Развернутым формам инволюционных психозов обычно предшествуют различные более легкие нервно-психические расстройства с явлениями астении, навязчивостями и сенестопатиями на фоне сниженного настроения с тревожным оттенком. Правильнее всего их квалифицировать как своеобразные неврозоподобные расстройства, которые, как показали исследования, проведенные на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования М3 РФ, в их самостоятельном значении встречаются неизмеримо чаще в климактерическом периоде у женщин, чем психозы.
Но и в случаях возникновения психозов такие полиморфные неврозоподобные (реже — циклотимного уровня) нервно-психические расстройства предшествуют психотическим состояниям и могут затягиваться на несколько месяцев или лет.
В определенной степени условно по их психопатологической структуре можно выделить следующие 4 формы инволюционных неврозоподобных и циклотимных состояний: неврастеноподобная, обсессивно-фобическая, ипохондрически-депрессивная и тревожно-депрессивная. Псевдоневрастеническая форма проявляется бессонницей, отсутствием бодрости по утрам, нарастающей раздражительностью с оттенком гневливости и придирчивости. Эти расстройства сопровождаются плаксивостью, утомляемостью и снижением настроения и работоспособности. Обсессивно-фобические неврозоподобные состояния на фоне вялости, нарушений сна и астении проявляются навязчивым страхом потерять сознание, попасть в катастрофу, внезапно умереть, т. е. в основном нозофобиями, формированию которых способствуют вегетативно-дистонические расстройства и психогении. Ипохондрически-депрессивные картины проявляются сначала болями в низу живота, масталгией, жалобами на головную боль и болевые ощущения в различных частях тела на фоне вялости, утомляемости, склонности к пессимизму, беспричинной грусти. За этим следует уже более выраженное и устойчивое снижение настроения с тревожностью и сенестопатическими явлениями.
Тревожно-депрессивные состояния характеризуются уже более устойчивым депрессивным фоном настроения с ослаблением побуждений и интересов, с неуверенностью в себе и пониженной самооценкой, на котором у больных время от времени спонтанно возникает тревожное возбуждение. Тогда больные, испытывая чувство надвигающейся беды, быстро ходят по палате и коридору, прижимают руки к груди, заявляют, что им осталось недолго жить и т. п. Затем этот тревожный аффект сглаживается. Иногда у больных по малейшему поводу (например, при задержке кого-то из родных на работе) тут же формируются сверхценные идеи, сопровождающиеся тревожными, почти паническими реакциями. Больные в этом случае в тревоге и сильном волнении не находят себе места, заявляя, что этот родственник погиб в дороге от рук бандитов, попал под машину и т. п. При разрешении ситуации острая тревога редуцируется, а устойчивый циклотимного уровня пониженный фон настроения, рождающий готовность к таким реакциям, остается. Клинический опыт показывает, что с течением времени наблюдается перерастание неврозоподобных состояний в циклотимные, ипохондрически- и тревожно-депрессивные. Из таких неврозоподобных и циклотимных состояний и вырастают развернутые инволюционные психозы в одной из трех встречающихся в клинике форм.
1. Инволюционная депрессия возникает чаще постепенно, но (в связи с внешними патогенными факторами) может возникнуть и остро. В ее клинической картине на первом плане выраженные аффекты тоски, тревоги (реже — страха) на фоне подавленного настроения и бредовые идеи виновности, самообвинения, преследования и ипохондрического характера. Больные охвачены ярко выраженными витальными аффектами тоски и тревоги, которые как бы «находят» себе фабулу в реальных отношениях и опасениях больных. Налицо двигательная расторможенность, больные ажитированы, в состоянии тоски и тревоги ходят по палате, не могут усидеть на месте (наиболее частый вариант инволюционной депрессии). Они «понимают», что окружающие осуждают их, обвиняют во многих преступлениях; что им грозит суд, наказание, расстрел или страшная казнь. Заламывая руки в страдании, падают на колени перед врачами и персоналом, просят пощадить их, не убивать и т. п. Обычно они находят у себя множество болезней, считают себя соматически больными, даже безнадежными, но все же обращаются за помощью. Галлюцинаторные переживания редки и в основном представлены доминантными вербальными галлюцинациями.
Больные слышат стоны своих родственников, их призывы о помощи; думают, что их тоже убивают, просят разрешения проститься с ними, опознать труп и т. п.
