Простая форма в подавляющем большинстве случаев начинается в пубертатном и юношеском возрасте (14—20 лет). Для простой формы шизофрении характерно медленное, крайне постепенное, как бы «крадущееся» (по О. В. Кербикову), «подводное» течение. В самом начале болезни обычно обнаруживаются черты вялости, пассивности, ослабления активности.
Ранее живой подросток, отличавшийся активностью и желанием к учебе, утрачивает тягу к общению и живость интересов, тяготится учебой, перестает готовиться к занятиям, пропускает школу. Все это довольно долго воспринимается близкими больного как обычная нерадивость и леность. Сужается круг интересов больного, к друзьям, родным и близким появляется холодность, раздражение и неприязнь, психологически непонятные и напоминающие негативизм. Иными словами, нарастающая пассивность больного выявляется наряду с эмоциональной тупостью, хотя еще и нерезко выраженной. На этом фоне возможны неврозоподобные (псевдо-неврастенические) расстройства, позднее и отдельные нелепые поступки больного, заставляющие родственников задуматься над судьбой молодого человека. Однако когда у них возникает мысль о болезни юноши, симптоматика чаще уже достигает стадии полного развития. Больной теряет интерес не только к учебе (которая совсем забрасывается), но и к своим близким, к окружающему и к своей судьбе. Эмоциональная тупость становится выраженной, более четко обнаруживаются и особые ассоциативные расстройства в виде атактических замыканий. Больной перестает следить за собой, теряет интерес к своей внешности, обнаруживает выраженную абулию. Заболевание течет непрерывно, не давая спонтанных ремиссий, с быстрым формированием ослабоумливания по специфически шизофреническому типу.
Продуктивная психопатологическая симптоматика возможна в начале заболевания и обычно весьма скудная: в виде кратковременных галлюцинаторных эпизодов и нестойких отрывочных бредовых идей преследования, отношения, особого значения. В дебюте заболевания она выявляется на короткое время (2—3 нед) и затем редуцируется. Впрочем, в ряде случаев возможны отдельные редкие (исчисляемые днями) «всплески» такой продуктивной симптоматики, существенно не отражающейся на поведении больных. В большинстве же случаев все ограничивается лишь дебютными продуктивными расстройствами и далее заболевание течет непрерывно на протяжении многих лет, проявляясь лишь собственно-шизофренической симптоматикой и завершается специфическим для этого заболевания слабоумием, исходным состоянием.
Своеобразием простой формы, как видно из ее описания, в отличие от других форм шизофрении, является отсутствие продуктивной симптоматики, которая в своей основе, в своих патогенетических механизмах (наряду с собственно патологическими) содержит и защитные тенденции (фазовые состояния, охранительное торможение и др.). Отсутствие продуктивной симптоматики при простой форме шизофрении свидетельствует о безусловном доминировании в патогенезе болезни у таких пациентов собственно-патологических церебральных расстройств и о полной капитуляции в их ЦНС (при развитии заболевания) защитных приспособительных реакций. Не случайно эта форма болезни является самой злокачественной, всегда ведет к ослабоумливанию (в той или иной степени) и знает лишь один — непрерывно-прогредиентный тип течения.
Сомнения в обоснованности выделения простой формы шизофрении в какой-то степени смыкаются с указаниями самых авторитетных ученых на большие трудности дифференциальной диагностики простой формы от олигофрении и психотических вспышек на ее фоне [Осипов В. П., 1931; Гиляровский В. А., 1954; Bleuler Е., 1920] и от постинфекционного слабоумия и последствий перенесенного в детстве энцефалита [Иванов-Смоленский А. Г., 1974]. Однако легкие случаи олигофрении отличаются равномерной слабостью памяти и суждений вплоть до неспособности к абстрактным понятиям при сохранности низших чувств и влечений и адаптационной активности в конкретной ситуации. При простой же шизофрении, напротив, грубо страдает адаптационная активность в конкретной ситуации, выражена чувственная тупость при сохранности памяти и возможности абстрактных суждений, что позволяет отдифференцировать ее от олигофрении. Также и при последствиях детского энцефалита, отражающегося, главным образом, на недостаточности памяти и интеллекта, не наблюдается атактических расстройств мышления и чувственной тупости, а напротив, налицо расторможенность, усиление низших чувств и влечений и повышенная эффективность. И хотя дифференциальная диагностика здесь весьма деликатна, все же она оказывается практически возможной и, таким образом, не противоречит выделению простой формы шизофрении.
