Отражение окружающей действительности в сознании человека начинается с ощущений, возникающих в результате воздействия раздражителей на соответствующие рецепторы или периферические отделы анализаторов. В зависимости от этого ощущения подразделяются на ряд разновидностей. Прежде всего, выделяются экстероцептивные — зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и др. — ощущения, доставляющие нам сведения об окружающем мире. Интероцептивные ощущения имеют своим истоком внутренние органы, полости тела и, при отсутствии там патологических изменений, не достигают активного поля сознания, остаются на субсенсорном уровне.
Проприоцептивные ощущения, доставляющие нам сведения о положении нашего тела в пространстве (статотонические проприоцептивные ощущения) и о совершаемых движениях (кинестетические ощущения), напротив, всегда переживаются определенно. Их истоком являются мышцы, связки, суставы и кости, т. е. органы опорно-двигательного аппарата и, при отсутствии там травм и иных патологических изменений, также не захватывают поля сознания.
Вполне естественно, что наибольшее значение на этом — начальном этапе познавательного процесса для человека, как существа социального, имеют экстероцептивные ощущения, обращенные во внешний мир и закладывающие основы его познания, в мир сложных отношений, как на предметном, так и на более высоком — социальном уровне в микроколлективе и в обществе. И отсутствие в сознании интероцепции и только «фоновое» участие проприоцепции у здорового субъекта освобождает поле сознания для наиболее глубокого познания окружающей человека природной и социальной среды, в чем, собственно, и состоит особое приспособительное значение такого соотношения экстеро-цептивных ощущений, с одной стороны, и интеро- и проприоцептивных — с другой. Физиологической основой ощущений является деятельность подкорковых мозговых структур и первой сигнальной системы коры головного мозга.
Анализаторы человека сложны по своей структуре и функции и включают в себя наряду с рецептором (периферической частью) также промежуточный, проводниковый отдел и корковый конец, т. е. соответствующие отделы коры больших полушарий. Ощущение, таким образом, возникает в результате распространения возбуждения в кору головного мозга. Однако ошибочно было бы думать (как это полагали сторонники периферической теории восприятия), что ощущение возникает в результате распространения возбуждения до коры, т. е. центростремительного движения этого процесса. И. П. Павлов (1951) специально подчеркивал, что корковый конец любого анализатора обязательно есть совокупность чувствующих (сенсорных) и эффекторных нервных элементов, и считал, что правильнее говорить не об анализаторах, а о синтез-анализаторах. Иными словами, ощущение, отражающее лишь отдельные свойства, признаки предметов и явлений (силу и тембр звука, цвет материи, гладкость или шероховатость поверхности и т. п.), является результатом сложных рефлекторных актов в единстве их чувствительных и эфферентных, центробежных звеньев.
Ощущениям свойствен ряд психофизических и психофизиологических закономерностей, и некоторые из них имеют значение для психопатологии. Прежде всего врачу-психиатру необходимо иметь в виду наличие двух абсолютных порогов ощущений.
Нижний порог ощущений — это та минимальная сила раздражителя, которая способна вызвать ощущение.
Это значит, что имеется ряд раздражителей (пылинки, прикосновение комара к коже), которые вызывают реакцию нервной системы, но не достигают сознания. Нижний же порог определяет самый слабый раздражитель, который все же вызывает ощущение. Он является мерилом чувствительности, возбудимости анализатора, с которой связан обратно-пропорциональной зависимостью, т. е. чем меньше нижний порог, тем выше чувствительность анализатора и, наоборот, чем он больше, тем ниже чувствительность анализатора.
Верхний порог — это максимальная сила раздражителя, вызывающая ощущение еще данного качества.
Например, возрастание (до определенного предела) силы звука ведет к усилению и слуховых ощущений, при превышении которого, однако, человек переживает уже не слуховое, а болевое ощущение. Учет величины и динамики нижнего порога делает понятным для психиатра особенность нарушения контакта с оглушенными больными и даже характер помрачения сознания у них; превозмогание же верхнего абсолютного порога покажет ему на возможность срыва высшей нервной деятельности под действием запредельного (по силе) раздражителя.
Из психофизиологических закономерностей ощущений нужно иметь в виду явление адаптации, т. е. приспособление анализатора (в частности — его рецептора) к длительно действующему раздражителю, проявляющееся в ослаблении ощущения, хотя раздражитель и сохраняет прежнюю силу. Одни ощущения (тактильные, температурные и др.) отличаются быстрой адаптацией, другие (обонятельные, к некоторым видам запаха) — медленной, а к некоторым видам ощущений, например, болевым, адаптации совсем не возникает. Более того, один и тот же вид ощущений будет иметь различную адаптацию у разных людей и даже у одного и того же субъекта при изменении его физического и психического состояния. Под последействием понимается возможность продолжающегося переживания ощущений в (кратковременных) перерывах между раздражителями, так что в условиях прерывистого воздействия ощущение может длительно переживаться как сплошное, непрерывное. Оба эти феномена могут способствовать пониманию происхождения иллюзий, галлюцинаций и других форм расстройства чувственного познания.