В других случаях при той же аффективной структуре аффект тоски имеет еще больший удельный вес, среди бредовых идей на первом плане не только идеи виновности, но и самообвинения; ажитация отсутствует, а иногда больные даже умеренно заторможены. Здесь также налицо идеи преследования и ипохондрический бред. Больные заявляют, что у них рак, неоперабельная опухоль, какая-то еще неизлечимая болезнь. Утверждают, что их не зря считают преступниками, что они действительно виноваты и заслуживают кару, но просят оставить их живыми, не трогать детей и родных. При том и другом вариантах депрессии больные часто отказываются от еды, склонны к членовредительству, у них обнаруживаются суицидные мысли и поступки. Суицидные тенденции инволюционных больных особенно пагубны в связи с отсутствием двигательной заторможенности у них и интеллектуальной их сохранностью. Больные тщательно продумывают, долго вынашивают суицидные мысли и самоубийство их порой оказывается совершенно неожиданным.
Течение психоза обычно продолжительное, затягивающееся на многие месяцы и даже годы. Иногда через несколько месяцев (или через год, полтора) в картине состояния формируется и, наконец, выявляется нигилистический бред или бред Котара, несомненно, отягчающий прогноз. Больные утверждают, что желудок, кишечник у них атрофировался, не работает; внутренних органов нет совсем, пища поступает прямо в грудную полость, что живот набит, а стула нет и не будет; что они все иссохли, от них осталась одна оболочка и т. п. Больные с бредом Котара (т. е. с бредом собственной отрицательной исключительности) утверждают, что являются самыми страшными преступниками, которым нет ни прощения, ни казни; все страдают из-за них, гибнут из-за их только одного взгляда; что они будут страдать сотни и тысячи лет, и не будет им ни смерти, ни избавления. Нигилистический бред в рамках инволюционной депрессии формируется чаще из предшествовавшего ему депрессивно-ипохондрического бреда, тогда как котаровский — из бреда виновности и самообвинения, т. е. преимущественно у больных со вторым вариантом инволюционной депрессии.
При инволюционной депрессии возможны два типа течения: непрерывное и приступообразно-рецидивирующее. Для непрерывного течения характерны постепенное начало, продолжительность (месяцы и годы) заболевания и количественные колебания состояния лишь в степени выраженности симптоматики. Через многие месяцы, иногда — через 2—3 года ослабевает аффективная напряженность и окрашенность бреда, спадает двигательное возбуждение, редуцируются суицидные мысли и больные надолго фиксируются в монотонном и все более бледнеющем состоянии депрессии. Выход из психоза тоже литический и в основном — в неврозоподобное состояние с тревожной готовностью на фоне сниженного настроения. При втором типе течения подобные депрессивные приступы (чаще — многомесячные) завершаются выходом в аналогичное неврозоподобное состояние с тем, чтобы через несколько недель или месяцев у больной снова развился повторный (а иногда — третий и четвертый) приступ депрессии. Вряд ли правомерно относить это на счет нейротропной (в частности, антидепрессивной) терапии, так как такие больные наблюдались и до 1955 г.
При злокачественной фазе инволюционной меланхолии тяжесть аффектов тоски и тревоги достигает крайней степени, двигательное и речевое возбуждение тоже резко выражены. Больные мечутся, что-то бессвязно говорят, речь порой непонятная, налицо пагубные суицидные тенденции и членовредительство. В таком крайне тяжелом психотическом состоянии больные остаются много дней. Тяжкое психотическое состояние дополняется у них нарастающим уменьшением массы тела, угрожающей физической слабостью, иногда завершающейся смертью больных. Некоторые авторы [Снежневский А. В., 1941, 1968, и др.] выделяют такие состояния в отдельную форму инволюционных психозов. Видимо, правильнее рассматривать ее как еще один вариант инволюционной депрессии, так как при всей тяжести состояния больных психопатологическая структура психоза все же складывается в депрессию.
2. Инволюционный бредовой психоз — вторая по частоте форма пресенильных психозов. Он проявляется маломасштабным бредом простого, бытового содержания, который со времен A. Serco (1919) именуется бредом малого размаха, бредом обыденных отношений. Больные с этой формой психоза включают в свои бредовые переживания лишь ограниченный круг лиц: либо соседей по квартире (что бывает значительно чаще), которые будто враждебно относятся к ним и всячески их притесняют; либо сослуживцев, где их будто преследуют сотрудники во главе с начальником. Ни в том, ни в другом случаях (при отсутствии осложнений) расширения рамок бреда не наблюдается.
