К настоящему времени благодаря капитальным исследованиям этих вопросов О. В. Кербиковым, установлено, что причины психопатий могут быть различными, т. е. в этиологическом отношении психопатии неоднородны. Научной основой такого понимания этиологии психопатий является павловское учение о сложном составе нейротипа, т. е. конечного типа ВНД индивида.
К настоящему времени благодаря капитальным исследованиям этих вопросов О. В. Кербиковым, установлено, что причины психопатий могут быть различными, т. е. в этиологическом отношении психопатии неоднородны. Научной основой такого понимания этиологии психопатий является павловское учение о сложном составе нейротипа, т. е. конечного типа ВНД индивида. Как известно И. П. Павлов тип ВНД в окончательном виде представлял состоящим из врожденного компонента его — генотипа, плюс изменения нервного реагирования, возникшие под влиянием внешней среды в процессе онтогенетического формирования типа ВНД, т. е. в конечном счете — фенотип, т. е. склад характера. Психопатии в свете этих данных представляют собой патологический нейрофенотип, склад характера.
Соответственно психопатия (т. е. патологический характер) может возникнуть под влиянием патогенных факторов, действующих на ЦНС еще в антенатальном периоде (алкоголизм родителей, в особенности матери, повреждения плода, инфекционные болезни периода беременности, родовая травма), т. е. в порядке врожденной патологии или, что весьма близко к этому, под влиянием инфекций и черепно-мозговых травм первых месяцев жизни ребенка. Другим и более частым, по данным О. В. Кербикова (1962), путем возникновения психопатий являются психогенные воздействия, которым более или менее длительно подвергается формирующаяся ВНД ребенка или подростка. Это, прежде всего, неправильное, уродующее личность ребенка воздействие патогенной семейной ситуации, внесемейные (школьные, дворовые или иные) подобные ситуации. Психотравмирующие факторы могут наблюдаться и при первом типе возникновения психопатий, но там в общих этиологических зависимостях они играют явно второстепенную роль. Точно так же, как при втором (экзогенном) типе возникновения факторы врожденной патологии (родовые травмы, цепочка инфекций в первые годы жизни ребенка) тоже небезразличны для формирования личности, но им в общей этиологической структуре здесь принадлежит явно второстепенное место. Если первый (врожденный) тип этиологии патологических личностей О. В. Кербиков называет ядерными психопатиями или просто психопатиями, то второй — экзогенный тип их возникновения он называет патохарактерологическим развитием.
Церебральные патогенетические механизмы психопатий сложны и многообразны, но все они в конечном счете вытекают из конкретных расстройств соотношения нервных процессов в коре, взаимодействия первой и второй ее систем, коры и подкорковых структур. В основе возбудимой формы лежит патологическое преобладание раздражительного процесса над внутренним торможением вследствие недоразвития последнего, главным образом, из-за отсутствия тренирующих его стимулов в онтогенезе ребенка. При астенической, напротив, патологически слабым (опять же в связи с недоразвитием из-за отсутствия должных тренирующих стимулов в онтогенезе) оказывается процесс возбуждения. В основе психастенической психопатии лежит патологическое преобладание второй сигнальной системы над первой и коры — над подкорковыми областями, следствием чего является свойственная этим больным утрированная рассудочность и слабость чувства реального. При истерической же психопатии, напротив, налицо патологическое преобладание подкорковой (инстинктивной) деятельности над корой при явном преобладании в ней первой сигнальной системы над второй. Клинически это проявляется особой, порой просто неодолимой властью эмоций, поступающих из подкорки влечений над поступками таких больных, а также свойственными им театральностью поведения, образностью мышления и аффективной логикой.
В норме суждение всегда сопровождается определенной эмоцией, придающей мысли страстность, особую остроту и силу воздействия, которая, однако, неизменно остается под интеллектуальным контролем. При истерической психопатии в связи с указанными расстройствами ВНД упомянутое гармоническое соотношение между суждением и эмоцией (при контроле интеллекта) нарушается и чувство в этом соотношении получает очевидное преимущество. В этих условиях суждение деформируется чувством, лишается опоры на реальные факты и вместе с тем — возможности объективного отражения окружающей действительности. Все ото, составляющее клиническое содержание аффективной логики, обусловлено исключительной ролью (подкорковых) эмоций, влечений в психической деятельности истерических личностей в целом и в протекании у них мыслительных процессов, в частности.
