Ж. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

1. БЕДРО

В верхней трети бедренной кости наблюдается ряд типичных переломов. Сюда относятся:

1. перелом головки бедра,
2. медиальный перелом шейки бедра, или субкапитальный перелом,
3. латеральный перелом шейки, или межвертельный перелом,
4. чрезвертельный,
5. подвертельный перелом и, наконец,
6. изолированные переломы вертелов.

Перелом головки бедренной кости лишь в исключительно редких случаях возникает при обычной травме, он, однако, никоим образом не является редким, так как губчатое вещество головки бедра — это излюбленное место для переломов патологических, притом при весьма большом и разнообразном ассортименте болезней. Перелом имеет характер компрессионного или раздробленного и вызывает, будучи внутрисуставным, очень резкие клинические суставные симптомы. Выдающееся практическое значение этого вида нарушения целости бедра заключается в том, что перелом головки всегда осложняется некрозом губчатого костного вещества и костного мозга. Это в свою очередь служит причиной дальнейшего обезображивания головки, а также всего тазобедренного сустава.

Точное распознавание перелома головки бедренной кости возможно лишь благодаря рентгенологическому исследованию. Линия перелома может быть установлена с достаточной достоверностью, однако, лишь при благоприятствующих проекционных условиях. Поэтому здесь необходима весьма тщательная методика и техника рентгенографического исследования. Что же касается некроза и его дальнейшей эволюции, то этот вопрос будет подробно изложен в главе об остеохондропатиях.

Субкапитальный перелом (медиальный перелом шейки) (рис. 80, А) встречается чаще всего у пожилых людей, в возрасте старше 50 лет, преимущественно у женщин. Так как больше половины шейки с медиальной стороны лежит внутри сустава (точнее — шейка бедра спереди почти вся лежит внутри сустава, сзади же латеральная треть остается вне суставной сумки), то и перелом целиком проходит интракапсу лярно. Плоскость перелома обычно бывает правильной и отделяет головку шейки от бедра, лишь иногда имеег место раздробление медиальной части шейки. Обычно наблюдается характерное смещение бедра вверх, и конечность укорочена на 5—б и до 10 см. При вклинении отломков укорочение может быть едва заметным.

Так как субкапитальная часть шейки бедренной кости очень бедна сосудами, и костная ткань у старых людей атрофирована, так как, далее, отломки обычно плохо прилажены и, что важнее всего, полностью отсутствует из-за внутрисуставного расположения способная к репарации надкостница, костное сращение субкапи-тального перелома в подавляющем большинстве случаев не происходит. Обычным исходом этого перелома, если он не подвергается специальным методам лечения, является незаращение с образованием более или менее развитого ложного сустава. Лишь у молодых людей при некоторых благоприятных условиях в виде исключения может наступить костная консолидация. Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов в пользу сращения. Головка бедра остается лежать в вертлужной впадине как инородное тело, ибо тех небольших сосудов, которые проникают в нее через \’круглую связку, недостаточно для питания костного вещества.

В дальнейшем медиальная часть шейки при ложном суставе все больше и больше отшлифовывается и рассасывается, так что через длительный срок после перелома область вертелов непосредственно соприкасается с едва заметной разреженной головкой бедра. В редких случаях рентгенограммы, произведенные через 1—1¹/₂ года после травмы, обнаруживают изменения типа остеохондропатии, особенно третьей стадии ее, указывающие на некроз головки с последующим рассасыванием.

Эпифизеолизы чисто травматического характера встречаются редко, притом чаще всего в возрасте от 10 до 15 лет. Смещенная головка также целиком располагается внутри сустава. Головка бедра соскакивает вниз в медиальную сторону, шейка бедра и большой вертел приближаются к верхненаружному краю вертлужной впадины, т. е. верхняя треть бедра деформируется в виде coxa vara. Как правило, линия перелома у медиального или латерального конца эпифизарной полоски выходит из хрящевой части и пересекает костное основание головки или губчатое вещество шейки. Истинные переломы шейки бедренной кости детей наблюдаются очень редко, представляют собой, по нашим наблюдениям, тяжелую травму с не очень благоприятным анатомо-функциональным исходом.

Все эти анатомические особенности находят свое точное отображение на рентгенограммах. Клиническая диагностика всех переломов верхней трети бедра иногда встречается с немалыми трудностями. Как уже было указано, особенно трудна бывает диагностика вклиненных переломов, когда такие основные клинические симптомы, как нарушение функции, крепитация, ненормальная подвижность и пр., отсутствуют. Поэтому на долю рентгенологического исследования при этих переломах выпадает особенно благодарная роль. При тщательной технике рентгенографии не должны быть просмотрены и вклиненные переломы.

