Е. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

1. ПЛЕЧО

Травматические повреждения верхней трети плечевой кости занимают видное место в хирургии и рентгенологии. По Кохеру (Kocher), переломы этого отдела кости делятся на над- и подбугорковые (рис. 63). К надбугорковым переломам относится редко встречающийся как изолированная форма перелом хрящевой головки, распознавание которого рентгеновыми лучами, понятно, невозможно. Сюда же принадлежит перелом анатомической шейки (рис. 63, А), также довольно редкая форма, поражающая преимущественно старых людей. Рентгенодиагностика этого перелома иногда очень трудна, так как происходит вклинение отломков, боковое смещение отсутствует, и линия перелома на снимке едва только выступает. Надбугорковые переломы, как внутрисуставные, оставляют за собой резкие изменения типа обезображивающего остеоартроза.

Ко второй группе переломов — подбугорковым — относятся чрезбугорковый перелом (рис. 63, Б) и происходящий на этом уровне эпифизео-лиз, а также перелом хирургической шейки (рис. 63, В). Дифференцировать между чрезбугорковым и подбугорковым переломами не всегда легко, тем более что нередко имеются и переходные формы.

Наиболее важные в практическом отношении переломы хирургической шейки распознаются на снимках в преобладающем числе случаев с легкостью. Обычно имеется типичное смещение под углом, верхушка которого направлена в латеральную сторону. Большие затруднения представляет только диагностика тех переломов хирургической шейки плеча, которые протекают без бокового и углового смещения, видного на рентгенограмме в заднем положении. Причина ошибочного заключения здесь кроется в трудности в некоторых случаях произвести исследование в боковой проекции. Необходимо, однако, отметить, что как раз при наиболее ответственных для рентгенодиагностики вклиненных переломах болезненность обычно бывает меньше, и снимок отведенной конечности при латерально-медиальном ходе лучей является сейчас, когда мы имеем в своем распоряжении электрически безопасные, малогабаритные и весьма маневренные рентгеновские аппараты, несложной технической задачей. При всех условиях при травме проксимальной трети плечевой кости рентгенография в двух взаимно перпендикулярных положениях обязательна.

Изолированные переломы малого бугорка наблюдаются исключительно редко. Отбитый бугорок может впоследствии подвергнуться асептическому некрозу. Перелом же большого бугорка как самостоятельная форма — довольно обычное травматическое повреждение. Чаще всего большой бугорок плеча отламывается в сочетании с переломомхирургической шейки (рис. 64) или же при вывихе плеча. Рентгенодиагностика перелома большого бугра может быть не очень простой: с одной стороны, перелом нередко из-за отсутствия смещения просматривается, с другой стороны, за перелом принимается тень известковых масс при известковых бурситах, тем более что и с клинической стороны бурсит проявляется часто впервые лишь после травмы.

Дифференциальная рентгенодиагностика основана на том, что известковые твердые или жидкие массы в слизистой сумке не имеют костной трабекулярной структуры и дают более интенсивную тень.

Вывихи плечевой кости заслуживают в настоящее время с рентгенологической стороны большего внимания, чем им по дурной традиции принято уделять. Подчеркнем прежде всего, что переломы верхнего конца плеча могу г сочетаться с вывихами, т. е. могут фактически быть люксационными, и рентгенолог, довольный определением перелома, недоучитывает и просматривает еще важные элементы вывиха или подвывиха головки плеча.

Немалую практическую роль для рентгенолога играет прежде всего передний клювовидный вывих плечевой кости в особенности у полных людей или при очень обширных кровоизлияниях, при которых клиническая диагностика может оставлять сомнения, а также нижний подмышечный вывих.

Обычно говорят и пишут, что задний над- и подостный вывихи встречаются редко, а между тем было бы правильнее заявить, что они, к сожалению, нередко просматриваются, притоми клиницистами-травматологами, и рентгенологами. Вот почему мы считаем необходимым обратить здесь на эти задние (ретрогленоидальные) вывихи плеча некоторое внимание. Эти вывихи возникают не только от обычной травмы, но и при эпилептических

и всяческих других судорогах. Они не вызывают до поры до времени тяжелых клинических симптомов. Их надо заподозрить в клинике, если клювовидный отросток лопатки свободно выстоит кпереди и поэтому хорошо прощупывается, а также если больной не в состоянии произвести полностью супинацию верхней конечности. У худых лиц головка плеча может прощупываться сзади.

