Г. ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Рентгенодиагностика переломов ребер значительно труднее, чем это могло бы казаться с первого взгляда. Легче всего определяются переломы в паравертебральном отделе, отчасти также и перелом передних концов костных ребер, хуже всего — по подмышечным линиям. Один стандартный обзорный снимок грудной клетки совершенно недостаточен для устанавливающего распознавания всех нарушений целости ребер, нужны обязательные дополнительные снимки отдельно правой и левой половины грудной клетки, верхних и нижних ребер, их переднего, среднего, заднего пробегов. Переломы хрящевых частей или на границе хрящевой и костной части, пока не наступило обызвествление мозоли, само собой разумеется, рентгенологически не могут быть распознаны вовсе.
Чаще всего ломаются наиболее выстоящие ребра, т. е. от V до VIII. При переломах нескольких ребер обычно имеется значительное смещение отломков, и такие переломы легче распознаются (рис. 59). Перелом одного только ребра бывает часто поднадкостничным; если линия перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отсутствует и соседние ребра сохраняют параллельный ход, то распознавание на снимках может быть очень затруднительным. Линию перелома могут симулировать всевозможные патологические изменения линейного легочного рисунка.
Рис. 59. Свежий перелом двух ребер справа с характерным умеренным смещением отломков.
Рис. 60. Перелом I ребра справа близ шейки у 16-летнего юноши, сорвавшегося с телеграфного столба. Боли в верхней части груди и спины.
Рентгеноскопическое исследование может обнаружить лишь грубые переломы, со значительным смещением отломков и поэтому совершенно недопустимо в качестве самостоятельного метода исследования, хотя и представляет то преимущество по отношению к рентгенографии, что дает возможность более удобно и скоро исследовать во всевозможных проекциях. Заживление происходит при помощи крупных костных мозолей, нередко — при переломе нескольких соседних ребер — образуются патологические синостозы.
Необходимо выделить вопрос о переломах 1 ребра, так как они представляют ряд клинических и рентгенологических особенностей. Своеобразные переломы I ребра происходят при сильном кашлевом толчке, резком сморкании, чихании, как правило, у тяжелых лежачих больных туберкулезом, у которых подчас выключены из дыхательной функции обширные отделы грудной полости. Интересно, что аналогичный механизм возникновения этого перелома наблюдается у беременных в конце беременности или у женщин во время родовых усилий. При одном из стремительных движений наступает мгновенная резко ограниченная на типичном месте боль. Клинически важны при этом сравнительно частые осложнения перелома I ребра со стороны окружающих органов — плевры, легочной верхушки, сосудов, нервов (рис. 60). Исход этого перелома различен, наблюдаются как полное костное заживление, так и чаще образование ложного сустава или фиброзных тяжей.
Рис. 61. Перелом грудины у 26-летнего строительного рабочего. Рукоятка грудины смещена вперед, тело — назад.
Рентгенологическое суждение требует серьезного исключения возможных источников ошибок. Это, во-первых, так называемые щели в обызвествленных реберных хрящах I ребра, которые наблюдаются неизмеримо чаще, чем истинные переломы. При щелевидных образованиях в обызвествленных хрящах по краям полоски просветления имеются характерные бугристости. Кроме того, щели видны с обеих сторон и притом не только в I, но зачастую и во II, III и даже IV ребрах. На месте щели нет болей. Во-вторых, надо иметь в виду лоозеровские зоны, которые очень часто в последние годы неожиданно выявляются при поточных обследованиях контингентов населения для выявления скрыто протекающих заболеваний грудной клетки, в частности при флюорографии. Эти зоны перестройки костной ткани тоже часто двусторонни и более или менее симметричны. Вообще, без характерных анамнестических указаний и клинических данных мы не ставим ретроспективного диагноза перенесенного перелома первого ребра.
Перелом грудины происходят в angulus Ludovici, т. е. на месте синостоза (или окостеневшего синхондроза) между рукояткой и телом кости (рис. 61), значительно реже попадаются поперечные переломы самого тела. Рентгенологически обнаруживаются лишь те случаи, в которых имеется определенное смещение отломков, а именно при исследовании в боковой проекции.