Психопатии, так же, как и неврозы, относятся к так называемой малой или пограничной психиатрии. Это та форма психической патологии, которую, кроме того, определяют как аномалии характера, дизгармонии личности, патологические личности и др. Психопатии следует понимать как лишенные продуктивной психотической симптоматики и проявлений течения в обычном смысле слова болезненные состояния психической деятельности.
Поэтому их ни в косм случае нельзя считать крайними вариантами нормальных характеров.
При распознавании психопатий, в соответствии с учением П. Б. Ганнушкина (1933), нужно руководствоваться следующими положениями:
- характерологическая патология при психопатиях должна быть выражена в такой степени, чтобы она более или менее грубо нарушала адаптацию индивида к окружающей его социальной среде;
- психопатиям свойственна тотальность характерологической патологии, при которой речь идет не об отдельных аномальных чертах характера, а о том, что личность в целом соткана из патологических характерологических свойств, и
- такая аномальная характерологическая структура отличается стойкостью в течение жизни пациента, малой ее обратимостью.
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Еще в первой половине прошлого века характерологические аномалии описывались в трудах J. Prichard (1835) как «моральное помешательство», Е. Esquirol (1838) как «инстинктивная мономания» и U. Trelat (1846) как люцидное помешательство. Особое направление в этих описаниях обозначилось после трактата B. Morel (1857) о «физическом, психическом и моральном вырождении», который оценивал любое психическое расстройство (в том числе и характерологическое) как проявление наследственного вырождения. Выделение данной характерологической патологии из аморфного понятия дегенеративных психозов по Morel способствовали труды W. Griesinger (1866) и Н. Maudsley (1868).
Однако учение о психопатиях как конкретном клиническом понятии сложилось в недрах отечественной психиатрии в связи с экспертными заключениями (на судебных процессах в отношении таких пациентов) выдающихся русских ученых-психиатров C. С. Корсакова (1880), В. X. Кандинского (1883) и И. М. Балинского (1884). Рельефные описания проявлений характерологической патологии и ее научно-клинический анализ в этих заключениях были квалифицированы как конкретное болезненное состояние «психопатия». Это понятие затем быстро вытеснило термины «нравственное помешательство» J. Prichard и психическую дегенерацию Morel и широко распространилось не только в медицинской, но и в художественной литературе (очерк А. П. Чехова «Психопаты» и Н. А. Лескова «Старинные психопаты» по материалам упомянутых дел и заключений).
Заметный вклад в дальнейшее развитие учения о психопатиях внесли R. Kraft-Ebing (1890), J. Coch (1891, 1900), В. М. Бехтерев (1896) и др. Все это способствовало тому, что С. С. Корсаков в 1901 г. и Е. Kraepelin в 1904 г. выделили в своих руководствах группы психопатий в самостоятельный раздел психической патологии. Интересно, что Е. Kraepelin (1928) наряду с наследственными причинами психопатий признавал также причинную роль врожденной и иной постнатальной патологии.
Е. Kretschmer в книге «Строение тела и характер», связывая особенности характера с типом соматической конституции, в сущности, пытался обосновать соматологическое происхождение психопатических расстройств. Более того, в его понимании психопатические состояния как бы вытекают из личностных предпосылок больших психозов — шизофрении и циркулярного психоза (отсюда такие формы психопатий как шизоиды, циклоиды и т. п.). Эта эклектическая, в сущности, концепция, несостоятельная в научном плане во всех отношениях, еще не полностью изжита в мировой и отечественной психиатрии и до настоящего времени. Описанию типологии психопатических личностей способствовали и работы К. Schneider (1923).