В литературе описаны единичные случаи вывиха плеча(при транспортных катастрофах) с внедрением головки через одно из межреберий в грудную полость вследствие сильнейшего удара на вытянутую руку. Несмотря на столь резкое и чрезвычайное смещение, благодаря помощи рентгенолога в определении топографических взаимоотношений, как это ни странно, репозиция удается без особого труда.

Привычный вывих плечевой кости хорошо изучен рентгенологически. Клиническое распознавание его так просто для врача и даже самого больного, что до последнего времени в рентгенологическом контроле и не усматривали надобности. Между тем специальными рентгенологическими исследованиями удается определить весьма важные факты. Установлено, что с течением времени головка плеча деформируется, развивается довольно типичная картина поверхностного краевого ее изъяна. Этот дефект определяется только при специальной технике рентгенографии (рис. 65 и 66), а именно при вращении плеча кнутри до угла в 60— 70°. Дефект стало быть располагается сзади и латерально, он «становится видным у верхне-наружного края головки. Он окаймляется плотной костной полоской параллельно оси кости. Таким образом, головка плеча уплощается, и не подлежит сомнению, что дефект кости и вся деформация головки играют какую-то роль в механизме рецидивирующих выходов головки плеча из суставной впадины.

Переломы в средней трети плечевой кости определяются рентгенологически с абсолютной уверенностью; необходимо точно указывать, как проходит линия перелома, какое имеется и в какой степени смещение. Это здесь имеет особенное значение для выбора способа лечения.

В нижней трети плечевой кости встречается ряд типичных переломов. Интересен спиральный перелом в дистальной половине правого плеча при метании ручной гранаты или игре в городки или рюхи. Легче всего распознается и клинически, и рентгенологически частый и весьма ответственный в детском возрасте надмыщелковый перелом (fractura supra condylica). Этот перелом происходит в результате сильного удара локтевой кости по дистальному концу плечевой в момент падения бегающего ребенка на вытянутую вперед руку. Здесь никогда не отсутствует значительное смещение дистального отломка и всего локтя кзади и в ульнарную сторону, так что отломки иногда не соприкасаются друг с другом. Сомнительной может остаться рентгенологическая картина только у детей в возрасте до 10 лет, где рентгеновская суставная щель исключительно широка, так как обширные участки эпифиза являются еще хрящевыми.

Перелом латерального мыщелка, т. е. внутрисуставной отлом головки плеча, без труда определяемый у взрослого (рис. 67), требует большого опыта при диагностике у ребенка. Головчатое возвышение (capitulum humeri, rotula, eminentia capitata) имеет самостоятельное ядро окостенения, косая линия перелома проходит через хрящевые отделы, и рисунок ядра остается неизмененным. Поэтому единственным симптомом отлома является смещение ядра наружу, обычно хорошо выраженное. Иногда еще виден серповидный край окостеневшего мыщелка, отделенный от метафиза кости, располагающийся параллельно контурам неизмененного ядра окостенения.

Отдельного упоминания заслуживает так называемый теннисный локоть (эпикондилит плеча). В области наружного над-мыщелка удается рентгенологически обнаружить тень в виде скобочки или полоски, располагающейся в пределах мягких тканей непосредственно над и вблизи латерального надмыщелка плеча. Иногда поверхность надмыщелка шероховата, над ней возвышаются костные разрастания. Эта картина никогда не определяется сразу же после однократной резкой травмы, а в лучшем случае только через 2—3 недели, а то еще позже. Теннисный локоть — удел не только играющих в теннис и вообще спортсменов, но и крепких взрослых людей самого различного рода занятий с определенным профессиональным уклоном (А. В. Гринберг). Клинически характерны чувствительность в области наружного надмыщелка, сильная боль при выпрямлении конечности в локтевом суставе больше 160° с иррадиацией вверх и вниз, вплоть до пальцев включительно. Отечность над пораженным местом не всегда налицо. В настоящее время нет сомнений в том, что теннисный локоть — это не перелом или отлом кости, а явления раздражения надкостницы или обызвествление мягких тканей в надмыщелковой области, аналогичное болезни Штида (стр. 135.). При гистологическом исследовании воспалительных явлений никогда не обнаруживается.