Вместе с тем ощущение является начальным этапом познавательного процесса, элементарной формой чувственного познания, на базе которой строятся остальные, более сложные процессы — восприятие, представление и мышление. Восприятие является очередным, более сложным этапом чувственного познания, отражающим уже целостные образы предметов. Конечно, восприятие строится на основе ощущений, неотрывно от них, но оно не сводится к простой сумме ощущений. Эти последние сложно влияют друг на друга, сливаясь в результате в единый чувственный образ предмета так, что мы и переживаем его как таковой, не фиксируясь на отдельных ощущениях. Достигается это сложной аналитико-синтетической обработкой в коре головного мозга воспринимаемой в настоящий момент чувственной данности окружающего мира, когда одни ее элементы как несущественные опускаются, нивелируются, а другие, наиболее значимые, напротив, объединяются, обобщаются в единый чувственный образ данного предмета. Физиологическим механизмом восприятия являются сложные условные рефлексы на одновременные и последовательные комплексы раздражителей, компоненты которых интегративно взаимодействуют между собой в процессе замыкания нейроассоциации, но не завершаются действием (т. е. формированием образа), которое следует лишь на весь комплекс разом, как на неразрывное единство. Именно этим обеспечивается целостность, предметность восприятия и достоверность его, так как в восприятии отражается не символ предмета или только сходство, подобие его, а полный и точный образ противостоящего субъекту предмета.
Одной из особенностей восприятия является его константность, состоящая в относительном постоянстве формы, величины и цвета предмета в меняющихся условиях его восприятия. Мы воспринимаем присущие высокому прямоугольному зданию четкие линии формы, высоту и окраску не только находясь в непосредственной близости от него, но и тогда, когда удаляемся от него на 2—3 км, хотя на сетчатке глаза изображение этого объекта явно уменьшается, утрачивает прямоугольность, приобретает форму параллелепипеда и т. д.
Структурность восприятия проявляется в том, что центральная часть образа — фигура восприятия — в сознании человека переживается как более яркая и четко очерченная, ограниченная в пространстве, тогда как периферия его — фон восприятия — менее яркая и нечеткая и как бы расплывчатая в конфигурации и границах. Это свойство восприятия в норме гибко и динамично, так как у психически здорового человека фигура и фон восприятия адекватно сохраняются либо меняются местами в зависимости от его психической установки (определяемой проблемной ситуацией), направленности внимания и настроения. У психически же больных она может быть либо чрезвычайно лабильной, либо — значительно чаще — крайне инертной, патологически зафиксированной в силу чрезвычайного доминирования в их сознании патологических сдвигов настроения или бредовых систем.
Важнейшей особенностью человеческого восприятия, безусловно, является его осознанность. Восприятие человека не сводится только к его чувственной основе; это не только образ предмета, но и осознание предмета, воспринимаемого в данный момент. Выявляющиеся в процессе восприятия чувственные компоненты и складывающийся чувственный образ всегда относятся к противостоящему предмету, т. е. получают предметное значение. Для человека важнее всех других характеристик восприятия именно значение предмета, раскрывающееся в его отношениях с другими предметами и явлениями. Следовательно, восприятие наряду с синтезом чувственных данных (вызываемых раздражением) включает в себя также понимание, осмысление предмета, т. е. осознание его. Осознанность человеческого восприятия заключается в одномоментном осознании предмета в процессе его восприятия и обозначении этого предмета соответствующим понятием, закрепленным в слове. И это осознание предмета осуществляется не после того, как сформировался его чувственный образ, но в процессе формирования образа. Например, заметив на полке магазина вазу, я в то же мгновение мысленно произношу слово «ваза», хотя я еще не успел достаточно рассмотреть ни стиля, ни формы, ни величины ее, и лишь потом во всем этом разберусь, когда в моем сознании «дорисуется» ее образ до конца, т. е. когда завершится процесс ее восприятия. Значит, осознание этого предмета произошло в процессе восприятия, а мышление оказывается включенным в саму «ткань» восприятия. В процессе осознания, понимания чувственная основа восприятия испытывает сложную аналитико-синтетическую обработку вплоть до уровня обобщения и отвлечения его характеристик, т. е. фактически мышление входит в восприятие, как бы создавая необходимые предпосылки для перехода от восприятия к представлению и далее — к мышлению. В этом видна тесная связь восприятия с мышлением, единство чувственного и смыслового, чувственного и логического в человеческом восприятии, обеспечиваемое сложным взаимодействием первой и второй корковых сигнальных систем головного мозга.
Итак, предмет, к которому относится образ восприятия, определен понятием, закрепленным в слове, а в этом последнем содержатся признаки предмета, выявляющиеся в процессе общественной практики. Сравнение чувственного образа, сформировавшегося в сознании данного субъекта, с предметом, признаки которого (проявившиеся в результате общественного опыта) закреплены в смысле обозначающего его слова, являются важным этапом восприятия как формы познавательного процесса. Одновременно осознанность восприятия заключает в себе и то своеобразное качество человеческого восприятия, которое определяется как субъективный образ объективного мира. Это совокупность тех особенностей восприятия, которые ему сообщает индивидуальный опыт воспринимающего мир субъекта и которая делает это восприятие неповторимо индивидуальным, присущим только данному человеку. Так, картина, художественное полотно для художника является объектом и результатом творческого вдохновения и труда, для посетителя выставки живописи — удовлетворением его эстетических потребностей, а для продавца художественного салона-магазина — лишь объектом его коммерческой служебной деятельности. Именно индивидуальные особенности прошлого жизненного опыта каждого человека придают его восприятиям неповторимые черты, определяя беспредельное разнообразие содержания чувственного образа в процессе осознанного восприятия даже одного и того же предмета разными людьми.
