у больных с низким сердечным индексом (< 2,2 л/мип) и высоким давлением заклинивания легочной артерии (> 18 мм рт. ст). Менее точными оказались измерения у находящихся в коматозном состоянии или у пациентов на искусственной вентиляции легких. Большая надежность (совпадения значений у разных наблюдателей) не приводила к большей точности.
3. В ходе третьего исследования Эйзенберг и его сотрудники сравнили данные клинического измерения ЦВД у находившихся в критическом состоянии с показателями, полученными при катетеризации легочной артерии. Среди этих показателей было и ЦВД. На основании клинической оценки врачам было предложено предсказать, окажется ли ЦВД < 2; в пределах 2-6 или > 6 мм рт. ст. Результаты оказались верными только в 55% случаев. Значения ЦВД занижались гораздо чаще, чем завышались (27% и 17% соответственно).

74. В чем заключается клиническое значение патологических изменений давления в яремной вене?

1. Повышенное давление в яремной вене отражает повышенное ЦВД. Такое повышение может быть следствием либо гиперволемии, либо нарушения наполнения правых камер сердца. Наполнение может нарушаться из-за:
   1. уменьшения растяжимости правого желудочка при повышении диастолического давления (при правожелудочковой недостаточности или инфаркте правого желудочка, легочной гипертензии или стенозе устья легочной артерии);
   2. обструкции путей притока к правому желудочку (при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, миксоме правого предсердия, констриктивном перикардите или тампонаде сердца);
   3. недостаточности трехстворчатого клапана и (4) обструкции верхней полой вены (при этом отсутствует яремный венный пульс и становится отрицательным тест на абдоминально-яремиый рефлюкс).
2. Пониженное давление в яремной вене отражает понижение ЦВД, которое бывает при уменьшении внутрисосудистого объема, вызванного потерей жидкости через желудочно-кишечный тракт (рвота или понос), избыточный диурез (прием диуретиков, декомпенсированный сахарный или несахарный диабет) или потерей жидкости.

75.    Как изменяется яремный венный пульс при инфаркте миокарда правого желудочка?

Давление наполнения правого желудочка увеличивается вследствие повышенной ригидности его ишемизированной стенки. Более того, желудочек не может справиться с поступающим в него объемом крови. Таким образом, среднее яремное венозное давление повышается. Увеличивается А волна венного пульса, а отрицательные волны X и Y становятся такими выраженными, что могут симулировать картину констриктивного перикардита. Абдоминально-яремный реф-люкс становится положительным. Сопутствующая трикуспидальная недостаточность проявляется дополнительными признаками: гигантская волна V, пульсирующая печень, пульсовые колебания правой ушной раковины; см. главы 11 и 12).

76.    Что такое абдоминально-яремный рефлюкс?

Его впервые описал Луи Пастер в 1855 году как признак недостаточности трехстворчатого клапана. Интерес к этому симптому с новой силой пробудился в 1898 году, когда его вновь ввел в клиническую практику Рондо, назвавший его «печеночно-яремным рефлюксом». Рондо был первым, кто предположил, что печеночно-яремный рефлюкс непатогпомоничен для трикуспидальной недостаточности, но может встречаться и при других заболеваниях сердца. В настоящее время прием Пастера —Рондо признается полезным в тех случаях, когда яремный венный пульс находится на верхней границе нормы. Действительно, с помощью данного приема можно выявить слабовыраженную недостаточность правого желудочка и недостаточность трехстворчатого клапана.

77.    Как выполняется прием Пастера—Рондо?

Яремный венный пульс оценивается до, во время и после надавливания па живот.

78.    В чем заключается механизм абдоминально-яремного рефлюкса?

Усилие, приложенное к животу, выдавливает кровь из вен брюшной полости в сосуды грудной клетки и в правое предсердие. Если правый желудочек не способен перекачать это дополнительное количество крови, то в результате значительно повышается давление в яремной вене. Сжатие печени (как это первоначально предлагал Пастер) совершенно необязательно. Более того, у больных с увеличенной и растянутой застойной печенью, надавливание на правый верхний квадрант живота может вызвать сильную боль, и поэтому вредно и недопустимо. Поэтому самым распространенным способом стало сдавливание околопупочной области или любой другой области живота. На этом основании старый термин «печеночно-яремный рефлюкс» был заменен новым, более правильным — «абдоминально-яремный рефлюкс».

