34.    Что такое гипокинетический пульс?

Гипокинетический пульс (от греч. hypo — уменьшение и kinesis — движение) — это пульс с уменьшенной амплитудой. Такое уменьшение может быть результатом: (l) обструкции выносящего тракта левого желудочка (аортальный стеноз); (2) снижения сократимости левого желудочка (сердечная недостаточность) или (3) уменьшения наполнения левого желудочка (митральный стеноз). Пульс малой амплитуды называется также малым пульсом (pulsus parvus) и часто проявляется медленным подъемом пульсовой волны (pulsus tardus). Сочетание медленного подъема пульсовой волны и уменьшенной амплитуды существенно упрощает дифференциальный диагноз гипокинетического пульса.

На заметку. Уменьшение амплитуды и снижение скорости подъема пульсовой волны («pulsus parvus et tardus,) — признак аортального стеноза. Напротив, пульс малой амплитуды («pulsus parvus) но с нормальной скоростью подъема пульсовой волны говорит о снижении сократимости левого желудочка или об уменьшении его наполнения.

35.    Что такое -«пляска каротид»?

Это пальпируемое дрожание на пике пульса сонных артерий у больных с аортальным стенозом, аортальной регургитацией (недостаточностью) или с обоими этими пороками. Дрожание представляет собой проведение шума артерии и является относительно специфичным, хотя и не слишком чувствительным симптомом аортального порока (Нередко термином «пляска каротид» обозначают характерное для аортальной недостаточности изменение формы артериального пульса: быстрый, крутой подъем и такой же быстрый спад — pulsus celer et altus. — Прим. ред.).

36.    Что такое анакротический пульс?

Это еще один симптом аортального стеноза. Пульс при этом малый (pulsus parvus) и медленный (pulsus tardus), а анакротическая инцизура смещается на восходящую часть кривой пульсовой волны. Эта инцизура видна при графической регистрации пульса, но пропалышровать ее невозможно. Поэтому данный пульс не имеет большого клинического значения. Термин образован от греческих слов апа — вверх, и krotos — толчок, и обозначает подъем (или восходящее колено) записи артериального пульса.

37.    Что такое гиперкинетический пульс?

Это пульс с большой амплитудой и быстрым подъемом пульсовой волны (от греческих слов hyper — большой и kinesis — движение). Этот пульс по-латыни называется pulsus celer et altus в отличие от медленного и малого пульса (pulsus parvus et tardus), характерного для аортального стеноза. Большая амплитуда гиперкинетического пульса отражает увеличение ударного объема, а нарастание скорости подъема пульсовой волны — увеличение скорости сердечного сокращения. При состояниях, характеризующихся высоким сердечным выбросом (в том числе и при аортальной регургитации), гиперкинетический пульс обычно сочетается с увеличением пульсового давления. Гиперкинетический пульс может наблюдаться и при митральной недостаточности, но при этом пульсовое артериальное давление бывает нормальным. И, наконец, гиперкинетический пульс может встречаться у больных со сниженной податливостью артериальной стенки, например, у пожилых, особенно, если они страдают артериальной гипертонией.

38.    Что такое пульс Корригана?

Это одно из многих наименований «скачущего» пульса аортальной регургитации. Другое распространенное название — пульс типа «водяного молота». Пульс Корригана может быть столь выраженным, что вызывает появление симптомов Де Мюссе или Линкольна (см. главу 1).

39.    Кто такой Корриган?

Сэр Доминик Дж. Корриган (1802 — 1880) — ирландский врач, старейший президент Ирландского врачебного колледжа и член парламента города Дублина. Был он и личным врачом королевы Виктории. В 1832 году Корриган опубликовал свои наблюдения, касающиеся аортальной регургитации в трактате «О постоянно открытом устье аорты, или недостаточности аортального клапана». Он сообщил также о характеристиках своего знаменитого пульса. Резкий артериальный пульс был описан де Вьессаном за сто лет до Корригана, но именно последний связал его с аортальной недостаточностью.

40.    Что такое «водяной молот»?

Популярная игрушка викторианского времени, представлявшая собой запаянную пробирку с небольшим количеством воды. Из пробирки был выкачан воздух. Поскольку жидкости и твердые тела падают в вакууме с одинаковой скоростью, то при переворачивании пробирки столб жидкости падал как камень, резко ударяя по стенке пробирки, как молот. Викторианские дети радовались этой безделице точно так же, как современные подростки своим электронным игрушкам. Сравнение удара водяного молота с резким подъемом пульсовой волны было сделано в 1844 году английским врачом Томасом Уотсоном. Таким образом, это название существует в медицинском обиходе уже сто пятьдесят лет.

41.    Что такое pulsus durus?

Пульс настолько жесткий, что пульсирующую артерию трудно сдавить (durus по-латыни — твердый). Обычно это симптом атеросклероза и может сочетаться с симптомом Ослера.