Дифференциально-диагностическое значение имеют разве только те случаи деформирующего остеоартроза, которые проявляются довольно резкими объективными и субъективными клиническими симптомами лишь после травмы, а до нее оставались незамеченными. И на рентгенограмме при первом взгляде укороченная шейка бедра и положение coxa vara при обезображивающем процессе, особенно у старых людей, могут быть похожими на вклиненный перелом шейки. Отличить заболевание от повреждения можно с легкостью, изучая вид головки бедра, вертлужную впадину и суставную щель — при переломе эти суставные части не изменены, при остеоартрозе они показывают ни с чем не смешиваемые характерные особенности.

В некоторых случаях решающую помощь нам оказывает техника исследования по Хики (Hickey), а именно производство двух снимков, одного в обычном положении бедра, другого — в положении наибольшего возможного отведения его. В случае перелома отходит в сторону только бедро, а головка (и в зависимости от характера перелома и шейки) остается на месте, при сохраненной же целости шейки взаимоотношение отдельных частей бедра в любом положении не меняется. Отведение в свежих случаях травмы допустимо в рентгеновском кабинете лишь по консультации с лечащим врачом, и то с соблюдением величайшей осторожности. Понятно, что способ Хики не имеет значения в случае фиксации отломков при вклиненном переломе. Здесь часто говорят о вклинении, когда на самом деле имеет место лишь смещение с захождением отломков.

Межвертельный перелом (латеральный перелом шейки, fractura intertrochanterica) —это наиболее частый перелом в пределах верхней трети бедренной кости; он наблюдается преимущественно у мужчин. Линия перелома (рис. 80, Б) проходит через межвертельный гребень и межвертельную линию и таким образом отделяет область вертелов от латеральной части шейки бедра. Здесь вклинение отломков является правилом; острый и очень плотный конец корковой ткани шейки бедра, в особенности ее нижний отдел, внедряется в рыхлое губчатое вещество основания вертелов. Так как латеральная часть шейки теперь сидит в диафизе бедра, то вся шейка заметно укорочена. Укорочение конечности выражается в 1,5—3 см. Нередко шейка так глубоко вбивается в область вертелов, что ломается их основание; тогда имеются четыре отломка: головка с шейкой, большой вертел, малый вертел и диафиз бедра. Это так называемый четырехкусковый перелом бедра.

Хотя большинство переломов шейки в латеральном ее отделе частично проходит внутрь сустава, костное заживление при этих переломах, как правило, наступает, и псевдартрозы развиваются лишь в редких случаях. Межвертельные переломы обычно дают объемистые и неправильные по своей конфигурации костные мозоли.

И здесь рентгенологическое исследование сразу разъясняет все сомнения.

Чрезвертельный перелом (fractura pertrochanterica) отличается от предыдущих видов главным образом тем обстоятельством, что (рис. 80, В) главная масса большого вертела, шейка и головка бедра не отделены друг от друга, и большой вертел, таким образом, остается в связи с проксимальным отломком. Плоскость перелома направляется вперед и вверх. Клинически большой вертел в отличие от предыдущих переломов не стоит выше розер-нелатоновской (Roser, Nelaton) линии, а также при пассивном вращении и отведении бедра не следует за движениями.

Рентгенологически не всегда бывает легко проводить резкую грань между меж-вертельным и чрезвертельным переломами, да и клинически это не имеет такого принципиального значения, как отличие других видов друг от друга. В таких спорных случаях принято перелом обозначать как fractura interpertrochanterica.

Подвертельный перелом (fractura subtrochanterica), проходящий (рис. 80, Г) непосредственно под вертелами, распознается с большой точностью и клинически, и рентгенологически. Линия перелома пересекает кость несколько наискось; очень характерно значительное смещение, причем проксимальный отломок отведен и иногда сильно согнут, бедро значительно укорочено. В остальном он похож на чрезвертельный перелом.

При рентгенологическом обнаружении свежего перелома следует всегда внимательно изучить структуру всех костей в пределах снимка, чтобы исключить патологическую природу перелома, даже если он и произошел под воздействием серьезной травмы. Малейшие изменения губчатого строения, участки просветления или пятнистости должны заставить продолжать клинические и особенно рентгенологические поиски причины этих изменений, повинных в нарушении целости костей уже вторичного характера.

Особенно внимательного анализа при чтении рентгенограмм заслуживает также вертлужная впадина, а именно ее край, — нет ли костного отломка, который в дальнейшем развитии событий может себя проявить в качестве источника неприятных осложнений. Именно в последние годы нам приходилось наблюдать у лиц, пострадавших при транспортных авариях и доставленных на рентгенологическое исследование с клиническим диагнозом внутрисуставного перелома бедра, отломанный задний край или губу вертлужной впадины. Хотя это формально и перелом подвздошной кости, перелом таза, мы сознательно о нем пишем именно здесь в связи с переломом верхнего конца бедра по чисто клиническим соображениям. Механизм возникновения этого перелома ясен: при столкновении машин у сидящего водителя или пассажира внезапный сильный толчок спереди назад по большеберцовой кости или по колену передается через все бедро на головку и край вертлуга.

