Опыт изучения этой сложной формы психической патологии на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования М3 РФ показал, что связь между клинической формой психопатий и типом ВНД больного существует, но она не так избирательна и является не жесткой, а предпочтительной.
Оказалось, что одни клинические формы психопатий — возбудимая и паранойяльная — преимущественно возникают на базе сильного типа нервной системы, тогда как другие — астеническая, психастеническая, истерическая и патологически-замкнутая — главным образом, на базе слабого типа нервной системы. Но это не означает, что неустойчивая форма, например, чаще встречающаяся у «сильных типов», не может возникнуть на базе слабого типа, а патологически-замкнутая, напротив, на базе сильного. Клинический опыт позволяет выделить следующие 8 форм психопатий. Описание их начнем с форм, возникающих преимущественно на базе сильного типа нервной системы.
Возбудимая форма проявляется повышенной аффективностью больных, постоянной готовностью их к реакциям гнева и раздражения. У них наблюдается высокая чувствительность к внешним раздражениям, высокая эмоциональная возбудимость и одновременно — соответствующая аффективная реактивность. По малейшему поводу они раздражаются, начинают кричать и оскорблять окружающих, у них обнаруживаются бурные вегетативные реакции. Аффективное движение не только легко возникает, но и обычно отличается большой силой и склонностью больных к агрессивным действиям. Именно за эту огневую возбудимость их называют еще эксплозивными, взрывчатыми. Больной не только возбуждается, кричит и оскорбляет присутствующих, он может ударить, нанести побои, совершить и более тяжкое преступление. Поэтому возбудимые психопаты нередко предстают перед судом именно в связи с совершенными ими хулиганскими действиями, дебошами, оскорблениями и побоями.
Время от времени у таких субъектов и, как правило, в связи с невозможностью немедленно осуществить намеченное или достичь желаемого, на фоне повышенной аффективности возникают дисфорические состояния, со склонностью к самопорезам на руках и на груди. Впрочем иногда в таком состоянии дело доходит даже до суицида. В силу повышенной аффективности и несдержанности больные постоянно порождают конфликты, ссоры и совершают агрессивные действия. Характерно, что в этих конфликтах и собственной агрессии они всегда винят не себя, а окружающих. Так, одна из наших больных во время бытовой драки в состоянии гнева и раздражения ошпарила кипятком свою противницу, причинив ей ожоги II степени, а в последующем во всем происшедшем, в том числе и в нанесении этих телесных повреждений совершенно искренне считала виновницей не себя, а потерпевшую.
Некоторым из возбудимых психопатических личностей, наряду со всеми описанными здесь симптомами, присущи также определенная обстоятельность мышления и вообще психическая вязкость, чрезмерная пунктуальность, в связи с чем их называют эпилептоидными личностями. Термином можно пользоваться для обозначения именно данного клинического варианта, но не для всей формы, так как клиническая картина последней неизмеримо шире и поэтому адекватно и полно определяется термином «возбудимые». Черты же вязкости и педантизма встречаются лишь у этой части больных, которые, как и вся возбудимая форма, не имеют никакого отношения к эпилепсии, так как вызваны особой инертностью нервных процессов — неспецифическим собственно-патологическим церебральным расстройством, часто встречающимся при различных психических заболеваниях.
Паранойяльной форме психопатий свойственны такие личностные особенности как чрезвычайная переоценка собственных возможностей, подозрительность, предвзятость суждений, отсутствие должной психической гибкости, выраженная ригидность, тугоподвижность психики, складывающиеся в совершенно своеобразный характерологический профиль. Обнаруживая нередко действительно высокий интеллект и профессиональные качества, они, тем не менее, всегда переоценивают свои возможности, склонны к ортодоксальности суждений и высказыванию крайних точек зрения, на которых в силу психической ригидности они надолго фиксируются. Такие лица не считаются с мнением других, если последние расходятся с их взглядами. Из авторитетов для них существуют лишь те, которые согласуются с их взглядами, соответствуют им. В своих взаимоотношениях с окружающими они оказываются грубыми, излишне прямолинейными, теряют их расположение и быстро отталкивают их от себя.