79.    Как проводится тест на абдоминально-яремный рефлюкс?

1. Больного надо уложить так, чтобы была хорошо видна пульсация яремной вены. Обычно бывает достаточно уложить больного под углом 45°. Надо попросить его расслабиться и ровно дышать открытым ртом. Такой подход позволяет избежать повышения давления в яремной вене из-за непроизвольного выполнения больным пробы Вальсальвы. Используется также термин «абдоминально-югулярный рефлюкс». — Прим. ред.
2. Рука врача располагается на средней части живота (околопупочная область); пальцы надо широко расставить, а ладонь плотно прижать к животу. Как только больной в достаточной степени расслабится, надо постепенно, с нарастающим усилием, надавливать на живот в течение 15 — 30 секунд. Надавливание должно быть крепким и достигнуть стабильного уровня 20 — 35 мм рт.ст. Для того, чтобы достичь именно такой величииы, можно подложить под ладонь стандартную манжетку от тонометра. Манжетку следует предварительно накачать шестью объемами груши.
3. Надежность теста на абдоминально-яремный рефлюкс может варьировать, в зависимости от силы, приложенной к животу во время проведения теста. Разные исследователи предлагают различные величины давления на живот. Дюкас и коллеги предлагают давление 35 мм рт. ст (что приблизительно эквивалентно грузу в 8 кг), а Юи рекомендует 20 мм рт.ст.
4. Во время проведения приема (то есть до, во время и после компрессии живота) надо внимательно наблюдать за изменениями высоты столба крови в наружной и внутренней яремной венах.
5. Появление боли и выполнение больным пробы Вальсальвы приводят к ложноположительным результатам. Для того чтобы избежать этого, надо рассказать больному, в чем заключается проба, убедить его не задерживать дыхание и ие «тужиться». Сначала надо выполнить предварительное сдавливание живота, чтобы показать больному, как это выглядит, и какая сила будет приложена к его животу.

80.    Когда можно считать положительным результат абдоминально-яремного теста?

В случае если достоверное повышение давления в яремной вене составляет 4 см вод. ст. или больше. Напротив, абдоминально-яремный тест считается отрицательным (нормальным) во всех случаях, когда:

1. давление в яремной вене не изменяется;
2. во время компрессии подъем давления < 3 см вод. ст.;
3. в начале компрессии живота может наблюдаться увеличение выбухания наружной яремной вены, увеличение амплитуды волн яремного венного пульса.

Давление в яремной вене может стать даже выше 4 см вод. ст., но эти изменения являются преходящими. Яремное венозное давление возвращается к норме в течение 10 секунд продолжающегося сдавливания живота.

81.    В чем заключается ценность теста на абдоминально-яремный рефлюкс?

Тест отражает неспособность правого желудочка справиться с возрастающим венозным возвратом. Особенно он полезен в неясных и трудных случаях. Таким образом, тест на абдоминально-яремный рефлюкс бывает положительным у больных с: (1) нерезко выраженной правожелудочковой недостаточностью или сниженной растяжимостью правого желудочка; (2) трикуспидальной недостаточностью; (3) стенозом правого атриовентрикулярного отверстия; (4) констриктивным перикардитом; (5) тампонадой сердца; (6) обструкцией нижней полой вены и (7) гиперволемией. Абдоминально-яремный рефлюкс не бывает положительным при левожелудочковой недостаточности.

82.    Насколько надежен тест на абдоминально-яремный рефлюкс?

Это очень полезный тест, который можно провести у постели больного с достаточно высокой степенью диагностической точности. При дифференциальной диагностике между недостаточностью трехстворчатого клапана и недостаточностью митрального клапана чувствительность теста составляет 66%, а специфичность — 100%. Тест отличается малой чувствительностью, но высокой специфичностью также в отношении застойной сердечной недостаточности.

83.    Надо ли поддерживать высокое давление в животе в течение одной минуты?