42.    Можно ли по податливости артериального пульса судить о величине систолического артериального давления?

Да, действительно можно оценить уровень систолического артериального давления, не прибегая к помощи сфигмоманометра и пальпируя лучевую артерию пальцами левой руки, одновременно сжимая плечевую артерию большим пальцем правой руки. Плечевую артерию следует сжимать до тех пор, пока не исчезнет пульс на лучевой артерии. Если такое сдавливание почти не требует усилий, то можно считать систолическое давление равным приблизительно 120 мм рт.ст. или меньше. Если требуется усилие средней величины, то артериальное давление между 120 и 160 мм рт.ст., если же для компрессии плечевой артерии требуется приложить большое усилие, то систолическое артериальное давление, вероятнее всего, превышает 160 мм рт.ст.

43.    Каковы распространенность и значение шума на сонной артерии?

Шумы на сонной артерии встречаются у 20% детей моложе 15 лет. У взрослых эти шумы встречаются реже (только у 1% здоровых взрослых людей). Шум на сонной артерии обычно выслушиваются при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. Относительно типичная ситуация — шум на сонной артерии у больных с артериовенозным шунтом гемодиализа. В этом случае шум громче на стороне шунта и часто сочетается с шумом на подключичной артерии. В этой ситуации главное — исключить стеноз сонной артерии.

44.    Как выслушивать шум на сонной артерии?

Использовать воронку стетоскопа в тихой комнате и при возможно более полном расслаблении больного. Слушать надо в области от верхнего края щитовидного хряща до нижней челюсти.

45.    С чем проводится дифференциальный диагноз шума на сонной артерии?

1. Систолические сердечные шумы только проводятся на шею. Таким образом, их легко отличить от шума на сонной артерии, поскольку они громче всего слышны в области сердца, а не на шее.
2. Венозные шумы — это функциональные шумы, порождаемые током крови во внутренней яремной вене. Они выслушиваются у 25% здоровых молодых людей. В отличие от шумов на сонной артерии, венозные шумы громче всего в диастолу. Они лучше выслушиваются, когда больной сидит, повернув голову в сторону, противоположную стороне выслушивания. Венозные шумы обычно исчезают, когда больной ложится, и всегда исчезают при сдавливании вены выше стетоскопа или при выполнении больным пробы Вальсальвы.

Большинство шумов на сонной артерии выслушиваются в систолу. Только некоторые из них слышны и в систолу, и в диастолу. Значение этого феномена неясно.

46.    Насколько согласуются между собой данные разных исследователей по поводу выслушивания шумов на сонных артериях?

Довольно неплохо в том, что касается определения существования шума, но при определении интенсивности, тональности или длительности данные расходятся.

47.    Насколько часто встречается бессимптомный шум на сонной артерии?

Распространенность и частота шума на сонных артериях растут с возрастом. Распространенность растет от 2,3% у людей в возрасте 45 — 54 года до 8,2% у лиц в возрасте старше 75 лет. Подобно этому частота вновь появившегося шума у взрослых в возрасте 65 лет и старше составляет около 1% в год, что в два раза превышает этот показатель у людей в возрасте от 45 до 54 лет.

48.    Каково значение шума на сонных артериях у амбулаторных больных, которые не предъявляют по этому поводу никаких жалоб?

Это зависит от возраста. У пятидесяти летнего человека бессимптомный шум на сонной артерии связан с большей частотой цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний. Например, у больных с шумами на сонных артериях средний уровень инсультов в год в три раза выше, чем у лиц, не имеющих такого шума. То же самое справедливо в отношении преходящих нарушений мозгового кровообращения. Больные с бессимптомным шумом на сонных артериях имеют в три раза больший риск смерти от ишемической болезни сердца, чем лица, не имеющие шума. Этот риск резко уменьшается с возрастом, и не имеет никакого значения у лиц старше семидесяти пяти лет.

49.    Какова корреляция между наличием шума на сонных артериях и выраженным стенозом сонной артерии у лиц с соответствующей симптоматикой?

Больные с преходящими нарушениями мозгового кровообращения или перенесшие малые инсульты в бассейне передней мозговой артерии должны тщательно обследоваться на выявление критического (70 — 99%) стеноза сонной артерии. Действительно, каротидная эндартерэктомия значительно снижает смертность и заболеваемость инсультами. У таких пациентов нельзя недооценивать значение полного физикального исследования. Вероятность стеноза сонной артерии гораздо выше у больного с шумом, чем у больного без шума. Однако эта зависимость не настолько строга, чтобы только по наличию или отсутствию шума определять степень окклюзии сонной артерии. Более того, шум может выслушиваться на бифуркации даже тогда, когда ангиография не выявляет никакой патологии или выявляет полную окклюзию внутренней сонной артерии (у таких больных шум обычно возникает из-за сужения наружной сонной артерии).