Хотя ряд авторов (И. Н. Дукельская, Л. И. Зимукова и М. М. Мирская, Е. С. Сташкевич и др.) считают характерным для инволюционных психозов параноидный бред, как свидетельствует клинический опыт и обширные исследования этого вопроса на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования М3 РФ, бред здесь всегда систематизированный и по конструкции оказывается либо паранойяльным, либо парафреническим. По содержанию у этих боль-явно доминируют бредовые идеи преследования и ущерба, реже встречаются идеи отравления, ревности и эротического характера и очень редко (лишь при парафренических конструкциях) — идеи воздействия.
При паранойяльной структуре бреда бредовые идеи формируются в порядке бредовой интерпретации фактов реальной действительности с позиций первичного бредового суждения. Больные утверждают, что соседи подбрасывают им в кастрюлю с пищей мыло, не дают пользоваться ванной, намеренно наметают мусор к их двери, ходят в их комнату «под замок», где переставляют с места на место мебель, подменивают новые вещи на старые и т. п. Для обоснования этих утверждений используются действительные события (накипь в кастрюле, мимо которой прошел сосед; занятость комнат общего пользования в вечернее время, пыль и клочки бумаги под дверью больной, наметенные естественным движением воздуха и т. п.), которые больные оценивают в плане идей преследования и ущерба. Они утверждают, что сговорившиеся соседи специально их нервируют, всячески мешают им жить, чтобы скомпрометировать их, в чем-то обвинить, отправить в психиатрическую больницу, чтобы завладеть их комнатой, всей квартирой. При фиксации служебной ситуации больные (также предвзято оценивая отдельные действительные события) утверждают, что начальник и часть сотрудников настроены к ним враждебно, намеренно поручают им более трудную и менее оплачиваемую работу, чтобы доказать их несостоятельность, уволить и на это место принять другого, кого-то из «своих». Здесь тот же интерпретативный тип бредообразования и та же систематизация бреда. Расстройств восприятия, которые участвовали бы в бредообразовании, при паранойяльном варианте бреда нет. Галлюцинаторные переживания при этом варианте бреда (в виде слуховых вербальных галлюцинаций) наблюдаются редко и лишь в виде кратковременных эпизодов при особом обострении бреда, по содержанию целиком соответствуют последнему и как бы вытекают из него, т. е. являются доминантными.
При парафренических картинах инволюционного бредового психоза тот же маломасштабный бред бытового содержания строится не только на основе болезненной интерпретации действительных событий, но и в связи с расстройствами восприятия — главным образом слуховыми вербальными и висцеральными галлюцинациями и сенестопатиями. Иными словами, о преследовании со стороны соседей и сослуживцев эти больные говорят, ссылаясь на разговоры, «голоса», слышимые через стену, через потолок и т. п. В редких случаях наличия идей физического воздействия последние никогда не носили абсурдного или фантастического характера, а вплетались в общую канву систематизированного бреда ущерба и преследования и имели в структуре явно подчиненное значение. Как при парафреническом, так и, особенно, при паранойяльном (где они имеют доминантный характер) вариантах инволюционного бредового психоза, расстройства восприятия, в частности — галлюцинации (как показали исследования этого вопроса) никогда не выходят на первый план в картине состояния, сохраняющей бредовой характер. В связи с этим нередко поднимающийся в публикациях вопрос о возможности инволюционных галлюцинозов следует решать отрицательно.
Итак, параноидная структура бреда не характерна для инволюционных психозов. Но это не значит, что параноидных явлений здесь вообще не наблюдается. Проведенное нами специальное исследование этого вопроса показало, что здесь возможны параноидные состояния с живыми аффектами тревоги и страха, со сниженным настроением продолжительностью от нескольких дней до 2—3 нед лишь в случаях осложнений инволюционных психозов соматическими и сосудистыми заболеваниями, в особенности — гипертонией. Эти параноидные «наслоения», взаимодействующие и тесно переплетающиеся с основным стержнем систематизированного бреда, по мере снятия соматогении всегда быстро редуцируются с появлением к ним критики, тогда как маломасштабный инволюционный бред незыблемо сохраняется и никакой критики к нему у больных не наступает. Из этого следует, что речь здесь идет не о трансформации психопатологических синдромов (например, паранойяльного в параноидный), о чем говорил Э. Я. Штернберг, а лишь о временном перекрытии первого вторым с сохранностью как клинических проявлений первого, так и его патогенетических механизмов. А это говорит о самостоятельности патогенетических механизмов инволюционных психозов и о несводимости их к сосудистым и иным факторам, что является доказательством нозологической самостоятельности этой группы собственно возрастных — инволюционных психозов.