Нет. Одну минуту рекомендовали раньше, по теперь стало ясно, что сдавливания живота в течение 15 — 30 секунд вполне достаточно.

84.    Что такое симптом Куссмауля?

Это парадоксальное увеличение яремного венозного давления во время вдоха. В норме яремное венозное давление во время вдоха уменьшается, поскольку на вдохе снижается внутригрудное давление и проявляется его присасывающее действие, ведущее к увеличению венозного возврата. Таким образом, можно считать симптом Куссмауля истинным физиологическим парадоксом.

85.    Какие патологические процессы вызывают появление симптома Куссмауля?

В большинстве случаев это заболевания, изменяющие наполнение правого желудочка. Оригинальное описание симптома, сделанное Куссмаулем, относилось к больному с констриктивным перикардитом (симптом Куссмауля и сейчас наблюдается у одной трети больных с тяжелыми проявлениями этого заболевания). Однако в наши дни симптом Куссмауля чаще всего встречается у больных с правожелудочковой недостаточностью любой этиологии. Заброс крови из сердца в верхнюю полую вену — другая частая причина симптома, и развивается при: (1) рестриктивной кардиомиопатии (саркоидоз, гемохроматоз и амилоидоз); (2) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и (3) синдроме верхней полой вены. Симптом Куссмауля положителен у 33 — 100% больных с инфарктом правого желудочка. Следовательно, при инфаркте миокарда симптом Куссмауля следует трактовать как признак инфаркта правого желудочка, а не как признак тампонады сердца. Другими словами:

1. Симптом Куссмауля не встречается при чистой тампонаде сердца (если это и бывает, то только при сопутствующем эпимиокардиалыюм фиброзе), но зато встречается в одной трети случаев чистого копстриктивного перикардита.
2. Напротив, парадоксальный пульс практически никогда не встречается при чистом сухом констриктивном перикардите (если это и происходит, то только при сопутствующем накоплении выпота в полости перикарда), но отмечается практически у всех больных с тампонадой сердца.
3. Парадоксальный пульс встречается у двух третей больных с инфарктом миокарда правого желудочка, в то время как симптом Куссмауля встречается у 33—100% больных с инфарктом правого желудочка.
4. Оба симптома впервые были описаны Куссмаулем.

86.    Как можно улучшить результаты физикального исследования яремных вен?

Физикальное исследование и параллельное измерение параметров яремного венного пульса у больного с установленным в центральной вене катетером может обеспечить ценную обратную связь. Можно также использовать карманные картинки с параметрами нормального венного пульса и периодически в них заглядывать, это тоже бывает полезно. И, наконец, для повышения вашей квалификации полезно постоянно использовать этот метод при обследовании больных с тахикардией, нарушениями сердечного ритма, быстрым и глубоким дыханием или больных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких.

87.    Что такое венозный шум «волчка»?

Это «невинный» функциональный шум (см. главу 12), который часто путают с шумами при артериовенозных шунтах (включая открытый артериальный проток), аортальной недостаточности или заболеваниях сонных артерий. Этот шум является непрерывным (хотя громче в диастолу); в типичном случае выявляется при повороте головы на 30 — 60° влево и лучше всего выслушивается на основании шеи или в правой надключичной области. Выслушивается он только в положении сидя, исчезает при укладывании и уменьшается (или тоже исчезает) при выполнении пробы Вальсальвы или при сдавливании яремной вены дисталь-нее точки выслушиваиия шума.

Механизм его возникновения заключается в небольшой компрессии внутренней яремной вены поперечным отростком второго шейного позвонка (атланта) у людей с увеличенным сердечным выбросом и таким же венозным возвратом. (Обычно это молодые люди или больные, страдающие гиперкипетическим синдромом при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе, болезии Педжета, артериовенозных шунтах, беременности, циррозе печени, повышенной тревожности или бери-бери.) Шум на шее выслушивается у 31 —66% здоровых детей и у 2,3 —27% взрослых амбулаторных больных. Этот шум часто определяется у больных, находящихся па гемодиализе: шум на шее определяется у 56 — 88% больных, проходящих сеанс гемодиализа, и у 34% больных в промежутках между сеансами.