На заметку. Решение о проведении операции у больного с цереброваскулярными симптомами не должно основываться только на физикальном обследовании; необходимо выполнить ангиографию.

50.    Каково значение шума на сонных артериях у больных, готовящихся к хирургической операции?

Бессимптомные предоперационные шумы на сонной артерии встречаются относительно часто (10% больных) по сравнению с общей популяцией (4,4%). На основании таких шумов нельзя делать заключение о повышении риска периоперационного инсульта. Правда, у таких больных в послеоперационном периоде довольно часто развиваются церебральные дисфункции и поведенческие нарушения.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ЯРЕМНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС

Видимые колебания наполнения вен в этой области состоят из последовательного наполнения и спадения вен, которые временами бывают настолько заметными, что легко распознаются при осмотре. Кроме медленных колебаний наполнения вен, обусловленных дыхательными движениями и совпадающих с ними по времени, встречаются колебания, которые повторяются с удивительным постоянством и замечательной регулярностью: сначала отмечается медленный подъем, потом два быстрых подъема, и, наконец, две глубоких впадины, после которых весь цикл повторяется заново. Кроме того, каждая последовательность такого рода соответствует одному сердечному циклу. Наблюдаемые импульсы временами достигают такой силы и амплитуды, что создается впечатление пульсации сонных или подключичных артерий. Однако внимательный осмотр убеждает, что в действительности все эти события происходят во внутренней яремной вене.

Пьер Карл Потен: «О движениях и тонах, имеющих место в яремных венах». Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 4:3, 1867

Теперь мы переходим к изучению явления, которое дает нам гораздо больше информации о том, что в действительности происходит в камерах сердца. Изучая венный пульс, мы часто получаем в руки инструмент наблюдения тех процессов, которые происходят во время систолы и диастолы правого предсердия, равно как и систолы и диастолы правого желудочка. Венный пульс обладает столь разнообразными характеристиками и свойствами, что по ним можно судить о таких нюансах состояния больного, которые не оказывают видимого влияния на артериальный пульс.

Джеймс МакКензи. «Исследование артериального, венного, печеночного пульса и движений сердца».

Эдинбург, Янг Дж. Пентленд, 1902

Для решения многих клинических задач следует проводить анализ яремного венного пульса по давлению и форме волны, ибо трудно найти более информативный физикальный признак.

Поль Вуд. Болезни сердца и системы кровообращения.

Филадельфия, Дж.Б. Липпинкотт, 1956

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ

Яремный венный пульс и центральное венозное давление привлекли внимание врачей намного позже, чем артериальный пульс. Оценка свойств венного пульса и измерение центрального венозного давления дают ценную информацию о величине внутрисосудистого объема, функции правого желудочка, состоянии клапана легочной артерии, трехстворчатого клапана и перикарда. Овладеть навыками оценки яремного венного пульса и измерения центрального венозного давления трудно, и иногда у студентов опускаются руки, но освоение этих диагностических методов стоит затраченного труда даже в эпоху инвазивного мониторинга гемодинамических показателей.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ/ПРИЗНАКИ		ОБОСНОВАНИЕ ВАЖНОСТИ УСВОЕНИЯ
Яремный венный пульс	↑	Анализ формы волны венного пульса труден, но различные сочетания фаз наполнения и коллапса весьма ценны для диагностики определенных болезней сердца
Давление в яремной вене	↑	Давление в венах и легочной артерии не поддается манометрическому измерению. Оценка давления в яремной вене, несмотря на ограничения, присущие данному методу, по-прежнему остается весьма ценным инструментом исследования. Техника измерения требует умения и навыка
Определение абдоминально-яремного рефлюкса	↑	Очень важный прием, полезный для выявления нерезко выраженной недостаточности правого желудочка. Ключевым моментом является правильное выполнение манипуляции
Признак Куссмауля	↑	Признак сохранил свою диагностическую ценность до настоящего времени; очень важно уметь отличать его от парадоксального пульса
Венозный шум «волчка»	↑	Не имеющий клинического значения шум, встречающийся у детей и молодых взрослых; важен для дифференциального диагноза

ФОРМА ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ

51.    Какова история исследования венного пульса на шее?

Первое упоминание о венном пульсе восходит к семнадцатому веку, когда итальянец Джованни Мария Ланчизи (1654 — 1720) описал «систолическую флюктуацию наружной яремной вены» у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана (этот признак, проявляющийся гигантской волной V, до сих пор носит название симптома Ланчизи). В 1867 г. Пьер Карл Потен подробно описал форму волн яремного пульса в своей работе «Движения и тоны, имеющие место в яремных венах». Сорок лет спустя шотландский врач сэр Джеймс МакКензи опубликовал книгу «Исследование пульса», в которой подвел итог двадцати летнего изучения клинических аспектов венного и артериального пульса. Он же подтвердил исключительную важность свойств яремного венного пульса в клинике сердечно-сосудистых заболеваний. МакКензи ввел в медицинскую науку стандартную терминологию для обозначения волн (А, С и V волны, а также впадины X — Y), применяющуюся до настоящего времени. Однако только в пятидесятые годы двадцатого века исследование яремного венного пульса и измерение давления в яремной вене стали стандартами клинического исследования у постели больного. Выдающуюся роль в этом сыграл британский врач Поль Вуд.