Перелом медиального мыщелка, т. е. отлом trochlea, встречается значительно более редко; рентгенодиагностика его проста. Латеральный над-мыщелок в изолированном виде не отламывается почти никогда, перелом же внутреннего надмыщелка есть довольно обычная травма области локтевого сустава. Обычно отрыв медиального надмыщелка сочетается с задним вывихом локтевой кости. Этот перелом внутреннего надмыщелка происходит с типичным смещением вперед и в дистальном направлении. Сплошь и рядом у юношей этот отломок попадает в суставную щель между локтевым отростком (olecranon) и блоком (trochlea) и дает тогда характерную картину расширения суставной щели. Важно помнить, что за медиальным мыщелком или надмыщелком подчас следует локтевой нерв, и через несколько дней появляются соответствующие серьезные признаки соответствующего неврита. Точный и ранний диагноз нужен потому, что если сразу же не удается некровавое вправление, то показано и неизбежно немедленное оперативное вмешательство. В детском возрасте опять-таки толкование рентгенограмм связано с большими трудностями; диагностика несколько упрощается, когда имеется сопутствующий отлом поверхностной пластиночки коркового слоя кости.

Типичными можно также назвать Т- и У-образные комбинированные переломы дистального эпифиза плечевой кости. Наконец, преимущественно в детском возрасте, а именно у весьма активных, подвижных ребят, чаще всего от 5 до 12 лет, преимущественно у мальчиков, встречается еще внутрисуставной перелом, проходящий параллельно линии сустава через головчатую возвышенность и блок — чрезмыщелковый перелом (fractura diacondylica). Линия перелома пересекает оба мыщелка и тонкую костную пластинку, отделяющую обе ямки (переднюю и заднюю). Это не эпифизеолиз, так как на этом уровне нет эпифизарной линии, — последняя проходит дистальнее, и в этом отношении чрезмыщелковый перелом дистального конца плеча напоминает классический перелом лучевой кости у детей, который также оставляет ростковую линию дистальнее. Рентгенограмма показывает лишь смещение ядра окостенения головки плеча внутрь в отличие от наружного его смещения при переломе латерального мыщелка. Рентгенодиагностика этого перелома иногда довольно сомнительна. В общем во всех трудных случаях травмы локтевой области у детей необходим рентгенографический контроль противоположной здоровой стороны.

Кроме всех этих более или менее характерных и давно хорошо изученных в классической травматологии переломов, нам в последний период нашей рентгенологической деятельности приходится наблюдать и, можно сказать, типичные переломы нового времени. Это весьма сложный тяжелый раздробленный перелом плечевой, локтевой и лучевой костей, возникающий у человека, выставившего наружу свой локоть за раму открытого окна автомобиля. В этой связи вообще уместно заметить, что общая характеристика травматических повреждений мирного времени исторически и социально меняется. Многие переломы, довольно частые в старое время, стали ныне редкими, а с другой стороны, возникает ряд таких переломов, которых мы раньше не знали. Влияют изменившиеся формы жизни, в первую очередь транспортные, и не случайно мы здесь в нескольких местах приводим подобные примеры специфических „автомобильных переломов”.

2. ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Переломы костей предплечья в проксимальном отделе являются, как правило, внутрисуставными.

Перелом венечного отростка локтевой кости без колебаний определяется на боковом снимке, даже при незначительном смещении отломка (рис. 68).

Часто встречающийся перелом происходит у взрослых и у детей старшего возраста, когда рука, согнутая в локтевом суставе под прямым или острым углом, подвергается удару по направлению к локтю, что обычно имеет место при падении во время бега. Впрочем, olecranon отламывается и под воздействием прямого удара.

Ни в коем случае не следует при этом переломе ограничиваться одним только боковым снимком, так как при этом может остаться просмотренным перелом головки лучевой кости. Этот перелом, однако, чаще встречается не в комбинации с другими повреждениями, а в изолированном виде.

Обычно головка раздробляется на несколько фрагментов, которые остаются в связи друг с другом, удерживаемые крепкой кольцевидной связкой. Иногда на снимке обнаруживается одна только продольная щель края головки. Эти переломы далеко не редки, но слишком часто просматриваются.

Вывих обеих костей предплечья в локтевом суставе бывает полным (см. рис. 37) или частичным. Чаще всего кости смещаются кзади — это задний вывих предплечья. Реже происходит смещение в латеральную сторону, так что головка луча лежит свободно, а локтевая кость упирается в головчатое возвышение. При этом обыкновенно, как уже только что выше сказано, бывает еще отрыв медиального надмыщелка, особенно у детей. Изолированный вывих локтевой кости представляет собой редкое повреждение.