Рентгенологическое исследование стало неотъемлемой составной частью современного замечательного метода лечения переломов шейки бедра при помощи смитпетерсеновского (Smith-Petersen) гвоздя из нержавеющей стали. Принцип метода и его многочисленных модификаций заключается в том, что после репозиции отломков без вскрытия полости сустава по центральной оси шейки бедра через уровень перелома в головку при помощи специального инструментария забивается металлический гвоздь. Этот гвоздь надолго, на ряд месяцев, оставляется на месте, пока не наступает костного сращения отломков, а затем также при помощи соответствующих приспособлений извлекается из организма.

Преимущества этого метода по сравнению со всеми раньше применявшимися состоят в том, что удается получить отличные прилаживание, удержание и фиксацию отломков, соответственно нашим общим принципиальным требованиям лечения переломов. Отпадает необходимость в наружной фиксации, в гипсовых повязках и в вытяжении, как известно, тягостных и опасных для пожилых людей с переломами шейки бедра. Значительно сокращается срок пребывания больного на койке. Этим самым снижается количество всевозможных осложнений как общих, так и со стороны двигательной системы (атрофия костей и мышц, контрактуры и пр.). Боли уменьшаются или вовсе прекращаются. И, главное, как еще никогда раньше, удается часто добиться костного заживления переломов, даже самых тяжелых (вплоть до патологических включительно), снижения летальности и серьезного уменьшения процента и местных осложнений, особенно остеонекрозов.

Мы здесь не будем входить в обсуждение технических деталей этого метода и, в частности, довольно сложного обеспечения рентгенологического контроля на всех необходимых этапах введения металлического гвоздя, так как это составляет содержание специальной главы частной травматологии. Ограничимся лишь некоторыми общими указаниями. Рентгенологически надо определить точку введения гвоздя в большом вертеле, угол и направление его продвигания в пространстве, т. е. в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, длину гвоздя и его погружение в пределах головки и шейки, стояние и взаимоотношения соприкасающихся костных отломков. Наиболее существенные при этом погрешности — это прорезывание гвоздя через корковое вещество отломков, т. е. неправильное введение гвоздя не по оси, а наискось вперед или вверх, или назад, или вниз, слишком поверхностное введение его до головки или, наоборот, слишком глубокое его внедрение, когда он вонзается в вертлужную ямку, диастаз между отломками и т. д.

Как определить рентгенологически процесс заживления перелома? Живая головка бедренной кости, т. е. не потерявшая сосудистых и иннервационных связей с окружающими тканями и участвующая во всех восстановительных процессах головка, по своей структуре и интенсивности тени не должна отличаться от шейки бедра. Живая головка, постепенно подвергается перестройке, вернее атрофическому процессу, так же, как латеральная часть шейки. Если атрофируется только шейка и рентгенологическое изображение головки „застыло”, то это — сравнительно ранний признак ее омертвения, некроза. В дальнейшем, через 2—3 месяца после травмы, некротическая головка по сравнению с соседними костными тканями начинает темнеть, и это ее затемнение прогрессивно нарастает. Наконец, омертвевшая головка может и уменьшиться в объеме, она несколько сдавливается. Применение металлического гвоздя далеко не всегда предотвращает образование некроза. Если заживление имеет место, то это восстановление сказывается рентгенологически в перестройке структуры и мертвой головки. Это происходит в тех местах, где в некротическую зону устремляются живые соседние тканевые элементы, а именно у основания головки, на границе с нормальной костью, особенно с медиальной стороны, а затем и в области круглой связки, на вершине выпуклости головки. Начало репарации при переломах шейки бедра рентгенологически заметно уже через 2—2¹/₂ месяца, а на полное костное сращение требуется не меньше полгода.

Изолированные переломы вертелов встречаются редко. При этих переломах необходимо соблюдать крайнюю осторожность при чтении рентгенограмм, так как нередко на самом деле под диагнозом изолированного перелома скрывается просмотренный межвертельный перелом бедра. При истинных отрывных переломах одного из вертелов, чаще малого, наблюдаемых преимущественно у физкультурников, имеется значительное смещение отломка вверх.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе наблюдаются сравнительно редко в отличие от довольно обычных патологических смещений головки бедра (см. рис. 35). Наибольшее практическое значение имеют вывихи бедра кзади от вертлужной впадины (задние или завертлужные вывихи), а именно наиболее частый из всех подвздошный вывих (luxatio iliaca), когда головка бедра смещена вверх, и седалищный вывих (luxatio ischiadica), когда она сдвинута вниз. Вывихи вперед (передние или предвертлужные) делятся также на верхние (luxatio subrapubica) и нижние (запирательный и промежностный вывихи — luxatio obturatorica perinealis). Наконец, при очень редких переломах дна вертлужной впадины головка бедра смещается внутрь и может проникнуть в малый таз (luxatio centralis) (см. рис. 58).