52.    Какие вены следует использовать для измерения центрального венозного давления и оценки венного пульса?

Центральные вены, расположенные в непосредственной близости от правого предсердия. Таким образом, идеальной в этом отношении является внутренняя яремная вена. Для получения полноценных и информативных результатов исследования необходимо оценить состояние всех видимых вен. Поскольку в этой главе речь прежде всего идет об исследовании сердечно-сосудистой системы, наше обсуждение ограничивается здесь формой пульсовой волны яремной вены и центральным венозным давлением. Методы исследования периферических вен рассматриваются в главе 23.

53.    Каково клиническое значение яремного венного пульса и давления в яремной вене?

Физикальная оценка величины давления в яремной вене и формы пульсовой волны яремной вены приобрела большую важность вследствие недостатков, присущих инструментальному мониторингу гемодинамических показателей правого сердца. Физикальная оценка представляет собой недорогой и неинвазивный способ измерения центрального венозного давления (ЦВД) и внутрисосудистого объема. Кроме того, она позволяет получить информацию о функции правого желудочка, состоянии трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, о наличии (или отсутствии) констриктивного перикардита.

54.    Насколько трудна оценка состояния яремных вен?

Она весьма трудна, особенно у больных с низким ЦВД или короткой толстой шеей; у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, и у больных с выраженными дыхательными колебаниями ЦВД (например, при остром приступе бронхиальной астмы). Трудно клинически оценить яремный венный пульс и центральное венозное давление также у больных, находящихся в критическом состоянии. В ходе одного исследования, проведенного на больных отделения интенсивной терапии, оказалось, что клиническая оценка пульсации яремной вены была адекватной лишь в двадцати процентах случаев. Центральное венозное давление методом физикального обследования можно было достоверно определить только у половины больных, находящихся в критическом состоянии. Согласно выводам другого исследования, этот показатель для больных, находящихся в критическом состоянии, достигает двух третей.

На заметку. Чем более острым и тяжелым является заболевание, тем труднее и грубее клиническая оценка яремного венного пульса и центрального венозного давления.

55.    Какую яремную вену выбрать для исследования: правую или левую?

Правую внутреннюю яремную вену. Она составляет прямую линию с правым предсердием и поэтому на нее лучше передаются пульсации и изменения давления в предсердии. ЦВД может быть несколько выше в левой внутренней яремной вене, чем в правой (однако корреляция между давлением справа и слева достаточно высока). Разница в давлении обусловлена тем, что левая безымянная вена подвергается компрессии при прохождении между дугой аорты и грудиной.

56.    Можно ли использовать для оценки яремного венного пульса и центрального венозного давления наружные яремные вены?

Нет. Только внутренние яремные вены (особенно правая) идеально подходят для оценки как яремного венного пульса, так и центрального венозного давления. Наружные яремные вены меньше пригодны для этого по следующим причинам.

1. Они часто подвергаются компрессии при прохождении сквозь фасции шеи.
2. Они имеют клапаны, которые могут препятствовать адекватной передаче пульсаций из правого предсердия.
3. У больных с повышенным симпатическим сосудистым тонусом они могут сжиматься настолько, что становятся едва различимыми.
4. Они находятся дальше от правого предсердия и не составляют с ним прямую лилию, в отличие от внутренних яремных вен.

57. Не является ли внутренняя яремная вена слишком глубокой для адекватного (точного) исследования?

Да, действительно внутренняя яремная вена залегает довольно глубоко и не так хорошо видна, как наружная, но ее пульсации передаются на подкожные ткани в степени, достаточной для того, чтобы оценить их форму и амплитуду.

58.    Опишите анатомию внутренних и наружных яремных вен.

Наружная яремная вена лежит выше грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит вертикально сверху вниз, огибает мышцу латерально и уходит назад, к месту впадения во внутреннюю яремную вену.

Внутренняя яремная вена расположена под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, проходит за ней вертикально сверху вниз. В месте слияния с подключичной веной внутренняя яремная вена образует выпячивание, так называемую луковицу, которая бывает часто видна в пространстве между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

59.    Как исследовать внутреннюю яремную вену?

Во-первых, придав больному необходимое положение (см. ниже), и, во-вторых, направив параллельно коже и перпендикулярно вене узкий пучок света. Венный пульс оценивается при осмотре, а не при пальпации.

60.    Насколько важно положение больного при осмотре шейных вен?