Вывих головки лучевой кости может наблюдаться в неосложненном, изолированном виде. Но чаще этот вывих сочетается с переломом локтевой кости на границе ее проксимальной и средней трети, со значительным угловым смещением отломка в радиальную сторону и вперед (сгибательный тип) или кзади (разгибательный тип). Эта травма у детей старшего возраста представляет собой крайне важный в практическом отношении вид повреждения (рис. 69). Он блестяще разгадан еще в 1814 г. итальянским хирургом Монтеджиа (Monteggia) и по справедливости до сих пор носит это имя. Перелом диафиза локтевой кости вызывается сильным ударом по предплечью, обычно при падении на руку вперед, когда рука находится в состоянии пронации с согнутой кистью. Вполне

возможно, что вывих головки лучевой кости, сохранившей целость и крепко связанной межкостной мембраной с локтевой костью, возникает последовательно, сразу же вслед за переломом локтевой кости, когда больной опирается на ладонь и насилие продолжается. Предплечье укорачивается в резкой степени.

Люксационный перелом Монтеджиа исключительно важно немедленно, в остром периоде, точно распознать, так как от полного диагноза зависит и лечение, и исход повреждения. К сожалению, в практической деятельности этот перелом плохо распознается и травматологами, и рентгенологами. Конечно, грубое нарушение целости локтевой кости с сильным смещением отломков определяется элементарно — опасность заключается в просмотре вывиха головки лучевой кости. Поэтому при рентгенографическом обнаружении перелома локтевой кости в ее проксимальных двух третях категорически требуется захватить и всю область локтевого сустава, с обращением особого внимания на местоположение проксимального конца лучевой кости и ее головки.

Успех лечения в значительной степени предопределяется рентгенологической тактикой. Лечение — очень трудное и плохое по результатам при несоблюдении требований и, наоборот, успешное при правильном ведении больного. Все зависит от своевременного рентгенологического определения обоих компонентов перелома Монтеджиа. Лечение начинается обязательно с вправления вывиха лучевой кости, после чего следует не столь уж трудная обработка отломков локтевой кости. Ошибочное заключение рентгенолога толкает хирурга на обратный порядок действия и неизменно с плохими результатами. Просмотренный и невправленный вывих головки лучевой кости означает остающиеся у пострадавшего боли, сильное ограничение функции, крайне обезображивающую деформацию области локтевого сустава и предплечья, прогрессирование смещения и невозможность излечения консервативными средствами, да и очень неблагоприятные результаты запоздалого хирургического вмешательства. Если при репозиции отломки локтевой кости не удается удержать в надлежащем анатомически правильном положении, надо прибегнуть к открытому кровавому хирургическому лечению, так как без активного вмешательства обычно не удается водворить на место и головку луча, — мешают ущемленные капсула и связки.

Травматический вывих лучевой кости не следует смешивать с врожденным вывихом (кн. 2, стр. 211).

Диафизарные переломы обеих костей предплечья имеют место на одном уровне или на различной высоте, чаще всего в средней трети. Кроме того, встречаются сравнительно часто изолированные переломы лучевой и локтевой кости. Типичен, например, изолированный перелом диафиза локтевой кости от парирования прямого удара палкой или чем-нибудь другим, когда согнутая рука высоко поднята для защиты головы. Характерен и так навываемый высокий перелом луча, на границе средней и дистальной трети, который так трудно хорошо поставить. При этом ответственном и трудном для лечения переломе сломанная лучевая кость обычно сильно укорачивается, несмотря на то, что сохранившая целость локтевая кость служит как бы шиной. Это создает опасность своеобразного вывиха или подвывиха, вернее, осевого искривления кости в лучевом направлении. Все эти переломы распознаются на снимках с элементарной простотой. Поднадкостничный перелом диафиза луча у детей часто просматривается.

К переломам в дистальном отделе предплечья относится наиболее часто встречающийся вообще, а также и в рентгенологической практике и отлично всесторонне изученный типичный (классический) перелом лучевой кости. Линия перелома проходит далеко не одинаково во всех случаях; главная линия пересекает поперек или несколько косо дистальную часть кости на расстоянии, главным образом 1,2—1,4 см от суставной поверхности, иногда она проходит и ближе —-до 1 см, в некоторых случаях и дальше от сустава — на расстоянии 3 см. Нередко, приблизительно в четверти всех случаев, из какой-нибудь точки средней трети этой поперечной линии отходят Т-образная внутрисуставная трещина и значительно реже — V-образные щели. Раздробление эпифиза представляет исключение. Плоскость перелома обычно идет косо с ладонной дистальной стороны в тыльном и проксимальном направлениях, т. е. линия перелома на ладонной поверхности кости лежит ближе к суставу, чем на тыльной стороне.