При гебефренической форме болезнь, как правило, начинается в юношеском возрасте (чаще до 18 лет), но может начаться и позже. В начальном ее периоде возможны неврозоподобные проявления в виде аффективных реакций, капризности, неустойчивости настроения, т. е. чаще — истероформного характера. Такое постепенное неврозоподобное начало на фоне нерезко выраженного охлаждения к родным и близким и формализации отношения к ним может затягиваться на несколько месяцев. Затем обычно возникают депрессивные состояния и картины веселого возбуждения с чертами особой двигательной расторможенности и дурашливости. В структуре этих своеобразных аффективных синдромов уже более отчетливо выявляются черты эмоционального притупления и проявления резонерства: речь больных обильная, мало конкретная, с утратой четкости и потерей первоначальной темы. В ней уже обнаруживаются и атактические замыкания. Довольно быстро на первый план в формообразующей симптоматике выходит гебефренический синдром с картиной дурашливости, шаловливости и детскости в поведении. Больные, в основном, — в движении, ходят по палате и коридору, прыгают, бегают по койкам, все время громко разговаривают, кричат, надрывно хохочут. Принимают величественные позы, отдают воинскую честь, строят гримасы, вытягивают губы хоботком, говорят с детским сюсюканием. Характерны импульсивные действия, неожиданные выходки, нелепые шутки. В период усиления возбуждения больные бегают по отделению, кувыркаются, кубарем катаются по полу, оглашая отделение смехом, который не веселит окружающих, а вызывает у них чувство сострадания. В целом поведение больных приобретает характер клоунады.
Вместе с этим в период развернутой гебефренической картины ярко выражены все основные шизофренические расстройства.
Больные холодны к родным и близким, безразличны к своему положению и своей судьбе, эмоционально неадекватны. Громко смеются, когда у других людей неприятности и они страдают. Выражение лица вычурное, мимика манерная, наблюдаются двигательные и речевые стереотипии, вычурные движения, парапраксии. Обычно налицо все формы атактического мышления: резонерство, атактические замыкания и неологизмы, порой столь обильные, что речь больных достигает степени атактической речевой спутанности, становится непонятной.
Кроме того, у больных наблюдаются галлюцинации, чаще слуховые и висцеральные и отрывочные бредовые идеи преследования, отравления, сексуального воздействия и величия, иногда — бред метаморфоза. Они никогда не складываются в систему, отличаются нелепостью и полиморфностью. Иногда они в какой-то степени тускнеют, как бы редуцируются; временами, напротив, усиливаясь, выходят на первый план в картине состояния (гебефрено-параноидные состояния). Временами же обозначается картина двигательной заторможенности, чаще — субступорозного характера, но нередко и до степени полного ступора, под покровом которого частично сохраняется продуктивная симптоматика и на время менее яркими оказываются собственно шизофренические расстройства (кататоно-гебефренные состояния). По миновании заторможенности вновь восстанавливается гебефренное поведение, обычная дурашливая клоунада на фоне грубо выраженной эмоциональной тупости, ассоциативной атаксии и манерных действий. Заболевание течет непрерывно и быстро достигает исходного, конечного состояния.
Кататоническая форма чаще возникает в молодом возрасте, в период юности, но может начаться и значительно позже. Начинается заболевание либо медленно, поступательно, либо остро каким-то аффективным (депрессивным или своеобразным маниакальным) синдромом, которому нередко предшествует неврозоподобное состояние. Начальные депрессии при кататонической форме болезни отличаются выраженностью моторной заторможенности, монотонностью речи, амимичностью и ипохондричностью больных; маниакальные — веселостью с оттенком дурашливости и шаловливости, двигательным и речевым возбуждением с манерностью и элементами резонерства. При тех и других аффективных синдромах уже заметны черты чувственной неадекватности.
В дальнейшем, в одних случаях по мере редукции аффективной «окраски» картины болезни, в состоянии больных нарастает двигательная заторможенность с мутизмом и утратой контакта с окружающими. В таких субступорозных, а затем — и ступорозных состояниях у больных обнаруживаются явления двигательных стереотипий (позы, движения) и эхопраксий. Мышечного напряжения нет, но тонус мышц повышен, налицо мышечная гипертония, в условиях которой больные подолгу могут сохранять неудобные положения (явление каталепсии). Больные неполно, недостаточно воспринимают окружающее, а по выходе из ступора многое амнезируют. Тогда удается установить, что в период заторможенности у них наблюдались галлюцинации, бредовые идеи и в части случаев обнаруживались признаки помрачения сознания по онейроидному или сумеречному типу. Время от времени такой кататонический ступор прерывается патетическим кататоническим возбуждением в виде умеренной, но непрерывной двигательной активности с манерностью, приподнятостью настроения и высокомерным пафосом в речи. При резкой выраженности такого возбуждения больные бегают, ползают, гримасничают, громко кричат, рвут одежду.
