Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы




73.    Насколько точно клиническое измерение ЦВД?

В сравнении с золотым стандартом измерения ЦВД с помощью катетера результаты клинического измерения ЦВД представляются удручающими. Этот вопрос освещен в трех исследованиях.

  1. В упомянутом исследовании пятидесяти больных отделения интенсивной терапии общая точность измерения составила 56%. Все группы (студенты, врачи-ординаторы и лечащие врачи), как правило, занижали истинные значения ЦВД. Занижение в измерениях врачей-ординаторов было даже статистически значимым. Коэффициент корреляции между физикальной оценкой ЦВД и результатом его измерений с помощью катетера был наибольшим для студентов (0,74), несколько ниже для врачей-ординаторов (0,71) и самым низким для штатных врачей отделения (0,65). Эти корреляции несколько улучшились после того, как из исследования были исключены больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, поскольку считается, что клиническая оценка ЦВД более достоверна у пациентов с самостоятельным дыханием. Из приведенных данных можно сделать следующие выводы:
    • Если по клинической оценке ЦВД оказалось пониженным, вероятность того, что  измеренное катетером ЦВД также окажется низким, повышается в три раза. И наоборот, клинически измеренное низкое ЦВД практически исключает возможность высоких значений верифицированного ЦВД.
    • Если по клинической оценке ЦВД оказалось повышенным, вероятность того, что измеренное катетером значение ЦВД также окажется высоким, повышается в пять раз. Действительно, ни у одного из пациентов, у которых клинически было определено высокое ЦВД, не оказалось низкого ЦВД при измерении катетером.
    • Клинически определенное нормальное ЦВД является недостоверным (при этом отношение правдоподобия приближается к 1). Таким образом, если клинически определяется нормальное ЦВД, то нельзя делать никаких выводов относительно истинного ЦВД у данного пациента.
  2. В ходе второго исследования врачу-консультанту, сотруднику отделения интенсивной терапии, ординатору, интерну и студенту было предложено определить ЦВД у 62 больных. Золотой стандарт обеспечивали прямым инвазивным измерением. Чувствительность клинического исследования оказалась равной 0,33, 0,33 и 0,49 соответственно, для идентификации низкого (< 0 мм рт.ст.), нормального (0 — 7 мм рт.ст.) или высокого (> 7 мм рт.ст.) ЦВД. Специфичность значений ЦВД, определенных клинически, оказалась равна 0,73, 0,62 и 0,76 соответственно. Самая высокая точность измерений наблюдалась у больных с низким сердечным индексом (< 2,2 л/мип) и высоким давлением заклинивания легочной артерии (> 18 мм рт. ст). Менее точными оказались измерения у находящихся в коматозном состоянии или у пациентов на искусственной вентиляции легких. Большая надежность (совпадения значений у разных наблюдателей) не приводила к большей точности.
  3. В ходе третьего исследования Эйзенберг и его сотрудники сравнили данные клинического измерения ЦВД у находившихся в критическом состоянии с показателями, полученными при катетеризации легочной артерии. Среди этих показателей было и ЦВД. На основании клинической оценки врачам было предложено предсказать, окажется ли ЦВД < 2; в пределах 2-6 или > 6 мм рт. ст. Результаты оказались верными только в 55% случаев. Значения ЦВД занижались гораздо чаще, чем завышались (27% и 17% соответственно).

74. В чем заключается клиническое значение патологических изменений давления в яремной вене?