Смещение отломков бывает очень различным как по характеру, так и по степени. Чаще всего эпифизарный отломок, соответственно наиболее обычному механизму возникновения типичного перелома луча — падению на разогнутую в кистевом суставе руку, — смещается в радиальном и тыльном направлениях (разгибательный, экстензионный перелом). Более редко, при обратных условиях (при сгибательном, флексионном переломе), дистальный отломок смещается в ладонном (волярном) направлении и также радиально. Нередко также попадается вклинение отломков с очень небольшим боковым смещением. Рентгенологу приходится видеть и такие случаи, где смещение почти вовсе или даже целиком отсутствует. С другой стороны — другая крайность — корковый латеральный край лучевой кости едва касается губчатого вещества эпифиза. Главное клиническое значение принадлежит смещению в тыльном или ладонном направлении — именно при этом бывают особая болезненность и резкое ограничение функции. Довольно значительные смещения в радиальную сторону, наоборот, проходят обычно с ничтожными клиническими симптомами и дают хороший конечный функциональный результат лечения.

Чем резче выражено радиальное смещение, тем больше данных в пользу осложнения перелома лучевой кости отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Этот отлом шиловидного отростка у основания его, происходящий в результате натяжения локтевой коллатеральной связки, встречается настолько часто (приблизительно в 70% всех случаев), что собственно входит в симптомокомплекс типичного перелома луча. При диагностике отрыва шиловидного отростка необходимо помнить его многочисленные нормальные варианты; в частности, отросток нередко очень короток, он может вовсе отсутствовать или же располагаться не у поверхностного края локтевой кости, а ближе к длинной оси ее. Если шиловидный отросток попадает в суставную щель, то показано оперативное вмешательство. Обычно отломанный стилоид с течением времени рассасывается и исчезает, в других же случаях остистый отросток, главным образом, когда он достигает крупных размеров, остается отделенным от эпифиза кости псевдартрозом. Необходимо также обратить особое внимание на структуру ладьевидной кости кисти, так как в редких случаях классический перелом луча осложняется и переломом этой кости.

Сращение типичного перелома лучевой кости происходит всегда прочно. Даже при сравнительно больших смещениях через несколько лет (в 2— 3 года) в молодом возрасте перестройка костной ткани ведет к восстановлению нормальных взаимоотношений. Только в результате раздробленных переломов восстановление неполноценно. Главное восстановление идет со стороны тыльной надкостницы.

Дистальный конец лучевой кости — это одно из мест, где наиболее часто до 17—18-летнего возраста встречается эпифизеолиз либо в чистом виде, либо предпочтительно в сочетании с параэпифизарными переломами или трещинами. В большинстве случаев линия перелома только в ульнарной части кости проходит по эпифизарному хрящу, в радиальной же части имеется нарушение целости костного вещества. Если часто и происходит задержка роста в длину из-за вовлечения в процесс росткового хрящевого диска, то она имеет лишь временный характер, никогда не бывает значительной и довольно быстро выравнивается.

В области шиловидного отростка лучевой кости в довольно редких случаях рентгенологически определяются изменения, аналогичные „теннисному локтю”. Болезнь эта обозначается по-разному, чаще всего как „стилоидит лучевой кости”. Различные в своих деталях нарушения костной структуры в поверхностных краевых частях шиловидного отростка и в пределах мягких тканей также являются результатом не однократной травмы, а повторной травматизацией с определенным профессиональным акцентом.

3. кисть

Запястье. При непосредственном воздействии травматического инсульта может быть сломана любая запястная кость; посредственные же переломы встречаются лишь в проксимальном ряду костей запястья. Чаще всего ломается ладьевидная кость, реже полулунная и трехгранная, еще реже гороховидная и уж совсем редко ломаются многоугольные большая и малая, головчатая и крючковидная. Из вывихов первое место занимает межзапястный (интеркарпальный) люксационный перелом, затем следуют чистый вывих полулунной кости, вывих полулунной вперед с вывихом медиальной половины сломанной ладьевидной, вывих кисти вокруг полулунной, подвывих ладьевидной, передний и задний вывихи трехгранной и т. д. Все эти повреждения понятно внутрисуставные и чреваты серьезными последствиями. Они в настоящее время хорошо изучены благодаря успехам рентгенодиагностики и с повышением качества травматологической помощи населению приобретают все возрастающее практическое значение.