Исследование рентгеновыми лучами имеет решающее значение в трудных дифференциально-диагностических случаях; оно дает возможность окончательно установить факт вывиха, например исключить перелом шейки бедра, определить направление смещения, отвергнуть патологический характер вывиха и т. д. Застарелый травматический вывих у ребенка отличается от врожденного главным образом состоянием вертлужной впадины и головки бедра: при врожденной деформации вертлужная впадина имеет небольшие размеры, уплощена, смотрит наружу, головка бедра также недоразвита, в то время как при травматическом вывихе имеется обыкновенно лишь более или менее резкий остеопороз, а размеры и форма костных суставных элементов изменений не представляют.

После успешно произведенного вправления вывихнутого бедра необходим рентгенологический контроль не только сразу же, но и в отдаленные сроки. Дело в том, что уже после вправления совсем не редко развивается асептический некроз головки бедра, и это может осложнить травму не только в первые месяцы, но даже через 2 года — 5 лет. Поэтому можно говорить об отсутствии осложнений после вывиха бедра при благополучной рентгенологической картине лишь по истечении этих больших сроков.

Переломы диафиза бедренной кости имеют место главным образом в средней трети, более редко они наблюдаются в верхней трети диафиза и еще реже — в нижней. Ни в одном другом месте не бывает таких сильных смещений диафизарных отломков, как при переломах бедра. Никогда не отсутствует периферическое смещение, а именно характерное вращение дистального отломка передней поверхностью наружу. Проксимальный отломок смещается вперед, дистальный — вверх и назад, кроме того, во фронтальной плоскости происходит сильное угловое смещение, направление которого зависит от высоты перелома: чем более проксимально проходит линия перелома, например в верхней и средней трети диафиза, тем значительнее отведение наружу, и чем больше перелом приближается к месту прикрепления приводящих мышц, т. е. к нижней трети, тем резче выражено смещение в обратном смысле — в медиальную сторону. Хотя клинический диагноз при этих переломах очень нетруден, рентгенограммы имеют большую ценность, так как дополняют клинические сведения точными представлениями о плоскости перелома, о наличии осколков, о щелях, проникающих в коленный сустав, о множественных линиях перелома и т. д. Поднадкостничные переломы у детей часто обнаруживаются впервые только рентгенологически.

Контроль над процессами заживления при этих полных диафизарных переломах в значительной степени строится на тех непосредственных зрительных представлениях, которые дают лечащему врачу серии рентгенограмм. Незаменим рентгенологический контроль при применении таких специальных методов лечения, каковыми являются при вытяжении гвоздь Штейнмана (Steinmann), спица Киршнера (Kirschner), а в последние годы в особенности интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем. Металлическое скрепление диафизов оказалось действенным и при ряде патологических переломов, как, например, при болезни Педжета, даже при раковых метастазах, хорошо подвергающихся этому лечению в сочетании с рентгенотерапией.

Переломы в области дистального отдела бедренной кости не представляют редкости. Типичными здесь являются прежде всего надмыщелковые переломы, обычно косые, идущие сверху сзади вниз и вперед, реже поперечные; здесь же происходит и эпифизеолиз, представляющий собой внутрисуставное повреждение коленного сустава. Реже встречаются изолированные переломы одного из мыщелков с косой линией перелома; наружный мыщелок выбивается чаще, чем внутренний. Далее приходится видеть переломы обоих мыщелков, протекающие обыкновенно с их раздроблением и с Т-, V- и У-образными трещинами в суставе. Определение внутрисуставного характера перелома требует знания границ сумки, и здесь, при поражениях коленного сустава, особенно ответственно. При репозиции желательно добиваться как можно большего приближения к нормальным анатомическим взаимоотношениям, хотя это сказать несравнимо легче, чем сделать. Основная цель лечения — ликвидировать боковые смещения и особенно осевые искривления. Иначе исход в тяжелый деформирующий остеоартроз неизбежен.

Несколько особняком стоит так называемый перелом Штида или, лучше, болезнь Пеллегрини — Штида (A. Pellegrini, 1905; A. Stieda, 1908) (рис. 81 и 82). На рентгенограмме области коленного сустава в заднем положении обнаруживается костная тень в виде небольшого полулуния или скобки, реже в виде крыла, расположенная на типичном месте — у верхнего края внутреннего мыщелка бедра, параллельно его корковому слою, отделенная ог него светлым промежутком, а в редких случаях и связанная с костью. Так как эта тень прилегает к бедру на месте перехода мыщелка в метафиз, она всегда лежит несколько наискось.

Этот костный участок является не отломком поверхностной пластинки коркового слоя, как это раньше предполагалось, а обызвествлением или даже окостенением в сухожилии большой приводящей мышцы бедра, развивающимся в результате метаплазии соединительнотканных элементов в связи с полученной травмой. Поэтому на рентгенограмме этот неправильно названный „перелом” появляется не сразу же после травмы, а лишь через несколько недель (не раньше трех) после нее. Если рентгенологическое исследование производится с отрицательным результатом сразу же после травмы и успокоившиеся на этом лечащий врач и рентгенолог забывают о необходимости повторных исследований в определенные сроки, тень Пеллегрини—Штида совсем не редко остается и вовсе не выявленной.