Настроение у больных с инволюционным бредовым психозом обычно хорошее. Они стеничны, преисполнены сил и готовности бороться со своими «врагами» и «недоброжелателями». Особенно активны они в плане обмена жилплощади, дабы избавиться от соседей-преследователей. Нередко они не один раз меняют по бредовым мотивам свою жилплощадь, но и на другом месте вскоре включают в бред новых жильцов. Тревога, депрессия и суицидные мысли (вне упомянутых осложнений) им не свойственны, что по-новому освещает психопатологическую структуру бредовых форм инволюционных психозов и выявляет их очевидные отличия от депрессивных [Сметанников П. Г., 1971 ].
Течение инволюционного бредового психоза в большинстве случаев оказывается непрерывным, многолетним, либо же рецидивирующим с неполными ремиссиями по типу дезактуализадии бреда с определенной возможностью социальной адаптации и лишь в редких случаях — с более глубокими ремиссиями и с временной критикой к бреду. В любом случае при обоих конструктивных вариантах больные фактически в течение многих лет, пожизненно сохраняют бред. Обращает на себя внимание тот факт, что при такой устойчивости бред (при отсутствии указанных осложнений) не обнаруживает тенденции к расширению круга включенных в него лиц и отличается особой косностью, исключительным однообразием своего содержания. Выздоровления, как правило, не наблюдается, но при этом поражает полная эмоциональная сохранность больных и их особая активность, сохранность социальной адаптации. Больные (за пределами их бредовой охваченности) остаются живыми, общительными, теплыми и заботливыми по отношению к родным, близким и знакомым. Они в большинстве случаев (особенно — паранойяльные) , уже будучи вполне охвачены бредом, много лет работают на производстве, а затем (с переводом на инвалидность) — в лечебно-трудовых мастерских; и часто не только держат в руках домашнее хозяйство, но и содержат родных. Изменения психики в основном укладываются в возрастные, некоторое ослабоумливание встречается редко и обычно связано не с инволюционным психозом, а с присоединившимся сосудистым процессом.
Таким образом, (вне указанных осложнений) у больных с инволюционным бредовым психозом не наблюдается параноидного бреда и трансформации в него систематизированного бреда ущерба и преследования; бред воздействия для них не характерен, при неопределенно долгом течении заболевания бред остается конкретным и маломасштабным, а больные — сохранными в эмоциональном отношении. У них выявляется достаточная социальная сохранность и адаптированность и не обнаруживается никаких шизофренических изменений личности. Следовательно, соображения, приводимые Э. Я. Штернбергом в пользу сближения этих больных с шизофренией и включения их туда, не согласуются с клинической практикой, на что уже указывалось и в печати [Сметанников П. Г., 19801. 3. Кататоническая форма инволюционного психоза встречается значительно реже, чем две первые. Начинается заболевание чаще остро, нередко с депрессии. У больных на фоне исходного неврозоподобного состояния или ослабевающей депрессии появляются стереотипии речи, движения, позы, уже заметная двигательная заторможенность. Экспрессивные проявления депрессивного аффекта все более слабеют, выражение лица становится мрачно-унылым, затем уже — мрачно-отрешенным, что свидетельствует об определенных аффективных сдвигах по ходу формирования и усиления кататонической симптоматики. От прежнего синдрома остается сниженный фон настроения и отчасти редуцированные бредовые идеи виновности и преследования. Однако основным оказывается двигательный «рисунок» психических расстройств. Все более нарастает моторная заторможенность и мутизм. Больные малоподвижны, все время проводят в постели, обычно подолгу находятся в неудобных позах. На вопросы обычно не отвечают, отворачиваются от собеседника к стене, накрываются с головой одеялом. Лишь при настойчивых и простых вопросах больные иногда произносят какую-либо стереотипную фразу. Наблюдается (у некоторых больных) и мышечная гипертония, редко — негативизм. За один психотический приступ больные могут находиться в таком состоянии от одного до нескольких месяцев, лишь время от времени у них обнаруживаются краткие (до 2—3 дней) послабления мутизма и двигательной заторможенности с выявлением депрессивного фона настроения и отдельных (главным образом — аффективных) бредовых идей. В последующем кататонические расстройства нарастают и состояние вновь достигает уровня ступора или субступора.