Очень важно соблюдать следующие правила:

1. Голова должна поддерживаться, так чтобы мышцы шеи были полностью расслаблены и не сжимали яремную вену.
2. Больной должен лежать на кровати с приподнятым изголовьем. Угол наклона определяется следующими соображениями: уровень столба крови во внутренней яремной вене должен находиться выше ключицы, но не достигать угла нижней челюсти. Угол наклона, таким образом, варьирует в зависимости от величины ЦВД.
   • Для больных с нормальным ЦВД этот угол находится в пределах 30-45°.
   • Для больных с повышенным ЦВД требуется угол больше 45°. Больным с тяжелым венозным застоем иногда приходится сидеть прямо и делать глубокие вдохи для того, чтобы снизить уровень столба крови и сделать видимой пульсацию. У некоторых пациентов пульсация вены может остаться позади угла нижней челюсти, тогда ее можно заметить в ушных раковинах.
   • У больных с чрезвычайно высоким ЦВД внутренние яремные вены настолько переполнены, что пульсацию не видно даже, когда больной стоит. В таких случаях существует риск пропустить высокое венозное давление и посчитать его нормальным.
   • Для больных с низким ЦВД требуемый угол находится в пределах от 0 до 30°.
   • У больных с очень низким ЦВД шейные вены запустевают настолько, что их пульсация не видна даже тогда, когда пациент находится в строго горизонтальном положении.

61. Как отличить пульсацию сонных артерий от яремного венного пульса?

1. Форма пульсовой волны. Венозная пульсация диффузна, расщеплена, по крайней мере, надвое, с медленным подъемом. Напротив, пульсация сонной артерии отчетливо локализована и пе расщеплена, а смещение вверх происходит быстро.
2. Реакция на положение тела. Пульсация сонной артерии не реагирует на дыхание. Венный пульс всегда зависит от дыхания. Если пациент садится выпрямившись или встает, то венная пульсация смещается вниз по направлению к ключице и может даже исчезнуть под ней. Напротив, если пациент ложится, то венная пульсация постепенно смещается вверх по направлению к углу нижней челюсти и может даже исчезнуть за ухом.
3. Реакция на дыхание. В отсутствие заболеваний, локализованных внутри грудной клетки, верхний край столба крови при венной пульсации смещается по направлению к сердцу во время вдоха, поскольку падает внутригрудное давление и увеличивается венозный возврат. Напротив, пульсация сонной артерии не зависит от дыхания. Единственным исключением является парадоксальный пульс, но даже в этом случае разница редко бывает видимой и обнаруживается только при пальпации.
4. Реакция на пальпацию. Яремный венный пульс не пальпируется. Действительно, даже легкое сдавливание вены приводит к накоплению крови дистальнее места сжатия и блокирует венозную пульсацию. Напротив, пульсация сонной артерии обычно настолько мощная, что очень легко пальпируется.
5. Реакция на сдавливание живота. Направленное внутрь и вверх сдавливание живота (абдоминально-яремный тест, см. ниже) не изменяет характеристик пульса па сонной артерии, но усиливает, во всяком случае, временно, нормальный венный пульс.

ХАРАКТЕРИСТИКА	ВНУТРЕННЯЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА И ЯРЕМНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС	СОННАЯ АРТЕРИЯ И ПУЛЬС НА СОННОЙ АРТЕРИИ
Локализация	На нижнебоковой поверхности шеи	Глубоко в тканях шеи и медиально
Форма	Диффузный с двумя вершинами	Один отчетливо локализованный резкий пик
Характер	Волнообразный, не пальпируется	Резкий, сильный отчетливый, легко пальпируется
Реакция на положение тела	Изменяется при изменении положения тела	Не изменяется
Реакция на дыхание	Среднее давление уменьшается на вдохе (высоте столба крови уменьшается, но становятся лучше различимыми волны А и V)	Не изменяется
Реакция на сдавливание живота	Пульсация смещается вверх, временно увеличивается среднее давление	Пульс не изменяется
Эффект пальпации	Видимые волны не пальпируются. Легкое надавливание на расстоянии 3 — 4 см выше ключицы прекращает пульсацию и ведет к наполнению вен	Пульс не меняется; сосуд весьма трудно сжать

Приводится с изменениями из: Cook and Simel: Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 275: 630 — 634, 1996, and Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.

62. Как вы будете оценивать яремный венный пульс?

Это требует большого труда и долгой практики.

1. Начать надо с исследования правой яремной вены, поскольку она имеет более прямое сообщение с правым предсердием.
2. Расположите пациента так, чтобы был хорошо виден уровень крови в вене (для этого надо направить луч света по касательной к коже).
3. Тщательно наблюдайте за смещениями уровня столба крови, учитывая временные характеристики, форму волн и компоненты этих воли. Необходимо также учитывать изменения, связанные с дыханием (см. ниже).
4. Если вы все же испытываете затруднение в отнесении волн к той или иной фазе сердечного цикла, то одновременно выслушивайте сердце или пальпируйте пульс на левой сонной артерии.