Вследствие таких характерологических особенностей (обусловленных, главным образом, инертностью нервных процессов) у больных обнаруживается склонность к образованию сверхценных идей, каковая и является одним из важнейших симптомов паранойяльной психопатии. Не случайно поэтому именно на базе паранойяльной психопатии чаще всего формируются различные варианты психогенного паранойяльного бредообразования (или, по старой терминологии, — паранойяльного развития личности) с доминированием идей ревности, преследования, отношения, сутяжного или ипохондрического характера.
Для неустойчивых психопатических личностей чрезвычайно характерно отсутствие постоянства в склонностях, привязанностях и занятиях. Обычно такие субъекты без достаточно объективных причин в течение жизни меняют не только специальности внутри профессии, но и сами профессии на другие, совершенно не родственные, не близкие первым. Отсутствие постоянства у неустойчивых проявляется и в личных, дружеских отношениях. Они легко знакомятся с новыми людьми, в общении просты, непосредственны, синтонны и внешне доброжелательны, в связи с чем пользуются расположением окружающих. Однако их многочисленные знакомства и приятельские взаимоотношения не сопровождаются достаточным чувством внутренней обязательности и утрачиваются столь же легко и безболезненно, как и возникают.
Не менее характерными для неустойчивых психопатических личностей также являются и определенные особенности мышления, деятельности и эмоций. В силу поверхностности и эклектичности суждений они не способны к глубокому рассмотрению вопросов и фундаментальности. Как правило, они быстро, без должного анализирования фактических данных переходят от слов к действиям. Хотя внешне их поступки имеют законченный характер, воля больных оказывается несовершенной, а качество действий страдает. Происходит это в связи с определенным обеднением сложных волевых актов за счет нивелирования таких компонентов, как борьба мотивов, выбор и принятие решения, т. е. опять же в связи со снижением аналитико-синтетического уровня интеллектуального компонента сложных волевых актов.
Характерное для неустойчивых отсутствие самостоятельности, амплуа исполнителя чужих идей коренным образом отличается от внушаемости истеричных, так как здесь речь идет не об эмоциональном, внушенном восприятии чужих мыслей, а о сознательном, но не обеспечиваемом интеллектуальным контролем за восприятием чужих мыслей и их исполнением. Чаще всего этим лицам свойственно хорошее, оптимистическое настроение, некая характерологическая эйфория. Впрочем, у них возможен и пессимистический фон настроения. Особенностью их эмоций является то, что такого рода оптимистический или пессимистический фон настроения всегда связан с какими-то психогенными влияниями, но оказывается (в отличие от истеричных) чрезвычайно стойким, без каких-либо тенденций к чувственной лабильности.
Переходим к описанию клинической ка тины психопатий, возникающих преимущественно на базе слабого типа нервной системы.
Астеническая психопатия.
Психопатологическая структура астенической психопатии, несмотря на бедность продуктивными расстройствами, весьма сложна и включает в себя, наряду с основными и дополнительными симптомами, ряд факультативных расстройств. Основу этой структуры составляют три взаимосвязанных симптома: невыносливость по отношению к физической и психической нагрузке или психическая слабость; стремление оградить себя от какой-либо значительной работы, психической нагрузки или «отказ»; и более или менее резко выраженная впечатлительность, сенситивность, психическая ранимость.
Основным симптомом состояния является выраженная психическая слабость, невыносливость к физической и психической нагрузке, неспособность к выполнению сколько-нибудь значительной и продолжительной работы. Этим обусловлена низкая работоспособность больных, их малая производственная продуктивность. Психическая вялость, безынициативность, бледность побуждений, слабость волевых начал — постоянные явления у таких больных. В процессе работы они всегда переживают чувство особой усталости, психического дискомфорта, отрицательные эмоции. Работа не сопровождается положительными чувствами, она тяготит больных. Это нельзя рассматривать, как быструю истощаемость и раздражительную слабость, хотя в литературе встречаются такие мнения, причем считают эту раздражительную слабость основным симптомом. Наши исследования показали, что речь здесь идет не о быстром расходе психической энергии и спаде довольно значительной работоспособности (что в клинике и понимается под раздражительной слабостью), а о всегда сохраняющейся резко выраженной астении, всегда наличной психической слабости. Она всегда наблюдается в картине состояния и на всех этапах болезни является ее основным, «сквозным» симптомом. Раздражительность же, явления зрительной, звуковой и других гиперестезий и психическая истощаемость у этих больных появляются в рамках более сложных состояний, когда структура основной симптоматики болезни обогащается проявлениями невротических реакций (астенических и астено-депрессивных). На подобное соотношение между собственно психопатическими и церебрастеническими чертами у подростков с формирующейся астенической психопатией указывал В. В. Ковалев (1979).