При паранойяльной форме наибольшее значение в церебральном патогенезе имеет патологическая инертность нервных процессов со склонностью к образованию больных пунктов коры, патодинамических структур, тогда как при неустойчивой форме, напротив, неспособность к образованию более или менее стойкого динамического стереотипа ВНД из-за патологической лабильности возбуждения. Для патологически замкнутых личностей наибольшее значение имеет патологическая инертность нервных процессов в системе картико-экстрапирамидных нервно-вегетативных и нервно-соматических условных связей, препятствующая их функциональной переделке в широко-социальных условиях в новый динамический стереотип.
До середины нашего века, в плане конституционально-биологической теории, психопатии понимались как врожденные и стойкие аномалии личности, как не поддающиеся динамике уродства характера. Такое их понимание плохо уживалось с медицинской, общебиологической и философской идеей развития, широко проникшей в естественные науки. П. Б. Ганнушкин уже поставил вопрос о (количественной) динамике психопатий. Благодаря же творческому подходу к этому вопросу О. В. Кербикова им была создана совершенно новая — динамическая концепция психопатий, открывшая широкую дорогу для понимания их динамики и разработки профилактики.
Психопатии как проявления врожденной патологии обнаруживаются характерным поведением ребенка уже в детском дошкольном возрасте с выявлением их клинической формы. В дальнейшем же, однако, им в основном свойственна лишь количественная динамика: относительное ослабление психопатических свойств при благоприятно складывающихся обстоятельствах (компенсация) и, напротив, усиление этих свойств, обострение состояния при затруднениях, психогенных, соматических болезнях и возрастных кризах (пубертатном, климактерическом), т. с. декомпенсация. В позднем возрасте начальные проявления сосудистого, старческого (и иного) процесса на время определенно усиливают психопатические симптомы больных с тем, чтобы при полном развитии этих заболеваний психопатические черты, все более ослабевая, полностью нивелировались грубо выраженным органическим процессом.
Более богатая и разнообразная динамика наблюдается при формировании «нажитых» психопатий, т. е. патохарактерологических развитий. Здесь четко выявляется причинно-следственная связь между патогенной воспитательной средой и психопатией и обнаруживается качественная зависимость от этой среды формирующейся психопатии. Формированию возбудимой психопатии способствует воспитание ребенка или подростка в ситуациях полной или частичной безнадзорности, когда, предоставленный самому себе, он совершает все, что хочет, т. е. лишен сдерживающих стимулов поведения, способствующих тренировке внутреннего торможения. Та же среда, с другой стороны, поощряя, т. е. положительно подкрепляя его расторможенное поведение и аффективные реакции, способствует в последующем их закреплению как черт характера.
Астеническая психопатия, напротив, формируется в ситуациях, где попытка ребенка проявить естественную двигательную, рабочую активность сначала «предупреждаются», а затем и полностью подавляются замещающими действиями воспитателей, что, обусловливая недостаточную тренированность («недоразвитие») процесса возбуждения, определяет свойственную этим больным постоянную психическую слабость и невыносливость по отношению к рабочим нагрузкам. Черты психастенической психопатии формируются в ситуациях (типа Золушки), где ребенок лишен ласки, даже обычного внимания, встречает холодность и бездушие взрослых и часто подвергается оскорблениям и наказаниям. Постоянные реакции душевной тревоги, страдания и обид, все более фиксируясь в порядке условных рефлексов, затем закрепляются в рамках личности как черты характера. Истерическая психопатия формируется в ситуациях (кумира семьи), где ребенок без оснований захваливается, окружен атмосферой обожания, где «с порога» взрослыми выполняются все его требования и желания и оправдываются все поступки. Такая воспитательная обстановка культивирует у ребенка эгоцентризм, амбициозность, притязательность и желание быть в центре внимания, которые затем закрепляются (опять же условнорефлекторно) как черты характера.