  1. Повышенное давление в яремной вене отражает повышенное ЦВД. Такое повышение может быть следствием либо гиперволемии, либо нарушения наполнения правых камер сердца. Наполнение может нарушаться из-за:
    1. уменьшения растяжимости правого желудочка при повышении диастолического давления (при правожелудочковой недостаточности или инфаркте правого желудочка, легочной гипертензии или стенозе устья легочной артерии);
    2. обструкции путей притока к правому желудочку (при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, миксоме правого предсердия, констриктивном перикардите или тампонаде сердца);
    3. недостаточности трехстворчатого клапана и (4) обструкции верхней полой вены (при этом отсутствует яремный венный пульс и становится отрицательным тест на абдоминально-яремиый рефлюкс).
  2. Пониженное давление в яремной вене отражает понижение ЦВД, которое бывает при уменьшении внутрисосудистого объема, вызванного потерей жидкости через желудочно-кишечный тракт (рвота или понос), избыточный диурез (прием диуретиков, декомпенсированный сахарный или несахарный диабет) или потерей жидкости.

75.    Как изменяется яремный венный пульс при инфаркте миокарда правого желудочка?

Давление наполнения правого желудочка увеличивается вследствие повышенной ригидности его ишемизированной стенки. Более того, желудочек не может справиться с поступающим в него объемом крови. Таким образом, среднее яремное венозное давление повышается. Увеличивается А волна венного пульса, а отрицательные волны X и Y становятся такими выраженными, что могут симулировать картину констриктивного перикардита. Абдоминально-яремный реф-люкс становится положительным. Сопутствующая трикуспидальная недостаточность проявляется дополнительными признаками: гигантская волна V, пульсирующая печень, пульсовые колебания правой ушной раковины; см. главы 11 и 12).

76.    Что такое абдоминально-яремный рефлюкс?

Его впервые описал Луи Пастер в 1855 году как признак недостаточности трехстворчатого клапана. Интерес к этому симптому с новой силой пробудился в 1898 году, когда его вновь ввел в клиническую практику Рондо, назвавший его «печеночно-яремным рефлюксом». Рондо был первым, кто предположил, что печеночно-яремный рефлюкс непатогпомоничен для трикуспидальной недостаточности, но может встречаться и при других заболеваниях сердца. В настоящее время прием Пастера —Рондо признается полезным в тех случаях, когда яремный венный пульс находится на верхней границе нормы. Действительно, с помощью данного приема можно выявить слабовыраженную недостаточность правого желудочка и недостаточность трехстворчатого клапана.

77.    Как выполняется прием Пастера—Рондо?

Яремный венный пульс оценивается до, во время и после надавливания па живот.

78.    В чем заключается механизм абдоминально-яремного рефлюкса?

Усилие, приложенное к животу, выдавливает кровь из вен брюшной полости в сосуды грудной клетки и в правое предсердие. Если правый желудочек не способен перекачать это дополнительное количество крови, то в результате значительно повышается давление в яремной вене. Сжатие печени (как это первоначально предлагал Пастер) совершенно необязательно. Более того, у больных с увеличенной и растянутой застойной печенью, надавливание на правый верхний квадрант живота может вызвать сильную боль, и поэтому вредно и недопустимо. Поэтому самым распространенным способом стало сдавливание околопупочной области или любой другой области живота. На этом основании старый термин «печеночно-яремный рефлюкс» был заменен новым, более правильным — «абдоминально-яремный рефлюкс».

79.    Как проводится тест на абдоминально-яремный рефлюкс?