Второй важный симптом болезни — стремление оградить себя от физической и психической нагрузки, уйти от жизненных трудностей — всегда связан с первым и фактически тесно с ним переплетается. Больные слабы в психическом плане, невыносливы и, зная свою несостоятельность, избегают таких нагрузок и трудных ситуаций. Само сознание предстоящего дела, мысль о рабочем задании удручает их, вызывает уныние, приводит к слезам, тревожному беспокойству, а иногда повергает их в отчаяние. Больные уходят от этих трудностей, бросают дело на других, неспособные довести его до конца и, терзаемые чувством тревожного беспокойства, все же активной деятельности предпочитают ожидание последствий, на которые (в силу своей сенситивности) обычно болезненно реагируют. Учитывая конкретную рабочую ситуацию, больные обычно ищут любые пути, чтобы избежать должного участия в работе, что в подавляющем большинстве случаев завершается нарушением их социальной адаптации.
Наряду с этим больным в высшей степени свойственна чрезвычайная впечатлительность, сенситивность и психическая ранимость. Они крайне обидчивы, чувствительны к замечаниям и критике окружающих и, отличаясь особым самолюбием, обычно болезненно на них реагируют снижением настроения, слезами, уходом в себя и т. п. Такую особенность астеников П. Б. Ганнушкин называл мимозностью.
Из дополнительных симптомов наибольшее значение имеют такие черты, как робость, застенчивость больных, неумение их постоять за себя, пониженная самооценка, склонность к ипохондричности и легкому возникновению астенических реакций. С учетом соотношения основных симптомов и преобладания тех или иных из дополнительных наши исследования позволили выделить три клинических варианта астенической психопатии:
- типичный (только что описанный);
- гипобулический, при котором явно преобладает слабость волевых побуждений и безынициативность;
- вариант с преимущественной выраженностью сенситивности, психической ранимости, при котором более характерны робость, застенчивость и гневливый тип эмоциональных реакций.
У некоторых больных, кроме того, возможна тревожная мнительность, а у других — более или менее выраженная замкнутость. И хотя и тот и другой симптомы тесно связаны с основными и дополнительными симптомами астенической психопатии, в структуре последней они все же являются факультативными, так как в сущности относятся к облигатным проявлениям соответственно — психастенической и патологически-замкнутой форм.
Психастеническая психопатия характеризуется рядом основных симптомов, среди которых ведущее значение, бесспорно, принадлежит утрированному самоанализу. Психастеник обычно охвачен всесторонним глубоким обдумыванием каждого своего шага, любого (даже самого незначительного) поступка со скрупулезным анализированием и взвешиванием его, с тенденцией увидеть в чем-то свою оплошность, слабость, неполноценность. Больной всецело погружен в ото обдумывание, фиксирован на этом так, что реальная жизнь с ее актуальными задачами отступает, заслоняемая самоанализом, от которого он не в силах освободиться.
Близко к самоанализу примыкает второй важный симптом болезни — чрезвычайное преобладание в психике больных рассудочной деятельности. Действительно, психастеник всегда в обдумывании тех или иных индивидуальных проблем или внешних обстоятельств самого различного порядка, от самых простых — до законов, управляющих вселенной. Надо сказать, что больные действительно способны к самому глубокому анализу и синтезу, к проникновению в самую суть вопроса. Однако все эти размышления и выводы остаются не более, чем умственная жвачка, так как больной далек от реальной жизни, он — не деятель и не воплощает эти рассуждения в свои дела.