Гиперестезия. Явление гиперестезии заключается в более или менее резком усилении различных ощущений. В таких случаях как внешние, так и интеро- и проприоцептивные раздражители, обычно располагающиеся в зоне физиологического комфорта, вызывают чрезвычайно интенсивную реакцию в связи с резким уменьшением их нижних абсолютных порогов ощущений. Больные защищают глаза, закрывая их руками, стараются укрыться в темном помещении, в тень, так как воспринимают свет как нестерпимый, ослепительный. Обычные звуки при такой гиперестезии воспринимаются как оглушительные, непереносимые. При тактильной гиперестезии больных раздражают случайные прикосновения к ним, нижнее белье раздражает кожу, кажется непомерно грубым, шероховатым. Явление гиперестезии может наблюдаться в инициальных стадиях острых психозов (чаще протекающих с помрачением сознания), при токсических, травматических поражениях ЦНС, при некоторых невротических состояниях, а в нерезкой степени и на короткое время (в результате экстренного и интенсивного переутомления) — даже у психически здоровых.
При явлении гипестезии, напротив, ощущения (в связи с резким возрастанием их нижних абсолютных порогов) оказываются более или менее основательно ослабленными. Звуки воспринимаются приглушенными, неотчетливыми; голос еле слышным, раздается словно из бесконечной дали; свет воспринимается тусклым, слабым. Все окружающие предметы воспринимаются, как отдаленные, недостаточно отчетливые, словно сквозь вуаль. То же относится к тактильным, вкусовым и обонятельным ощущениям. Гипестезия встречается при органических поражениях ЦНС, но особенно характерна для различных депрессий, в частности — для депрессивной фазы циркулярного психоза. При этих картинах она чаще всего сочетается с депрессивной дереализацией, с явлениями болезненной психической нечувствительности.
Несомненное патогенетическое значение при двух этих контрастных симптомах имеют более или менее резко выраженные колебания общемозгового тонуса, прежде всего, вследствие соответствующих изменений интенсивности возбуждения в неспецифической системе афферентации, в частности — в ретикуло-кортикальных путях. Чрезвычайное усиление возбуждения в ретикуло-кортикальном тракте, резко повышающее общемозговой тонус, обусловит явление гиперестезии, существенное же снижение (против нормы) потока возбуждения по этому тракту, значительно снижая общемозговой тонус, обусловит явление гипестезии. Но нельзя исключить здесь и роли первично-кортикальных нарушений, т. е. нарушений баланса нервных процессов в коре как в виде значительного ослабления внутреннего торможения (с соответственным относительным усилением возбуждения) при гиперестезии, так и дефицита возбуждения — при гипестезии.
Сенестопатии — часто встречающийся симптом психических заболеваний. Это интенсивные и обычно крайне тягостно переживаемые больными неприятные ощущения в различных частях тела. Локализация их крайне изменчива, чрезвычайно полиморфна. Больные жалуются на ощущения жжения, давления, боли, распирания то в правом подреберье, то под лопаткой или в надчревной области, или поступающие из внутренних органов. Для сенестопатий характерно отсутствие предметности переживаний, чем они и отличаются от висцеральных (соматических) галлюцинаций. Чаще всего они встречаются при соматогенных, инфекционных, сосудистых, инволюционных и органических психозах.
Под иллюзиями понимается извращенное восприятие реально существующего объекта. Тот или иной предмет, реальный объект существует, он действительно налицо и воздействует на органы чувств больного, но воспринимается не он, а совершенно иной предмет. При этом реальный раздражитель, который действительно воздействует на больного, совершенно не воспринимается, так как переживаемый больным иллюзорный образ полностью поглощает его. Выделяются аффективные, вербальные и парейдолические иллюзии.
Аффективные иллюзии возникают обычно на фоне резко выраженных колебаний настроения, общего аффективного фона или же в связи с остроформирующимися интенсивными аффектами страха и тревоги. При подобных обстоятельствах вместо находящегося в руках врача стетоскопа больной видит большой нож, а вместо неврологического молоточка в момент осмотра больного — направленный на него пистолет; в шуме ветра воспринимается дыхание настигающего его преступника.
Вербальные иллюзии возникают у больных в результате реальных разговоров окружающих. При этом вопросы одного из посторонних собеседников, а также ответы второго воспринимаются больным как совершенно иные речи. В этих разговорах посторонних лиц на совершенно другие темы больной слышит унизительные и обидные замечания и оценки в свой адрес, слышит слова осуждения, угрозы непонятной расправы, что сопровождается адекватными эмоциями страха и чувством тревоги.
Парейдолические иллюзии чаще возникают в инициальных стадиях острых психотических состояний. Больные в этих случаях в зимних узорах оконного стекла, в пятнах на потолке видят красочные картины природы, тропические джунгли, необычайно яркие цветы, на глазах больного сменяющиеся панорамой морского прибоя; в рисунке обоев, настенных украшениях — образы людей, находящихся в движении и вскоре превращающихся в животных, видят необычайные картины фантастического содержания, крайне изменчивые, пластичные.