Налицо атактические замыкания и эмоциональное притупление (онейроидная кататония). В других случаях переход начальной депрессии в субступорозное состояние идет более энергично на фоне явной мышечной гипертонии, которая, однако, при дальнейшем прогрессировании, не достигая мышечной напряженности, выливается в ступор, исключающий даже пассивные изменения положения частей тела больного. В этих случаях больной оказывает нарастающее сопротивление таким попыткам (пассивный негативизм), а иногда совершает и противоположное движение. Такой негативистический ступор, как и третья его разновидность — ступор с оцепенением, когда больной принимает внутриутробную позу и обнаруживает симптом воздушной подушки, время от времени прерывается внезапно развивающимся и бурно протекающим с агрессивными, разрушительными тенденциями импульсивным кататоническим возбуждением. При выходе больных в ремиссию или при растормаживании их до возможности речевого контакта удается установить, что в ступорозном состоянии они полностью воспринимали окружающее, у них отсутствовали бред, галлюцинации и признаки помрачения сознания и в последующем сохранялась память о пережитом (люцидная кататония). Так же, как и при онейроидном варианте, у этих больных выявлялись атактические ассоциативные расстройства, чувственная тупость и разнообразные проявления парабулии.
Кроме того, возможен вариант кататонической шизофрении, который, дебютируя резко выраженной депрессией (иногда с бредом самообвинения и суицидными мыслями), дает столь хороший выход из первого манифестного психотического приступа, что его можно расценить как интермиссию, а болезнь (по первому приступу и такому выходу) — как циркулярный психоз. Однако возврат на учебу (или на работу) быстро приводит к рецидиву, второму приступу, начинающемуся как депрессивный, но вскоре трансформирующийся в кататонический. Такие случаи кататонической формы дают ряд хороших (первых) ремиссий, однако постепенно нарастающая собственно-шизофреническая симптоматика не оставляет сомнения в диагнозе шизофрении. Особенностью динамики данного варианта болезни является полное отсутствие состояний кататонического возбуждения, а в целом он представляет собой наиболее благоприятные случаи течения шизофрении.
Клинический опыт показывает (главным образом в случаях онейроидной кататонии) возможность весьма обильной продуктивной симптоматики (галлюцинации, псевдогаллюцинации, нелепый отрывочный бред) в рамках ступорозных и субступорозных состояний, которая, ослабевая, затем усиливается вновь и так многократно в динамике болезни. В таких случаях правомерно говорить о кататоно-параноидном состоянии.
Большое значение в клинике и прогнозировании случаев кататонической шизофрении имеют состояния кататонического возбуждения. Как уже указывалось выше, варианты данной формы, протекавшие без приступов возбуждения, имели наилучшие ремиссии и наиболее благоприятный прогноз среди всех форм шизофрении. Хуже были ремиссии и прогноз в случаях онейроидной кататонии и самый неблагоприятный — прилюцидной кататонии, где возбуждения протекали по типу импульсивных, порой безмолвных, опасных для окружающих состояний. Принимая во внимание тормозно-деструктивную патологическую основу шизофрении, следует полагать, что кататоническое возбуждение (в отличие от ступоров) во многом обусловлено деструктивными церебральными расстройствами. Видимо, в наибольшей степени они «звучат» в импульсивных кататонических возбуждениях, что подтверждается клиническим опытом, так как прогноз этих случаев — самый неблагоприятный.
С другой стороны, состояния кататонического возбуждения при онейроидной кататонии в основном выливаются в более мягкие формы патетического типа (с экзальтацией в аффективной сфере, отсутствием разрушительных тенденций и т. д.), в большинстве случаев отличаются лучшим прогнозом. В части случаев патетическая «канва» возбуждения перекрывается манерностью, неожиданными нелепыми выходками больных, кривляньем и дурашливостью, т. е. выходом на какое-то время на передний план в картине кататонической формы гебефренического статуса. Такие случаи, которые могут быть квалифицированы как кататоно-гебефренные состояния, дают и худший исход, чем обычные онейроидно-кататонические картины. В целом клинический опыт убеждает в крайнем полиморфизме клинической картины кататонической формы шизофрении, в динамике которой часты неполные стопора (субступорозные состояния), неразвернутые состояния возбуждения и этапы течения, когда на первый план может выходить параноидная или гебефреническая симптоматика.