Чрезвычайно характерны для этих больных также пониженная самооценка и утрированная самокритичность. Психастеник, подвергая всестороннему самоанализу свои поступки и всю свою жизнь, обычно считает себя хуже других людей; он видит себя слабым, бездеятельным, неспособным, неумелым, некрасивым и нудным. Во всех правлениях своей жизни (путем того же сомоанализа) он пристрастно ищет доказательств своей слабости и бездарности, обнаруживая комплекс собственной неполноценности. Больной психастенией во всех этих недостатках склонен винить, прежде всего, себя. То же касается любых недоразумений или просто неясностей, недоговоренностей в его взаимоотношениях с окружающими: больной во всем этом видит, прежде всего и в наибольшей степени, свою вину и в этих выводах по отношению к самому себе бывает беспощадным, доходит до своеобразного «мысленного самоедства».
Нерешительность — тоже один из важнейших симптомов психастении. Известно, что больные не способны принять быстрое решение (особенно — в экстренных обстоятельствах) не только по важным, но и по пустяковым вопросам, так как увязают в бесконечном и, в целом, бесплодном рассуждательстве и многократном взвешивании всех «за» и «против». Далекие от жизни, лишенные непосредственности и обремененные самоанализом, они не могут быть распорядительными и, сами сознавая это, всегда уходят от руководящих должностей.
Непереносимость волнения ожидания в резкой степени и всегда проявляется у психастенических личностей. Такие субъекты, в совершенстве зная и в привычных условиях выполняя свои профессиональные обязанности, в условиях ожидания и неопределенности, в преддверии встречи с аудиторией обычно приходят в состояние крайнего волнения, робости и теряются настолько, что все забывают и выглядят совершенно беспомощными.
Ко всему этому следует добавить большое число дополнительных, не всегда наблюдающихся симптомов и общеневротических расстройств (тревожно-мнительный характер, робость, застенчивость, боязнь новизны, слабость чувства реального, утрированная обязательность и т. д.), на фоне которых возможны различного рода навязчивости. Особо следует остановиться на чувственной сфере психастеников, которых обычно считают сухими, анэмоциональными людьми, чувства которых явно слабы. Действительно, при наблюдении порой у них не видно глубокой эмоции в волнующих ситуациях, нет бурных проявлений чувств, они порой не плачут при горестных событиях. Однако заключение о слабости, недостаточности их эмоций было бы ошибочным. Во всех упомянутых обстоятельствах психастеник не только не равнодушен, он глубоко взволнован, даже потрясен, но внешних, экспрессивных проявлений эмоций мало. Иными словами, при психастении речь идет не о слабости эмоций (они сильны), а лишь о тормозимости их внешних проявлений.
Истерическая психопатия представлена рядом характерных симптомов, среди которых можно выделить триаду основных: повышенная эмоциональность, стремление поставить себя в центре внимания окружающих и аффективная логика.
Высокая эмотивность больных с истерической психопатией проявляется как повышенной эмоциональной возбудимостью, чувствительностью по отношению к соответствующим раздражителям, так и своеобразием эмоционального реагирования. Больные легко «улавливают» психогенные раздражители и бурно на них реагируют. В связи с этим настроение у них неустойчивое, неоднократно меняется в течение одного дна. Сами эмоциональные реакции ярки и выразительны, театральны в их внешних проявлениях. Встречаясь со знакомой, с которой не виделась всего несколько дней, такая больная вместо обычных в таких случаях простых приветствий, обнаруживает бурную радость, громко выражает свой неуемный восторг, заключает знакомую в объятия, сопровождая все это столь же яркой мимикой и жестикуляцией. Столь же бурные и подчеркнутые проявления горя и несчастья проявляет она при малейшей неприятности и т. п. Однако не требуется большой наблюдательности, чтобы убедиться, что при всей красочности и театральности внешних проявлений эмоций, последние в действительности оказываются сколь слабыми, столь и недолговечными, в связи с чем больные быстро забывают о том, что им уже не нужно и легко меняют свои привязанности. Иными словами, при истерической психопатии под внешним покровом бурных и красочных проявлений чувств скрывается эмоциональная слабость и пустота, т. е. между данными характеристиками чувств наблюдаются соотношения, обратные тем, которые имеют место при психастенической психопатии. А это, в свою очередь, обусловлено обратной направленностью нарушений взаимодействия корковых сигнальных систем при той и другой формах болезни: при истерии налицо художественный тип ВНД, а при психастении — мыслительный [Павлов И. П„ 1951].