Обращает на себя внимание тот факт, что (в пределах доступной им подвижности) больные пытаются обслуживать себя, сами или с помощью персонала пользуются туалетом, неопрятности обычно не проявляют. Не свойственны им парапраксии и другие формы извращенной деятельности, столь обычные для больных шизофренией. Иногда клиническая картина кататонической формы психоза ограничивается такой основой психопатологической структуры. Однако в клинической практике у инволюционных больных встречаются и более сложные картины и особенности течения, в зависимости от которых обычно оказываются возможными три клинических варианта кататонической формы психоза.
При первом варианте психопатологическая структура синдрома исчерпывается только что описанными субступорозными и ступорозными состояниями на фоне сниженного настроения. Как показали исследования, приступ психоза здесь возникает и прекращается остро и примерно в половине случаев — с депресии [Сметанников П. Г., 1971]. По ходу течения болезни возможны неоднократные периоды (до 1—3 дней) послабления состояния с последующим ухудшением. Однако состояний кататонического возбуждения у этих больных не наблюдается. Ремиссии (особенно после первых приступов болезни) обычно достаточно глубокие, с возможностью критического отношения больных к своему состоянию и адаптации в семейно-бытовых условиях. Из этого описания видно, что данная группа больных по своей клиникопсихопатологической характеристике и течению, напоминающему периодическое, близка к так называемым двигательным психозам К. Kleist. Мы рассматриваем ее как одну из форм инволюционных психозов, и речь идет лишь о сходстве клиники и течения, а не о признании возможности периодических психозов как самостоятельной нозологической формы.
При втором варианте кататоническая форма психоза проявляется аналогичными картинами заторможенности, достигающими (чаще, чем у первых больных) состояний полного ступора с отказом от еды и сопротивлением процедурам и побуждениям со стороны персонала. На высоте ступора больные бывают и неопрятными. Возникновение кататонического состояния здесь обычно бывает острым, ему часто предшествует депрессия, из которой (в порядке перестройки психопатологической структуры) и формируется ступор. Однако у этих больных (в отличие от первых) в динамике приступа наблюдаются развернутые и затяжные состояния кататонического возбуждения. Возникают они внезапно и проявляются выраженным двигательным и речевым возбуждением. Больные быстро ходят, громко выкрикивают фразы (порой непонятные) с идеями отношения, преследования и виновности, с циничной бранью. Они нередко не держат на себе белья, раскачиваются всем телом из стороны в сторону, садятся на пол, разбрасывают пищу; аффект преобладает гневливо-раздражительный. В такие периоды больные склонны к внезапной агрессии по отношению к другим больным и персоналу, выбивают из рук персонала подносы с пищей и лекарствами, порываются к двери, с трудом удерживаются в палате. Время от времени эти состояния возбуждения прерываются краткими периодами преходящей заторможенности и мутизма, учащение которых обычно свидетельствует о надвигающейся смене возбуждения кататоническим ступором. Впрочем, и в рамках ступора у этих больных возможны столь же краткие и преходящие (менее выраженные) состояния возбуждения. Течение здесь также приступообразное. В большинстве случаев кататонические состояния у больных этой группы сменяются либо депрессией, либо бредовым синдромом в рамках одного психотического приступа. У некоторых же больных был возможен и постепенный выход в неполную ремиссию со сменой периодов гневливой расторможенности периодами пассивности и затрудненного контакта, «ступенеобразный» выход в ремиссию. Последняя включала остаточную симптоматику без полной критики больных, была нестойкой и вскоре рецидив снова приводил больных в стационар.
Третий вариант кататонической формы, проявляясь картинами возбуждения и ступора, еще более выраженными, чем у больных второй группы, отличается, в сущности, сплошным многолетним течением. Формируется он обычно постепенно в порядке трансформации из иного, чаще депрессивного синдрома, затягивается на месяцы и годы с возможностью заключительной трансформации в депрессивный или бредовой синдром. Так что здесь кататонический синдром является лишь одним из тяжких и длительных этапов единого психотического состояния. Исходом таких психозов оказывается своеобразное хронически редуцированное психотическое состояние: на фоне поблекшего тревожно-депрессивного аффекта у больных появляется то вялость, пассивность, ограничение контактности, то, напротив, шумное и однообразное возбуждение с выкрикиванием стереотипных фраз.