Параноидная форма шизофрении возникает поздней, чаще после 20—23 лет. В большинстве случаев наблюдается медленное постепенное развитие заболевания. В начальном периоде болезни наблюдаются своеобразные неврозоподобные состояния довольно широкого профиля — от псевдоневрастенических до истериформных и навязчивых (в зависимости от преморбидного характера больных и непосредственно предшествовавших заболеванию внешних патогенных факторов). Своеобразием этого неврозоподобного этапа является еще негрубое, нерезко выраженное ослабление эмоционального контакта больных с окружающими, в особенности — с его родными и близкими, и ослабление интересов. В условиях медленного постепенного развития болезни затем появляются эпизодические, но все учащающиеся периоды галлюцинирования, а также сначала отдельные отрывочные бредовые идеи преследования, отравления и воздействия. На этом этапе пока невозможно предвидеть, по какому типу пойдет дальше заболевание — по кататоническому или параноидному, так как структура начального неврозоподобного состояния и еще «не оформленного» вступительного параноидного неспецифична и почти одинакова при двух этих формах шизофрении.
В период развитого процесса данный подвид шизофрении представлен развернутым параноидным синдромом, основным содержанием которого является бессвязный, отрывочный нелепый бред преследования, отравления, воздействия и величия. Бредовые идеи лишены логики, не складываются в систему, с самого начала данного синдрома отличаются нелепостью, которая в дальнейшем, в связи с «разрыхлением» бредовых идей по ходу процесса принимает целиком абсурдный характер. Больной утверждает, что ему уже более 700 лет от роду, что его за этот срок дважды убивали, отрезали голову, а потом, пришив ее снова, оживляли. В то же время с неадекватной улыбкой соглашается, что ему теперь 32 года (что соответствует действительности). Другой пациент утверждает, что вместе с родителями и братом, совершая полет на орбитальной станции, испытал на себе лучевое воздействие с планеты Марс; что под воздействием с других планет не может управлять своими мыслями и т. п. Третий заявляет, что его окликают не по своей фамилии, что он царского рода, будто его дед был королем, так как «находился под землей» и т. п.; что у него 100 сыновей и дочерей, называя их возраст более старшим, чем свой собственный и т. д.
Одновременно у больных наблюдаются галлюцинаторные переживания (чаще слуховые вербальные и висцеральные, а также обонятельные и вкусовые) и разнообразные явления психического автоматизма (идеаторного, моторного и сенестопатического). Все это, сочетаясь с бессвязным параноидным бредом, составляет сложный психический статус больного на фоне эмоциональной тупости, ассоциативной атаксии и парабулических явлений. Бросается в глаза отсутствие значительной чувственной реакции больных (мимико-пантомимической, интонационной) на эти сложные полиморфные бредовые и галлюцинаторные расстройства. На этом этапе болезни больные не скучают о родных, утрачивают к ним чувства, не тяготятся пребыванием в психиатрической больнице, безразличны к своей судьбе. Полная бездеятельность дополняется парапраксиями, в речи — атактические замыкания, неологизмы и проявления резонерства.
В этот период болезни у больных шизофренией нередко обнаруживается своеобразный симптом отчуждения близких. Он проявляется в том, что больной не признает своих родителей, других родственников, близких лиц и воспитателей, утверждая, что они не родные, а чужие люди, которые его усыновили в детстве и ухаживали за ним, как за собственным сыном. При встрече с ними обнаруживает эмоциональную холодность, называет мать тетей, а отца — дядей и ведет себя по отношению к ним соответственно этому. Исследование, проведенное автором, показало, что речь здесь не идет о нарушении восприятия или представлений, так как внешняя идентификация указанных лиц не страдала, больные узнавали их такими, как знали всегда и не замечали в них никаких внешних изменений. Нарушались более сложные психические функции, а именно — переживание отношений между больными и их близкими. Это расстройство неправильно было бы обозначать как симптом отчуждения только родителей, так как даже и в молодом возрасте у семейных больных отчуждение распространялось и на супругов.
При этом отчуждение супругов и других близких лиц у всех больных проявлялось в том же виде, в тех же выражениях и характеризовалось теми же психопатологическими особенностями, что и отчуждение родителей, т. е. феноменологически было идентично таковому. Следовательно, речь здесь идет о едином расстройстве, об одном симптоме. Наблюдается он не обязательно в результате длительного течения болезни, может и в первые годы процесса, но всегда на фоне очевидной чувственной тупости с неадекватностью, причем именно с последней коррелирует и тесно взаимодействует. Симптом этот в высшей степени характерен для шизофрении и тесно связан со свойственными ей эмоциональными расстройствами. В первые годы болезни путем укоров и других подобных воздействий на больного, реже — форсированным убеждением его, иногда на короткое время этот симптом удается купировать и больной как бы признает своих близких таковыми. Однако вскоре он возвращается к прежней — патологической их оценке и опять утверждает, что мать, отец, жена или бабушка — не его.