Эгоцентризм, стремление поставить себя в центре внимания — следующий характерный для истерических личностей симптом. Больные эти всячески стремятся заинтересовать окружающих, любыми средствами привлечь их внимание. Для и по-особому одеваются, подбирая самые необычные у и форму одежды, используют неожиданные сочетания другого, красочно рассказывают вымышленные истории, где особо выделяют свою роль; прибегают в процессе беседы к интригующим приемам, жалуются на необычную болезнь и т. п. Именно в связи с этой склонностью больных к рассказам вымышленных историй они называются патологическими лгунами. Однако это — только отдельная черта характера, выявляющая лишь один симптом емкого понятия истерической психопатии — стремления поставить себя в центре внимания или. по выражению К. Schneider (1927), — жажды признания.
У больных истерической психопатией на фоне явного преобладания образного мышления и большой роли представлений в протекании ассоциативных процессов наблюдаются ярко выраженные расстройства познавательной деятельности в виде аффективной логики, эффективности восприятия и невозможности выделить главное из второстепенного. Аффективная логика проявляется в особой тенденциозности, необъективности мышления, в его эмоциональной направленности. Больные не могут дать объективной оценки другим лицам, различным ситуациям, т. е. всему окружающему, они утрачивают способность к объективности в своих суждениях. Содержание последних определяется не столько реальностью жизни, действительными фактами, сколько эмоциями или предварительной психической установкой больных. Иными словами, мышление получает безусловно эмоциональную направленность.
Как известно, суждение (эта главная форма мыслительной деятельности) всегда выступает в комплексе с чувством, так как в суждении не только содержится знание об окружающем, но и отражается отношение данного лица к другим, вообще к окружающему, проявляется личность мыслящего субъекта. В норме суждения, таким образом, всегда сопровождаются определенной эмоцией, придающей мысли страстность, особую остроту и силу воздействия, которая, однако, неизменно остается под интеллектуальным контролем. При истерической психопатии, в связи с чрезвычайным «засилием» эмоциональности в психике вообще, упомянутое гармоническое соотношение между суждением и эмоцией (при контроле интеллекта) нарушается и чувство в этом соотношении получает очевидное преимущество. В этих условиях суждение деформируется чувством, лишается опоры на реальные факты («посылки») и в конечном счете необъективно отражает окружающее. Эта тенденциозность, пристрастность суждений больных и отражает их аффективную логику.
Тесно связана с аффективной логикой у данной группы больных эффективность восприятия. Это расстройство проявляется в том, что больные из многообразия окружающих впечатлений замечают, фиксируют в сознании, принимают во внимание лишь те раздражители, которые соответствуют их эмоциональному настрою, не считаются со всей остальной реальностью и, по выражению В. А. Гиляровского (1954), остаются как бы слепыми и глухими ко всему, что не соответствует их психическим установкам. Последняя же в сознании истерика-психопата представлена не только мыслью — суждением, но и эмоцией, притом доминирующей над интеллектом и, таким образом, определяющей направление протекания ассоциативных процессов в мозге. Близко к этому примыкает и на способность больных к выделению главного из второстепенного. Это оказывается невозможным из-за патологической сосредоточенности внимания больных на эмоционально значимых обстоятельствах, что в конечном счете и деформирует мысль, нивелируя уровень существенных связей между объектами внешнего мира, без чего невозможно выделение главного от второстепенного.
Все описанные здесь расстройства в своей совокупности и составляют картину истерической психопатии или истерического характера, на фоне которого под влиянием психической травматизации возникают самые разнообразные сочетания двигательных, сомато-вегетативных и чувствительных нарушений, составляющих клинику уже истерического невроза.
Патологически замкнутые психопатические личности, как говорит само название, отличаются необщительностью, склонностью к одиночеству. Встречается эта форма в действительности довольно редко, хотя больные, располагающие врача к такой диагностике, встречаются значительно чаще. Все же в основном это не истинная патологическая замкнутость, но лишь избирательная общительность вследствие робости, застенчивости, нерешительности и пониженной самооценки при психастенической или же изначальной психической слабости — при астенической психопатии, т. е. не первичная патологическая замкнутость, а лишь малая общительность как производная черта характера иного психопатического профиля.