Галлюцинации — это различные (несуществующие) звуки, оклики, призраки, голоса.
Это один из наиболее частых и важных симптомов психических заболеваний. Их изучают с начала прошлого века, а сам термин предложен Эскиролем. С тех пор возникло немало определений этого симптома. Наиболее распространенными являются определения галлюцинаций как «мнимого восприятия», «восприятия без объекта» или же как «чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему нового внешнего раздражителя». Однако ни одно из этих определений не может быть принято как удовлетворительное, так как сам процесс восприятия у больного в таких случаях вполне реальный и не может быть мнимым; существует и объект, но он не действует на органы чувств больного теперь. Нельзя согласиться и с формулировкой Гольдштейна, основывающейся на оживлении следов пережитых впечатлений, т. е. представлений, так как это ведет к теории интенсификации представлений, не получившей научных доказательств.
Далеко идущее сближение галлюцинаций с нарушением представлений в принципе не оправдано. Как писал В. Гризингер (1881), «Галлюцинации — действительные ощущения, а не нечто воображаемое; больные действительно видят, слышат, обоняют, а не только воображают себе это, и если другие стараются разумными доводами доказать им, что они ошибаются, то они обыкновенно отвечают то же, что ответил Лере один из его больных: «Я слышу голоса, потому что слышу их; как это делается, — я не знаю, но они для меня так же явственны, как и Ваш голос…».
Галлюцинация — это патологическое восприятие, переживаемое в условиях, когда отражаемый в сознании раздражитель в данный момент не противостоит больному или адекватно не воздействует на его органы чувств.
Все галлюцинации подразделяются на истинные, ложные (или псевдогаллюцинации), функциональные, рефлекторные и гипнагогические.
Для истинных галлюцинаций характерно отсутствие объекта, наличие внешней проекции переживаемого больным чувственного образа и такая объективная достоверность этого образа, что больной в сущности отождествляет его с реально существующими предметами. Истинные галлюцинации обычно классифицируются по анализаторам.
Зрительные галлюцинации могут переживаться как примитивные, лишенные конкретной формы в виде пятен, контуров предметов, дыма, вспышек пламени, светящихся полос и др. — так называемые фотопсии, фосфены. Чаще все же это сложные видения — лица, фигуры людей, животные, различные предметы, природные ландшафты. Они могут быть натуральной величины, могут переживаться как увеличенные во много раз (макроптические) или же, напротив, как уменьшенные (микроптические) галлюцинации. Последние особенно характерны для острых алкогольных психозов. Зрительные галлюцинации могут быть одиночными или множественными (группы людей, множество зверей, грызунов, стаи птиц и т. п.); с натуральной, неестественной или же меняющейся окраской; они могут быть либо неподвижными, либо динамичными, изменяющимися, сочетающимися с другими обманами чувств и бредовыми идеями. Иногда больной воспринимает соответствующий зрительный образ не перед глазами (как обычно), а где-то сбоку поля зрения или же сзади. Это так называемые экстракампинные галлюцинации. Если больной переживает видения своих двойников, то говорят об аутоскопических галлюцинациях. Переживание зрительных галлюцинаций может порождать у больного чувство тревоги и страха, а иногда, наоборот, крайнее любопытство и восторг. В прогностическом отношении зрительные галлюцинации в большинстве случаев благоприятны, так как свойственны острым психотическим состояниям, обычно протекающим с помрачением сознания и завершающимся выздоровлением.
Слуховые галлюцинации могут переживаться в виде примитивных образов — стука, недифференцированного шума, гудков, звонков, враждебного гула большой толпы людей, якобы собравшихся под окнами больного — так называемые акоазмы. Однако чаще встречаются и имеют несравненно большее значение слуховые галлюцинации в виде слов, фонем или словесные, вербальные галлюцинации. Это так называемые «голоса», которые больной слышит во внешнем пространстве (из окна, через стену, прямо в комнате или же где-то вверху). По громкости они могут быть обычными, чрезвычайно громкими или же шепотными, порой еле слышными, даже неразборчивыми. Некоторые больные сообщают, что голос, произнеся одно слово на обычном расстоянии, второе слово (или даже вторую половину слова) произносит, удаляясь от него и меняя либо тембр, либо громкость. Они могут принадлежать знакомым или незнакомым людям, могут быть одиночными или множественными. Содержание их может быть нейтральным, безразличным для больного, но чаще непосредственно касается его и потому волнует; голоса могут обращаться к больному с вопросами, могут что-то сообщать, объяснять ему, оскорблять, угрожать, пугать. Иногда, не обращаясь непосредственно к больному, голоса ведут разговор о больном в третьем лице в виде диалога (как это бывает при острых алкогольных галлюцинозах), причем одна, обычно большая, группа голосов упрекает больного, перечисляет его проступки, обвиняет и угрожает расправой, а другая (меньшая) группа в один-два голоса, напротив, оправдывает его, довольно «бесцветно» защищает.