  1. Больного надо уложить так, чтобы была хорошо видна пульсация яремной вены. Обычно бывает достаточно уложить больного под углом 45°. Надо попросить его расслабиться и ровно дышать открытым ртом. Такой подход позволяет избежать повышения давления в яремной вене из-за непроизвольного выполнения больным пробы Вальсальвы. Используется также термин «абдоминально-югулярный рефлюкс». — Прим. ред.
  2. Рука врача располагается на средней части живота (околопупочная область); пальцы надо широко расставить, а ладонь плотно прижать к животу. Как только больной в достаточной степени расслабится, надо постепенно, с нарастающим усилием, надавливать на живот в течение 15 — 30 секунд. Надавливание должно быть крепким и достигнуть стабильного уровня 20 — 35 мм рт.ст. Для того, чтобы достичь именно такой величииы, можно подложить под ладонь стандартную манжетку от тонометра. Манжетку следует предварительно накачать шестью объемами груши.
  3. Надежность теста на абдоминально-яремный рефлюкс может варьировать, в зависимости от силы, приложенной к животу во время проведения теста. Разные исследователи предлагают различные величины давления на живот. Дюкас и коллеги предлагают давление 35 мм рт. ст (что приблизительно эквивалентно грузу в 8 кг), а Юи рекомендует 20 мм рт.ст.
  4. Во время проведения приема (то есть до, во время и после компрессии живота) надо внимательно наблюдать за изменениями высоты столба крови в наружной и внутренней яремной венах.
  5. Появление боли и выполнение больным пробы Вальсальвы приводят к ложноположительным результатам. Для того чтобы избежать этого, надо рассказать больному, в чем заключается проба, убедить его не задерживать дыхание и ие «тужиться». Сначала надо выполнить предварительное сдавливание живота, чтобы показать больному, как это выглядит, и какая сила будет приложена к его животу.

80.    Когда можно считать положительным результат абдоминально-яремного теста?

В случае если достоверное повышение давления в яремной вене составляет 4 см вод. ст. или больше. Напротив, абдоминально-яремный тест считается отрицательным (нормальным) во всех случаях, когда:

  1. давление в яремной вене не изменяется;
  2. во время компрессии подъем давления < 3 см вод. ст.;
  3. в начале компрессии живота может наблюдаться увеличение выбухания наружной яремной вены, увеличение амплитуды волн яремного венного пульса.

Давление в яремной вене может стать даже выше 4 см вод. ст., но эти изменения являются преходящими. Яремное венозное давление возвращается к норме в течение 10 секунд продолжающегося сдавливания живота.

81.    В чем заключается ценность теста на абдоминально-яремный рефлюкс?

Тест отражает неспособность правого желудочка справиться с возрастающим венозным возвратом. Особенно он полезен в неясных и трудных случаях. Таким образом, тест на абдоминально-яремный рефлюкс бывает положительным у больных с: (1) нерезко выраженной правожелудочковой недостаточностью или сниженной растяжимостью правого желудочка; (2) трикуспидальной недостаточностью; (3) стенозом правого атриовентрикулярного отверстия; (4) констриктивным перикардитом; (5) тампонадой сердца; (6) обструкцией нижней полой вены и (7) гиперволемией. Абдоминально-яремный рефлюкс не бывает положительным при левожелудочковой недостаточности.

82.    Насколько надежен тест на абдоминально-яремный рефлюкс?

Это очень полезный тест, который можно провести у постели больного с достаточно высокой степенью диагностической точности. При дифференциальной диагностике между недостаточностью трехстворчатого клапана и недостаточностью митрального клапана чувствительность теста составляет 66%, а специфичность — 100%. Тест отличается малой чувствительностью, но высокой специфичностью также в отношении застойной сердечной недостаточности.

83.    Надо ли поддерживать высокое давление в животе в течение одной минуты?

Нет. Одну минуту рекомендовали раньше, по теперь стало ясно, что сдавливания живота в течение 15 — 30 секунд вполне достаточно.

84.    Что такое симптом Куссмауля?

Это парадоксальное увеличение яремного венозного давления во время вдоха. В норме яремное венозное давление во время вдоха уменьшается, поскольку на вдохе снижается внутригрудное давление и проявляется его присасывающее действие, ведущее к увеличению венозного возврата. Таким образом, можно считать симптом Куссмауля истинным физиологическим парадоксом.

85.    Какие патологические процессы вызывают появление симптома Куссмауля?