На заметку. Различные сердечные тоны, выслушиваемые справа (такие, как третий и четвертый тоны ритма галопа), также могут выслушиваться на шее, обычно у пациентов с правожелудочковой недостаточностью и повышенным давлением в правых отделах сердца. Даже шум недостаточности трехстворчатого клапана временами тоже может выслушиваться на шее.

ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА И ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

Самое главное, что после того, как бывает вскрыта грудная клетка живого животного, а также вскрывается или удаляется капсула, непосредственно окружающая сердце, сразу становится видно, что этот орган то движется, то останавливается; то есть какое-то время сердце движется, а какое-то время пребывает в неподвижности.

Вильям Гарвей, Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus, Лондон, 1628 В своем естественном состоянии сердце, при его исследовании в промежутках между хрящами пятого и шестого ребер у нижнего конца грудины, передает на переднюю поверхность грудной стенки ощущение движения, соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа.

Рене Лаэннек, Трактат об опосредованной аускультации, Париж, 1819

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ

Осмотром и пальпацией сердечного и верхушечного толчка, а также пульсации в прекордиальной области завершают предшествующую аускультации часть физикального исследования сердечно-сосудистой системы. Перкуссия сердца (которая дает достаточно полную информацию при правильном проведении) принадлежит уже истории врачебного искусства, а не практике. Оценка же сердечного толчка остается важной частью исследования сердца даже в наш электронный век. Действительно, этот способ обеспечивает получение важной информации о размерах и функции сердца и может даже первым выявить признаки расширения полости левого желудочка даже тогда, когда еще нет изменений на рентгенограмме грудной клетки и электрокардиограмме.

88.    Опишите историю пальпации и перкуссии области сердца.

Пальпация области сердца была описана в древнеегипетском папирусе Эберса 3500 лет назад, в 1550 году до нашей эры. Этот папирус представляет собой главный медицинский документ Древнего Египта. В нем описаны 15 заболеваний живота, 29 болезней глаз, 18 — кожи и перечислено не менее 21 способа лечения кашля. В разделе, озаглавленном «Начала секретов медицины: Знание движений сердца и знание сердца», описана пальпация сердечного толчка. Пальпация грудной стенки проводилась врачами вплоть до средних веков, но только после работ Вильяма Гарвея движения сердца стали предметом научного обсуждения. В вышедшей в 1628 году книге «De Motu Cordis» Гарвей писал: «Сердце восстает и поднимается вверх к некоей точке так, что в этот момент ударяет изнутри по грудной стенке, и толчок этого удара чувствуется снаружи». Впоследствии важный вклад в искусство пальпации прекордиальной области внесли Р. Лаэннек и сэр Джеймс МакКензи.

89.    Какой из сердечных толчков оценивается при физика льном исследовании?

Единственный прекордиальный толчок, который можно увидеть и пропальпировать у здорового человека, — это верхушечный толчок, который образуется сокращением стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Однако при некоторых заболеваниях могут иметь место несколько патологических толчков и сотрясений грудной клетки. Эти толчки соответствуют сокращениям желудочков, а иногда и предсердий.

90.    Можно ли оценить с помощью пальпации деятельность правого желудочка у здорового человека?

Нет. Сокращение правого желудочка не производит ни видимого, ни пальпируемого движения грудной стенки. Иногда, очень редко у детей и молодых людей с малым переднезадним размером грудной клетки можно пальпировать слабые движения правого желудочка.

91.    Можно ли с помощью пальпации оценить деятельность предсердий?

Только при нарушении нормальной растяжимости желудочков. В этих случаях предсердные толчки могут стать пальпаторными эквивалентами третьего и четвертого тонов сердца.

92.    Как оценить верхушечный толчок?

1. Сначала при осмотре, который может оказаться даже полезнее пальпации, Свет, направленный по касательной, так же как в случае с яремным венным пульсом, может оказаться решающим для обнаружения западающих (а иногда и направленных наружу) пульсаций в области сердца.
2. После осмотра исследующий должен пропальпировать прекордиальную область в поисках толчков и дрожаний. Надо встать справа от больного и провести пальпацию ладонью и проксимальными участками пястных областей. Подушечки пальцев больше всего пригодны для точной локализации различных патологических пульсаций, в то время как ладони больше пригодны для определения направленных наружу и внутрь толчков (подъемов и опусканий). Проксимальные части пястных областей больше всего пригодны для определения дрожания.