Иногда слуховые галлюцинации имеют комментирующий характер, они «следуют» за действиями больного, как бы комментируя его поступки и даже намерения. Большое практическое и, в частности, судебно-психиатрическое значение имеют императивные слуховые галлюцинации, т. е. галлюцинации, содержащие приказ (нередко выполняемый больными). Такие голоса приказывают больному не выходить из дома, долго стоять неподвижно, лечь на землю и как бы замереть (голоса «укладывают») или ударить незнакомого человека, броситься в реку, убить жену.
Тактильные галлюцинации состоят в том, что больные чувствуют на коже, внутри кожи (или же под кожей) наличие насекомых, различных живых существ, ощущают их передвижение, прикосновение и т. д.
При висцеральных (соматических) галлюцинациях больные чувствуют внутри себя, в полостях тела (в груди, в животе, в горле) наличие каких-то предметов, чаще живых существ, их движение, перемещение, прикосновение к стенкам желудка, пищевода, царапанье по слизистым оболочкам и т. п. Больные при этом испытывают чувство омерзения, отвращения, они жалуются, что никак не могут избавиться от этих существ, просят помощи. Сюда же относятся переживание больными прохождения электрического тока по телу. Нередко, особенно при обильной и полиморфной продуктивной симптоматике бывает трудно дифференцировать висцеральные галлюцинации от сенестопатий. Однако сенестопатии — это не образы, а ощущения, неприятные тягостные ощущения, лишенные предметности и не имеющие конкретной локализации. Висцеральные же галлюцинации всегда предметны, так как больной обычно точно называет предмет или живое существо, но в любом случае утверждает, что в нем есть кто-то или что-то и точно указывает место его нахождения в теле.
Обонятельные галлюцинации заключаются в восприятии больными различных несуществующих запахов либо приятных (цветов, духов и др.), либо (чаще) неприятного характера — запаха гниения, нечистот и др., из-за которых больные сильно страдают.
Вкусовые галлюцинации встречаются значительно реже, переживаются как наличие во рту вкуса того или иного вещества и обычно очень трудно дифференцируются от соответствующих иллюзий, так как человек в норме всегда ощущает какой-то вкус во рту.
В клинической практике нередки случаи и сложных галлюцинаций, когда больной одновременно переживает обманы чувств, относящиеся к различным анализаторам: видит хищных зверей, слышит голоса нескольких незнакомых людей, чувствует прикосновение к коже. Частным случаем сложных галлюцинаций являются комплексные галлюцинации, когда больной в пределах разных анализаторов переживает ряд галлюцинаций, относящихся к одному объекту. Так, больной с белой горячкой, находясь в отделении психиатрической больницы, «видел» летающих жуков, «слышал» характерный гул их полета и пытался («поймав») обрывать им крылья.
О галлюцинациях мы узнаем не только из беседы с больным. Они всегда обнаруживаются в поведении больных в виде соответствующих движений: при зрительных галлюцинациях больной всматривается в пространство, при слуховых — прислушивается, затыкает уши ватой или пальцами; при тактильных отряхивается, при обонятельных затыкает нос, морщится, отворачивается и т. п. При комплексных галлюцинациях, когда образ предмета переживается сразу несколькими анализаторами, и поведение больного оказывается соответственно более сложным. Это, так называемое, галлюцинаторное поведение также (наряду с рассказом больных) является важным источником получения информации о наличии у больных галлюцинаций.
Слуховые галлюцинации могут встречаться у больных как при помраченном сознании, так и вне такового и в прогностическом плане соответственно тоже неоднозначны. Хуже прогноз при висцеральных и особенно — при вкусовых и обонятельных галлюцинациях, так как они чаще встречаются при прогредиентных психозах.
Особой разновидностью истинных галлюцинаций являются доминантные галлюцинации. Речь в этих случаях идет о галлюцинаторных переживаниях, возникающих в виде кратких эпизодов на фоне отрицательного, депрессивного аффекта (тоски, тревоги) или маниакального аффекта в период максимальной его выраженности. Чаще всего они бывают слуховыми, но возможны зрительные, обонятельные и иные. По содержанию своему они полностью соответствуют основному расстройству и обычно наблюдаются, например, при полярных фазах циркулярного психоза. При депрессивной фазе (на фоне тоски, идей самообвинения и суицидных мыслей) больной в момент наибольшей выраженности депрессивного аффекта слышит голоса, осуждающие и обвиняющие его и предлагающие покончить жизнь самоубийством. При маниакальной фазе, напротив, больной слышит в свой адрес благожелательные речи, в которых утверждаются его горделивые идеи, ему выказывают почести и т. п. (аффектогенный вариант доминантных галлюцинаций). Такого рода доминантные галлюцинации (также в виде кратких эпизодов) возможны и при особой выраженности паранойяльного бреда, причем конкретное содержание их отражает тематику бредовых идей. При идеях преследования больные слышат враждебные реплики в их адрес, речи в судебном заседании во время суда над ними, даже звуки выстрелов в момент их расстрела и похоронный марш на их похоронах; при религиозном бреде величия — голос бога, видения ангелов и божества (идеогенный вариант доминантных галлюцинаций). Продолжительность таких эпизодов чаще не превышает 10—15 мин, но в последующие дни они могут вновь повторяться.