В большинстве случаев это заболевания, изменяющие наполнение правого желудочка. Оригинальное описание симптома, сделанное Куссмаулем, относилось к больному с констриктивным перикардитом (симптом Куссмауля и сейчас наблюдается у одной трети больных с тяжелыми проявлениями этого заболевания). Однако в наши дни симптом Куссмауля чаще всего встречается у больных с правожелудочковой недостаточностью любой этиологии. Заброс крови из сердца в верхнюю полую вену — другая частая причина симптома, и развивается при: (1) рестриктивной кардиомиопатии (саркоидоз, гемохроматоз и амилоидоз); (2) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и (3) синдроме верхней полой вены. Симптом Куссмауля положителен у 33 — 100% больных с инфарктом правого желудочка. Следовательно, при инфаркте миокарда симптом Куссмауля следует трактовать как признак инфаркта правого желудочка, а не как признак тампонады сердца. Другими словами:

  1. Симптом Куссмауля не встречается при чистой тампонаде сердца (если это и бывает, то только при сопутствующем эпимиокардиалыюм фиброзе), но зато встречается в одной трети случаев чистого копстриктивного перикардита.
  2. Напротив, парадоксальный пульс практически никогда не встречается при чистом сухом констриктивном перикардите (если это и происходит, то только при сопутствующем накоплении выпота в полости перикарда), но отмечается практически у всех больных с тампонадой сердца.
  3. Парадоксальный пульс встречается у двух третей больных с инфарктом миокарда правого желудочка, в то время как симптом Куссмауля встречается у 33—100% больных с инфарктом правого желудочка.
  4. Оба симптома впервые были описаны Куссмаулем.

86.    Как можно улучшить результаты физикального исследования яремных вен?

Физикальное исследование и параллельное измерение параметров яремного венного пульса у больного с установленным в центральной вене катетером может обеспечить ценную обратную связь. Можно также использовать карманные картинки с параметрами нормального венного пульса и периодически в них заглядывать, это тоже бывает полезно. И, наконец, для повышения вашей квалификации полезно постоянно использовать этот метод при обследовании больных с тахикардией, нарушениями сердечного ритма, быстрым и глубоким дыханием или больных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких.

87.    Что такое венозный шум «волчка»?

Это «невинный» функциональный шум (см. главу 12), который часто путают с шумами при артериовенозных шунтах (включая открытый артериальный проток), аортальной недостаточности или заболеваниях сонных артерий. Этот шум является непрерывным (хотя громче в диастолу); в типичном случае выявляется при повороте головы на 30 — 60° влево и лучше всего выслушивается на основании шеи или в правой надключичной области. Выслушивается он только в положении сидя, исчезает при укладывании и уменьшается (или тоже исчезает) при выполнении пробы Вальсальвы или при сдавливании яремной вены дисталь-нее точки выслушиваиия шума.

Механизм его возникновения заключается в небольшой компрессии внутренней яремной вены поперечным отростком второго шейного позвонка (атланта) у людей с увеличенным сердечным выбросом и таким же венозным возвратом. (Обычно это молодые люди или больные, страдающие гиперкипетическим синдромом при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе, болезии Педжета, артериовенозных шунтах, беременности, циррозе печени, повышенной тревожности или бери-бери.) Шум на шее выслушивается у 31 —66% здоровых детей и у 2,3 —27% взрослых амбулаторных больных. Этот шум часто определяется у больных, находящихся па гемодиализе: шум на шее определяется у 56 — 88% больных, проходящих сеанс гемодиализа, и у 34% больных в промежутках между сеансами.

На заметку. Различные сердечные тоны, выслушиваемые справа (такие, как третий и четвертый тоны ритма галопа), также могут выслушиваться на шее, обычно у пациентов с правожелудочковой недостаточностью и повышенным давлением в правых отделах сердца. Даже шум недостаточности трехстворчатого клапана временами тоже может выслушиваться на шее.

ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА И ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

Самое главное, что после того, как бывает вскрыта грудная клетка живого животного, а также вскрывается или удаляется капсула, непосредственно окружающая сердце, сразу становится видно, что этот орган то движется, то останавливается; то есть какое-то время сердце движется, а какое-то время пребывает в неподвижности.