Со стороны соматического и вегетативного статуса у инволюционных больных (независимо от формы неврозоподобного или психотического состояния) наблюдаются нестойкость пульса, уровня артериального давления с тенденцией к гипертензии, а также признаки преждевременного постарения в виде снижения тургора тканей, ранней седины и выпадения волос. Кожа лица становится морщинистой, больные выглядят старше своего возраста.
Этиология инволюционных психозов до настоящего времени полностью не выяснена. Имеется лишь ряд гипотез (в основном умозрительного характера), которые вряд ли могут рассчитывать на научное обоснование. Так, одни авторы делают акцент на осознание больными своего соматического увядания и ослабления умственных и физических возможностей в период инволюции, состояния пессимизма, неверия в будущее, что якобы ведет к снижению настроения и даже к психозу [Случевский И. Ф., 1957]. Но все эти реальные изменения у больных в этом периоде являются не причиной, а следствием инволюционных психических расстройств. Также не получает подтверждения попытка найти причину этих расстройств в патологической наследственности [Штернберг Э. Я., 1979; 1983].
На современном научном уровне природу инволюционных нервно-психических расстройств можно понять как проявление действия целостной этиологической структуры, состоящей из измененной инволюцией ЦНС и внешних патогенных факторов (соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций, черепномозговых и психических травм). Инволютивные изменения ЦНС (как компонент инволюции всего организма) проявляются многообразными нарушениями ее функционального состояния в виде снижения предела работоспособности корковых клеток и грубых нарушений подвижности нервных процессов, что обусловливает высокую чувствительность нервной системы к воздействию даже обычных жизненных трудностей, например, ранее «подпороговой» психогении. Воздействие упомянутых внешних патогенных факторов на такую пораженную ЦНС приводит к развитию неврозоподобного или психотического состояния, которое поначалу своей клинической картиной может вполне имитировать соответствующий психоз, например соматогенный в случаях соматических заболеваний или же реактивный — в наиболее частых случаях возникновения психоза в условиях психотравматизации. Но неправильно было бы расценивать такие психозы как своеобразные (за счет инволюционного «фона») реактивные состояния [Полибина М. И., 1935; Жислин С. Г., 1949; Давыдова Н. Г., 1968]. Хотя в начальной своей части клиника психоза очень располагает к такому диагнозу, в дальнейшем, по мере его течения психогенная симптоматика все более бледнеет и отступает на задний план перед все более нарастающими и выходящими на первый план типично инволюционными психическими расстройствами (депрессивными, бредовыми и др.), которые затем стабилизируются и уже окончательно определяют картину состояния. И это не случайный эффект только психогении, так как любые дебюты инволюционных психозов (соматогенные, токсические, травматические), начавшись под воздействием соответствующих экзогений, затем «переливаются» в одну из форм инволюционных психозов по описанной выше психогенной «модели», т. е. это — несомненная клиническая закономерность. Она не может быть понята в плане традиционного монокаузализма, утверждающего, что в возникновении этих психозов этиологией (по мнению одних авторов) является экзогенная вредность, а инволюция — только фоном, т. е. условием; или же (по мнению других) этиологией является фактор инволюции, а внешние патогенные факторы только условием («провоцирующим» моментом). Оба эти теоретические «крена» неверные, так как вытекают из порока монокаузализма. В действительности оба эти фактора — и инволюция в виде патологического изменения функционального состояния ЦНС и внешние патогенные факторы составляют единую этиологическую структуру, где оба ее компонента «на равных» обеспечивают в конечном счете производство болезненного процесса. Однако их удельный вес в этом сложном этиологическом взаимодействии на разных этапах болезни оказывается различным. Так, в дебюте психоза более всего ощущается роль внешних патогенных факторов, что клинически проявляется порой столь ярко, что психоз вначале даже и диагностируется как реактивный. Однако в дальнейшем в этой этиологической структуре происходит перераспределение удельного веса ее компонентов в пользу фактора патологического климактерия и, как это постоянно видит на практике врач-психиатр, на первый план клинической картины выходит уже инволюционная симптоматика, тогда как экзогенная в ней лишь слегка «звучит» в длиннике психоза на правах клинического компонента, «нюанса».