Б. СИФИЛИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
Сифилитические заболевания суставов до сих пор еще представляют собой одну из самых трудных областей клиники и рентгенодиагностики. Туберкулез поражает чаще суставы, чем кости, сифилис, наоборот, локализуется значительно чаще в костях, чем в суставах.
Относительно частоты сифилитических артритов существуют самые противоречивые мнения. Н. А. Вельяминов считает сифилис суставов нередко встречающейся болезнью. Его собственный материал составляет не менее 700 случаев. По Н. А. Вельяминову, сифилис поражает суставной аппарат в 8 раз реже, чем туберкулез. Однако никто из представителей рентгенологии, хирургии, сифилидологии, костного туберкулеза, артрологии, педиатрии и всех других крупных и малых заинтересованных в этом вопросе специальностей в настоящее время даже отдаленно о подобной частоте сифилитических артритов больше не говорит. Так как достоверность наблюдений Н. А. Вельяминова не может быть взята под сомнение, это различие в частоте может быть объяснено опять-таки только изменившейся структурой заболеваемости. Сейчас больные с предполагаемым диагнозом сифилиса суставов направляются к рентгенологу довольно редко. Тем более необходимо, чтобы рентгенолог был в курсе современных сведений поэтому вопросу — ведь ответственность рентгенолога в дифференциальной диагностике заболеваний костей и суставов особенно велика.
Наибольший контингент больных, страдающих сифилисом суставов, относится к возрасту от 20 до 50 лет, в особенности от 20 до 30 лет. Врожденный третичный суставной сифилис чаще всего проявляется во втором десятке лет. Оба пола в общем заболевают одинаково часто. В половине всех случаев захватывается коленный сустав, который служит влюбленным местом локализации сифилитической инфекции, затем следуют локтевой, голеностопный, плечевой, грудино-ключичный сустав и т. д. Другие суставы, в особенности из больших — тазобедренный, что практически важно, поражаются редко. В громадном большинстве случаев процесс является моноартикулярным. Указание на симметричную локализацию и здесь, по Н. А. Вельяминову, несправедливо.
Анатомически различают, как и при туберкулезе, первично-синовиальную и первично-костную форму заболевания. При более редком синовите капсула сустава поражается множеством милиарных и более крупных гумм, вызывающих то преимущественно экссудативный, то преимущественно продуктивный реактивный процесс. Капсула обыкновенно значительно утолщается. В коленном суставе чаще всего встречается та форма, которую Н. А. Вельяминов называет hydrops fibrinoso-villosus — серозно-фибринозный ворсинчатый синовит.
Частые и характерные изменения касаются хряща; развивается описанный уже давно сифилитический хондрит. Хрящевой покров разволакнивается, на месте распада Остается дефект с резко обрезанными краями, подлежащая кость обнажается; затем дефект зарастает типичным соединительнотканным звездчатым рубцом. Могут образоваться и синехии сустава; однако до истинного анкилоза как костного, так и фиброзного при сифилитических артритах дело не доходит.
Характерны также анатомические особенности в суставных концах костей. В губчатом веществе эпифизов могут быть обнаружены отдельные гуммы, ограниченные или сливающиеся друг с другом и разрушающие костный остов сустава. На поверхности кости возвышаются периостальные наросты. Эти периоститы сидят как в ближайшем соседстве с суставной щелью, так и на некотором отдалении от нее, экстраартикулярно. Весь эпифизарный или эпи-метафизарный конец кости утолщается и становится неуклюжим. Обычно подобные остеопериоститы поражают только один из обоих суставных концов.
Практически в большинстве случаев анатомические изменения имеются и в капсуле, и в хряще, и в костных элементах сустава.