Вильям Гарвей, Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus, Лондон, 1628 В своем естественном состоянии сердце, при его исследовании в промежутках между хрящами пятого и шестого ребер у нижнего конца грудины, передает на переднюю поверхность грудной стенки ощущение движения, соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа.

Рене Лаэннек, Трактат об опосредованной аускультации, Париж, 1819

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ

Осмотром и пальпацией сердечного и верхушечного толчка, а также пульсации в прекордиальной области завершают предшествующую аускультации часть физикального исследования сердечно-сосудистой системы. Перкуссия сердца (которая дает достаточно полную информацию при правильном проведении) принадлежит уже истории врачебного искусства, а не практике. Оценка же сердечного толчка остается важной частью исследования сердца даже в наш электронный век. Действительно, этот способ обеспечивает получение важной информации о размерах и функции сердца и может даже первым выявить признаки расширения полости левого желудочка даже тогда, когда еще нет изменений на рентгенограмме грудной клетки и электрокардиограмме.

\'\'

88.    Опишите историю пальпации и перкуссии области сердца.

Пальпация области сердца была описана в древнеегипетском папирусе Эберса 3500 лет назад, в 1550 году до нашей эры. Этот папирус представляет собой главный медицинский документ Древнего Египта. В нем описаны 15 заболеваний живота, 29 болезней глаз, 18 — кожи и перечислено не менее 21 способа лечения кашля. В разделе, озаглавленном «Начала секретов медицины: Знание движений сердца и знание сердца», описана пальпация сердечного толчка. Пальпация грудной стенки проводилась врачами вплоть до средних веков, но только после работ Вильяма Гарвея движения сердца стали предметом научного обсуждения. В вышедшей в 1628 году книге «De Motu Cordis» Гарвей писал: «Сердце восстает и поднимается вверх к некоей точке так, что в этот момент ударяет изнутри по грудной стенке, и толчок этого удара чувствуется снаружи». Впоследствии важный вклад в искусство пальпации прекордиальной области внесли Р. Лаэннек и сэр Джеймс МакКензи.

89.    Какой из сердечных толчков оценивается при физика льном исследовании?

Единственный прекордиальный толчок, который можно увидеть и пропальпировать у здорового человека, — это верхушечный толчок, который образуется сокращением стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Однако при некоторых заболеваниях могут иметь место несколько патологических толчков и сотрясений грудной клетки. Эти толчки соответствуют сокращениям желудочков, а иногда и предсердий.

90.    Можно ли оценить с помощью пальпации деятельность правого желудочка у здорового человека?

Нет. Сокращение правого желудочка не производит ни видимого, ни пальпируемого движения грудной стенки. Иногда, очень редко у детей и молодых людей с малым переднезадним размером грудной клетки можно пальпировать слабые движения правого желудочка.

91.    Можно ли с помощью пальпации оценить деятельность предсердий?

Только при нарушении нормальной растяжимости желудочков. В этих случаях предсердные толчки могут стать пальпаторными эквивалентами третьего и четвертого тонов сердца.

92.    Как оценить верхушечный толчок?

  1. Сначала при осмотре, который может оказаться даже полезнее пальпации, Свет, направленный по касательной, так же как в случае с яремным венным пульсом, может оказаться решающим для обнаружения западающих (а иногда и направленных наружу) пульсаций в области сердца.
  2. После осмотра исследующий должен пропальпировать прекордиальную область в поисках толчков и дрожаний. Надо встать справа от больного и провести пальпацию ладонью и проксимальными участками пястных областей. Подушечки пальцев больше всего пригодны для точной локализации различных патологических пульсаций, в то время как ладони больше пригодны для определения направленных наружу и внутрь толчков (подъемов и опусканий). Проксимальные части пястных областей больше всего пригодны для определения дрожания.

93.    Как определяют временные характеристики пульсаций в области сердца?

С помощью одновременной пальпации пульса на сонной артерии (используя левую руку) или при одновременном выслушивании первого и второго тонов.