Из приведенных стереотипов развития психопатий видно, что окружающая среда, условия воспитания, определяя формирование конечного нейротипа («фенотипа») у данного индивида, обусловливают формирование у него такого патологического типа ВНД, который лежит и в основе врожденной психопатии. Это реализуется, прежде всего, путем условнорефлекторной фиксации реакций ребенка на раздражители (т. е. неправильных форм его поведения), а также «недоразвитием» одних сторон ВНД (например, внутреннего торможения) и подкреплением других (эмоциональных, аффективных реакций), как это имеет место при формировании возбудимой психопатии. Завершенное в своем формировании патохарактерологическое развитие по своей картине неотличимо от соответствующих форм врожденной психопатии. Различия здесь обнаруживаются не в клинической картине психопатических состояний, а в их этиологии и патогенезе.
Когда ребенок остается в патогенной воспитательной среде и обозначаются описанные здесь церебрально-патогенетические механизмы, у него появляются (обычно в возрасте 8—9 лет) первые признаки психопатического поведения. Однако на этой начальной стадии патохарактерологического развития психопатические формы реагирования наблюдаются лишь в трудных («острых») ситуациях, они нестойки и еще неопределенны, разноплановы по форме (в училище ребенок может давать астенические реакции, дома — по возбудимому типу, а в среде дворовых товарищей реагирует по «нормальному» типу). Такой начальный этап патохарактерологического развития называется препсихопатическим состоянием. Если ребенок или подросток остается в патогенной среде неопределенно долгое время, то психопатические формы реагирования у него обнаруживаются уже в любой (щадящей или «острой») ситуации, они приобретают стабильность и «определяются» в качестве своего реагирования, т. е. происходит кристаллизация психопатии. При благоприятном же развитии событий (изъятие ребенка из патогенной семейной ситуации и др.) психопатические формы реагирования у него проявляются все реже и слабее, наконец, полностью нивелируются, т. е. происходит депсихопатизация. Окончательную ясность в этот вопрос вносит обычно пубертатный период: состоится ли психопатия или произойдет депсихопатизация. Так что до пубертатного периода диагноз психопатии следует выставлять с большой осторожностью.
При формировании патохарактерологических развитий, базирующихся преимущественно на слабый тип нервной системы, препсихопатическое состояние выявляется раньше — обычно с 7—8 лет и продолжается примерно 7 лет, завершаясь к 14—15 годам; при формировании же патохарактерологических развитий, в основном базирующихся на сильный тип нервной системы, препсихопатическое состояние обозначается с 13—15 лет и завершается к 18—20 годам, т. е. оказывается короче.
Дальнейшее усиление психопатических свойств сформировавшихся патохарактерологических развитий происходит неравномерно, как бы сдвигами или в порядке психопатических циклов: психопатические свойства характера вызывают конфликт (с окружающими), который ведет в декомпенсации, а последняя завершается усилением психопатических свойств, и так далее — до максимально возможной выраженности этих свойств у данного пациента. Такая прогредиентная динамика болезненного состояния в виде психопатических циклов возможна как при «нажитых», так и врожденных вариантах психопатий.
Психопатии приходится дифференцировать от широкого круга болезненных состояний и, прежде всего — от шизофрении, психопатоподобных состояний различного генеза, от неврозов и др. Определенные трудности возможны при отграничении психопатий от психопатоподобных форм шизофренического дефекта, особенно при простой форме болезни. Бедная продуктивной симптоматикой, простая форма шизофрении, однако, в структуре своего дефекта обязательно (хотя и не в грубой степени) заключает как проявления эмоциональной тупости, так и ассоциативные нарушения атактического свойства, т. е. характерные черты собственно шизофренических расстройств, обеспечивающие в конечном счете распознавание шизофрении. Разграничение с шизофренией на процессуальных ее этапах при любой форме болезни осуществляется на этой клинической основе еще увереннее.