Обызвествленный бурсит исключается по той простой причине, что в этом месте нет слизистой сумки, истинный перелом или отлом — по нормальной картине самого мыщелка и отсутствию поверхностного дефекта. Обызвествления, подобные „тени Пеллегрини—Штида”, могут наблюдаться и в других местах скелета — мы уже указали на так называемый теннисный локоть, т. е. аналогичное травматическое поражение в области латерального надмыщелка плеча. Так как подобные обызвествления и окостенения возникают в качестве последствий огнестрельных повреждений спинного мозга и некоторых заболеваний центральной нервной системы, надо появление этих „теней Штида” поставить в причинную связь с иннервационны-ми нарушениями.

Переломы колейной чашки распознаются без труда в клинике, если имеется характерное расхождение отломков. В случаях же поднадкостничного повреждения или надлома правильный диагноз ставится только в рентгеновском кабинете. Линия проходит обычно поперек посредине чашки или несколько более дистально, например на границе средней и нижней трети (рис. 83). Редко наблюдаются косые, продольные или раздробленные переломы. Линию перелома при продольных повреждениях надо искать не по наибольшему длиннику кости, а обычно по краю, сбоку. Весьма значительный диастаз отломков (до 12 см и больше) имеет место в случае поперечного перелома при разрыве сухожильных пучков разгибателя в связочном аппарате надколенника, при целости этих апоневротических пучков перелом имеет характер поднадкостничного, подобно переломам локтевого отростка, и расхождения отломков не бывает. Дифференциально-диагностически необходимо иметь в виду patella bipartita. Этот нормальный анатомический вариант в большинстве случаев двусторонен, более или менее симметричен, не чувствителен при пальпации и сам по себе болевых ощущений не вызывает. В сомнительном случае наиболее веским доказательством в пользу перелома служит только костное сращение фрагментов по истечении определенного времени. Но, конечно, ясно, что это поздний, а не ранний диагноз.

Вывихи коленной чашки настолько точно определяются клинически, что надобности в рентгенологической помощи для одного только распознавания нет. Понятно, и на снимках можно легко обнаружить наиболее частый наружный вывих, редкий внутренний и еще более редко встречающиеся вывихи вследствие поворота надколенника вокруг длинной оси, как, например, вертикальный вывих чашки, когда она становится ребром, или даже поворачивается задней суставной поверхностью вперед. Надколенник на обзорных снимках области коленного сустава подчас оказывается смещенным в дистальном направлении — это симптом разрыва четырехглавой мышцы бедра.

2. ГОЛЕНЬ

Типичные переломы проксимального отдела большеберцовой кости очень напоминают переломы соседнего дистального отдела бедренной кости. И здесь наблюдаются поперечные и косые переломы на уровне метафиза кости (fractura infracondylica), изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков, а также раздробленные переломы мыщелков с внутрисуставными трещинами. Их детальная оценка не проста и требует серьезного внимания. И здесь также бывают эпифизеолизы, влекущие за собой задержку роста конечности в длину и деформацию области коленного сустава.

Отрывной обыкновенный травматический перелом бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae) встречается в исключительно редких случаях, в качестве же патологического перелома с совершенно своеобразным течением повреждение бугристости имеет место при остеохондропатии (при болезни Осгуд—Шлаттера). Чисто казуистический интерес представляет собой распознаваемый только рентгенологически перелом tabell — сесамовидной косточки, включенный в латеральную головку икроножной мышцы голени.

Вывихи большеберцовой кости в коленном суставе (передний, задний, внутренний и наружный), а также травматические подвывихи приходится видеть в редчайших случаях. Рентгенодиагностика, понятно, является здесь элементарной задачей. У парашютистов можно наблюдать исключительно редкий в других условиях вывих головки малоберцовой кости — при разрыве связок между обеими берцовыми костями, — возникающий при определенном нарушении правил приземления.

Что касается внутренних повреждений коленного сустава, то рентгенологическое исследование имеет ту большую заслугу, что делает некогда столь широко распространенный диагноз „травматического артрита” все более и более редким, — за этим „артритом” зачастую скрывается нечто рентгенологически более определенное, как, например, перелом, отлом, трещина, некроз и т. д. Это особенно справедливо в случаях гемартроза, за которым сплошь и рядом скрываются серьезные поражения, определяемые лишь рентгенологически.