Псевдогаллюцинации, описанные и впервые подробно изученные русским ученым В. X. Кандинским (1890), весьма сложны по своей феноменологии, которая лучше раскрывается в сравнении со структурой истинных галлюцинаций. Как и при истинных обманах чувств, при псевдогаллюцинациях нет очевидного реального раздражителя, который вызывал бы возникновение этого образа. Четко выявляется чувственный характер этого переживания и его яркость. Вместе с тем, в отличие от истинных галлюцинаций, при псевдогаллюцинациях соответствующие образы, не имея внешней проекции, переживаются внутри сознания, «в душе», в голове, т. е. оцениваются больными как явления субъективные («внутренние голоса», «видения внутренним оком» и т. п.). Однако основывать распознавание псевдогаллюцинаций лишь на отсутствии внешней проекции галлюцинаторного образа было бы неправильно. При этом следует иметь в виду особый характер псевдогаллюцинаций в сравнении с образами реальных объектов, т. е. их инакость, исключающую отождествление их с последними. Это важное отличие ложных галлюцинаций от истинных, так как при последних чувственные образы галлюцинаторных переживаний отождествляются с реальными: «От больных случается иногда слышать, что они очень хорошо знают, что видят и слышат не обыкновенным образом, а духовно, что все это делается у них в голове» [Гризингер В., 1881]. Будучи субъективными, от обыкновенных представлений, в том числе фантазирования и воспоминаний, они отличаются непроизвольным характером, насильственностью. Лишь учет всех свойств этого сложного явления делает надежным его распознавание. Одним из важнейших признаков псевдогаллюцинаций является переживаемое больным ощущение, что этот (псевдогаллюцинаторный) образ не является продуктом его сознательных усилий, что он чужд его сознанию и навеян посторонней силой. Это качество чуждости сознанию больного, присущее псевдогаллюцинациям, особо подчеркивает В. X. Кандинский (1890) и является важнейшим. Оно роднит ложные галлюцинации со всеми остальными формами психического автоматизма или синдромом отчуждения: «Но настоящие псевдогаллюцинации суть явления спонтанные, от произвола восприемлющего лица вовсе не зависящие. Их возникновение не бывает сопряжено у подлежащего субъекта не только с чувством напряжения, но даже и просто с чувством собственной внутренней активности и собственно в силу этого отрицательного признака псевдогаллюцинации и выделяются в сознании на фоне обыкновенных образов воспоминания и фантазии и получают для непосредственного чувства особое значение, как нечто входящее извне» [Кандинский В. X., 1890]. Подобную характеристику этому важнейшему свойству псевдогаллюцинаций дает и В. Гризингер (1881): «…больной горько жалуется, что другие по злобе …«делают» ему эти призраки, объясняя таким образом по-своему свое подчинение психическому явлению, еще чуждому его я. Но всего замечательнее случаи, когда больной признает даже субъективное происхождение галлюцинаций, и тем не менее верит в их действительность».
Из этого следует, что чувственные образы восприятия иногда даже с внешней проекцией могут распознаваться как псевдогаллюцинации. Так, одна из наблюдаемых нами больных время от времени переживала крайне тягостные для нее видения сложных картин.» Она видела (во внешнем пространстве) реку Фонтанку, ее массивные высокие берега из гранита и себя саму, беспомощно барахтающуюся в воде и тщетно пытающуюся выбраться из реки. Несмотря на наличие внешней проекции этих сложных зрительных сцен, их следует расценивать как псевдогаллюцинации, так как больная всегда переживала эти образы как чуждые своему сознанию, отличные от других чувственных образов, навеянные внешней силой переживания, начинавшиеся у нее после непроизвольного же «поворота глаз внутрь». И несмотря на все эти особенности для больных псевдогаллюцинаторные образы всегда чувственно достоверны и критики к ним не имеется.
Так же, как и истинные, псевдогаллюцинации обычно подразделяются по соответствующим анализаторам: зрительные, слуховые, двигательные и др. Зрительные псевдогаллюцинации (как и все другие их разновидности) характеризуются насильственностью, непринадлежностью галлюцинаторного образа личности, что больные обычно определяют качеством сделанности. Переживая образы людей, предметов, картины природы где-то в голове, «внутренним оком», они заявляют, что им «делают», «устраивают» видения. Различные по форме, но чаще четко очерченные, зрительные псевдогаллюцинации могут быть множественными, динамичными, но чаще — единичными и статичными. Иногда это даже неполные образы людей — бюст, только голова, даже часть (например, половина) лица. Очень характерно зрительное восприятие своих внутренних органов (головного мозга, сердца, легких, печени), когда больные описывают их цвет, консистенцию и строение — так называемые висцероскопические псевдогаллюцинации. В отличие от истинных, зрительные псевдогаллюцинации не имеют внешней проекции и обычно наблюдаются вне помраченного сознания.