Особенно частые и сложные проблемы дифференциальной диагностики возникают между психопатиями и психопатоподобными состояниями, возникшими вследствие черепно-мозговых травм, под влиянием специфических нейроинфекций, общих (но нейротропных) инфекций, интоксикаций и соматических заболеваний. Для функциональных психопатий (как врожденных, так и патохарактерологических развитий) характерна психопатологическая структура, состоящая из облигатного (основного, определяющего форму психопатии) синдрома и факультативного психопатического синдрома, которые как бы соответствуют друг другу и совпадают в структуре единой психопатической картины в соответствии с четкой закономерностью — близость клинической картины и общность базисного типа нервной системы. Например, при облигатном паранойяльном психопатическом радикале факультативным может быть возбудимый синдром, но никак не истерический, астенический или неустойчивый; при облигатном истерическом факультативными могут быть неустойчивый, сексуальный, но никак не психастенический или паранойяльный и т. п. И, как показывает клинический опыт, эта закономерность сочетания облигатного и факультативного психопатических радикалов в клинической структуре функциональных психопатий всегда соблюдается, в связи с чем эта структура их никогда не бывает пестрой, мозаичной. В отличие от этого, в структуре психопатоподобных состояний всегда наблюдается сочетание не согласующихся по клинической однородности и базисному типу нервной системы психопатических синдромов (паранойяльного, например, с истерическим и астеническим; истерического — с психастеническим и т. д.), из-за чего окончательная структура психопатоподобных состояний, как правило, оказывается крайне пестрой, мозаичной. Кроме этого основного — клинико-психопатологического критерия, нужно иметь в виду, что возникновение и дальнейшая динамика (ее направленность и степень) психопатоподобных состояний довольно четко связаны с черепно-мозговыми травмами, инфекциями или соматическими заболеваниями, чего не наблюдается при психопатиях (как «нажитых» развитиях, так и врожденных).
При неврозах наблюдается парциальность невротических расстройств в рамках личности, что определяет критическое отношение больных неврозами к своим расстройствам, которые они всегда понимают как симптомы болезненного состояния и, как правило, сами активно обращаются за помощью к врачам, просят избавить их от этой болезни. Больные психопатией, в силу тотальности их характерологических расстройств, критики к ним не проявляют. Кроме того, невроз — ото временное психогенное расстройство, где четко определяется начало и (благоприятный, как правило) конец, чего нет при психопатиях.
Порой приходится дифференцировать психопатии и от педагогической запущенности, при которой неправильности поведения (в виде грубости, безнравственности, лености, лживости, агрессивности и др.) порой весьма напоминают психопатии. Однако при педагогической запущенности (издержках воспитания и культуры в рамках здоровой психики) индивид всегда способен к избирательности отношения к различной категории и переключаемости поведения в зависимости от ситуации и конкретных обстоятельств, что совершенно недоступно для больных психопатией, которые в любых обстоятельствах и в отношении любых лиц ведут себя только в порядке проявления психопатических реакций, только так, а не иначе (в силу болезненных патогенетических механизмов их центральной нервной системы).
ЛЕЧЕНИЕ
Разработанная О. В. Кербиковым динамическая концепция психопатий открыла новые возможности их медикаментозного лечения. При использовании современных нейротропных средств для лечения этих состояний нужно исходить из преимущественной принадлежности их к группе возбудимых или слабых, тормозимых форм. На больных возбудимой формой с учетом их аффективной напряженности и эмоциональных реакций положительное действие оказывают нейролептики — пропазин, меллерил, стелазин и др. В малых дозах может назначаться и аминазин. Однако следует помнить о высокой чувствительности этих больных к нейролептикам фенотиазинового ряда. То же примерно относится и к больным паранойяльной психопатией: здесь также эффективны нейролептические препараты, но предпочтительнее из группы бутирофеноновых (галоперидол, пимозид и др.), хотя может быть использован и стелазин. Естественно, нейролептические средства при лечении психопатий, возникающих на базе сильного типа нервной системы, широко комбинируют с транквилизаторами. При сильном аффективном возбуждении как эксплозивных, так и паранойяльных психопатических личностей нейролептики и транквилизаторы вводятся парентерально. При дисфорических состояниях у возбудимых показано применение антидепрессантов.