Тягостным недостатком рентгенологического метода нужно признать его беспомощность при распознавании столь важных для клинициста внутренних повреждений коленного сустава, если это исследование производится обычными средствами и силами, без дополнительных специальных контрастных методов. Всевозможные травматические повреждения полулунных хрящей, крестовидных связок и вообще внутрисуставных „мягких”, невидимых на рентгенограммах частей, не дают четких патологических рентгенологических симптомов: получается резкое несоответствие между бурной клинической картиной и отрицательными данными рентгенологического исследования. Лишь иногда на снимках обнаруживается сопутствующий основному заболеванию отрыв небольшого костного кусочка из медиального или реже латерального межмыщелкового бугорка, или же рентгеновская суставная щель с внутренней стороны, соответственно более частому разрыву или отрыву внутреннего мениска, шире (редко и уже), чем с наружной стороны. Ширина щели на снимках, впрочем, настолько зависит от проекции исследования, что лишь значительные уклонения от нормы, и то при безупречной технике исследования, т.е. весьма тщательной центрировке, имеют еще некоторое косвенное диагностическое значение. В практической работе неопытные рентгенологи очень злоупотребляют этим заключением о сужении или о расширении какого-то участка суставной щели как непосредственного показателя повреждения мениска. Следует прямо сказать, что вполне надежно клиническое распознавание разрыва или перелома мениска, построенное на типичном анамнезе (ротационный механизм) и достаточно характерной клинической симптоматике, при отрицательных рентгенологических данных, полученных в остром периоде при обычной методике рентгенографии.

Так как, однако, наилучшие результаты дает при лечении разрывов менисков именно оперативное вмешательство, необходимо этот диагноз поставить с наибольшей обоснованностью еще до операции. Вот почему в рентгенодиагностике не прекращаются изыскания сравнительно простого, безболезненного и безопасного для пациента, вполне надежного в смысле положительной и отрицательной диагностики метода контрастного рентгенологического исследования коленного сустава. В полость сустава при условиях безупречной асептики вводится или тот или иной газ (воздух, кислород) или высокоатомная контрастная среда (предпочтительно водный негипертонический раствор или химическое соединение того или иного галоида), которые способны вскоре рассосаться. Йодомасляные контрастные вещества (йодолипол) для целей артрографии непригодны. В специальных травматологических учреждениях, в которых концентрируются пострадавшие от „внутренней травмы” коленного сустава, методика и техника контрастной рентгенодиагностики повреждений коленного сустава применяется со все возрастающим успехом.

Переломы диафизов костей голени встречаются в большинстве случаев на границе средней и дистальной трети. Линия перелома проходит через обе кости лишь редко на одном уровне, чаще всего перелом малоберцовой кости лежит более проксимально. Малоберцовая кость иногда ломается при переломах голени в самой верхней части, непосредственно под головкой (рис. 84).

Изолированные переломы диафиза одной из костей голени наблюдаются несколько реже, чем переломы обеих костей. Обычно смещение бывает тогда умеренным.

В дистальном отделе голени переломы происходят очень часто, и их рентгенологическое распознавание играет выдающуюся практическую роль. Формы переломов здесь очень различны, линии проходят то косо, то поперек, ломается одна кость или обе.

Типичным здесь является так называемый надлодыжечный малгеневский (Malgaigne) перелом (fractura supramalleolaris). Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости (в юношеском возрасте и через медиальную часть эпифизарного хряща) косо с медиальной и дистальной стороны латерально и в проксимальном направлении: малоберцовая кость при малгеневском переломе голени ломается более проксимально, обычно на границе со средней третью. Перелом этот, таким образом, является внесуставным. Как правило, имеется значительное смещение дистальных отломков вместе со стопой наружу.

Другой типичный перелом дистального отдела голени — чрезлодыжечный дюпюитреновский (Dupuytren) перелом (fractura transmalleolaris) — является внутрисуставным. Здесь линия перелома в большеберцовой кости лежит на уровне главной суставной щели голеностопного сустава, а перелом малоберцовой кости проходит несколько более проксимально, но не выше 5 см от конца лодыжки.

В других же случаях из наружной части ее коркового слоя выбивается еще отдельный клиновидный отломок. И здесь происходит типичное смещение отломков в латеральную сторону, кроме того, имеется значительный подвывих стопы в голеностопном суставе.

Особое внимание должен обратить рентгенолог на состояние заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости, который иногда обозначается как „третья лодыжка” или „задняя лодыжка”, а также как фолькмановский (Volkmann) треугольник. Хотя эта костная губа и не преформирована анатомически (она не имеет самостоятельного развития из собственного ядра окостенения), — это очень важное функциональное образование. Этот участок большеберцовой кости приходится как раз против заднего отростка таранной кости и служит надежной гарантией против заднего вывиха стопы при таких резких движениях, какими являются скачки, прыжки, бег. Отлом этой третьей лодыжки в любых обстоятельствах влечет за собой задний подвывих или вывих стопы и образование конской стопы. Мы неоднократно наблюдали этот вид повреждения у парашютистов, когда они из-за недостаточной тренировки или при прыжках под сильным ветром нарушали инструкцию, требующую одновременного и равномерного приземления на обе ноги, и получали сильный удар по одной только конечности. Очень важно, что нередко третья лодыжка отбивается в сочетании с дюпюитреновским переломом (рис. 85).