63.    Каковы компоненты пульсовой волны яремной вены?

Колебания яремной вены отражают фазные изменения давления в правом предсердии. Поскольку колебания давления выражены достаточно умеренно (3 — 7 мм рт. ст. или 4—11 см вод. ст.), то пики и провалы яремного пульса можно легко зарегистрировать, но увидеть их глазом у постели больного трудно по следующим причинам.

1. При регистрации венного пульса яремный венный пульс состоит из трех положительных волн (А, С и V) и трех отрицательных (X, X₁ и Y).
2. При осмотре у постели больного яремный венный пульс состоит только из двух положительных волн (А и V) и двух отрицательных (X₁ и Y). За волной А следует отрицательная волна X₁, а за волной V следует отрицательная волна Y. Волны С и X не видны (С обычно поглощается волной А, а X сливается с X₁). Помните, что отрицательные волны видны лучше положительных.

64.    В чем заключается физиологический смысл яремного венного пульса?

Яремный венный пульс является отражением отношения между объемом крови в венах, венозным сосудистым тонусом и гемодинамикой правого сердца. Во время диастолы он отражает давление наполнения правого желудочка, а во время систолы— давление в правом предсердии.

65.    В чем заключается физиологический смысл положительных и отрицательных волн яремного венного пульса?

Это, по сути, показатель деятельности правых отделов сердца. Таким образом, оценка венного пульса не сводится к простой констатации подъемов и снижений столба крови в венах; эти изменения должны соотноситься с другими физиологическими и клиническими параметрами, такими как ЭКГ, пульс на сонной артерии и сердечные тоны.

1. Волна А, первая и главная положительная волна, является результатом сокращения правого предсердия (Atrium). По времени волна А появляется после зубца Р на ЭКГ, совпадает с четвертым тоном сердца (если последний выслушивается), ненамного опережает появление первого тона сердца и появление пульсовой волны на сонной артерии.
2. Волна С, вторая положительная волна, возникает при движении кольца трехстворчатого клапана (Cuspidus) в полость правого предсердия. Небольшой вклад в образование этой волны вносит пульсация сонной артерии (Carotis). Этот компонент венного пульса бывает, естественно, виден только на шее. Волна С по времени совпадает с изоволюмическим сокращением правого желудочка. Интервал между А и С соответствует интервалу P-R на ЭКГ (Венкебах описал вторую степень атриовентрикулярной блокады, носящую его имя, пользуясь оценкой именно интервала A-С). Поскольку волна С очень плохо видна и практически недоступна наблюдению, мы опустим ее из нашего дальнейшего обсуждения.
3. Ранняя отрицательная волна X (расположенная между А и С) возникает при расслаблении правого предсердия. Самое большое позднее отрицательное отклонение (X₁) возникает от движения створок трехстворчатого клапана в полость правого желудочка. Движущийся при этом вниз и вперед клапан действует как поршень во время изотонического сокращения правого желудочка; создается сила, которая засасывает кровь из крупных вен в полость правого предсердия. Отрицательное отклонение Х\\ имеет место во время систолы, совпадает с выбросом крови из правого желудочка и пульсом на сонной артерии, и имеет место между первым и вторым тонами сердца, заканчиваясь непосредственно перед вторым тоном. В нашем обсуждении мы не касаемся отдельно отрицательного отклонения X, а рассматриваем только сочетанное отклонение X и X₁.
4. V волна, третье положительное отклонение венного пульса, которое возникает в конце систолы правого желудочка и в раннюю фазу его диастолы (Ventriculus). V волна совпадает с максимальным подъемом пульсовой волны на сонной артерии и достигает своего пика сразу же после второго тона. Поскольку правый желудочек начинает расслабляться при закрытом трехстворчатом клапане, кровь накапливается в крупных венах, и генерируется положительная волна венного пульса.
5. Отрицательное отклонение Y, последняя отрицательная волна, имеет место в раннюю фазу диастолы правого желудочка и происходит вследствие открытия трехстворчатого клапана и начала изгнания крови из правого предсердия. Отрицательная волна Y совпадает с третьим тоном сердца

На заметку. В практике видимыми положительными волнами венного пульса являются только А и V; видимыми отрицательными волнами — только X₁ и Y. Волна А обычно выражена сильнее волны V; а отрицательная волна X более выражена, чем Y. Вообще легче оценивать временные параметры венного пульса по волнам X и Y, а не по волнам А и V.

66.    Кто такой Венкебах?