94.    Какие свойства верхушечного толчка надо анализировать?

  1. Локализация верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок расположен по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберном промежутке. Соотношение с другими анатомическими ориентирами (такими, как левая передняя подмышечная линия или парастернальная область) должно учитываться для обнаружения смещения толчка или патологических пульсаций.
  2. Продолжительность верхушечного толчка является одной из его важнейших характеристик. Действительно, длительный верхушечный толчок всегда патологический и позволяет предположить повышенную нагрузку давлением на левый желудочек (например, у больных с аортальным стенозом или тяжелой или длительно текущей артериальной гипертензией).
  3. Площадь верхушечного толчка. В норме диаметр области верхушечного толчка не превышает 1 см. Если диаметр верхушечного толчка превышает 2-2,5 см в положении больного лежа на спине или более 3 см у больного в положении лежа на левом боку, то это патологический признак. Обычно он свидетельствует об увеличении левого желудочка.
  4. Важна также сила верхушечного толчка. Гипердинамический верхушечный толчок, приподнимающий палец исследователя, — явно патологический. Он отражает гипертрофию левого желудочка при хорошей систолической функции.
  5. Нормальная форма верхушечного толчка — это короткий резкий толчок, совпадающий по времени с ранней систолой.

95.    Назовите наиболее часто встречающиеся патологические пульсации в области сердца.

  1. Двойной верхушечный толчок бывает у некоторых больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. У таких больных толчок может даже стать тройным (тройное колебание). Один из толчков — пресистолический и отражает сильное сокращение предсердий, в то время как остальные два — систолические и отражают сокращение желудочков. Часто определяется дрожание. Двойной систолический толчок бывает также у больных с дискинезией левого желудочка вследствие либо ишемии, либо аневризмы желудочка (см ниже).
  2. Длительный верхушечный толчок обычно отражает перегрузку левого желудочка давлением. Его, как правило, наблюдают при длительно существующей системной артериальной гипертензии.
  3. Пресистолический толчок представляет собой пальпаторный эквивалент четвертого тона сердца. Это важный признак; он говорит о снижении растяжимости левого желудочка, обычно при аортальном стенозе или артериальной гипертензии. При аортальном стенозе этот пальпаторный четвертый той обычно коррелирует со значительным градиентом давления между левым желудочком и аортой. Этот толчок часто сочетается с пальпаторно определяемым дрожанием над вторым межреберным промежутком справа.
  4. Ранний диастолический толчок представляет собой пальпаторный эквивалент третьего тона сердца. Он определяется у больных с расширенным вследствие перегрузки объемом левым желудочком и/или с недостаточностью левого желудочка. В этом случае раниий диастолический толчок может сочетаться с длительным верхушечным толчком.
  5. Гипердинамический толчок — расширенный, недлительный и, по крайней мере, в начальной стадии, несмещенный верхушечный толчок — может наблюдаться у больных с объемной перегрузкой левого желудочка (как при митральной или аортальной недостаточности). Прогрессирование заболевания приводит к смещению верхушечного толчка латерально и вниз (например, в шестое межреберье по передней подмышечной линии).
  6. Гипокинетический и гиподинамический толчок типичен для больных с застойной кардиомопатией. В дополнение к сниженной силе толчка, он становится диффузным, длительным и, как правило, смещается книзу и латерально.
  7. Парастернальная или эпигастральная пульсация чаще всего говорит о гипертрофии правого желудочка. Такая пульсация может сочетаться с пальпаторным эквивалентом легочного компонента второго тона и/или толчком легочной артерии во втором или третьем межреберном промежутке слева.

96.    Какие признаки при пальпации области сердца позволяют предположить митральный стеноз?

У больных с митральным стенозом могут быть пальпаторно определяемыми первый и второй тоны (в первую очередь, легочный компонент последнего). Часто пальпируется щелчок открытия митрального клапана, а в положении на левом боку над верхушкой определяется также диастолическое дрожание.