Кроме этих переломов голени, встречаются еще часто изолированные переломы одной из лодыжек, в особенности наружной. Линия перелома располагается на различной высоте. В большеберцовой кости особенной бдительности требуют редкие изолированные отломы заднего края кости, т. е. третьей лодыжки, так называемый мейснеровский (Meissner) перелом [синоним — перелом Десто (Destot)] и переднего края — лауэнштейнов-ский (Lauenstein) перелом. Рентгенодиагностика этих переломов занимает по своей точности первое место среди всех методов исследования, так как клинически переломы могут протекать под видом контузии или дистор-сии, гемартроза или травматического артрита и весьма часто до рентгенологического исследования просматриваются, в то время как эти нарушения целости сами по себе или в сочетании с другими повреждениями имеют очень большое функциональное клиническое значение.

При клиническом подозрении на тот или иной перелом лодыжек и вообще области голеностопного сустава, например при наличии подкожного кровоизлияния в этом месте и нормальной рентгенологической картине указанных костных элементов, рентгенолог должен не ограничиться формальным отрицательным заключением, а обязательно по собственной инициативе распространить контроль и на пяточную кость. Вообще все снимки голеностопной области должны производиться с полным захватом таранной и пяточной костей.

При вправлении всех переломов в области голеностопного сустава главное значение для восстановления функции приобретает правильная установка таранной кости по отношению к эпифизу большеберцовой: обе суставные поверхности должны стать безупречно, их поверхности должны быть строго параллельны друг другу, „вилка” из обеих лодыжек, охватывающая таранную кость, должна показывать нормальные взаимоотношения.

В области голеностопного сустава также, впрочем довольно редко, приходится наблюдать возникающие после травмы околосуставные обызвествления и окостенения по типу тени Штида.

3. СТОПА

Переломы предплюсневых костей встречаются чаще, чем это считалось в дорентгенологическое время, когда распознавание этих повреждений было мало достоверным. Все же они попадаются сравнительно не часто.

В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющей тело кости от ее головки. Ясность в диагностическую картину здесь вносят только рентгеновские снимки, так как на основании клинических симптомов точное распознавание невозможно. Тяжело протекающие компрессионные переломы таранной кости дают очень несложную для толкования рентгенологическую картину. Обыкновенно передняя часть кости, ее головка, вместе с шейкой и кусочком тела смещается вверх и вперед, т. е. вывихивается, выбрасывается. Это наблюдается довольно часто у летчиков, парашютистов, водителей машин, кавалеристов. Мы уже указали (стр. 57) на то важное обстоятельство, полностью оцененное только благодаря тщательному рентгенологическому наблюдению за перенесшими травму, что тело таранной кости предрасположено к асептическому некрозу. Имеются указания, что чуть ли не половина всех шеечных переломов таранной кости осложняется омертвением тела с соответствующими тяжелыми функциональными последствиями и затруднениями для лечения.

Большие сомнения может возбудить рентгенодиагностика так называемого, шепердовского (Shepherd) перелома — изолированного отлома заднего отростка таранной кости. Здесь могут возникнуть непреодолимые дифференциально-диагностические трудности при исключении добавочной треугольной кости (os trigonum), которая в известном проценте случаев наблюдается только на одной стороне. В пользу перелома, как уже известно, говорят зазубренные контуры передней части сомнительной изолированной костной тени и угловатая форма, а главным образом ее слияние с костью в течение процесса заживления перелома, если это слияние вообще происходит, и в результате травмы не остается псевдартроз.

Смещение таранной кости в голеностопном суставе носит название вывиха стопы (luxatio pedis) в том случае, если таранная кость остается в связи с другими костями стопы. Вывихом таранной кости (luxatio tali) обозначается изолированное смещение одной только кости. Эти вывихи почти всегда сочетаются с переломами и в чистом виде наблюдаются исключительно редко. Вывих стопы может происходить во все четыре стороны и еще вверх, т. е. при вклинении таранной кости между разошедшимися костями голени. Наиболее часто встречается вывих стопы кзади в сочетании с чрезлодыжечным переломом и отломом третьей лодыжки. Вывих наружу, или чаще подвывих, как уже было сказано, сопровождает перелом наружной лодыжки. При вывихах же таранной кости наблюдается смещение кости вперед или назад. Наиболее типичным, хотя и редким повреждением, здесь является люксационный перелом таранной кости, когда головка кости остается на месте, а тело выбивается из голеностопного и пяточно-таранного сочленения и смещается кзади.

Переломы пяточной кости наблюдаются чаще всего при падении на ноги с большой высоты у строительных рабочих (штукатуров, каменщиков, маляров, монтажников, стекольщиков и т. п.) и тогда сопровождаются очень значительным повреждением кости то на одной стороне, то с обеих сторон. Это хорошо известно, но менее врачи осведомлены о том, что и при падении с незначительной высоты может получиться этот перелом, пусть и с менее грубым нарушением целости кости; тогда о возможности перелома никто не думает, и диагноз остается подчас немало времени не установленным или поставленным неправильно — перелом лодыжки или лодыжек.

Ломается пяточная кость при определенном механизме, а именно когда удар приходится непосредственно по бугру, который повернут книзу и кнаружи, что имеет место при разгибании и пронации стопы, но не при сгибании и супинации. Эти переломы весьма разнообразны, не стандартны, и каждый случай перелома пяточной кости представляет свои индивидуальные особенности.