Лечение психопатий слабого, тормозимого круга, т. е. по преимуществу возникающих на базе слабого типа нервной системы (астенических, психастенических, истерических) целесообразно начинать с «седации» в широком смысле этого слова (учитывая особую слабость их нервной системы) и поэтому здесь также уместно применение нейролептиков, но в малых дозах в связи с высокой чувствительностью к ним. Наилучший эффект (из средств биологической терапии) на этих больных оказывают транквилизаторы самых различных групп. Широкое применение с давних пор здесь получил мепробамат, назначаемый в дозах до 1,5 г/сут (в связи с высокой толерантностью больных к нему). Но наилучшие результаты получены при применении транквилизаторов группы бензодиазепина — элениума (либриума), феназепама, нозепама, седуксена, ативана и др. Лишь после курса седативного лечения таким больным можно назначать стимулирующие средства, причем предпочтительнее сначала из группы биостимуляторов (препараты женьшеня, китайского лимонника и др.) и затем — из группы ноотропов (пирацетам, ноотропил) и др.
Однако наибольшее значение имеет комплекс психотерапевтических и медико-педагогических воздействий по отношению к больным. Необходимо создание вокруг больного атмосферы, способствующей его трудовым установкам и налаживанию адекватных отношений в семье и трудовом коллективе. При этом, с одной стороны, следует направить усилия на тренировку слабых сторон ВНД (внутреннего торможения у возбудимых, процесса возбуждения у астенических и т. д.), а с другой, при создании рабочей и психологической ситуации для больного — помнить о снижении предела выносливости его в отношении специфических нагрузок. Психотерапия должна быть индивидуализированной с учетом типологических особенностей нервной системы, клинической формы психопатии и прошлого жизненного опыта больного. Так, если при истерической психопатии применимы все, в особенности — суггестивные формы психотерапии, то при астенической, особенно — при психастенической и паранойяльной — рационально-контактная. Не меньшее значение имеют и приемы психологической коррекции, также различные при разных клинических формах болезни.
С созданием динамической концепции психопатий и пониманием их с этих теоретических позиций открываются огромные возможности профилактики психопатий, прежде всего, нажитых их форм — патохарактерологических развитий. Изменение образа жизни ребенка, ситуации в семье, а порой и полное изъятие его из патогенной воспитательной среды приводит к постепенной, но полной депсихопатизации. Таким образом, перестройка учения о психопатиях на принципы динамики имеет не только сугубо медицинское, но и большое народно-хозяйственное значение, открывая прежде невиданные возможности влияния медицинской науки на процесс направленного воспитания целых поколений людей и формирования гармонически развитого человека.
ЭКСПЕРТИЗА
Больные с достаточно устойчивой компенсацией и нерезко выраженной симптоматикой не подлежат демобилизации и ограничениям при призыве на военную службу. При явной симптоматике психопатии (независимо от формы), при нестойкой компенсации и, тем более, декомпенсации больные негодны к военной службе в мирное время и лишь офицеры годны к нестроевой службе — в военное время.
Психопатические состояния, независимо от их формы, не являются основанием для назначения инвалидности. Напротив, сохранность трудовых установок и возможность трудиться, активно включаясь в нормальные социальные отношения, крайне важна для достижения компенсаций болезненного состояния и для предупреждения декомпенсаций. Однако для реализации этого важного положения необходима хорошо продуманная психиатром рекомендация вида и рода труда, учитывающая как качество, так и степень эмоционально-волевой патологии больного. Лишь в редких случаях тяжелой декомпенсации возможно назначение группы инвалидности с последующим скорым переосвидетельствованием.
При совершении правонарушений больных психопатией, как правило, признают вменяемыми, так как они вполне могут отдавать отчет о своих действиях и руководить ими. Лишь в отдельных случаях крайней выраженности болезненного психопатического состояния до степени, которую уже можно приравнять к психозу, больные могут быть признаны невменяемыми и направлены на принудительное лечение.