Такие феноменологические особенности данного симптома, как тесная связь этих идей с выраженной эмоциональной патологией и возможность временного их купирования психогенным путем, напоминают признаки аффективного бреда и, по-видимому, являются веским основанием для понимания его как совершенно своеобразной формы аффективного бреда при шизофрении. Если при выраженной депрессии или мании бред возникает на базе эмоциональной гиперестезии, то при данном заболевании — на базе полной утраты родственного чувства и даже — в связи с противоположным чувственным движением — эмоциональной неадекватностью. Этим и объясняется его негативное, «отказное» содержание.
Течение параноидной формы шизофрении (так же, как и кататонической) может быть как непрерывно-прогредиентным, так и приступообразно-прогредиентным, т. е. в последнем случае предусматривается возможность у больных спонтанных ремиссий. Но как в том, так и в другом случаях налицо неуклонная тенденция к «разрыхлению», редуцированию продуктивной, в частности — параноидной симптоматики и к нарастанию расстройств собственно-шизофренических вплоть до глубокой специфической деградации больных на этапе исходного состояния.
В динамике шизофренического процесса (в основном — в дебютных его стадиях) возможны несомненные депрессивные состояния, когда больные жалуются на тяжелое настроение, бесперспективность, нежелание жить, высказывают бредовые идеи самоуничижения и собственной малоценности. При наблюдении таких больных заметна определенная атипичность шизофренных депрессий — отсутствие существенной двигательной заторможенности, символика в выражении бредовых идей и, что особенно важно, — отсутствие экспрессивных (мимико-пантомимических и интонационных) проявлений депрессивного аффекта. Больные бесстрастно, «бесцветным» тоном порицают себя, высказывают суицидные мысли, порой сопровождая их неадекватной эмоцией. Такая атипичность шизофренных депрессий, при ее неучете, может ослабить бдительность психиатрического персонала по предупреждению суицидов у таких больных (простая депрессия как вариант параноидной формы). С течением времени такие «этапные» депрессии все более тускнеют, сокращаются и статус больных приобретает обычную параноидную форму.
В других случаях в аналогичной структуре таких дебютных депрессий наряду с аффективным бредом занимают большее место и более четко (чем при простом варианте) «звучат» бредовые идеи преследования, воздействия и отравления, привнося свой особый колорит в психический статус и переживания больных. На этом этапе как будто ярче выявляется аффективный бред, но и упомянутые параноидные идеи весьма отчетливы и все время сохраняются в психопатологической структуре заболевания. С течением времени аффективный бред, все более ослабевая, редуцируется, «выцветает» и депрессия, а параноидная симптоматика (на фоне собственно-шизофренических расстройств) всецело определяет передний план картины состояния. В последующем такие депрессии в комплексе с отрывочным образным нелепым бредом, постепенно ослабевая и сокращаясь, могут неоднократно повторяться в динамике болезни, пока, наконец, не уступят место исключительно параноидным расстройствам (депрессивно-параноидный вариант параноидной формы).
В динамике параноидной формы шизофрении возможно и чередование депрессивно-параноидных состояний со своеобразными маниакальными, в структуре которых наряду с аффективным бредом своей талантливости и превосходства налицо также и нелепые, бессвязные бредовые идеи преследования, воздействия и отравления, правда, несколько потускневшие и оттесненные на задний план в картине состояния. Речевое возбуждение отражает (наряду с появившимися механическими нейроассоциациями) атактические замыкания и резонерские тенденции, «жажда деятельности» отсутствует, экспрессивных проявлений маниакального аффекта нет. Такие своеобразные маниакально-параноидные состояния (постепенно выцветая и, наконец, редуцируясь в динамике болезни) могут сменять депрессивно-параноидные картины либо непосредственно, либо через период проявления обычного параноидного статуса (циркулярный вариант параноидной формы). При доминировании в переживаниях больных нелепых ипохондрических идей (которым может предшествовать этап навязчивой ипохондрии) наряду с идеями преследования, отравления и гипнотического воздействия и висцеральными и слуховыми галлюцинациями (на фоне эмоционального притупления с неадекватностью и ассоциативных атактических расстройств) говорят об ипохондрическом варианте параноидной формы.
Кроме того, в рамках параноидной формы шизофрении возможны периоды заторможенности с появлением мышечной гипертонии и мутизма. Иногда все ограничивается такими (или же «вялыми») субступорозными состояниями и дело до ступора не доходит, но возможны такие — кататонические включения в параноидную форму, если они на какое-то время выходят на первый план в клинической картине.