97.    Какие признаки при пальпации области сердца позволяют предположить недостаточность трехстворчатого клапана?

У взрослых больных с трикуспидальной недостаточностью почти всегда присутствуют прекордиальные признаки легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка: пальпируемый легочный компонент второго тона над легочной артерией и правожелудочковый толчок в парастернальной области. Временами этот толчок может ощущаться в эпигастральной области или под мечевидным отростком грудины. Синхронно с каждой систолой сердца определяется также пульсация печени.

98.    Какие признаки при пальпации области сердца свидетельствуют о стенокардии или перенесенных инфарктах миокарда?

У больных стенокардией верхушечный толчок обычно нормалей, но может иметь место пальпаторный эквивалент четвертого тона (пресистолический толчок). Напротив, у больного, перенесшего инфаркт миокарда, верхушечный толчок может пальпироваться выше и медиальнее по отношению к локализации нормального толчка. Такой эктопический толчок позволяет предположить наличие аневризмы или дискинезии левого желудочка.

99.    Назовите пальпаторные признаки расширения аорты или легочной артерии?

У больных с легочной гипертензией расширенная легочная артерия может пальпироваться в верхней левой части парастерналыюй области. Напротив, у больных с аневризмой аорты расширенная аорта может пальпироваться справа от грудины.

100.    Что такое дрожание?

Дрожание — это пальпируемая вибрация в сочетании с выслушиваемым при аускультации шумом. Это патологический признак. Действительно, функциональный шум никогда не сочетается с дрожанием. Более того, наличие дрожания автоматически квалифицирует интенсивность шума равной или большей 4/6.

101. В чем заключается диагностическая ценность перкуссии области сердца?

Правильно выполненная перкуссия до сих пор сохраняет свое клиническое значение. Действительно, перкуссия области сердца позволяет определить границы сердца с ошибкой не более 1 см. Но учитывая трудности, связанные с овладением навыком безупречной перкуссии, и общедоступность рентгеновского исследования, перкуссия сердца является той областью физикального исследования, в которой пальму первенства перехватили технические средства.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

  1. Abrams J: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.
  2. Connors AF, McCaffree DR, Gray BA: Evaluation of right heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. N Engl J Med 308:263-267, 1983.
  3. Cook DJ: The clinical assessment of central venous pressure. Am J Med Sci 299:175-178,1990.
  4. Cook and Simel: Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 275:630-634, 1996.
  5. Davision R, Cannon R: Estimation of central venous pressure by examination of the jugular veins. Am Heart J 87:279-282, 1974.
  6. Ducas J, Magder S, McGregor M: Validity of the hepatojugular reflux as a clinical test for congestive heart failure. Am J Cardiol 52:1299-1303, 1983.
  7. Ewy GA: The abdominojugular test: Technique and hemodynamic correlates. Ann Intern Med 109: 456-460, 1988.
  8. Heckerling PS, Wiener S, Moses VK, et al: Accuracy of precordial percussion in detecting cardiomyopathy. Am J Med 91:327-334, 1991.
  9. Maisel AS, Atwood JE, Goldberger AL: Hepatojugular reflux: Useful in the bedside diagnosis of tricuspid regurgitation. Ann Intern Med 101:781-782, 1984.
  10. Marantz PR, Kaplan MC, Alderman MH: Clinical diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 97:776-781, 1990.
  11. Pasteur W: Note on a new physical sign of tricuspid regurgitation. Lancet 2:524, 1885.
  12. Perloff JK: Physical Examination of the Heart and Circulation, 2nd ed.. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
  13. Sapira ID: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990.
  14. Sauve JS, Laupacis A, Ostbye T, et al: Does this patient have a clinically important carotid bruit? JAMA 270:2843-2845, 1993.
  15. Upshaw CM, Silverman ME: The Wenckebach phenomenon: A salute and comment on the centennial of its original description. Ann Intern Med 130:58-63, 1999.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.