Однако, как показывает клинический опыт, значительно реже встречается и истинная, «первичная» патологическая замкнутость. В отличие от психически здоровых лиц, для которых общение с другими людьми совершенно необходимо для достижения психического комфорта, для таких больных общение с людьми тягостно, мучительно, порой невыносимо и, по меньшей мере, всегда вызывает у них чувство напряжения, усталости и дурное настроение, т. е. сопровождается чувством психического дискомфорта. Напротив, вне общения с другими, в одиночестве больные чувствуют себя гораздо лучше, они освобождаются от этих тягостных ощущений и обретают, наконец, психический комфорт. Кстати, при надлежащем контакте с больными они откровенно об этом рассказывают. Что касается остальных форм познавательной деятельности, то у больных не обнаруживают каких-либо отклонений их от нормы.
В прошлых классификациях со времен Е. Krctschmer (1930) выделялась так называемая шизоидная психопатия. В ее содержание вкладывалась не только замкнутость, но и особая фиксация на своем внутреннем мире, особый «поворот» мышления (аутизация), что в совокупности, якобы составляло предтечу шизофрении, даже какой-то начальный этап этого большого эндогенного психоза. Однако клинический опыт не подтверждает этого, а напротив, опровергает это, так как ни эмоциональной холодности, ни шизофренических ассоциативных расстройств или «поворотов» в мышлении этих больных нет. Их эмоциональная и мыслительная сферы не претерпевают патологических изменений. Так что в реальной действительности ничего подобного не происходит, так как психическая болезнь по сравнению со здоровьем всегда означает новое качество состояния ЦНС и всего организма и количественные переходы между ними в духе кречмеровской теории невозможны. Поэтому можно определенно утверждать, что психопатии (как и другие формы пограничных нервно-психических расстройств) в действительности никакого отношения к шизофрении не имеют. Следовательно, патологическая замкнутость как форма психопатии никак не тождественна прежнему понятию шизоидной психопатии.
Под названием сексуальной психопатии ранее описывались гомосексуализм, садизм, мазохизм и другие расстройства, которые нельзя расценивать как психопатии, т. е. как характерологическую патологию, так как в действительности они представляют собой разные формы чувственных извращений. Конечно, в клинической практике нередко то и другое сочетается, т. е. у психопатов формируются чувственные извращения, а у лиц с перверзиями может возникнуть психопатизация. Однако в строго клиническом смысле — это разные формы психической патологии.
Поэтому под сексуальными психопатиями в собственном смысле слова следует понимать резкое усиление полового влечения (у мужчин — сатириазис, у женщин — нимфомания), доминирование сексуальной направленности в личностном облике больного при отсутствии*органических нарушений ЦНС и эндокринного аппарата, которые могли бы быть причиной этого. У таких субъектов при отсутствии каких-либо других психических расстройств бросается в глаза явное доминирование половых интересов во всем их психическом облике. Тотальность их личностной патологии проявляется в том, что все духовные и физические возможности личности направлены на поиск сексуального и его реализацию; в том, что больной, утратив критику и моральные нормы, ищет знакомств с лицами противоположного пола в любых условиях и не видит в этом ничего зазорного и аморального; в том, что он всегда и при любых обстоятельствах реагирует именно так, а не иначе.
Поведение больного в таких случаях может квалифицироваться как половая охваченность и даже одержимость: знакомство следует за знакомством, оно состоится и реализуется, невзирая на возрастные «разрывы» и грубые различия культурного и интеллектуального уровней. В этих условиях взаимоотношения с лицами противоположного пола у больных утрачивают характер личных и превращаются в обнаженную реализацию ничем не умеряемого сексуального влечения. Поиск и реализация сексуального, будучи главным интересом больного, в рамках его личности не имеет «конкурентов», так как при этом больной пренебрегает всеми нормами нравственности и морали, попирает принципы и даже силу родительского долга, хотя может сохранять эти нормы и принципы при столкновении их с любыми другими (но не сексуальными) мотивами своих поступков. Как показывает клинический опыт, с годами описанный строй характерологического профиля у больного все более усиливается, заостряется. Именно такой патохарактерологический профиль и является основой сексуальной психопатии.