Перелом ладьевидной кости возникает при падении на согнутую в кулак руку в положении ее тыльного переразгибания. Клинически имеется характерная ограниченная местная боль в анатомической табакерке, припухлость в этом месте, жалобы на усиление болей при сжимании руки в кулак и слабость при этом движении.

Линия перелома проходит в ладьевидной кости в поперечном направлении (рис. 70), притом на различных уровнях, то посередине кости, то — реже — поближе к тому или иному полюсу ее, и эта „мелочь” важна, так как от локализации перелома зависят многие клинико-рентгенологические детали, как распознаваемость, течение, осложнения, исход травмы. Никогда мы здесь не видим в условиях мирного времени раздробления кости.

Самостоятельного, т. е. без врачебной помощи, заживления при помощи костного сращения при переломах ладьевидной кости не бывает. Кость почти со всех сторон покрыта хрящом и не имеет необходимой для восстановления надкостницы, между отломками затекает синовиальная жидкость, препятствующая сцеплению отломков. По всей вероятности, нарушается также целость сравнительно крупной артериальной веточки, проходящей вдоль косточки. Поэтому исходом нелеченного перелома неизменно является ложный сустав и обезбраживающий остеоартроз. В центральной части кости, обыкновенно по обеим сторонам от линии перелома, через несколько недель после травмы на рентгенограмме появляется светлая шаровидная или овальная полость, симулирующая воспалительный, например туберкулезный фокус разрушения, присоединившийся к травме. Истинная природа этих впоследствии исчезающих очагов просветления выяснена: это асептическое рассасывание костного вещества. Кроме того, вследствие разрыва питающей центральные отделы кости артериальной веточки здесь чаше, чем где бы то ни было в других местах скелета, наступает асептический некроз костного вещества, особенно медиального фрагмента (рис. 71). Все эти осложнения сопровождаются относительно очень тяжелыми и стойкими клиническими субьективными явлениями, большой потерей трудоспособности, и мириться с этими последствиями травмы, с большими неприятностями от маленькой косточки, больной не желает.

Пессимистические указания некоторых травматологов на преимущества клинического распознавания перед рентгенологическим вызваны недопустимо высоким процентом просмотров этого перелома на обычных стандартных снимках, т. е. невнимательностью врачей-рентгенологов и недостатками техники рентгенологического исследования. Если на обзорных снимках определяется действительно нормальная картина, то при малейшем клиническом подозрении на нарушение целости в запястье необходимы обязательные дополнительные проекции — снимки со смещенной трубкой в радиальную и ульнарную стороны, так как линия перелома не всегда „выгодно” располагается, и только при таком косом ходе лучей она вдруг становится очевидной. Требуется сознательный врачебный подход к больному, а не шаблон, стандарт.

Для определения состояния запястных костей необходимы по Шнеку (Schneck) по крайней мере четыре рентгенограммы:

1. в ладонном положении со слегка естественно согнутыми пальцами, покоящимися мякотью на кассете;
2. строго боковой, когда на снимке тень локтевой кости целиком сливается с тенью лучевой кости;
3. в полупронации, что дает хорошую картину ладьевидной кости в боковой проекции, а также большой многоугольной кости;
4. в полусупинации, что наилучшим образом представляет гороховидную, трехгранную и другие кости ульнарного отдела.

Опыт учит, кроме того, что повторные снимки через несколько недель или месяцев после травмы сплошь и рядом показывают отчетливую картину зияющей линии перелома, когда в свежей стадии на обычном снимке этого еще не видно было. Это, конечно, недопустимо, так как нужен не только диагноз повреждения, но именно полный ранний диагноз. Это также служит основанием для определения виновных во врачебной ошибке.

В подходе к лечению и к оценке результатов консервативных и оперативных методов лечения перелома ладьевидной кости имеет место большая переоценка ценностей. Самое главное во всей этой травматологической проблеме — это ранняя, можно даже сказать сверхранняя рентгенодиагностика. Немедленная полная иммобилизация, притом на весьма продолжительные сроки в 3—5 и больше месяцев, дает, согласно нашему общему коллективному опыту, накопленному в последние годы, вполне благоприятные результаты. Смещение отломков бывает при переломе ладьевидной кости редко, но если оно выражено, оно диктует с самого начала необходимость тщательного прилаживания и удержания, и тогда все протекает как нельзя лучше, т.е. получается костное сращение. Мы наблюдали, что даже небольшие некротические участки в этих условиях консервативного ведения больных способны к замещению живой тканью, т. е. всегда препятствуют костному сращению.