93.    Как определяют временные характеристики пульсаций в области сердца?

С помощью одновременной пальпации пульса на сонной артерии (используя левую руку) или при одновременном выслушивании первого и второго тонов.

94.    Какие свойства верхушечного толчка надо анализировать?

1. Локализация верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок расположен по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберном промежутке. Соотношение с другими анатомическими ориентирами (такими, как левая передняя подмышечная линия или парастернальная область) должно учитываться для обнаружения смещения толчка или патологических пульсаций.
2. Продолжительность верхушечного толчка является одной из его важнейших характеристик. Действительно, длительный верхушечный толчок всегда патологический и позволяет предположить повышенную нагрузку давлением на левый желудочек (например, у больных с аортальным стенозом или тяжелой или длительно текущей артериальной гипертензией).
3. Площадь верхушечного толчка. В норме диаметр области верхушечного толчка не превышает 1 см. Если диаметр верхушечного толчка превышает 2-2,5 см в положении больного лежа на спине или более 3 см у больного в положении лежа на левом боку, то это патологический признак. Обычно он свидетельствует об увеличении левого желудочка.
4. Важна также сила верхушечного толчка. Гипердинамический верхушечный толчок, приподнимающий палец исследователя, — явно патологический. Он отражает гипертрофию левого желудочка при хорошей систолической функции.
5. Нормальная форма верхушечного толчка — это короткий резкий толчок, совпадающий по времени с ранней систолой.

95.    Назовите наиболее часто встречающиеся патологические пульсации в области сердца.

1. Двойной верхушечный толчок бывает у некоторых больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. У таких больных толчок может даже стать тройным (тройное колебание). Один из толчков — пресистолический и отражает сильное сокращение предсердий, в то время как остальные два — систолические и отражают сокращение желудочков. Часто определяется дрожание. Двойной систолический толчок бывает также у больных с дискинезией левого желудочка вследствие либо ишемии, либо аневризмы желудочка (см ниже).
2. Длительный верхушечный толчок обычно отражает перегрузку левого желудочка давлением. Его, как правило, наблюдают при длительно существующей системной артериальной гипертензии.
3. Пресистолический толчок представляет собой пальпаторный эквивалент четвертого тона сердца. Это важный признак; он говорит о снижении растяжимости левого желудочка, обычно при аортальном стенозе или артериальной гипертензии. При аортальном стенозе этот пальпаторный четвертый той обычно коррелирует со значительным градиентом давления между левым желудочком и аортой. Этот толчок часто сочетается с пальпаторно определяемым дрожанием над вторым межреберным промежутком справа.
4. Ранний диастолический толчок представляет собой пальпаторный эквивалент третьего тона сердца. Он определяется у больных с расширенным вследствие перегрузки объемом левым желудочком и/или с недостаточностью левого желудочка. В этом случае раниий диастолический толчок может сочетаться с длительным верхушечным толчком.
5. Гипердинамический толчок — расширенный, недлительный и, по крайней мере, в начальной стадии, несмещенный верхушечный толчок — может наблюдаться у больных с объемной перегрузкой левого желудочка (как при митральной или аортальной недостаточности). Прогрессирование заболевания приводит к смещению верхушечного толчка латерально и вниз (например, в шестое межреберье по передней подмышечной линии).
6. Гипокинетический и гиподинамический толчок типичен для больных с застойной кардиомопатией. В дополнение к сниженной силе толчка, он становится диффузным, длительным и, как правило, смещается книзу и латерально.
7. Парастернальная или эпигастральная пульсация чаще всего говорит о гипертрофии правого желудочка. Такая пульсация может сочетаться с пальпаторным эквивалентом легочного компонента второго тона и/или толчком легочной артерии во втором или третьем межреберном промежутке слева.

96.    Какие признаки при пальпации области сердца позволяют предположить митральный стеноз?