При псевдогаллюцинациях слуха, тоже сопровождающихся чувством непроизвольности, больные переживают голоса внутри головы, в сознании, слышат «внутренние» голоса, «мысленные» голоса, «голос души» и т, п. Такие голоса могут быть одиночными или множественными и самыми разнообразными по содержанию: комментируют действия больного, упрекают, бранят его, угрожают наказанием, припоминают ему его прошлые ошибки и проступки и сулят скорую смерть. Иногда по своему содержанию они расходятся с истинными галлюцинациями (если таковые тоже имеются у больного), и тогда больной, принимая чью-то сторону, мысленно отвечает псевдогаллюцинациям (поскольку и воспринимает их мысленно) и вслух — истинным обманам. Слуховые псевдогаллюцинации, в отличие от истинных, нередко оказываются крайне однообразными, когда один и тот же голос звучит внутри головы на протяжении многих месяцев, годами.
Не менее мучительными для больных бывают и двигательные, кинестетические псевдогаллюцинации. Больные в таких случаях переживают ощущение, что их руки двигаются, помимо их воли, и что ноги передвигаются тоже под влиянием какой-то посторонней силы, хотя сами они этого не хотят. Чувственно это переживается больными столь ярко, что они утверждают, что стали автоматами, совсем безвольными существами, ими ходят, ими работают, ими смеются. Как важный подвид кинестетических выделяются речедвигательные псевдогаллюцинации, когда больные чувствуют, что их язык, губы, мышцы рта помимо их воли произносят слова, целые речи. Они особенно тягостны для больных потому, что момент отчуждения собственной психической деятельности, свойственный всем больным с психическим автоматизмом, наиболее ярко проявляется именно при моторных, двигательных псевдогаллюцинациях.
Значительно реже в психиатрической практике встречаются также обонятельные, вкусовые, тактильные и висцеральные псевдогаллюцинации. В отличие от соответствующих истинных обманов восприятия, больные переживают в таких случаях различные (чаще отвратительные) запахи, металлический вкус во рту, наличие предметов или живых существ на коже или внутри тела как чуждых для них, навеянных внешней силой, возникших под влиянием аппаратов.
Для функциональных галлюцинаций характерно переживание больным «мнимого» образа восприятия на фоне другого — действительного раздражителя: в шорохе листвы под ветром больной слышит шепотную речь незнакомого человека, в шуме включенного вентилятора, работающего холодильника или падающей воды (если кран открыт) больной одновременно слышит оклики и брань по своему адресу. Но эти разговоры тут же, буквально на полуслове обрываются с прекращением этих звуков, при выключении вентилятора, холодильника и водопроводного крана. Таким образом, внешне весьма сходные с истинными галлюцинациями и иллюзиями, функциональные галлюцинации отличаются от первых наличием реального раздражителя, а от вторых тем, что реальный раздражитель при иллюзиях совершенно не воспринимается, полностью поглощаемый иллюзорным образом, а при функциональных галлюцинациях он с ним сосуществует.
Рефлекторные галлюцинации переживаются больным в каком-то одном анализаторе (зрительном, обонятельном, кожном) при действии раздражителя на другой, например слуховой анализатор. В этом случае больной испытывает зрительные галлюцинации в звуках раскручивающейся пружины перед боем часов. Так же, как и при функциональных, при рефлекторных галлюцинациях галлюцинаторный образ сосуществует с образом реального раздражителя.
Гипнагогические галлюцинации занимают особое место в группе обманов чувств. Они заключаются в том, что больной при закрытых глазах (в полудремотном состоянии) при засыпании или пробуждении от сна видит различные образы (людей, предметов, целые сцены) в своем сознании на темном поле зрения. Они могут быть примитивными (светящиеся красные полосы, увеличивающиеся на глазах больного, яркие светлые пятна и др.) или полными — фигуры людей, их лица, комнатная обстановка, картины природы. Возможны также слуховые и тактильные гипнагогические галлюцинации, как изолированные, так и комплексные. Больная чувствует (в дремотном состоянии при закрытых глазах) прикосновение матери и слышит ее приказ «не засыпай». Другая больная, пережившая психотравму, также при закрытых глазах видела, как ее соперница диктует мужу обвиняющее ее заявление, слышит эти слова. Больные при этом волнуются, испытывают тревогу и страх, так как критики к этим переживаниям не обнаруживают. Однако когда больной откроет глаза и дремота рассеивается, он способен (правда, не сразу) критически отнестись к пережитым видениям и успокоиться. Попытки сблизить гипнагогические галлюцинации с психическим автоматизмом, встречающиеся в психиатрической литературе [Снежневский А. В., 1970, 1983; Меграбян А. А., 1972], неосновательны, так как переживание этих образов не сопровождается для больных ни насильственностью, ни чуждостью их сознанию. Факт переживания гипнагогических галлюцинаций при пробуждении или засыпании в полудремотном состоянии свидетельствует о роли в их церебральном патогенезе фазовых состояний.
Явление «уже виденного» Deja-vu заключается в том, что больной, впервые попав в какую-то местность или помещение, воспринимает ее как хорошо ему знакомую, в которой он будто раньше уже находился. Deja-entendu — «уже слышанное». Впервые услышанные слова или звуки воспринимаются как уже ранее слышанные и пережитые.
Противоположное расстройство — Jamais-vu — «никогда не виденного». Помещение, местность, ситуация, хорошо знаковые больному, воспринимаются им как новые, незнакомые, чуждые, как впервые. Все эти три симптома, наглядно демонстрирующие участие в их возникновении расстройства восприятия и памяти, в определенной степени уже близки к нарушениям сенсорного синтеза, являются как бы промежуточным, связующим звеном между иллюзиями и галлюцинациями, с одной стороны, и нарушениями сенсорного синтеза — с другой.