Большой вклад в развитие учения о психопатиях внес П. Б. Ганнушкин (1933). Описав психопатии и подойдя к ним с сугубо клинических позиций, П. Б. Ганнушкин дал классическое определение психопатий как тотальных, стойких малообратимых аномалий характера, достигающих степени, нарушающей адаптацию человека с окружающей его социальной средой. Такое — научное — понимание психопатий и заложенные в нем клинические критерии их диагностики позволили четко отграничить психопатии как от неврозов, так и от крайних границ нормы, и открыли возможности изучения их клинических форм, динамики и этиологии. В последующем дальнейшей разработке учения о психопатиях в отечественной литературе способствовали труды выдающихся ученых В. П. Осипова (1931), Е. К. Краснушкина (1940), Е. А. Попова (1949), В. А. Гиляровского (1954) и в особенности — О. В. Кербикова (1962), создавшего совершенно новую в мировой психиатрии — динамическую концепцию психопатий.
Психопатические состояния в психиатрии наблюдаются довольно часто. Так, по данным Б. Д. Петракова (1970), касающимся 15 ведущих капиталистических стран в период с 1956 по 1965 г., распространенность психопатий в популяции была равна 5—26,1 больного на 1000 населения. Еще больший разброс этих показателей (за 1960—1969 гг.) — от 0,7 до 31,1 на 1000 выявлен Б. Д. Петраковым (1972) в популяции городского населения тех же стран.
Среди других психических заболеваний «удельный вес» психопатий также достаточно высок. Так, по данным О. В. Кербикова (1962) из всех больных, находящихся на учете в психоневрологических диспансерах и поступающих в психиатрические больницы, психопатия обнаруживается у 5%; по данным Н. М. Жарикова (1977) —у 3,6 %; Е. Д. Соколова, В. И. Шумакова и др. — у 4,3 % Имеются данные [Vaillant G., Perry J., 1980] о чрезвычайно большой распространенности психопатий — до 5—15 % всего взрослого населения. Впрочем, они нуждаются в более тщательной эпидемиологической проверке. Мужчины страдают психопатиями значительно чаще (примерно в 2 раза), чем женщины, а в подростковом периоде, по данным А. Е. Личко (1979), — еще чаще (примерно в 3 раза).
СИСТЕМАТИКА ПСИХОПАТИЙ
Крепелиновская классификация психопатий (включавшая 7 ее разновидностей), хотя в основном исходила из клинических принципов, но допускала и психологическое их обоснование, почему и была достаточно пестрой. В еще большей степени описательно-психологический подход проявляется в классификации К. Schneider (1928). Среди 10 предложенных им форм имеются и такие — безвольные, бездушные (т. е. лишенные стыда, чести, совести), что отражает целиком социально-психологическую основу выделения этих форм. Впрочем, такой — далекий от клиники, чисто психологический подход К. Schneider ярко выражен в сформулированном им, глобальном признаке психопатической личности, которая, по его словам, «страдает сама и заставляет страдать окружающих».
Е. Kretscnmer (1921) ставил психическую организацию человека, в частности — его характер, в жесткую зависимость от соматической конституции, типа телосложения, выделял как основные формы психопатии — шизоидную и циклоидную. Кроме этого, соматологического принципа понимания психопатий, Е. Kretschmer выводил эти формы психопатий из больших психозов — шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, т. е. вместо поиска основы психопатий в их отклонении от нормы направлял на поиск преморбидных свойств личности больных с этими большими психозами. В последующем на таких же «основаниях» выделялись эпилептоиды и другие формы. Пороки этой концепции не однозначны.
Прежде всего, как циклоидные личности не всегда развивались у пикников, так и шизоидные — не только у астеников и лептосомных. Более того, наличие шизоидной психопатии вовсе не означало обязательного заболевания индивида шизофренией, хотя таковую Е. Kretschmer уже рассматривал как этап этого заболевания, стирая тем самым качественные различия между характером (здесь — патологическим) и прогредиентным психическим заболеванием. Кроме того, такая психопатия для Е. Kretschmer была патологической конституцией, т. е. целиком наследственно обусловленной. Все эти пороки кречмеровской классификации вызывают отрицательное отношение к ней многих ученых. И, тем не менее, она не только была широко распространена в прошлом, но и теперь еще используется клиницистами. Так, широкое распространение в отечественной психиатрии получила классификация психопатий по П. Б. Ганнушкину (1933), во многом созвучная с классификацией Е. Kretschmer с использованием ее основного принципа (от психической болезни — к здоровью).