Карел Ф. Венкебах (1864—1940) — голландский врач. Основываясь на наблюдении, сделанном в 1873 году итальянским физиологом Луиджи Лучани, Венкебах в 1899 году, сто лет назад, описал феномен, который до сих пор носит его имя. Он сообщил о своем наблюдении этого феномена у сорокалетней больной, которая обратилась к врачу с жалобами на неправильный пульс. Венкебах обосновал свое заключение записью кривой артериального пульса больной, наблюдением за ее венным пульсом и регистрацией внутрипредсердного и внутрижелудочкового давлений в сердце лягушки. Выводы Венкебаха опередили изобретение ЭКГ на два года, открытие атриовентрикулярного узла на семь лет, а описание синоатриального узла на восемь лет. Несмотря на свою гениальность, он оставался простым и незаносчивым человеком, относящимся к себе с легкой иронией. Он утверждал, что является не великим, а счастливым человеком. Коллеги любили его и называли запросто «Венки». Среди его многочисленных друзей стоит назвать сэра Уильяма Ослера и Джеймса МакКензи, с которым он состоял в многолетней переписке. Венкебах очень высоко оценил книгу МакКензи «Исследование пульса», вышедшую в 1902 году. Мастер физикального диагноза и первопроходец изучения сердечных аритмий, Венкебах преподавал в Утрехте, Гронингене, Страсбурге и, наконец, в Вене, где и умер от уросепсиса в возрасте 76 лет.

67.    Какое воздействие оказывает дыхание на яремный венный пульс?

На вдохе яремный венный пульс становится более заметным (а среднее давление в яремной вене снижается) вследствие того, что на вдохе венозный возврат увеличивается. Это, в свою очередь, расширяет правые камеры сердца и, по закону Старлинга, увеличивает силу сокращений правого предсердия и правого желудочка. В результате более отчетливыми и заметными становятся отрицательные волны X и Y; форма пульсовой волны становится более подчеркнутой. Напротив, во время выдоха волна А может уменьшиться настолько, что доминирующей положительной волной становится волна V; при этом среднее давление в яремных венах повышается.

68.    Какие заболевания могут быть диагностированы с помощью анализа яремного венного пульса?

Приводится с изменениями из: Cook and Simel: Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 275: 630-634, 1996.

1. Гигантская волна А может наблюдаться при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, а также у больных с повышенным конечным диастолическим давлением в правом желудочке, что бывает при стенозе легочной артерии, первичной легочной гипертензии, эмболии легочной артерии или хронических обструктивных заболеваниях легких. В этих случаях гигантская волна А отражает усиление сокращения правого предсердия, которому приходится преодолевать повышенное сопротивление правого желудочка. Такие волны А сопровождаются смазанностью и уменьшением амплитуды отрицательной волны Y. Гигантская волна А может наблюдаться также при расстройствах, характеризующихся выраженной гипертрофией левого желудочка (например, при аортальном стенозе, тяжелой артериальной гипертонии или гипертрофической обструктивпой кардио-миопатии). В этом случае межжелудочковая перегородка выпячивается вправо, затрудняя наполнение правого желудочка во время диастолы (эффект Бернгейма; [Ипполит Бернгейм, французский врач и гипнотизер, который описал этот феномен в девятнадцатом веке]).
2. «Пушечная» волна А является признаком атриовентрикулярной диссоциации (независимого ритма предсердий и желудочков, когда правое предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане). Эти волны отличаются от гигантских А волн.
3. Отрицательная волна X лучше всего заметна у пациентов с мощными сокращениями желудочков, как это бывает при тампонаде сердца или при состояниях, сопровождающихся перегрузкой правого желудочка.
4. Классическое увеличение амплитуды волны V происходит при недостаточности трехстворчатого клапана; в этом случае волна становится доминирующей и сопровождается резким снижением волны Y. Более медленное снижение волны Y при наличии гигантской волны А обычно указывает на сочетание трикуспидальной недостаточности и стеноза. Компрессия живота помогает выявить увеличение V волны в случаях стертых клинических проявлений. Волны V могут достигать такой амплитуды, что Поль Вуд даже окрестил их «венозным пульсом Корригана». Колебания венозного давления могут быть столь велики, что приводят к пульсации ушных раковин. Слияние CV которое и является причиной появления гигантской волны V полностью нивелирует проявление отрицательной волны X. Таким образом, эту гигантскую волну очень легко увидеть. При этом у пациента остается только один подъем (волна V) и одна впадина (волна Y). Признак этот не слишком чувствительный. Гигантская волна V отмечается только у 40% больных с недостаточностью трехстворчатого клапана.
   