У больных с митральным стенозом могут быть пальпаторно определяемыми первый и второй тоны (в первую очередь, легочный компонент последнего). Часто пальпируется щелчок открытия митрального клапана, а в положении на левом боку над верхушкой определяется также диастолическое дрожание.

97.    Какие признаки при пальпации области сердца позволяют предположить недостаточность трехстворчатого клапана?

У взрослых больных с трикуспидальной недостаточностью почти всегда присутствуют прекордиальные признаки легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка: пальпируемый легочный компонент второго тона над легочной артерией и правожелудочковый толчок в парастернальной области. Временами этот толчок может ощущаться в эпигастральной области или под мечевидным отростком грудины. Синхронно с каждой систолой сердца определяется также пульсация печени.

98.    Какие признаки при пальпации области сердца свидетельствуют о стенокардии или перенесенных инфарктах миокарда?

У больных стенокардией верхушечный толчок обычно нормалей, но может иметь место пальпаторный эквивалент четвертого тона (пресистолический толчок). Напротив, у больного, перенесшего инфаркт миокарда, верхушечный толчок может пальпироваться выше и медиальнее по отношению к локализации нормального толчка. Такой эктопический толчок позволяет предположить наличие аневризмы или дискинезии левого желудочка.

99.    Назовите пальпаторные признаки расширения аорты или легочной артерии?

У больных с легочной гипертензией расширенная легочная артерия может пальпироваться в верхней левой части парастерналыюй области. Напротив, у больных с аневризмой аорты расширенная аорта может пальпироваться справа от грудины.

100.    Что такое дрожание?

Дрожание — это пальпируемая вибрация в сочетании с выслушиваемым при аускультации шумом. Это патологический признак. Действительно, функциональный шум никогда не сочетается с дрожанием. Более того, наличие дрожания автоматически квалифицирует интенсивность шума равной или большей 4/6.

101. В чем заключается диагностическая ценность перкуссии области сердца?

Правильно выполненная перкуссия до сих пор сохраняет свое клиническое значение. Действительно, перкуссия области сердца позволяет определить границы сердца с ошибкой не более 1 см. Но учитывая трудности, связанные с овладением навыком безупречной перкуссии, и общедоступность рентгеновского исследования, перкуссия сердца является той областью физикального исследования, в которой пальму первенства перехватили технические средства.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Abrams J: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.
2. Connors AF, McCaffree DR, Gray BA: Evaluation of right heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. N Engl J Med 308:263-267, 1983.
3. Cook DJ: The clinical assessment of central venous pressure. Am J Med Sci 299:175-178,1990.
4. Cook and Simel: Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 275:630-634, 1996.
5. Davision R, Cannon R: Estimation of central venous pressure by examination of the jugular veins. Am Heart J 87:279-282, 1974.
6. Ducas J, Magder S, McGregor M: Validity of the hepatojugular reflux as a clinical test for congestive heart failure. Am J Cardiol 52:1299-1303, 1983.
7. Ewy GA: The abdominojugular test: Technique and hemodynamic correlates. Ann Intern Med 109: 456-460, 1988.
8. Heckerling PS, Wiener S, Moses VK, et al: Accuracy of precordial percussion in detecting cardiomyopathy. Am J Med 91:327-334, 1991.
9. Maisel AS, Atwood JE, Goldberger AL: Hepatojugular reflux: Useful in the bedside diagnosis of tricuspid regurgitation. Ann Intern Med 101:781-782, 1984.
10. Marantz PR, Kaplan MC, Alderman MH: Clinical diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 97:776-781, 1990.
11. Pasteur W: Note on a new physical sign of tricuspid regurgitation. Lancet 2:524, 1885.
12. Perloff JK: Physical Examination of the Heart and Circulation, 2nd ed.. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
13. Sapira ID: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990.
14. Sauve JS, Laupacis A, Ostbye T, et al: Does this patient have a clinically important carotid bruit? JAMA 270:2843-2845, 1993.
15. Upshaw CM, Silverman ME: The Wenckebach phenomenon: A salute and comment on the centennial of its original description. Ann Intern Med 130:58-63, 1999.