В английской и в особенности — в американской психиатрии наиболее широко распространены психологические концепции в понимании психопатий и подразделении их на группы. Так, американские авторы R. Muller, В. Karpmann в качестве оснований для диагностики психопатий называют такие критерии: неспособность пациента отсрочить получение удовольствия, неспособность признать правыми окружающих, неспособность учиться на собственном опыте. Решающим признаком по R. Muller является такой: есть совесть, значит не психопат; нет совести, значит психопат. Психологический и даже социально-психологический характер такого «обоснования» не вызывает сомнения. Не удивительно, что в подобных классификациях выделяются такие формы, как антисоциальные, конституционально-глупые, враги общества и т. п.
Анализ таких классификаций показывает, что они не способствуют изучению этих сложных болезненных состояний, а, напротив, во многом загоняют в тупик учение о психопатиях. В этом отношении современная отечественная концепция психопатий, отправляющаяся от учения И. П. Павлова о ВНД и, в частности, — о типах нервной системы, выгодно отличается от упомянутых зарубежных теорий. Однако здесь нельзя допускать упрощения и рассматривать психопатии лишь как крайний вариант нормы, т. е. нормального типа ВНД, что еще встречается в нашей литературе и даже солидных руководствах. Психопатия — это патологический вариант одного из крайних типов нервной системы (безудержного или слабого, неуравновешенного), т. е. это — патологический характер. Стало быть, отождествлять психопатию с нормальным (пусть даже крайним, отличающимся хрупкостью и ломкостью) типом нервной системы недопустимо.
А с другой стороны, и сам тип нервной системы в окончательной формулировке И. П. Павлова понимается как сложное в его формировании образование. Хотя нейротипу и свойственны какие-то наследственные черты, «…но так как животное со дня рождения подвергается разнообразным влияниям окружающей обстановки, на которые оно неизбежно должно отвечать определенными деятельностями, часто закрепляющимися, наконец, на всю жизнь, то окончательная наличная нервная деятельность животного есть сплав из черт типа и изменений, обусловленных внешней средой — фенотип, характер» . Значит, конечный тип ВНД, ее фенотип, т. е. характер включает не только наследственный, но и обусловленный влияниями внешней среды компонент. Отсюда и патологическая сущность характера (т. е. психопатии) может быть обусловлена не только патологией темперамента (генотипа), но и его компонента, порожденного влияниями внешней среды. Поэтому концепция акад. О. В. Кербикова (1962) об экзогенной, средовой обусловленности большей части психопатий, т. е. патохарактерологических развитий обосновывается не только убедительными клинико-статистическими исследованиями самого О. В. Кербикова и его школы, но и фундаментальными физиологическими исследованиями И. П. Павлова и его школы.
В литературе теория О. В. Кербикова о постнатальном формировании психопатий — патохарактерологических развитий квалифицируется как нажитые психопатии, в генезе которых большое место занимают социально-психологические факторы [Смулевич А. Б., 1983]. Между тем, О. В. Кербиков имел в виду не социально-психологические факторы, а патогенную воспитательную среду, в частности — патогенную семейную ситуацию, в которой формируется характер индивида как патологический фенотип. Ссылки на Г. Е. Сухареву (1952) о том, что «при патологических развитиях личности» эмоциональная жизнь таких личностей более богата и у них нет инфантилизма, недоразвития высших форм воли, неубедительны, так как по фундаментальным исследованиям О. В. Кербикова (а также по данным В. В. Ковалева (1970); А. Е. Личко (1979); В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980) и нашим данным, по своей клинике ядерные и приобретенные психопатии (т. е. патохарактерологические развития) совершенно идентичны, неотличимы. Они различаются лишь по этиологии и патогенезу. Да и мнение
Г. Е. Сухаревой, относящееся к 1952 г., еще не могло строиться на анализе динамической концепции психопатий О. В. Кербикова, получившей свет в нашей научной литературе поздней.