   Рис. 10.8. Яремный венный пульс. Нормальная кривая (слева вверху) и патологические кривые, наложенные на нормальную. Объяснения см. в тексте. (Приводится с разрешения из: Sapira J.D.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990)

5. Амплитуда отрицательной волны Y увеличивается у больных с повышенным венозным давлением вне зависимости от этиологии. Чрезмерное снижение волны Y часто называют симптомом Фридрейха, по имени немецкого врача Николауса Фридрейха, который описал его в 1864 году. Это резкое снижение часто совпадает по времени с третьим тоном сердца. Симптом часто наблюдается при рестриктивной болезни правого желудочка или при констриктивном перикардите (приблизительно в одной трети случаев). Находка не слишком чувствительна для констриктивного перикардита, но является довольно специфичной для него (патогномоничной). Напротив, амплитуда снижения Y волны может уменьшиться при тампонаде перикарда или при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (см. рис. 10.8).
6. Одинаково увеличенные А и V волны наблюдаются у больных с дефектом межпредсердной перегородки. Волна V из левого предсердия с более высоким давлением передается через отверстие в межпредсердной перегородке в правое предсердие, а оттуда в яремные вены. Однако чаще всего одновременное увеличение амплитуды А и V отмечается при обычной правожелудочковой недостаточности.
   

   Рис. 10.9. Измерение центрального венозного давления (Приводится с разрешения из: Adair O.V., Havranek Е.Р.: Cardiology Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1995)

7. Одновременное увеличение амплитуды X и Y типично для констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии; симптом возникает как следствие повышенного венозного давления.

69. Как измерить центральное венозное давление?

1. Сначала надо придать пациенту такое положение, в котором лучше всего видны внутренняя яремная вена и ее пульсация.
2. Определить самую высокую точку пульсации внутренней яремной вены, которая обычно наблюдается на выдохе и совпадает с пиком волн А и V.
3. Найти грудинный угол Луи (место соединения рукоятки и тела грудины).
4. Измерить расстояние по вертикали от грудинного угла до вершины венной пульсации в сантиметрах. Это расстояние и равно давлению в яремной вене (ЯВД).

Метод основан на том факте, что центр правого предсердия (в котором венозное давление принимается равным нулю) находится приблизительно па пять сантиметров ниже грудинного угла Луи. Это соотношение встречается у людей с нормальным телосложением и ростом и не зависит от положения тела. Таким образом, при использовании грудинного угла как точки отсчета вертикальное расстояние в сантиметрах до вершины столба крови в яремной вене равно ЯВД. ЯВД, в свою очередь, на пять сантиметров водного столба ниже, чем центральное венозное давление. Таким образом, получаем: ЦВД = ЯВД + 5 (см. рис.10.9).

70.    Есть ли ограничения и недостатки у этого метода?

Да. В основном они определяются положением тела пациента.

1. Поскольку ключица располагается на 2 см выше грудинного угла, то визуально определить ЦВД можно, если оно не ниже 7 см вод. ст. у больного, лежащего под углом 45° с приподнятым головным концом по отношению к горизонтальной плоскости. Так как в норме ЦВД не превышает 7 см. вод. ст., то, чтобы пульсация была видна, пациент должен лежать под углом 15-30° к горизонтальной плоскости.
2. Напротив, поскольку верхняя граница нормального ЦВД равна 9 см вод. ст., ЯВД может возвышаться над ключицей на 4 см даже при положении тела больного под углом 45° к горизонтальной плоскости. Таким образом, для получения оптимальных результатов, учитывая точность метода измерения, положение больного можно менять.
3. Уровень столба крови в яремных венах может быть видимым па высоте до 30 см над стернальным углом (25 см над правым предсердием) до того, как они исчезают под углом нижней челюсти. Следовательно, пациента надо уложить так, чтобы была видна зона венной пульсации.

71.    Существуют ли альтернативные методы определения ЦВД?

Альтернативные методы определения ЦВД не являются обоснованными.

1. Способ, фон Реклингаузена. Больного, находящегося в положении лежа, просят положить ладонь одной руки на бедро, а ладонь второй — на кровать (то есть на 5 — 10 см ниже первой руки). Если вены на обеих руках вздуты, то ЦВД повышено. Если, напротив, вены набухли только на нижней руке, то ЦВД можно считать нормальным.
2. Альтернативный, но похожий способ заключается в осмотре вей тыльной стороны кисти во время медленного пассивного подъема руки лежащего на спине. Высота уровня, на котором вены спадаются, измеряется по отношению к углу Луи. Эта величина принимается равной ЦВД.

Оба метода могут дать завышенные результаты вследствие локальной обструкции или констрикции периферических вен. Поэтому эти методы не рекомендуются для использования в практике.

72.    Насколько надежно клиническое определение ЦВД?

Результаты разных наблюдателей и результаты, полученные одним и тем же наблюдателем, могут различаться на величину до 7 см вод. ст. В исследовании, в котором были задействованы студенты четвертого курса, врачи-ордипаторы и лечащие врачи, согласие при оценке ЦВД у 50 больных отделения интенсивной терапии было значительным между студентами и врачами-ординаторами, умеренным между студентами и лечащими врачами и весьма скромным между врачами-ординаторами и штатными врачами. Различия в положении пациентов, недостаточное освещение, путаница между венным и каротидным пульсом и изменения ЦВД мешали надежности измерений.