Клиническая картина очень разнообразна. Крайне характерным симптомом сифилитического заболевания сустава является ничтожное нарушение функции. Типичны также ночные боли. Боли, впрочем, иногда вовсе отсутствуют, в других же случаях они могут достигать очень значительной степени. Необходимо запомнить, что обычно суставной сифилис служит единственным проявлением позднего третичного сифилиса, и другие признаки сифилиса в большинстве случаев полностью отсутствуют или слабо выражены. И реакция Вассермана, по Н. А. Вельяминову, в четверти всех случаев, а по другим авторам даже в двух третях всех случаев, выпадает отрицательно. Салициловые препараты остаются безуспешными, очень благоприятный терапевтический эффект оказывает йод; особенное диагностическое значение приписывается еще быстрому исчезанию болей при местном применении ртутного пластыря [так называемая реакция Герксхеймера (Herxheimer)].
В соответствии с анатомическим и клиническим течением пестра и рентгенологическая картина сифилиса суставов (рис. 189). Главное диагностическое значение имеет отсутствие параллелизма между рентгенологическими симптомами и объективными клиническими признаками болезни — большие изменения на снимках при хорошей функции сустава и сравнительно малой болезненности говорят в пользу сифилитической природы артрита. Выражением доброкачественного течения является
также другой рентгенологический симптом, а именно отсутствие остео-пороза. Это отсутствие так называемой костной атрофии особенно показательно в тех случаях, когда в самой кости обнаруживаются значительные деструктивные изменения. Нужно, однако, заметить, что в случае больших болей и иммобилизации сустава на рентгенограммах появляется и остеопороз. Поэтому отсутствие остеопороза может быть использовано как довод за сифилис, выраженный же остеопороз не говорит против сифилиса.
Рис. 189. Сифилитический артрит локтевого сустава и гуммозно-деструктивный сифилитический остеомиелит проксимальной половины локтевой кости у 30-летнего мужчины. Больной не знал о наличии своей основной болезни. После рентгенологического заключения о сифилитической природе костно-суставного процесса произведена реакция Вассермана, давшая четыре креста. Успешное специфическое лечение.
При синовиальных формах рентгенограммы, понятно, показывают нормальную костную картину — здесь роль рентгенологического исследования ничтожна. При костных и смешанных формах ценность рентгенологического метода различна. К сожалению, ясные гуммозные дефекты или просветления на фоне остеосклероза наблюдаются на снимках в виде исключения; овальные или округлые подхрящевые или краевые эпифизарные дефекты особенно убедительны в пользу сифилиса в тех случаях, когда они располагаются только на одном суставном конце, а не на обоих. Наиболее ценным объективным рентгенологическим симптомом служат периостальные наслоения на костных концах одной из костей. При этом, однако, отсутствуют острые или гребнеобразные краевые экзостозы, как при обезображивающем остеоартрозе. При заболевании коленного сустава очень большое диагностическое значение принадлежит увеличению размеров (гиперостозу) надколенной чашки. Важны также очаги остеосклероза, то большие и разлитые, то ограниченные в эпифизарном конце кости. Наконец, чрезвычайно проста рентгенодиагностика сифилиса сустава, если на снимках обнаруживаются обширные изменения, характерные для сифилиса, занимающие диафиз и распространяющиеся на сустав, и клинически просмотренные; подобные случаи попадаются не так уж редко.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду главным образом туберкулезный артрит, обезображивающий остеоартроз, табическую артропатию, гемофилию, подагру, травматические заболевания, при локализации в плечевом суставе — caries sicca tuberculosa, в локтевом — сирингомиелию и т. д. Особенно практически важным и частым источником диагностических ошибок является и здесь деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета) с вовлечением в патологический процесс соседнего с пораженной костью сустава. Лишний раз должно быть сказано, что только полный учет всех данных и клинического, и рентгенологического исследования может обеспечить правильное распознавание. Дифференциально-диагностические трудности в некоторых случаях могут быть непреодолимыми. Таковы, например, совершенно реальные, пусть и редкие гибридные формы, когда имеется одновременное поражение и туберкулезной палочкой, и бледной спирохетой, или обезображивающий остеоартроз в результате сифилитической инфекции и т. п.