Рентгенодиагностика перелома пяточной кости иногда бывает чрезвычайно сложной. На снимках видны самые различные картины — от тончайшей едва заметной щели до полного сплющивания кости при компрессионных или оскольчатых переломах; при этом линия перелома идет в различных плоскостях и направлениях, и кость как бы сверху вниз в вертикальной плоскости рассекается и раздается в стороны. На боковых структурных рентгенограммах в некоторых случаях по этой причине не видно ни линии перелома, ни смещения отломков; иногда только едва заметно выступает линейный перерыв в структурном рисунке кости (рис. 86) или, наоборот, видна более темная извитая полоска при наслоении друг на друга отломков (рис. 87).

В других же случаях появляется удвоение нижнего контура кости в средней ее части, вследствие опускания медиального отломка вся кость как бы сдавлена сверху вниз в средней и задней частях, что и служит единственным симптомом перелома.

Так как на основании одних только боковых рентгенограмм ошибочная отрицательная диагностика этого тяжелого, чреватого потерей трудоспособности перелома далеко не редко имеет место в практической работе, необходимо принципиально требовать, чтобы исследование было произведено в каждом отдельном случае также в подошвенном положении пяточной кости, т. е. при ходе лучей сверху и сзади вперед и вниз; в этом положении рентгенограмма показывает наличие перелома пяточной кости со всей ясностью. Но для точной ориентации и этого мало: для правильной оценки перелома необходимо тщательно проверить еще состояние всех трех верхних суставов пяточной кости, и для этого необходимы еще дополнительные полукосые проекции. Именно от поражения фасеток этих суставов между таранной и пяточной костями, особенно заднего, зависит дальнейшая опорность нижней конечности. Добиться очень хороших функциональных результатов лечения переломов пяточной кости вообще нелегко.

При хорошей технике исследования обнаруживаются также и изолированные переломы отростков пяточной кости, а именно отрыв медиальной части бугра кости, sustentaculum tali, а также processus inframalleolaris caleanei, т. e. отростка, поддерживающего таранную кость.

Диагностика вывиха пяточной кости в таранно-пяточном сочленении, носящего название подтаранного вывиха стопы (luxatio pedis sub talo), определяется с легкостью как клинически, так и рентгенологически.

Переломы остальных предплюсны х костей — ладьевидной, кубовидной и клиновидных — в изолированном виде относятся к казуистическим редкостям. Чаще здесь имеют место компрессионные переломы нескольких костей. Точное определение характера повреждения возможно, понятно, только на основании рентгенограмм. При диагностике отлома бугристости ладьевидной кости необходимо помнить о добавочной кости os tibiale externum. Кубовидная кость ломается реже, чем ладьевидная, клиновидные — еще реже. Описаны вывихи и в шопаровом (Chopart) суставе и изолированные вывихи отдельных костей дистального ряда, в особенности II клиновидной; решающее значение здесь также принадлежит только рентгенодиагностике.

Плюсневые кости ломаются далеко не редко, но эти переломы также в клинике нередко просматриваются. Переломы эти возникают чаще всего от падения на тыл стопы края стола, табурета, лома или какого-нибудь тяжелого предмета (рис. 88). Понятно, что переломы часто поражают несколько костей, причем линии перелома проходят в различных местах и в различных направлениях. Сравнительно нередко попадаются и раздробленные переломы метатарзальных костей. Довольно типичным является изолированный отлом бугристости V плюсневой кости, который не следует смешивать с самостоятельным ядром окостенения и сверхкомплектными костями, которые здесь наблюдаются. Большое практическое дифференциально-диагностическое значение принадлежит лоозеровской зоне перестройки кости (кн. 2, стр. 111), которая, обрисовываясь на рентгенограмме в виде светлой поперечной линии с веретенообразной костной мозолью, на самом деле ничего общего с травматическим нарушением целости кости не имеет. К сожалению, до сих пор еще слишком часто так называемая опухоль стопы с лоозеровской зоной, поражающая II и реже III, IV и V плюсневые кости, принимается несведующими за перелом, вопреки клиническим данным.

Переломы фаланг, более редкие чем на верхней конечности, определяются почти всегда впервые рентгенологом (рис. 89). Не столь уж редко, главным образом при транспортных катастрофах, рентгенологически выявляются самостоятельные или сочетанные с переломами вывихи фаланг, преимущественно основных.

Переломы сесамовидных  костей стопы, где они гораздо менее защищены, чем на верхней конечности, наоборот, наблюдаются значительно чаще, чем на кисти. Распознавание их — исключительно дело рентгенологии.

Редкий вывих в лисфранковом (Lisfranc) суставе, встречающийся как симптом значительного повреждения стопы, распознается легко и клинически, и рентгенологически. Точная диагностика вывихов в плюсне-фаланговых и межфаланговых суставах может быть осуществлена лишь при производстве рентгеновских снимков.