Целая группа родственных симптомов патологии восприятия объединяется понятием «нарушения сенсорного синтеза». Сюда относятся дереализация, метаморфопсии и нарушения схемы тела. При дереализации больные переживают чувство общей измененности окружающего мира и ослабление ощущений при восприятии предметов. Окружающий мир (для больного) изменился, стал каким-то иным, не тем, что был прежде. В одних случаях дело ограничивается лишь этим недифференцированным чувством общей измененности окружающего, в других (например, при депрессиях), кроме этого, они еще подчеркивают, что он стал каким-то чуждым, далеким, остановившимся, как бы безжизненным (депрессивная дереализация). Ей иногда сопутствует явление экстероцептивной гипестезии: свет воспринимается тусклым, звуки ослабленными и т. п.
Метаморфопсии — это искаженное восприятие величины, формы и пропорций окружающих предметов. Воспринимая хорошо знакомый дом и узнавая его как таковой, больной, вместе с тем, видит его явно уменьшенным (явление микропсии). В других случаях, напротив, хорошо известные больному предметы воспринимаются чрезвычайно увеличенными (явление макропсии). Больные видят потолки скошенными, нависающими, стены домов и телеграфные столбы — наклонившимися; у них нарушается восприятие пространства, переживание далекого-близкого, чувство перспективы (порропсия). От галлюцинаций метаморфопсии отличаются тем, что здесь налрщо реальный объект; а от иллюзий — тем, что, несмотря на искажение его формы, цвета и размеров, больные воспринимают этот объект как именно этот, а не какой-либо другой предмет.
Нарушение схемы тела — это искаженное восприятие величины, веса и пропорций собственного тела.
В таких случаях тело воспринимается либо необычайно легким, невесомым как пушинка, либо, напротив, непомерно тяжелым; оно воспринимается либо уменьшенным, порой до детского роста, либо, напротив, необычайно увеличенным, все более и более увеличивающимся так, что оно не умещается в постели (тотальное нарушение схемы тела). В других случаях больные утверждают, что ноги у них укоротились, а верхняя часть тела осталась прежних размеров, в связи с чем руки воспринимаются непомерно длинными, прикасающимися к земле во время ходьбы; левая половина тела воспринимается уменьшенной, а правая — в прежних размерах и т. п. (парциальное нарушение схемы тела). При нарушениях схемы тела больные до определенной степени способны корригировать их, отнестись к ним критически. Разглядывая свое лицо в зеркало, ощупывая и осматривая свое тело, больные начинают ощущать его более полно и пропорционально, чему еще способствуют и движения больных.
Под деперсонализацией в психиатрической литературе понимается нарушение сомосознания (в широком смысле слова), т. е. нарушение сознания своего физического «я» и сознания своего психического «я». При этом имеется в виду, что больные как бы наблюдают себя со стороны, столь безжизненным, лишенным реальности становится осознание ими самих себя. При утяжелении этого расстройства дело доходит до отчуждения больными своих мыслей и действий, до сделанности поступков, что с психопатологической точки зрения поглощается понятием психического автоматизма. В других случаях в попытке обосновать феноменологию этого симптома акцент делается на общем чувстве измененности своего психического «я» (отсюда — «бредовая» деперсонализация). Однако общее чувство измененности своего психического «я» присуще всем без исключения психически больным и не является самостоятельным симптомом. Наконец, сюда же предлагают отнести переживаемое больными ощущение отсутствия собственных чувств при анестетической депрессии, хотя это составляет феноменологию другого, самостоятельного симптома — болезненной психической нечувствительности. Все эти три тенденции в обосновании так называемой деперсонализации как особого симптома оказались неубедительными, так как в первом случае речь идет о явлениях психического автоматизма, во втором — об общем недифференцированном чувстве общей психической измененности, свойственном всем психозам и потому не составляющем феноменологию какого-либо одного симптома, а в третьем — о совершенно самостоятельном и общепризнанном в психиатрии симптоме — болезненной психической нечувствительности.
Феноменологию деперсонализации могло бы составить изменение самосознания своего физического «я», при котором тело воспринимается неполным: больные утверждают, что у них нет ни рук, ни ног; что нет и самого тела, осталась лишь одна голова; нет и головы, а есть лишь рот и глаза и т. п. Но это расстройство может быть оценено и как своеобразная проприоцептивная гипестезия (на манер экстеро- и интероцептивной гипестезий), для чего имеется больше оснований, так как оно ослабевает и даже полностью нивелируется у больных по мере того, как они начинают двигаться, подниматься с постели и тем более — ходить. С этого момента они уже могут корригировать симптом. Когда же они надолго ложатся в постель, симптом этот снова экфорируется.
Патогенетическим механизмом галлюцинаций являются функционально-изолированные очаги инертного возбуждения в коре головного мозга, «больные» пункты мозговой коры. При примитивных галлюцинациях (фотопсиях и акоазмах) они в основном развернуты на уровне первой сигнальной системы соответственно в затылочной и височной коре, а при сложных зрительных и вербальных галлюцинациях в основном на уровне второй сигнальной системы в тех же долях головного мозга.