Показаниями к оперативному вмешательству служит только заметный некроз (неправильно иногда квалифицируемый как склероз) краев отломков, который определяется только через месяцы после нанесения травмы. Но и при этом надо себе отдавать отчет в том, что результаты хирургического иссечения отломков далеко не обнадеживающие, — они сплошь и рядом не в состоянии принести больному избавление от болей и восстановление функции конечности.

Эти плохие результаты и хирургического лечения — лишний довод в пользу необходимости ранней рентгенодиагностики, за правильную организацию рентгенологической помощи, обеспечивающей безотлагательную рентгенографию и вместе с тем высокую культуру чтения рентгенограмм.

Перелом ладьевидной кости может сочетаться не только с типичным переломом луча, как уже было сказано, но встречается вместе с вывихом попу лунной кости в ладонном направлении и составляет так называемый интеркарпальный люксационный перелом де Кервенa (De Quervain) (см. ниже).

Отлом поверхностного кусочка трехгранной кости часто просматривается и рентгенологами. Этот отлом виден лучше всего на боковом снимке с тыльной поверхности проксимального ряда запястных костей. Наблюдается также раздробление всего тела кости. При этом переломе, втором по частоте среди изолированных переломов кос гей запястья, уж совсем нет характерных клинических проявлений, так что распознавание обеспечивается только рентгенологическим исследованием. Лечение заключается в иммобилизации на довольно продолжительные сроки, на многие недели. Сращение обычно фиброзное. Аспетических некрозов мы здесь не видели.

То же самое справедливо и по отношению к гороховидной кости (рис. 72). Как линия перелома, так и смещение отломков и деформация могут не показать себя в стандартной проекции. Лучше всего гороховидную кость исследовать при положении кисти на тыльной поверхности, с поворотом на 80°. В отличительном распознавании не следует забывать о существовании так называемой вторичной сверхкомплектной гороховидной кости.

Любая запястная кость может быть в редких случаях вывихнута; практически наиболее важную роль, однако, играет вывих полулунной кости. Этот вывих вызывается обычно падением на согнутую в кулак руку. Мы неоднократно наблюдали также это повреждение у шоферов и трактористов при ручном пуске машины и отдаче рукоятки. Для возникновения этого вида травмы, не столь уже редкой, имеются понятные анатомо-физиологические предрасполагающие условия. Помещаясь между головчатой костью и эпифизом лучевой кости, полулунная кость не шаровидна, а в тыльном направлении сужена, заострена, ее суставная поверхность с тыльной и дистальной стороны скошена. Поэтому при насилии в направлении длинной оси конечности полулунная кость легче других и поддается выбиванию в ладонную сторону, она выскальзывает. Ее вывихи были бы и чаще, если бы не очень прочный высокоразвитый связочный аппарат. Вывихнутая вперед кость совершает поворот под углом от прямого до целых 250°, т. е. переворачивается.

Поставить диагноз этого вывиха на основании одних только клинических данных чрезвычайно трудно, и неплохо, если с клинической стороны высказывается одно уже подозрение на вывих полулунной кости. Это удается, если кость выворочена и сильно смещена в проксимальном направлении и оказывается лежащей в области предплечья. Здесь ее можно иногда даже прощупать. Когда же вывихнутая кость остается под плотной поперечной поверхностной связкой ладони (lig. carpi volare), она только выполняет вогнутость на ладонной поверхности в области лучезапястного сустава, вызывая здесь деформацию. Пальцы находятся в состоянии умеренного сгибания.

Рентгенодиагностика вывиха полулунной кости не представляет особых трудностей, однако здесь часто допускаются ошибки. На снимке в ладонном положении (рис. 73  и 75) тень смещенной кости на некотором протяжении сливается с тенью проксимального отдела головчатой кости, что сразу же бросается в глаза по удвоению интенсивности суммарной тени. На боковом снимке (рис. 74 и 76) полуокружный „полулунный” контур кости, который при нормальных условиях прилегает к сочленовной поверхности лучевой кости, при вывихе поворачивается под прямым углом вперед, в ладонном направлении, так что выпуклость смотрит кзади; лишь в редчайших казуистических случаях происходит смещение в обратном смысле, т. е. в тыльную сторону.

Здесь также исключительно важна точная и притом ранняя, неотложаная рентгенодиагностика. Если раньше считалось общепринятым, что без оперативного удаления выбитой из своего нормального ложа кости не может наступить излечение и восстановление трудоспособности, то в настоящее время доказано, что наилучших функциональных результатов можно добиться посредством именно консервативного лечения.

Полулунная кость может быть успешно вправлена, поставлена на место, когда это делается в первые часы после травмы, в крайнем случае в первые дни (до 10 дней по некоторым авторам). После этого вправления необходима длительная иммобилизация, а также рентгенологический контроль над структурным состоянием кости. Ведь травматический асептический остеонекроз отнюдь не является редким осложнением. Если же время для бескровных манипуляций и вправления упущено, то в дальнейшем поставить кость на место просто невозможно. Таким образом, промедление делает хирургическое вмешательство неизбежным, причем отдаленные результаты активного лечения никоим образом не приходится расценивать благоприятно.

При полном некрозе полулунной кости, как только он рентгенологически надежно распознан, лучше всего сразу же оперировать, это ускоряет процесс относительного излечения, и операцию следует считать в качестве меньшего зла целесообразной.

Опыт показывает, что в большинстве случаев эти переломы не распознаются при клиническом исследовании, и рентгенодиагностика имеет громадное значение. Без рентгеновых лучей обычно не удается распознать и так называемый беннетовский (Bennett) перелом основания I пястной кости (рис. 77), который клинически порой протекает довольно доброкачественно и симулирует вывих этой кости.

Переломы фаланг мало отличаются от переломов пястных костей. Они также поражают и основание, и диафиз, и головку кости, также бывают и внутри- и внесуставными, что в каждом отдельном случае имеет определенное клинико-диагностическое, лечебное и прогностическое значение. Категорию тяжелых множественных переломов фаланг четырех ульнарных пальцев кисти на одном уровне, притом нередко открытых переломов, представляет в наш век типичная травма от автомобильной дверцы (рис. 78). Чаще линия перелома имеет косой ход, нередки раздробленные переломы. В средней фаланге встречаются и продольные переломы. Поразительно большой процент переломов ногтевых фаланг (главным образом у рабочих металлообрабатывающей промышленности) идет под диагнозом ушиба (рис. 79). И здесь, как это ни кажется противоречивым с первого взгляда, так как ведь фаланги-то можно ощупать буквально со всех сторон, клиническая диагностика сплошь и рядом несостоятельна, и решающее значение имеет только рентгенологическое исследование. Смещение обычно происходит в тыльном направлении, но также возможно и в других направлениях. Особенность представляет так называемый бушевский (Busch) перелом костного прикрепления разгибательной мышцы на ногтевой фаланге, в результате чего ногтевая фаланга в дистальном межфаланговом суставе согнута и не может быть активно разогнута. Главное дифференциально-диагностическое значение при чтении рентгенограмм переломов пястных костей и фаланг имеют кожные складки и псевдоэпифизы.

Распознавание переломов сесамовидных костей — достояние одной только рентгенодиагностики. Они встречаются очень редко, так как хорошо защищены от прямого внешнего воздействия, и до сих пор описаны лишь редкие случаи перелома одной сесамовидной кости I пястнофалангового сустава. При постановке диагноза необходимо иметь в виду возможность смешения с так называемым врожденным расщеплением сесамовидной кости, когда число отдельных, более мелких косточек может доходить до 3—4 и даже больше.

Дифференциальная рентгенодиагностика основана на следующих отличительных признаках. Нормальные сесамовидные кости, независимо от их числа, всегда имеют округлую или овальную правильную форму и гладкие контуры, форма отломков, наоборот, угловата, неправильна, контуры зазубрены, причем зазубринки на противолежащих частях фрагментов соответствуют друг другу. Периферические слои целой сесамовидной кости состоят из компактного костного вещества, при переломе же на границе линии перелома коркового более темного слоя нет. Контрольный снимок другой конечности имеет относительную диагностическую ценность — расщепление сесамовидной кости может быть односторонним. Решающее значение в сомнительных случаях имеет только повторное рентгенологическое исследование. Если наступило слияние отдельных теней, то ретроспективно диагноз перелома окончательно доказан.

Вывихи фаланг встречаются не очень редко; они почти всегда сопровождаются отломами мелких костных кусочков — местом прикрепления прочных боковых межфаланговых связок. Смещение происходит чаще в тыльном, чем в ладонном направлении. Нередко костные отломки попадают в суставную щель и служат препятствием для вправления и для функции сустава. Очень типичным является вывих основной фаланги большого пальца в пястно-фаланговом суставе; здесь между суставными поверхностями нередко ущемляются сесамовидные косточки, остающиеся в связи со смещенной к тылу фалангой.